Sozialgericht Trier Urteil, 26. Nov. 2015 - S 1 KR 115/14

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung im Ausland.

Die am … 1969 geborene Klägerin ist bei der Beklagten familienversichert. Sie steht in hausärztlicher Behandlung in der Gemeinschaftspraxis G./Dr.G. /W. in F. Nach deren Angaben besteht bei der Klägerin seit der Kindheit eine Klaustrophobie, seit 20 Jahre finde sich eine zunehmende Schwäche und Taubheit im linken Arm und Schulterbereich verbunden mit Schwindel. Aus der körperlichen Situation habe sich eine reaktive Depression entwickelt. In einem Arztbrief vom 17.05.2013 diagnostizierte der Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Dr. B. aus T. eine somatisierte Depression mit phobischem Schwindel ohne einen Hinweis auf eine organische Ursache. Der Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie Dr. O. aus S. nannte in einem Arztbrief vom 26.08.2013 als Diagnose ein rezidivierendes HWS-Syndrom mit Myotendopathien und vegetativer Symptomatik. Internistisch fand die Fachärztin für Innere Medizin und Kardiologie Dr. K. aus S. gemäß ihrem Arztbrief vom 30.08.2013 keinen Befund. Februar 2014 begab sich die Klägerin in fachärztliche Behandlung zu den Fachärzten für Neurochirurgie Dr. T. und K.in T. Diese veranlassten eine Kernspintomographieuntersuchung der Klägerin, die am 13.03.2014, 24.03.2014 und am 25.03.2014 in der Praxis Dr. A. und Kollegen in T. stattfand. In den Befundberichten vom 13.03.2014 und 26.03.2014 wurde als Befund eine vermutliche Syringohydromyelie bei C6/7 angegeben. Es bestehe ein Zustand nach Auffahrunfall mit Schwindel und starken Verspannungen. Es sei jetzt wohl ein operativer Eingriff in Barcelona geplant. Das Vorliegen eines Tethered cord oder einer Lipomatose wurde verneint.

Mit Schreiben vom 30.03.2014, eingegangen bei der Beklagten am 31.03.2014, beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine Behandlung im Institut C. in Barcelona/Spanien. Sie gab an, sie leide nachweislich unter einer Syringomyelie im Bereich der Wirbel C6/C7. Aufgrund dessen, dass alle bisherigen Untersuchungen ohne Befund und sämtliche Behandlungen ohne Erfolg gewesen seien, sei davon auszugehen, dass die Ursache ihrer Beschwerden auf diese „Zyste“ im Rückenmarkkanal zurückzuführen sei. Die zielführendste Behandlung dieser äußerst seltenen Erkrankung sei die Durchtrennung des „Filum terminale“, einer Sehne im unteren Bereich der Wirbelsäule. Diese Operation werde derzeit ausschließlich in der Klinik in Barcelona durchgeführt. Aufgrund ihrer sehr massiven Beschwerden, welche sich täglich verschlimmerten, habe sie einen Termin am 23.04.2014 bekommen. Sollte bei der Untersuchung der Verdacht bestätigt werden, werde sie dort die Durchtrennung des „Filum terminale“ direkt vornehmen lassen. Die Klägerin legte einen Kostenvoranschlag des Instituts C. in Höhe von 15.772,-- € vor.

Die Ärztin im MDK Dr. K. gab für die Beklagte am 11.04.2014 eine sozialmedizinische Stellungnahme ab. Sie führte zusammenfassend aus, anhand der vorgelegten Unterlagen sei die beantragte Operation in Barcelona medizinisch nicht zu begründen. Neurochirurgische Fachberichte würden nicht vorgelegt. Es handele sich aus medizinischer Sicht zweifelsfrei um ein seltenes Krankheitsbild, welches deshalb in einer erfahrenen neurochirurgischen Universitätsklinik wie zum Beispiel Tübingen behandelt werden sollte. Eine Behandlung in Barcelona sei aus medizinischer Sicht nicht erforderlich. Mit Bescheid vom 16.04.2014 lehnte die Beklagte daraufhin eine Kostenübernahme ab.

Die Klägerin legte Widerspruch ein und ließ sich stationär vom 24.04.2014 bis 25.04.2014 im Institut C. in Barcelona behandeln. Hierfür zahlte sie nach der Rechnung vom 24.04.2014 einen Betrag in Höhe von 15.772,-- €. Im Widerspruchsverfahren legte die Klägerin den Arztbrief des Instituts C. vom 25.04.2014 vor. Dieser Bericht enthält eine ausführliche Schilderung der seit Jahren bei der Klägerin bestehenden Beschwerden und das Ergebnis der durchgeführten körperlichen Untersuchung. Am 24.04.2014 wurde die chirurgische Durchtrennung des Filum terminale durchgeführt, es wurde eine gute postoperative Entwicklung angegeben.

