Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Mai 2015 - L 5 KR 493/12
vorgehend
nachgehend
Gründe
Leitsatz:
in dem Rechtsstreit
A., A-Straße, A-Stadt
- Klägerin und Berufungsklägerin -
Proz.-Bev.: B., B-Straße, B-Stadt - -
gegen
... für ..., Landesdirektion, H-Straße ..., H.
- Beklagte und Berufungsbeklagte -
Der 5. Senat des Bayer. Landessozialgerichts hat auf die mündliche Verhandlung in München am
für Recht erkannt:
I.
Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Würzburg
II.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
III.
Der Streitwert wird auf 8.052,95 Euro festgesetzt.
IV.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt als Krankenhausträger die Vergütung einer mehrwöchigen stationären Behandlung einer Versicherten der Beklagten im Jahr 2007.
Die Klägerin betreibt eine Psychosomatische Klinik, die in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern als Plankrankenhaus der Fachrichtung Psychosomatik aufgenommen ist. Die Versicherte I. L. war im streitigen Zeitraum bei der Beklagten als Arbeitslose gegen Krankheit pflichtversichert. Ab Mai 2006 war die Versicherte arbeitsunfähig erkrankt. Am 08.11.2006 verordneten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. med. G./Dr. E. aufgrund der Diagnosen Polyarthritis primär chronisch, Essstörung sowie Depression Krankenhausbehandlung und erklärten, dass die Klägerin das nächst erreichbare geeignete Krankenhaus sei. Durch den Tod der Schwester der Versicherten sei eine krisenhafte Verschlechterung eingetreten, die mit erheblichen Essstörungen verbunden sei. Eine stationäre Behandlung in einer Klinik, die beide Fachbereiche verbinde, sei deshalb aus ärztlicher Sicht sinnvoll und eine kostengünstigere Alternative zu einem Aufenthalt in einer Rheumaklinik und anschließend in einer Psychosomatischen Klinik in Ortsnähe. Daher werde um Kostenübernahme für die Klinikbehandlung bei der Klägerin ersucht, zumal die Versicherte dort bereits zweimal stationär behandelt worden sei.
Am 10.11.2006 genehmigte die Beklagte die Krankenhausbehandlung mit dem Vermerk „Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen“. Allerdings wurde die Versicherte unmittelbar daraufhin nicht in die Klinik aufgenommen und wurde dort auch nicht vorstellig. Am 03.01.2007 stellten die Fachärzte für Allgemeinmedizin Dr. G./Dr. E. mit derselben Diagnose erneut eine Verordnung für Krankenhausbehandlung aus und benannten die wieder die Klägerin als das nächst erreichbare geeignet Krankenhaus. Mit dieser Einweisung wandte sich die Versicherte an die Klägerin, die einen Aufnahmetermin ab 22.01.2007 zusagte. Die Versicherte legte daraufhin die Krankenhausverordnung der Beklagten zur Genehmigung vor, die diese mit dem Vermerk „Kosten werden im Rahmen der medizinischen Notwendigkeit übernommen“ am 12.01.2001 erteilte und per Fax an die Klägerin weiterleitete.
Am 07.02.2007 zeigte die Klägerin der Beklagten die stationäre Aufnahme der Versicherten unter der Diagnose 33.2 (rezidivierende depressive Störung, zurzeit schwere Episode ohne psychotische Symptome) an und nannte als voraussichtliches Entlassungsdatum den 14.03.2007. Am 19.02.2007 informierte die Beklagte die Klägerin per Fax, dass die Notwendigkeit der akut stationären Behandlung der Versicherten nicht nachvollzogen werden könne, da diese bereits in stationärer Behandlung bei der Klägerin gewesen sei und zwischenzeitlich kein akutes Ereignis bekannt sei, das die jetzige Aufnahme rechtfertigen könne. Daher werde ein Kurzbericht erbeten.
Am 02.03.2007 ging bei der Beklagten ein Kurzbericht der Klägerin über die Krankenhausbehandlung der Versicherten vom 28.02.2007 ein mit dem Antrag auf Verlängerung der Krankenhausbehandlung. Als Hauptdiagnose wurde erneut genannt: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome (F33.2). Als Nebendiagnosen wurden aufgeführt: Sonstige Essstörungen, Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, essentielle Hypertonie, chronische ischämische Herzkrankheit, seropositive chronische Polyarthritis, mehrere Lokalisationen.
Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der ... (...). Dr. L. vom ... stellte in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 05.03.3007 fest, dass die Versicherte bereits Ende 2003 bis Anfang 2004 sowie August 2004 bis September 2004 in der Klinik der Klägerin stationär behandelt worden sei. Im Vordergrund der aktuellen Behandlung seit 2007 stehe eine Depression. Neben der Depression lägen Adipositas, Hypertonie, eine koronare Herzkrankheit sowie seropositive chronische Polyarthritis vor. Als Diagnose stellte der Gutachter 33.1 Depression fest. In seiner Beurteilung führte er aus, dass aufgrund der vorliegenden Unterlagen zu erkennen sei, dass inhaltlich eine stationäre psychosomatische Rehabilitation erfolge, die Mittel einer Krankenhausbehandlung lägen inhaltlich nicht vor.
Mit Schreiben vom 13.03.2007 lehnte daraufhin die Beklagte gegenüber der Klägerin die Kostenübernahme unter Bezugnahme auf das Gutachten von Dr. L. ab.
Am 13.03.2007 stellte die Klägerin einen weiteren Verlängerungsantrag bis 18.04.2007 unter Beifügung eines Kurzberichtes. Die Beklagte bezog sich in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 19.03.2007 auf die Ablehnung vom 13.03.2007. Die Auswertung des dreiseitigen Kurzberichtes vom 28.02.2007 habe ergeben, dass keine Krankenhausbehandlung durchgeführt werde. Deshalb könne keine Kostenübernahme erfolgen.
Mit Endabrechnung vom 17.04.2007 stellte die Klägerin der Beklagten für den stationären Aufenthalt der Versicherten vom 07.02.2007 bis 13.04.2007 insgesamt 8.052,95 Euro in Rechnung. Diese Forderung wurde von der Beklagten jedoch nicht beglichen.
Daraufhin hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben und ausgeführt, dass unter Berücksichtigung der vom Bundessozialgericht ergangenen Rechtsprechung zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit im gesamten streitigen Zeitraum Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig und tatsächlich auch erbracht worden sei. Im vorliegenden Fall seien Essstörungen begleitet von einer latenten Suizidalität und Rückzugstendenzen bei der Versicherten aufgetreten. Sie habe zudem an chronischer Polyarthritis, einer ischämischen Herzkrankheit, Hypertonie und Adipositas gelitten. Auch diese Begleiterkrankungen hätten im Zusammenspiel mit den psychischen Leiden eine stationäre Betreuung der Versicherten notwendig gemacht. Eine rein pflegerische Betreuung der Versicherten wäre nicht ausreichend gewesen.
Die Beklagte hat sich erneut auf das Gutachten des ... bezogen und ergänzend ausgeführt, dass allein schon die Wartezeit zwischen der Einweisung und der Aufnahme erkennen lasse, dass die Versicherte nicht krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen sei, zumal in diesem Zeitraum weder eine fachärztliche Behandlung noch eine ambulante Psychotherapie durchgeführt worden sei. Weder die depressive Episode noch die Polyarthritis wie auch die Übergewichtigkeit der Versicherten hätten eine ärztliche Tätigkeit erfordert. Hätte die Versicherte tatsächlich unter einer schweren depressiven Episode gelitten, wäre der Behandlungsverlauf im Hause der Klägerin davon geprägt gewesen. Zur Therapie habe sich die Klägerin jedoch dahingehend geäußert, dass die Versicherte sich sehr motiviert integriert habe in die Stationsgemeinschaft und begonnen habe, in den gruppentherapeutischen Sitzungen ihre Themen zu bearbeiten. Eine tatsächlich vorhandene schwere depressive Episode hätte die Versicherte aber so stark beeinträchtigt, dass keine klare Behandlungsmotivation zu erkennen gewesen wäre.
Auf Veranlassung der Beklagten hat der ... durch den Psychiater und Neurologen R. N. in einem Gutachten nach Aktenlage vom 09.12.2008 zusammenfassend fest, dass sich die Versicherte in dem Zeitraum unmittelbar vor der Krankenhausbehandlung nicht in fachärztlicher Behandlung befunden habe. Dies hätte den aufnehmenden Ärzten auffallen müssen. Unter diesen Umständen könne nicht ohne Weiteres festgestellt werden, dass die Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen wäre. Es entspreche weder den medizinischen Richtlinien, Leitlinien oder Standards noch der allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung, die Unwirksamkeit einer ambulanten Behandlung anzunehmen, wenn diese gar nicht durchgeführt worden sei. Von einer Unwirksamkeit ambulanter Behandlungen hätte nur dann ausgegangen werden können, wenn eine fachgerechte Behandlung im erforderlichen Umfang mit der notwendigen Intensität über einen ausreichenden Zeitraum durchgeführt worden wäre. Dies sei hier nicht der Fall gewesen. Der Krankenhausarzt hätte dies berücksichtigen müssen, so dass auch bei einer „ex ante“-Betrachtung schon die Krankenhausaufnahme nicht begründet gewesen sei. Selbstverständlich gebe es Situationen, in denen schon primär klar sei, dass eine ambulante Behandlung nicht zum Erfolg führen werde. Ein solcher Fall habe hier jedoch nicht vorgelegen.
