Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 27. Juni 2007 - L 5 KR 5/07
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 15. November 2006 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten haben die Beteiligten einander auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über einen Kostenerstattungsanspruch der Klägerin für eine photodynamische Therapie (PDT).
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Die 1955 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Sie hat keine Kostenerstattung gewählt. Bei ihr lag eine extrafoveolare chorioidale Neovaskularisation am linken Auge vor. Sie ließ am 4. Dezember 2003 eine PDT unter Anwendung des Medikaments Visudyne durch die Augenärzte Dres. P. in H. durchführen. Für das Medikament bezahlte sie am 8. Dezember 2003 in der B. Apotheke, S., 1.702,10 EUR, die Behandlungskosten beliefen sich auf 441,66 EUR. Am 18. Dezember 2003 beantragte sie die Kostenübernahme bei der Beklagten. Zu dem Antrag hatte Dr. P. ausgeführt, eine Laserkoagulation komme zwar primär in Frage, sei jedoch aufgrund eines darüber ziehenden retinalen Gefäßes bei der Klägerin nicht durchführbar, da dadurch ein iatrogener zentraler Gefäßverschluss erfolgen würde. Die derzeit sinnvollste und schonendste Behandlungsmöglichkeit sei die PDT mit Visudyne (Wirkstoff Verteporfin). Diese Behandlung sei jedoch derzeit keine Kassenleistung.
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Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Schleswig-Holstein (MDK - Gutachter Dr. O.) ein, der ausführte, die PDT mit Visudyne sei durch den (jetzt) Gemeinsamen Bundesausschuss zur Behandlung der altersabhängigen feuchten Maculadegeneration mit subfoveolärer klassischer chorioidaler Neovaskularisation als Behandlungsmethode anerkannt. Bei der Klägerin habe jedoch eine überwiegend klassische extrafoveolare subretinale Neovaskularisation vorgelegen. Für diese Indikation sei die PDT nicht anerkannt. Sie sei somit eine neue Behandlungsmethode außerhalb des anerkannten Zulassungsbereichs, für die ausweislich der zur Verfügung stehenden Literatur kontrollierte randomisierte Studien fehlten. Für die juxtafoveale und extrafoveale Neovaskularisation könnten somit keine hinreichenden Aussagen getroffen werden. Als alternative Behandlungsform komme eine Laserkoagulation in Betracht. Die Beklagte holte eine weitere gutachterliche Stellungnahme des MDK (Gutachterin Augenärztin Frau Dr. v.) vom 4. März 2004 ein, die sich in gleicher Weise äußerte. Sie führte allerdings aus, dass die Laserphotokoagulation risikoreicher sei, da die Gefahr der Narbenbildung und eine höhere Rezidivrate bestehe. Es sei jedoch zu beachten, dass der Gemeinsame Bundesausschuss den Leistungsumfang bei der PDT bewusst eingegrenzt habe. Im Hinblick auf diese Stellungnahmen lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. März 2004 den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme ab. Dagegen legte die Klägerin am 15. November 2004 Widerspruch ein, mit dem sie geltend machte, der MDK habe die PDT selbst als schonendere Behandlung gekennzeichnet. Ihre Augenerkrankung sei schwerwiegend gewesen. Die extrafoveolar gelegene chorioidale Neovaskularisation habe direkt unterhalb eines retinalen Gefäßes gelegen, das in die Fovea ziehe. Das Risiko sei groß gewesen, das darüberliegende Netzhautgefäß mit entsprechendem Gesichtsfeldausfall und wahrscheinlicher Erblindung zu verschließen. Eine Behandlung außerhalb des Zulassungsbereichs der Methode (Off-label-use) sei dann zulässig, wenn keine gleichwertige Alternative zur Verfügung stehe. Wegen der irreparablen Spätfolgen einer alternativen Behandlung sei dies hier der Fall. Es gebe veröffentlichte Expertenmeinungen, die einen Einsatz bei der vorliegenden Indikation für sinnvoll erachteten. Randomisierte Doppelblind-Studien seien nicht zu fordern, denn sie könnten schon aus ethischen Gründen nicht erstellt werden. Die von der Rechtsprechung für den Off-label-use geforderten Voraussetzungen seien damit erfüllt. Angesichts der vorgefundenen Krankheitsbilder habe die Behandlung umgehend erfolgen müssen, die Erstattungsfähigkeit der Behandlung habe erst später geklärt werden können. Die Klägerin legte hierzu eine Stellungnahme von Dr. P. vom 22. Juli 2004 vor. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. Januar 2005 zurück. Sie verwies erneut auf die Rechtslage nach den Beschlussfassungen des Gemeinsamen Bundesausschusses und führt ergänzend aus, dass die Klägerin den Antrag auf Kostenübernahme erst nach Durchführung der Behandlung gestellt habe.