Die Ärztin im MDK Dr. W. erstattete am 05.06.2014 unter Berücksichtigung dieses Arztberichtes ein sozialmedizinisches Gutachten. Sie führte aus, beim Filum terminale handele es sich um einen ca. 20 cm langen Bindegewebsstrang, der sich vom Ende des Rückenmarkes nach unten Richtung Kreuz- und Steißbein erstrecke. Bei einem sogenannten Tethered cord-Syndrom, welches mit neurologischen Symptomen im Bereich des Unterkörpers einhergehen könne, könne eine Durchtrennung des Filum terminale indiziert sein. Ein solches Krankheitsbild liege bei der Klägerin jedoch nicht vor. Auf der Webseite des spanischen Instituts werde die Meinung vertreten, dass eine Syringomyelie ursächlich durch eine Durchblutungsstörung des Rückenmarkes, hervorgerufen durch eine „Zugwirkung des Filum terminale und seinen Ansatz auf die Hüftsehne“, erzeugt werde. „Durch die einfache Durchtrennung einer der beiden Sehnen werde die Kraft, die auf dem Rückenmark laste, eliminiert. Hierdurch werde die Durchblutung des Rückenmarks verbessert und die Progression der Krankheit aufgehalten“. Diese Theorie stelle eine Einzelmeinung dar und sei aus medizinisch-anatomischer Sicht nicht nachvollziehbar. Es habe weder eine medizinische Indikation für die Durchführung der beantragten Operation noch für eine Behandlung im Ausland bestanden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.08.2014 wurde der Widerspruch der Klägerin daraufhin zurückgewiesen.

Hiergegen richtet sich die am 17.09.2014 beim Sozialgericht Trier eingegangene Klage. Die Klägerin trägt vor, das Institut C. habe zur Behandlung der Syringomyelie ein besonderes und derzeit einzigartiges Operationsverfahren entwickelt. Dieses stoppe die Auswirkungen der Erkrankung und sorge dafür, dass nach der Regeneration der Nerven eine Besserung erfolge. Eine deutliche Besserung der Beschwerden sei bereits durch Prof. Dr. Kr. aus B. am 26.06.2014 festgestellt worden. Es sei zwar richtig, dass die Syringomyelie auch in Deutschland behandelt und operiert werden könne, das entsprechende Operationsverfahren unterscheide sich jedoch grundlegend von dem in Barcelona entwickelten. In Deutschland werde unmittelbar an der Halswirbelsäule operiert, nicht nur am unteren Rücken. Die Operateure setzten einen Stent in die Zyste, der dafür sorge, dass die Flüssigkeit aus der Zyste abfließen könne. Auch das in Deutschland angewendete Verfahren heile die Erkrankung nicht, sondern solle ebenfalls eine Verschlimmerung verhindern. Eine Operation an der Halswirbelsäule berge für einen Patienten wesentlich größere Risiken als eine minimalinvasive Operation am unteren Rücken. Deshalb und aufgrund der großen Erfolge, die durch die Operationsmethode in Barcelona erzielt worden seien, habe sie sich für die Operation im Ausland entschieden. Diese Operation sei in Deutschland nicht möglich gewesen. Bezüglich einer stationären Behandlung in einem deutschen Krankenhaus habe sie Kontakt mit der neurochirurgischen Ambulanz des Bundeswehrkrankenhauses in U. gehabt. Den dort bereits vereinbarten Termin am 25.04.2014 habe sie jedoch abgesagt, nachdem sie sich über die hohen Risiken dieses Eingriffs informiert habe. Über die Behandlungsmethode in Barcelona habe sie sich auf den Internetseiten des Institutes C. informiert und sich mit dort behandelten Personen in Verbindung gesetzt. Auch ihr Hausarzt habe diese Methode befürwortet. Eine erste Kontrolluntersuchung nach sechs Wochen habe messbare Verbesserungen attestiert.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 16.04.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.08.2014 aufzuheben und die Beklagten zu verurteilen, ihr die Kosten für die Behandlung im Institut C. in Barcelona in Höhe von 15.772,00 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält ihre Entscheidungen für rechtmäßig.