Hierauf hat die Klägerin entgegnet, dass die Versicherte zu Beginn der Krankenhausbehandlung keineswegs distanziert gewesen sei von Suizidalität. Dies sei erst im Laufe der Behandlung gelungen. In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 22.02.2012 hat der Chefarzt der Klinik Dr. B. die personelle Besetzung der Station erläutert sowie das primär auf Gruppentherapie basierende Behandlungskonzept. Er hat ausgeführt, dass wegen der Multimorbidität der Versicherten die stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei, zumal die Bulimie mit dem Diabetes mellitus in einer unheilvollen Allianz stehe. Zu den Einzelheiten der Ausführungen von Dr. B. wird Bezug genommen auf die Sitzungsniederschrift.
Die Beklagte hat daraufhin erneut eine Stellungnahme des ... eingeholt. Dr. L. ist dort erneut zu dem Ergebnis gelangt, dass keine stationäre Krankenhausbehandlung mit einer im Vordergrund stehenden ärztlichen Behandlung stattgefunden habe und dass die Krankenhausbehandlung nicht erforderlich gewesen wäre. Jedenfalls lasse sich dies nicht aus der Dokumentation entnehmen. Es sei nur ein zweimaliges Erbrechen dokumentiert. Es finde sich dann noch ein Eintrag, dass die Patientin im Rahmen einer Gruppentherapie über ihre Bulimie rede. Eine schwere Essstörung sei damit jedoch nicht belegt.
Das Sozialgericht hat daraufhin ein Sachverständigengutachten eingeholt auf neurologischem, psychiatrischem und psychosomatischem sowie psychotherapeutischem Fachgebiet von Dr. K.. Dieser hat in seinem Gutachten nach Aktenlage vom 16.04.2012 zusammenfassend festgestellt, dass die Versicherte in dem streitigen Zeitraum nicht einer vollstationären Behandlung in einem Krankenhaus bedurft hätte.
Das Sozialgericht hat daraufhin die Klage abgewiesen mit Urteil vom 17.10.2012 und seine Entscheidung im Wesentlichen darauf gestützt, dass nach dem Ergebnis der Ermittlungen die Versorgung der Versicherten im Krankenhaus der Klägerin nicht erforderlich gewesen wäre. Eine andere Beurteilung ergebe sich auch nicht aufgrund von § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007, da die Notwendigkeit der stationären Aufnahme von der Beklagten bereits mit Schreiben vom 19.03.2007, also noch vor Rechnungsstellung abgelehnt worden war. Es würde daher Treue und Glauben widersprechen, den Vergütungsanspruch jetzt aus § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007 herzuleiten.
Hiergegen hat die Klägerin Berufung eingelegt mit dem Antrag,
das Urteil des Sozialgerichts Würzburg
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise die Revision zuzulassen.
Die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie die Verwaltungsakte der Beklagten waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Hierauf wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG) und in der Sache auch erfolgreich. Die Klägerin hat einen Anspruch auf vollständige Bezahlung der Krankenhausbehandlung für die Versicherte I. L. im Zeitraum vom 07.02.2007 bis 13.04.2007 gemäß der Abrechnung vom 17.04.2007.
1. Die Versicherte I. L. hat gemäß §§ 2, 27 Abs. 2 Satz 2 Nr. 5, 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung, sofern das Behandlungsziel nicht anderweitig erreicht werden kann und wenn aufgrund der Art und Schwere der Erkrankung die medizinische Versorgung notwendig ist.
