Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 25. Jan. 2018 - L 4 KR 614/16

bei uns veröffentlicht am25.01.2018
vorgehend
Sozialgericht Regensburg, S 2 KR 303/16, 13.10.2016

Gericht

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 13. Oktober 2016 wird zurückgewiesen.

II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert wird auf 4.326,82 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 4.326,82 EUR.

Die bei der Beklagten und Berufungsklägerin versicherte E. (I.H.), geb. 1932, wurde in der Zeit vom 22.12.2012 bis 03.01.2013 in der Klinik für Neurologie des Krankenhauses B. R-Stadt, dessen Rechtsnachfolger die Klägerin und Berufungsbeklagte ist, stationär behandelt. Die Versicherte war aus dem Krankenhaus S-Stadt mit Verdacht auf eine linkscerebrale transistorische ischämische Attacke in die Klinik der Klägerin verlegt worden.

Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 11.01.2013 den Betrag von 11.562,99 EUR in Rechnung. Dem lag die Diagnosis Related Group (DRG) B39B (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit bestimmter OR-Prozedur, bis 72 Stunden mit komplexem Eingriff, oder mehr als 72 Stunden, ohne komplexen Eingriff, ohne komplizierende Konstellation) zu Grunde. Den Rechnungsbetrag wies die Beklagte der Klägerin am 16.01.2013 an.

Im „Dokumentationsbogen DRG - Rechnungsprüfung“ der Beklagten vom 16.01.2013 ist für die Rechnungsprüfung die Alternative „sonstige kostenintensive Prozeduren“ angekreuzt. Der Sozialmedizinische Dienst (SMD) zeigte dem Krankenhaus mit Schreiben vom 16.01.2013 die Prüfung an und forderte die für die Prüfung für erforderlich gehaltenen Unterlagen an, darunter den „Nachweis“ für den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-981.1 sowie 8-840.0j ((Perkutan-)transluminale Implantation von nicht medikamentefreisetzenden Stents: Ein Stent: A. carotis communis).

Der SMD kam in seiner Stellungnahme vom 13.06.2013 zu dem Ergebnis, dass der stationäre Aufenthalt mit der DRG B04C abzubilden ist. Aus den vom Krankenhaus vorgelegten Unterlagen ergäben sich nicht die Voraussetzungen für den OPS 8-981. Zur Kodierung des vorgenommenen OPS sei als Mindestmerkmal ein 24-Stunden-Monitoring von 6 Vitalparametern gefordert, welches nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen und Behandlungen unterbrochen werden dürfe. Im vorliegenden Fall sei die Versicherte jedoch bereits am Aufnahmetag auf die Toilette mobilisiert worden. Es sei den Unterlagen nicht zu entnehmen, dass bei der Mobilisation ins Badezimmer ein Monitoring weitergeführt worden sei.

Dementsprechend legte die Beklagte die DRG B04C (Interventionelle Eingriffe an den extrakraniellen Gefäßen ohne äußerst schwere CC) zugrunde, so dass sich nur ein Zahlbetrag in Höhe von 7.236,17 EUR ergab. Die Differenz (4.326,82 EUR) rechnete die Beklagte gemäß Schreiben vom 18.06.2013 mit unstreitigen Forderungen der Klägerin auf.

Auf die Einwendungen der Klägerin holte die Beklagte nach Vorlage eines Monitorausdrucks Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung eine weitere Stellungnahme des SMD vom 30.10.2013 ein, der ausführte, in der Fieberkurve und dem Pflegebericht sei dokumentiert, dass die Versicherte zur Toilette gegangen sei. In diesem Zeitraum sei kein Monitoring durchführbar. Somit sei die Voraussetzung, dass das Monitoring nur für diagnostische und therapeutische Maßnahmen unterbrochen werden dürfe, nicht erfüllt.