Die Kammer hat Anfragen an die behandelnden Hausärzte G./Dr. G./W., die Facharztpraxis T. und K. sowie den Arzt für Neurologie und Psychiatrie Prof. Dr. Kr. gerichtet, hinsichtlich der Antworten wird auf Blatt 28 bis 57 der Gerichtsakte verwiesen.

Im Auftrag der Kammer hat Prof. Dr. Kl. vom Chirurgischen Zentrum des Krankenhauses Q. am 04.06.2015 ein Gutachten nach Aktenlage erstattet (Seite 83 bis 101 der Gerichtsakte). Er hat ausgeführt, bei der Klägerin liege nach den Bildern der durchgeführten Kernspinuntersuchungen eine zystische Veränderung im Rückenmark in Höhe des sechsten und siebten Halswirbels vor, die asymptomatisch sei. Die durch eine Zyste dieser Größe und Lage denkbaren neurologischen Störungen weise die Klägerin nicht auf. Die angegebenen Schmerzen und Missempfindungen in der linken Gesichtshälfte, dem Nacken und linken Arm sowie der Schwindel fänden in der Bildgebung kein Korrelat. Von dem behandelnden Neurologen sei eine somatisierte Depression diagnostiziert worden, in deren Zusammenhang diese Symptomatik zu sehen sei. Die Diagnose einer Syringomyelie sei bei der Klägerin nicht zweifelsfrei erwiesen. Aber auch bei Annahme dieser Diagnose könne daraus kein absehbar tödlicher Verlauf abgeleitet werden. Da die Zyste im Halsmark der Klägerin bisher asymptomatisch sei, sei eine operative Behandlung nicht notwendig. Er halte es für wahrscheinlich, dass diese auch in Zukunft nicht erforderlich werde. Sollte die Zyste im Verlauf symptomatisch und größer werden, wäre nach der sie auslösenden Störung der Liqourpassage zu suchen und diese zu beheben. Anhaltspunkte für eine solche Störung lieferten die vorliegenden Bilder bisher allerdings nicht. Alternativ könnte man die Syrinx drainieren oder den Liqour aus dem Subarachnoidalraum der unteren Halswirbelsäule in den Bauchraum ableiten, sofern man eine Liqpourpassagestörung nicht nachweisen könne. Alle in Frage kommenden Operationen würden in deutschen Kliniken angeboten. Die Syringomyelie sei eine seltene Erkrankung, mit der sich in Deutschland nur wenige Kollegen intensiv und kontinuierlich beschäftigen würden. Prinzipiell könnten die in Frage kommenden Eingriffe in jeder Neurochirurgie durchgeführt werden. Abteilungen mit großer Erfahrung in der Behandlung von Syringomyeliepatienten befänden sich an der Universität Tübingen, dem Bundeswehrkrankenhaus U., dem Klinikum in E., dem Klinikum in St. A. und in Q.. Für seine eigene Klinik könne er angeben, dass abhängig von der Dringlichkeit der klinischen Beschwerden für eine ambulante Vorstellung Wartezeiten von bis zu vier Wochen bestünden. Danach könne ein Operationstermin je nach zu erwartendem Umfang des Eingriffs in wenigen Tagen bis maximal zwei Wochen durchgeführt werden. Durchtrennungen des Filum terminale zur Behandlung eines Tethered cords könnten in jeder neurochirurgischen Klinik durchgeführt werden. Sie stellten eine Standardoperation dar, die im internationalen Codierungsschlüssel für operative Prozeduren (OPS) mit der Ziffer 5-036.7 abgebildet sei. Einzigartig sei allerdings das Verfahren, das Filum terminale außerhalb der Dura im Sakrum zu durchtrennen, wie es in Barcelona vorgenommen werde, üblich sei die Durchtrennung innerhalb des Duralsacks. Das Behandlungsverfahren des Instituts C. entspreche nicht dem allgemein anerkannten medizinischen Stand. Aussagekräftige Studien, die die Wirksamkeit dieses Verfahrens belegen würden, seien nicht bekannt. Die Veröffentlichungen des Instituts beschränkten sich auf zwei Publikationen mit insgesamt 23 Patienten. Da diese Patienten unterschiedliche Diagnosen aufgewiesen hätten, die Patientenzahl insgesamt sehr klein sei und Ergebnisse von Nachuntersuchungen über Jahre nicht vorgelegt worden seien, seien die bisher veröffentlichen Publikationen wissenschaftlich praktisch wertlos. Obwohl die Syringomyelie eine seltene Erkrankung sei, gebe es Studien über die Wirksamkeit verschiedener operativer Behandlungsmethoden in großer Zahl. In der Datenbank für medizinische Veröffentlichungen seien derzeit 3966 Arbeiten genannt. Aufgrund vielfach kleiner Patientenzahlen und kurzen Nachbeobachtungszeiten sei die Aussagekraft vieler Publikationen allerdings begrenzt. Mittlerweile gebe es aus den letzten 20 bis 30 Jahren nach Einführung der Kernspintomographie aber für praktisch alle Krankheitsbilder, die zu einer Syringomyelie führen können, Verlaufsstudien über mehr als 10 Jahre mit dreistelligen Patientenzahlen.