Sobald ein Leistungserbringer als zugelassene Klinik eine stationäre Leistung erbringt, findet auf diesem Wege der Leistungsanspruch des Versicherten seine nähere Ausgestaltung nach § 108 SGB V. Gleichzeitig mit der Leistung der Krankenhausbehandlung entsteht spiegelbildlich der Vergütungsanspruch des Krankenhauses, der auf §§ 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, 7 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz beruht. Der Zahlungsanspruch bestimmt sich mangels Vereinbarung nach § 112 SGB V im Freistaat Bayern letztlich nach den Pflegesatzvereinbarungen, mithin der Vereinbarung für den Vereinbarungs-/Pflegesatzzeitraum, den die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz abgeschlossen haben (vgl. BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R;
2. In Würdigung der gesamten medizinischen Dokumentation zur Behandlung der Versicherten I.L. steht fest, dass die Klägerin als Plankrankenhaus nach § 108 Nr. 2 SGB V für die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte I. L. Krankenhausbehandlungsleistungen im Zeitraum vom 07.02.2007 bis 13.04.2007 erbracht hat. Durch die bei ihr tätigen Ärzte hat sie am Aufnahmetag die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit geprüft und in Anwendung der medizinischen Regeln mit konkret benannten gesundheitsbedingten Gründen bejaht im Schreiben vom 07.02.2007. Auch wenn die Beklagte aufgrund von Stellungnahmen des ... die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung infrage gestellt hat, ist die stationäre Behandlung der I. L. im streitgegenständlichen Zeitraum erfolgt. Damit war der Vergütungsanspruch der Klägerin für die erbrachten Krankenhausleistungen entstanden, der ärztlichen Überprüfungspflicht zur Behandlungsbedürftigkeit trotz Krankenhauseinweisung war die Klägerin ordnungsgemäß nachgekommen.
Der mithin entstandene Vergütungsanspruch ist nach der hier anzuwendenden Pflegesatzvereinbarung jeweils drei Wochen nach Zahlungseingang fällig geworden. Nach § 15 der anzuwenden Pflegesatzvereinbarung 2007 war die Beklagte als gesetzliche Krankenversicherung der behandelnden I. L. verpflichtet, innerhalb von drei Wochen nach Rechnungseingang die Zahlung für die Krankenhausbehandlung zu leisten. Daher ist dem hier streitigen prozessualen Anspruch vollumfänglich stattzugeben, ohne dass die Einwände der Beklagten zur Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der I. L. näher zu untersuchen wären.
Nach § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007 hat die Klägerin einen fälligen Zahlungsanspruch. Nur falls sich im Nachhinein herausstellen sollte, dass die gestellten Rechnungen unberechtigt waren, wäre ein zu viel erhaltener Betrag zurückzuzahlen. Dies bedeutet, dass so lange ein Abrechnungsstreit ungeklärt ist, die Klägerin die Zahlung ihrer Abrechnungen verlangen kann, die Beklagte zur Zahlung auch verpflichtet ist. Erst wenn der Abrechnungsstreit geklärt ist, muss binnen drei Wochen eine Korrektur/ein Ausgleich erfolgen. Für den hier vorliegenden Fall einer gerichtlichen Auseinandersetzung gilt nach § 15 der Pflegesatzvereinbarung 2007, dass eine Rückzahlungspflicht erst ab Rechtskraft der Entscheidung binnen einer Frist von drei Wochen bestehen würde. Damit ist dem Zahlungsbegehren der Klägerin vollumfänglich zu entsprechen (Bayer. LSG, Urteil vom 07.02.2012 - L 5 KR 344/11).
3. Entgegenstehende Einwendungen der Beklagten bestehen nicht. Der Anscheinsbeweis der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit infolge der ärztlichen Aufnahmeüberprüfung ist nicht entfallen. Die ärztliche Dokumentation des gesamten Verfahrens belegt, dass sich keine Anhaltspunkte dafür finden, dass die Entscheidung des Krankenhauses nach den jeweiligen Erkenntnismöglichkeiten nicht vertretbar gewesen wäre. Insbesondere hat die Klägerin im Schreiben vom 07.02.2007 die Diagnose rezidivierende depressive Störung, zurzeit schwere Episode ohne psychotische Symptome angegeben. Am 08.02.2007 hat die Klägerin in ihrem Kurzbericht als weitere Diagnosen genannt: Sonstige Essstörungen, Adipositas durch übermäßige Kalorienzufuhr, essentielle Hypertonie, chronische ischämische Herzkrankheit, seropositive chronische Polyarthritis, mehrere Lokalisationen. Die Dokumentation der Behandlung belegt auch, dass durchaus suizidale Gedanken bei der Versicherten vorhanden waren und dass die Versicherte an einer Bulimie litt. Die dagegen eingeholte Stellungnahme des ... vom 13.03.2007 lässt hingegen inhaltlich nicht erkennen, weshalb eine stationäre Behandlung der Versicherten nicht angezeigt gewesen wäre. Insbesondere wird nicht näher eingegangen auf die Suizidalität der Versicherten sowie das Zusammenspiel der festgestellten Bulimie mit dem Diabetes mellitus. Eine fundiertere Stellungnahme des ... ist erst erfolgt am 09.12.2008, also über ein Jahr nach der Entlassung der Versicherten aus dem Krankenhaus der Klägerin.