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Gegen die am 17. und erneut am 20. Januar 2005 abgesandte Entscheidung hat die Klägerin am 23. Februar 2005 beim Sozialgericht Itzehoe Klage erhoben und ausgeführt, seit Ende 2003 habe sie wegen ihrer Erkrankungen unter Sehstörungen gelitten. Die von der Beklagten alternativ vorgesehene Laserkoagulation sei für sie keine geeignete Behandlungsmethode. Aufgrund des retinalen Gefäßes hätte sie zu einem iatrogenen zentralen Gefäßverschluss geführt und es hätte eine große Gefahr für einen Gesichtsfeldausfall oder die totale Erblindung bestanden. Die PDT sei eine kombinierte Behandlungsmethode, die aus der intravenösen Gabe eines Photosensibilisators, in diesem Fall Visudyne (Verteporfin), und dessen lokaler Aktivierung mit speziellem Laserlicht bestehe. Die Klägerin hat sich auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts bezogen (Urteil vom 19. Oktober 2004, B 1 KR 27/02 R), nach der ein Leistungsanspruch auf eine Behandlungsmethode bestehe, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliege, die lebensbedrohlich sei oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtige, für die Behandlung keine andere Therapie verfügbar sei, die Erkrankung im Einzelfall unerforschbar und ein Mindestmaß an Arzneimittel- und Behandlungsqualität eingehalten worden sei. Diese Voraussetzungen seien erfüllt. Die Sehstörungen beeinträchtigten die Lebensqualität. Die Laserkoagulation sei keine alternative Behandlungsform, sondern gehe teilweise mit einer Sehverschlechterung einher. Die extrafoveolare chorioidale Neovaskularisation sei extrem selten, so dass wissenschaftliche Aussagen hierüber nicht zu gewinnen seien. Visudyne sei in Deutschland zugelassen, wenn auch für einen anderen Behandlungsbereich.
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Die Beklagte hat auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide Bezug genommen.
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Das Sozialgericht hat einen Behandlungs- und Befundbericht der Dres. P. vom 22. September 2005 eingeholt. Mit Urteil vom 15. November 2006 hat es die Klage mit der wesentlichen Begründung abgewiesen, die Klägerin habe nicht - wie dies gesetzlich erforderlich sei - zunächst einen Leistungsantrag bei der Beklagten gestellt, den die Beklagte abgelehnt habe, sondern habe die Behandlung durch Dr. P. durchführen lassen und anschließend einen Kostenerstattungsanspruch bei der Beklagten geltend gemacht. Das Gesetz sehe vor, dass ein Erstattungsanspruch nur dann bestehe, wenn die Beklagte eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe; zwischen der Leistungsablehnung und den entstandenen Kosten müsse ein Ursachenzusammenhang bestehen. Daran fehle es hier. Ausnahmsweise könne von dieser Verfahrensweise in einem Notfall abgesehen werden. In der mündlichen Verhandlung habe sich die Klägerin darauf berufen. Für einen derartigen Notfall sei aber nichts erkennbar. Die Klägerin habe sich am 1. Dezember 2003 in die Behandlung von Dr. P. begeben, der die Erkrankung festgestellt habe. Nach seinem Bericht vom selben Tag habe die Klägerin wissen müssen, dass die PDT zu jenem Zeitpunkt keine Vertragsleistung gewesen sei. Sie hätte sich mit dem Schreiben von Dr. P. vom 1. Dezember 2003 an die Beklagte wenden können, um die Kostenübernahme zu klären. Dr. P. habe auch keine besondere Eilbedürftigkeit und keinen Notfall beschrieben. Aus den Aktenunterlagen seien derartige Umstände nicht erkennbar. Dr. P. habe ausdrücklich darauf hingewiesen, dass eine Nichtbehandlung mit der PDT nicht zu einem lebensbedrohlichen Zustand geführt hätte.