Die Klägerin hat einen Nachuntersuchungsbericht des Instituts C. vom 12.06.2015 vorgelegt. Hierin wird das Verschwinden bzw. die Besserung zahlreicher Beschwerden angegeben. Der postoperative Verlauf bei der Klägerin sei positiv.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten. Der Akteninhalt war Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Die zulässige Klage hat in der Sache keinen Erfolg. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr für die stationäre Behandlung im Institut C. in Barcelona entstanden sind.

Nach § 13 Abs. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) darf die Krankenkasse an Stelle der Sach- oder Dienstleistung nach § 2 Abs. 2 SGB V Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) vorsieht. Nach § 13 Abs. 5 SGB V können Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

Die Klägerin hat die Behandlung im Institut C. in Barcelona in Anspruch genommen, obwohl eine vorherige Zustimmung der Beklagten im Sinne von § 13 Abs. 5 SGB V nicht vorlag. Die Beklagte hat aber auch nicht rechtswidrig mit ihrem Bescheid vom 16.04.2014 die Abgabe der Zusicherung abgelehnt.

Ein Versagungsgrund besteht, wenn die gleiche Behandlung rechtzeitig bei einem Vertragsbehandler im Inland erlangt werden kann. Versagt werden darf die Zustimmung auch, wenn eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse erhalten werden kann. Bei gleicher bzw. gleichwertiger Behandlungsmöglichkeit besteht ein Vorrang zu Gunsten inländischer Leistungserbringer.