Die Zahlungs-, Fälligkeits- und Zinsbestimmungen in § 15 Pflegesatzvereinbarung 2007 sind keine überraschenden Regelungen. Sie beruhen auf der Pflicht nach § 11 Abs. 1 Satz 3 Krankhausentgeltgesetz zur Bestimmung zeitnaher Entgeltzahlung, entsprechend den in Bayern üblicherweise verwendeten Pflegesatzbestimmungen und - wie aus dem Aufdruck der Pflegesatzvereinbarung ersichtlich - auf der üblicherweise im Krankenhausbereich verwendeten Bayerischen-ARGE-Mustervereinbarung (Stand 24.01.2007; vgl. auch Bayer. Landessozialgericht,
Die umgehende Zahlungspflicht ist für die Beklagte nicht unzumutbar, denn sie ist mit den Einwendungen nicht ausgeschlossen, vgl. § 15 Pflegesatzvereinbarung 2007. Unzumutbare Härten entstehen durch die umgehende Zahlungspflicht nicht, denn für den Fall der Nichterweislichkeit der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit verbleibt die materielle Beweisführungslast bei der Klägerin (BSG, Urteil vom 30.06.2009 - B 1 KR 24/08 R). Umgekehrt hätte die von der Beklagten angestrebte Vorgehensweise zur Folge, dass die Klägerin gehalten wäre, allein aufgrund einer Einwendung die kurz nach der Krankenhauaufnahme der Versicherten erfolgt, die Versicherte wieder aus der Krankenhausbehandlung zu entlassen, obwohl nach Ansicht der Klägerin die Krankenhausbehandlung erforderlich erscheint.
Schließlich erbringt die Klägerin als Fachklinik für Psychosomatik regelmäßig Behandlungen, die vom sachlichen Zeitbedarf her über der durchschnittlichen Verweildauer in bayerischen Plankrankenhäusern liegen. Damit tritt die Klägerin als Leistungserbringerin regelmäßig in Vorleistung, so dass auf ihrer Seite ein erhöhtes Bedürfnis zu erkennen ist, durch die primäre Zahlungspflicht der Krankenversicherungen und das erst daran anschließende Klärungsverfahren ihren Leistungsbetrieb zu sichern und so ihrem Versorgungsauftrag als Plankrankenhaus nachzukommen.
4. Aus den Grundsätzen von Treu und Glauben, die im Verhältnis zwischen den Krankenhäusern und der Krankenkassen anzuwenden sind, ergibt sich nichts Anderes. Auch wenn der ... ebenso sowie Herr Dr. K. in seinem Gutachten vom 16.04.2012 zu der Auffassung gelangt sind, dass die Versicherte in dem streitigen Zeitraum einer vollstationären Behandlung nicht bedurfte, lassen die entgegenstehenden Ausführungen von Dr. B. in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht wie auch die ärztliche Dokumentation des Klinikaufenthalts der Versicherten erkennen, dass die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen erforderlich war. Da das Ergebnis der Beweisaufnahme nicht zu einem unumstößlichen Ergebnis geführt hat, ist es von Seiten der Klägerin nicht treuwidrig, die Forderung entsprechend der Pflegesatzvereinbarung geltend zu machen.
Auf die Berufung der Klägerin ist somit das abweisende Urteil des Sozialgerichts aufzuheben und die Beklagte antragsgemäß zu verurteilen. Die Verzinsung erfolgt wie beantragt, ab dem 12.05.2007 entsprechend der Bestimmung in § 15 Pflegesatzvereinbarung 2007.
Die Festsetzung des Streitwerts folgt derjenigen der ersten Instanz (§ 47 Abs. 2 Satz 1 GKG) und entspricht der Höhe der streitigen Forderung.
Gründe zur Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 SGG sind nicht erkennbar.
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Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.
(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.
(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.
(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus
- 1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet, - 2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder - 3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.
(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.
(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.
(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.
(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.