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Gegen das ihren Prozessbevollmächtigten am 27. Dezember 2006 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 25. Januar 2007 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie führt aus, die Behandlung sei unaufschiebbar im Sinne des Gesetzes gewesen. Die Unaufschiebbarkeit beurteile sich nach medizinischen Gesichtspunkten. Erforderlich sei hierfür keine Lebensgefahr, die Leistung müsse vielmehr so dringend erforderlich gewesen sein, dass eine Verzögerung aus medizinischen Gründen nicht vertretbar gewesen sei. Dr. P. habe den Eintritt einer schweren dauernden Behinderung für den Fall der Nichtbehandlung in Aussicht gestellt. Dies habe keinen Aufschub erlaubt. Eine vorherige Anfrage bei der Krankenkasse und dadurch bedingt eine Verzögerung der Behandlung hätte somit ihren Gesundheitszustand erheblich gefährdet. Hinsichtlich des Anspruchs auf die Sachleistung vertieft die Klägerin ihren erstinstanzlichen Vortrag. Ergänzend führt sie aus, es sei die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu berücksichtigen, dass bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden oder wertungsmäßig damit vergleichbaren Erkrankungen die Anforderungen an einen Wirkungsnachweis von Behandlungsmethoden oder Arzneimitteln außerhalb ihres Zulassungsbereichs wesentlich herabgesetzt worden seien. Der Behandlungserfolg sei in ihrem Fall auf Indizien gestützt und nicht ganz fernliegend.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 15. November 2006 und den Bescheid der Beklagten vom 23. März 2004 in der Fassung des Widerspruchsbe-scheides vom 13. Januar 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 2.113,76 EUR zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Sie verneint eine Notfallbehandlung, die eine Leistung vor Antragstellung gerechtfertigt hätte, und stellt im Übrigen einen Sachleistungsanspruch in Abrede. Insbesondere sei die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts nicht einschlägig, da sie an eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung anknüpfe.
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Dem Senat haben die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakte vorgelegen. Zur Ergänzung wird darauf Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist aber nicht begründet. Das Urteil des Sozialgerichts ist nicht zu beanstanden. Mit rechtlich zutreffender Begründung hat es die Klage abgewiesen. Die Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten keinen Erstattungsanspruch für die Kosten der Augenbehandlung in Form der PDT.
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Die Klage ist zulässig. Der Widerspruchsbescheid ist zwar erstmalig am 17. Januar 2005 von der Beklagten zur Post gegeben worden, dann aber als unzustellbar zurückgegangen und am 20. Januar erneut abgesandt worden. Die Klage ist damit fristgerecht am 23. Februar 2005 beim Sozialgericht eingegangen. Die Klage ist mangels eines Kostenerstattungsanspruchs der Klägerin aber nicht begründet.
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Als Rechtsgrundlage für den erhobenen Anspruch kommt allein die Regelung des § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Von der grundsätzlich den Versicherten zustehenden Wahlmöglichkeit des § 13 Abs. 2 SGB V hat die Klägerin keinen Gebrauch gemacht. § 13 Abs. 3 SGB V regelt einen Kostenerstattungsanspruch der Versicherten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder wenn sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch der Versicherten, die sich diese Leistung selbst beschafft hat, Kosten entstanden sind. Die Voraussetzungen der 1. Fallalternative (unaufschiebbare Leistung) liegen nicht vor. Eine Unaufschiebbarkeit in diesem Sinne besteht bei Notfällen im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wenn die Behandlung durch einen Vertragsarzt nicht möglich oder nicht zumutbar ist (BSGE 35, 10) und in anderen vergleichbaren dringlichen Bedarfslagen, die keinen Aufschub dulden (BSGE 46, 179). Eine Unaufschiebbarkeit kann auch dann angenommen werden, wenn eine Behandlung zwar zunächst nicht eilbedürftig ist, die Eilbedürftigkeit aber infolge einer langen Sachbehandlung durch den Versicherungsträger eingetreten ist (BSG, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Ein derartiger Notfall besteht hier nicht. Er würde voraussetzen, dass es der Klägerin nicht möglich gewesen wäre, den regulären Beschaffungsweg einzuhalten. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V gegenüber den Krankenkassen grundsätzlich einen Sachleistungsanspruch haben; § 13 Abs. 3 SGB V erlaubt nur in einem eng begrenzten Rahmen, hiervon abzuweichen. Ein derartiges Eilbedürfnis bestand bei der PDT der Klägerin nicht. Dr. P. hatte die Diagnose und das Operationserfordernis am 1. Dezember 2003 festgestellt. Dabei hatte er darauf hingewiesen, dass die beabsichtigte Behandlungsmethode keine Kassenleistung sei. Er hatte ausdrücklich auf dem Schreiben vom 1. Dezember 2003 vermerkt, dass die Behandlung nach der Klärung der Kostenübernahme durch die Beklagte erfolgen solle. Bereits hieraus wird deutlich, dass er selbst den üblichen Beschaffungsweg für ausreichend erachtete und eine Beschleunigung nicht für erforderlich hielt. Der Tag der Diagnose, der 1. Dezember, war ein Montag. Die Operation fand am Donnerstag, d. 4. Dezember 2003 statt. Das Medikament Visudyne kaufte die Klägerin am Montag, d. 8. Dezember 2003. Erst eineinhalb Wochen später, am 18. Dezember, reichte sie den Antrag bei der Beklagten ein. Es ist nicht erkennbar, warum sie sich nicht bis zum 3. Dezember mit der Beklagten in Verbindung gesetzt und den Antrag gestellt hat. Dies wäre jedenfalls mündlich möglich gewesen; die Beklagte hätte kurzfristig über die Kostenübernahme entscheiden können. Für eine Notfallbehandlung ist daher entgegen der Auffassung der Klägerin nichts erkennbar.
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Auch die Voraussetzungen der zweiten Fallalternative des § 13 Abs. 3 SGB V liegen nicht vor. Die Beklagte hat den Leistungsantrag nicht im Sinne dieser Vorschrift zu Unrecht abgelehnt. Bereits der Wortlaut der Regelung („dadurch“) macht deutlich, dass zwischen der Leistungsablehnung und den entstandenen Kosten ein Ursachenzusammenhang bestehen muss. Nach ständiger Rechtsprechung setzt ein auf die Verweigerung der Sachleistung gestützter Erstattungsanspruch im Sinne des § 13 Abs. 3, 2. Altern. SGB V voraus, dass die Versicherte die Krankenkasse einschaltet und deren Entscheidung abwartet, bevor sie sich die Leistung besorgt. Denn die Regelung stellt in dem Sachleistungssystem des SGB V einen Ausnahmefall dar und gibt einen Anspruch der Versicherten auf Kostenerstattung nur dann, wenn sich das Leistungssystem der Krankenversicherung im Einzelfall als mangelhaft erwiesen hat (BSG, Urteil vom 25. September 2000, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22; bestätigt zuletzt durch Urteil des BSG vom 14. Dezember 2006, B 1 KR 8/06 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, Auszug aus juris). Daran fehlt es hier. Wie oben dargestellt, hat die Klägerin die Leistung zunächst in Anspruch genommen, erst am 18. Dezember 2003 ist sie mit der Beklagten in Kontakt getreten und hat dort unter Vorlage der Rechnungen die Kostenerstattung beantragt. Die nach § 13 Abs. 3, 2. Altern. SGB V zwingend einzuhaltende Zeitabfolge für die Antragstellung und die Inanspruchnahme der Leistung ist daher nicht gewahrt. In der o. a. Entscheidung vom 14. Dezember 2006 hat das BSG verdeutlicht, dass dieser Weg auch dann zwingend ist, wenn eine Entscheidung der Beklagten zum Zeitpunkt der Leistungserbringung bereits absehbar und die Ablehnung vorauszusehen gewesen wäre. Der Beschaffungsweg ist auf jeden Fall einzuhalten.
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Bereits aus diesem Grund scheitert ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin. Auf die Frage, ob ein Kostenerstattungsanspruch - einen rechtzeitigen Antrag vorausgesetzt - tatsächlich bestanden hätte, kommt es daher nicht an. Unmaßgeblich ist ferner, ob die Grundsätze, die das Bundessozialgericht (Urteil vom 19. März 2002 - B 1 KR 37/06 R-) für einen sog. Off-label-use aufgestellt hat, hier eingreifen. Denn diese Grundsätze berühren lediglich den materiellen Leistungsanspruch eines Versicherten, nicht aber die Frage des einzuhaltenden Beschaffungsweges.
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Die Gründe für die Zulassung der Revision ergeben sich aus § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.
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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.
(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.
(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.
(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.
(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.
(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.
(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.