Die bei der Klägerin im Institut C. in Barcelona durchgeführte Operation in Form einer Durchtrennung des Filum terminale wird bei der Diagnose eines Tethered cords als Standardleistung in deutschen Krankenhäusern angeboten und ist nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel durch das Krankenhaus mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechenbar. Die Diagnose eines Tethered cord lag jedoch vor der Operation in Barcelona bei der Klägerin nicht vor, wie sich aus dem Arztbrief der Praxis Dr. A. und Kollegen vom 26.03.2014 und dem Gutachten von Prof. Dr. Kl. vom 04.06.2015 ergibt. Diese Operationstechnik wird allerdings im Institut C. nicht zur Behandlung eines Tethered cord eingesetzt, sondern zur Behandlung einer Syringomyelie. Wie sich aus dem Gutachten von Prof. Dr. Kl. ergibt, wird dieser Behandlungsansatz bei der Syringomyelie lediglich im Institut C. durchgeführt, nicht jedoch in deutschen Krankenhäusern. Auch wenn somit diese Operationsmethode allein in dem von der Klägerin aufgesuchten Krankenhaus im Ausland zur Verfügung stand, besteht kein Erstattungsanspruch, weil nach dem Gutachten von Prof. Dr. Kl. bereits fraglich ist, ob bei der Klägerin überhaupt die Diagnose einer Syringomyelie zutreffend ist und weil beim Vorliegen dieser Diagnose ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlungsmöglichkeiten im Inland bestanden hätten. Der Sachverständige Prof. Dr. Kl. hat unter Zugrundelegung der Kernspintomographieuntersuchungen vom 13.03.2014, 24.03.2014 und 25.03.2014 eine zystische, spindelförmig zentrale Raumforderung im Rückenmark in Höhe von HWK6/7 beschrieben. Beim Befund der Klägerin gemäß den Aufnahmen könne es sich um eine Syringomyelie, eine Erweiterung des Zentralkanals oder eine glioependymale Zyste handeln. Bei der Erweiterung des Zentralkanals handele es sich um eine Normvariante ohne Krankheitswert. Neben knapp 1400 Patienten mit einer Syringomyelie, die in den letzten dreißig Jahren in seinem Krankenhaus betreut worden seien, hätten sich über 600 Patienten hinzugesellt, bei denen die Verdachtsdiagnose einer Syringomyelie nicht habe bestätigt werden können, sondern lediglich ein erweiterter Zentralkanal bestanden habe. In keinem dieser Fälle habe sich hieraus eine Syringomyelie entwickelt. Klarheit über die Diagnose bekomme man durch eine Verlaufsbeobachtung, eine Syringomyelie nehme mit der Zeit zu, die anderen beiden seien mit der Zeit eher rückläufig, oder durch eine Operation mit histologischer Untersuchung der Zystenwand durch einen Neuropathologen. Anhand der ihm vorliegenden Unterlagen und Kernspinbilder sei er im vorliegenden Fall mit der Diagnose einer Syringomyelie zurückhaltend. Er halte eine Erweiterung des Zentralkanals für deutlich wahrscheinlicher. Unabhängig von der Einschätzung der Zyste könne man aber dazu Stellung beziehen, welche Beschwerden sie bei dieser Größe und Lage im Rückenmark auslösen könne. Dazu müsse man wissen, welche Nervenbahnen zentral im Rückenmark verliefen und welche Körperregion von dem Rückmarkabschnitt in Höhe HWK6/7 versorgt werde. Zentral im Rückenmark kreuzten nur die Nervenbahnen des sogenannten Tractus Spinothalamicus. Diese Bahn leite das Schmerz- und Temperaturempfinden. Wenn diese Bahn gestört werde, habe der Patient ein gemindertes Schmerz- und Temperaturempfinden in dem Bereich des Körpers, der von dem betreffenden Rückenmarkabschnitt versorgt werde. Störungen des Berührungsempfindens, der Koordination, der Motorik oder die Auslösung von Schmerzen seien durch einen zentral im Rückenmark befindlichen Krankheitsprozess gleich welcher Art bei dieser Größenausdehnung niemals möglich. Der Rückenmarkbereich HWK6/7 könne bei einer Zyste zu einer Minderung des Schmerz- und Temperaturempfindens im Bereich des äußeren Unterarms, der Finger IV und V sowie des Rumpfes etwa zwischen Brustwarze und Schlüsselbein führen. Dies seien die einzigen neurologischen Störungen, die man durch diesen Kernspinbefund erklären könne. Missempfindungen in der linken Gesichtshälfte, im linken Arm oder auch Nackenschmerzen mit Ausstrahlung in den linken Arm wie bei der Klägerin seien damit nicht zu erklären. Er gehe davon aus, dass der Befund in Höhe HWK6/7, unabhängig davon, wie man ihn klassifizieren wolle, einem Zufallsbefund entspreche, der mit den angegebenen Beschwerden der Klägerin keinen Zusammenhang habe. Insgesamt biete die gesamte Bildgebung im MRT - Schädel und gesamte Wirbelsäule - kein Korrelat zu den in den Akten verzeichneten Beschwerden der Klägerin. Gehe man bei der Klägerin vom Bestehen einer Syringomyelie aus, sollte eine Behandlung durchgeführt werden, die idealerweise die Ursache der Syringomyelie behebe. Dabei gelte der Grundsatz, dass eine Syringomyelie dort beginne, wo auch die sie auslösende Ursache lokalisiert sei und sich von dort dann ausdehne. Im vorliegenden Fall heiße dies, dass man bei Annahme einer Syringomyelie die Ursache im Bereich der Hals- oder oberen Brustwirbelsäule zu suchen habe und keinesfalls im Bereich des Sakrums. Unter Zugrundelegung der Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Kl. ist deshalb festzustellen, dass vor Durchführung einer operativen Behandlung eine weitere diagnostische Aufklärung und Beobachtung des erhobenen Befundes ausreichend gewesen wäre, eine Operationsindikation zum damaligen Zeitpunkt jedoch nicht bestand und auch eine mögliche Beseitigung einer bestehenden Syringomyelie im Bereich der Halswirbelkörper 6 und 7 keinesfalls eine Besserung der bei der Klägerin bestehenden Beschwerden verursachen konnte, da diese anatomisch in keinem Zusammenhang mit den Nerven stand, die möglicherweise durch eine Syringomyelie im genannten Wirbelsäulenabschnitt beeinträchtigt worden sind.