Am 14.03.2016 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Regensburg erhoben. Sie begehrt die Zahlung des Restbetrages in Höhe von 4.326,82 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.06.2013. Zur Begründung hat die Klägerin ausgeführt, dass die Versicherte auf der Stroke Unit an einen 24-Stunden-Überwachungsmonitor angeschlossen worden sei. Dieser habe u. a. die Atemfrequenz und die Sauerstoffsättigung der Versicherten gemessen. Eine kurze Unterbrechung des Monitorings für den Gang auf die Toilette sei für die Kodierung des OPS 8-981.1 unschädlich. Der Umstand, dass dies in den Abrechnungshinweisen nicht ausdrücklich klargestellt sei, liege darin, dass es sich um eine Selbstverständlichkeit handele. Wenn sogar die Unterbrechung für die Durchführung von Untersuchungen und Behandlungen unschädlich sei, dann müsse dies erst recht für einen kurzen Besuch der Toilette gelten. Im Toilettenbesuch werde auch ein Bestandteil der Ergotherapie gesehen. 24-Stunden-Monitoring bedeute ferner nicht, dass die Parameter 24 Stunden fortlaufend gemessen werden müssten. Dies ergebe sich daraus, dass alle Parameter im Abstand von vier Stunden erhoben und dokumentiert werden müssten.

Die Beklagte hat auf ein Urteil des Landessozialgerichts (LSG) für das Saarland vom 17.02.2016 (Az.: L 2 KR 172/14) verwiesen, in dem das LSG ausgeführt habe, dass ein Toilettengang des Patienten keine spezielle Untersuchung und Behandlung darstelle, die als Ausnahme für eine Unterbrechung im Monitoring niedergelegt sei. Vielmehr handele es sich um eine ggf. grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei alleine vom Wortlaut und allenfalls ergänzend von systematischen Erwägungen auszugehen.

Mit Urteil vom 13.10.2016 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 4.326,82 EUR nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 27.06.2013 zu bezahlen. Die Klägerin habe zu Recht den OPS 8-981.1 kodiert und ihrem Grouping zu Grunde gelegt:

„Es lag eine neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls vor. Die in der OPS 9.981. (Stand 2013; Anm.: richtig 8.981) beschriebenen Mindestmerkmale waren bei der streitbefangenen Krankenbehandlung erfüllt. Die Mindestmerkmale setzen ein 24-Stunden-Monitoring von mindestens 6 der folgenden Parameter voraus: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potentiale. Die Klägerin hebt zutreffend hervor, ein solches 24-Stunden-Monitoring durchgeführt zu haben.

Die Beklagte ist allerdings der Auffassung, dass durch zwischenzeitliche Toilettengänge der Versicherten das Monitoring unterbrochen worden sei, was wiederum schädlich für die Kodierung des OPS 8-981 sei. Richtig ist, dass in der Beschreibung der Mindestmerkmale zur OPS 9.981 vorgegeben ist, dass das 24-Stunden-Monitoring nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden darf. Es kann dahinstehen, ob die Toilettengänge, wie von der Klägerin dargelegt, ergotherapeutische Behandlungen waren. Auch wenn die Toilettengänge nicht als Behandlungen anzusehen sind, stehen sie der Kodierung der neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls im vorliegenden Fall nicht entgegen. Mit dem Monitoring wird eine (dis) kontinuierliche klinische Überwachung bezeichnet, die in der Regel mit technischen Hilfsmitteln ausgeführt wird (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 266. Aufl., S. 1376). Das Monitoring als effizientes und risikoarmes Verfahren prägt die Überwachungstätigkeit auf Notfall- und Intensivstationen (vgl. Wolff/ Weihrauch, Internistische Therapie, 20. Aufl., S. 111 ff.). Kontinuierlich ist das Monitoring, wenn es fortlaufend erfolgt.