Aber auch wenn eine operative Behandlung der Syringomyelie im April 2014 aus medizinischer Sicht notwendig gewesen wäre, hätten im Inland ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung gestanden. Diese hat der Sachverständige Prof. Dr. Kl. in seinem Gutachten ausführlich geschildert. Diese Behandlungsmaßnahmen standen auch rechtzeitig zur Verfügung, die von ihm für seine Klinik angegebenen Wartezeiten gehen nicht über den Zeitraum hinaus, der abgesehen von Notfällen für die Planung von Operationen üblich ist Zudem hat die Klägerin selbst angegeben, für April 2014 bereits einen Untersuchungstermin im Bundeswehrzentralkrankenhaus in U. gehabt zu haben, den sie jedoch nicht mehr wahrgenommen hat. Auch dies spricht dafür, dass zeitnah Behandlungsmöglichkeiten im Inland zur Verfügung standen.

Darüber hinaus ist ein Kostenerstattungsanspruch aber auch deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Operationstechnik des Instituts C. in Form der Durchtrennung des Filum terminale zur Behandlung einer Syringomyelie nicht um eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung handelt. Der Sachverständige Prof. Dr. Kl. hat ausgeführt, dass das Institut C. im Jahr 1997 eine Veröffentlichung über die Behandlung von drei Patienten und zuletzt im Jahr 2005 einen Bericht über die Behandlung von zwanzig Patienten veröffentlicht hat. Bei den Patienten hätten zudem unterschiedliche Diagnosen (Skoliose, Chiari Malformation, Syringomyelie) bestanden, die zusammen ausgewertet worden seien. Lege man wissenschaftliche Kriterien über die statistische Relevanz ihrer Beobachtungen zugrunde, erlaubten diese Publikationen keinesfalls Rückschlüsse über die Effizienz und die langfristigen Ergebnisse dieser Operationsmethode und seien wissenschaftlich praktisch wertlos. Zwar sei durch Untersuchungen belegt, dass bei Vorliegen eines Tethered cord-Syndroms eine Syringomyelie ausgelöst werden könne, die sich mit Lösen des Tethered cords mittels Durchtrennung des Filum terminale in den meisten Fällen zurückbilde. Dies gelte aber nicht für Patienten, die die radiologischen Kriterien eines Tethered cords nicht erfüllten, also wie im Fall der Klägerin eine normale Konusposition ohne verdicktes Filum aufwiesen. Es handele sich bei der Operationstechnik des Instituts C. um eine Einzelmeinung der dort tätigen Ärzte, die von anderen Ärzten, die im Bereich der Syringomyelie forschten und behandelten, nicht geteilt werde. Ein Anspruch auf Behandlungsmaßnahmen bzw. deren Kostenerstattung für Außenseitermethoden, die in der medizinischen Wissenschaft nicht anerkannt sind, wird jedoch durch § 13 Abs. 5 SGB V nicht begründet.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus dem Arztbrief des Instituts C. vom 12.06.2015. Soweit bei der durchgeführten Nachuntersuchung festgestellt wurde, dass zahlreiche Beschwerden wie Missempfindungen in der linken Gesichtshälfte, Schwächegefühl in der oberen linken Extremität, das eingeschlafene Gefühl in der linken unteren Extremität, die Übelkeit, die Appetitlosigkeit, der rechtsseitige Tinnitus, die Depression, das Hitzegefühl in der linken Schulter und andere Beschwerden verschwunden und die Verspannungen in der linken Schulter, die Durchschlafstörungen, das Instabilitätsgefühl beim Stehen und Gehen, die verschwommene Sicht, die Kopfschmerzen, die Konzentrationsschwierigkeiten, der Harndrang, das Unsicherheits- und Panikgefühl, die Antriebslosigkeit und andere Beschwerden sich gebessert hätten, ist dies nach dem Gutachten von Prof. Dr. Kl. anatomisch nicht zu erklären. Es steht mangels einer Nachuntersuchung mittels Kernspintomographie bisher überhaupt nicht fest, dass die in Barcelona durchgeführte Operation den Befund im Halswirbelsäulenbereich gebessert hat oder ihn zum Verschwinden gebracht hat, wobei eine Rückbildung nach den Angaben von Prof. Dr. Kl. beim Bestehen einer Zyste oder eines erweiterten Spinalkanals auch ohne Behandlung eintreten kann.

Ein Kostenerstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 2 Abs. 1 a SGB V. Nach dieser Vorschrift können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder zumindest mit einer wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Der Sachverständige Prof. Dr. Kl. hat angegeben, dass es sich bei der Syringomyelie nicht um eine Erkrankung handelt, die tödlich verlaufen kann, zudem stehen im Inland allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Krankenhausleistungen zur Verfügung.

Nach alledem hat die Klage in der Sache keinen Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).