In der SEG 4-Kodierempfehlung 471 des MDK Baden-Württemberg vom 08.01.2013 wird zutreffend ausgeführt, dass die Erbringung der Leistung der kontinuierlichen Überwachung rund um die Uhr nach den Deutschen Kodier-Richtlinien (DKR) D001 nachvollziehbar zu dokumentieren ist. Der MDK Baden-Württemberg hält die Nachvollziehbarkeit der Leistungserbringung entsprechend dem Mindestmerkmal für gegeben, wenn eine kontinuierliche Überwachung angeordnet wurde und die überwachten Parameter mit einem maximalen Abstand von vier Stunden als Ausdruck oder in der Kurve dokumentiert sind. Ist dem / der Versicherten der Toilettengang möglich, stand er somit der kontinuierlichen Überwachung nach der OPS 8-981. - auch nach den im Jahr 2013 geltenden Vorgaben -nicht entgegen. Dem LSG für das Saarland ist somit nicht zu folgen, wenn dieses aus Wortlaut und Systematik schließt, dass der eigenständige oder mit Hilfe Dritter durchgeführte Toilettengang der Patienten die Kodierung der OPS-Regelung ausschließt. Das Zulassen von Unterbrechungen für Untersuchungen und Behandlungen betrifft nur die Fälle, in denen auch die notwendige Dokumentation in den vorgenannten zeitlichen Intervallen nicht sichergestellt werden kann. Dieses Auslegungsergebnis hat auch zur Folge, dass es dem Patienten ermöglicht wird, in dieser Behandlungsphase seine Eigenständigkeit weitgehend zu bewahren.

Die SEG 4-Kodierempfehlung 471 und auch die herrschende Praxis hat Eingang in die ab 2016 geltende Fassung der OPS 8-981. gefunden, worin nunmehr ausdrücklich vermerkt ist, dass die Parameter im Abstand von 4 Stunden oder häufiger zu erheben und zu dokumentieren sind.“ (S. 5 ff des Urteils).

Hiergegen hat die Beklagte Berufung zum Bayer. LSG eingelegt und sich zur Begründung auf das Urteil des LSG Saarland vom 17.02.2016 (a.a.O.) bezogen. Hiermit habe sich das Sozialgericht nicht auseinandergesetzt.

Nach Ansicht der Klägerin haben sämtliche maßgeblichen Mindestmerkmale des OPS-Codes 8-981.1 vorgelegen. Der Toilettengang habe das 24-stündige Monitoring nicht unterbrochen. Ein 24-stündiges Monitoring bedeute nicht, dass die jeweiligen Parameter minutiös gemessen werden müssten. In Anlehnung an die SEG-Kodierempfehlung 471 des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Baden-Württemberg (Stand 2013) habe das Sozialgericht zutreffend ausgeführt, dass ein kontinuierliches Monitoring vorliege, wenn die Parameter in einem Abstand von 4 Stunden regelmäßig gemessen würden. Zwischenzeitlich sei dies auch im OPS-Text klargestellt worden. Damit liege bereits begrifflich keine Unterbrechung des 24-stündigen Monitorings vor. Selbst wenn der Toilettengang aber eine Unterbrechung darstellen würde, sei diese unschädlich. Es sei eine Selbstverständlichkeit, dass ein Patient, der dazu gesundheitlich in der Lage sei, die Toilette benutze. Ansonsten müsste zur Erfüllung der Mindestmerkmale bei jedem Patienten ein Katheter gelegt werden. Im Übrigen stelle die Mobilisation des Patienten auf die Toilette einen Bestandteil des Ergo-Trainings dar, so dass die Unterbrechung anlässlich einer medizinischen Behandlung im Sinne des OPS-Codes erfolgt sei.

Hierzu hat die Beklagte nochmals auf Ausführungen des LSG Saarland (a.a.O.) verwiesen.

Hinsichtlich der zwischen den Beteiligten anhängigen Verfahren hat der Senat die Parteien mit Beschluss vom 14.09.2017 zum Güterichter () verwiesen. Das vorliegende Streitverfahren konnte hierbei keiner Erledigung zugeführt werden.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 13. Oktober 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der beigezogenen Patientenakte sowie der Klage- und Berufungsakte hingewiesen.

Gründe

Die form- und fristgerecht (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG) eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig, jedoch unbegründet. Der Klägerin steht der Vergütungsanspruch zu (§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 7 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)).

Zu Recht hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 4.326,82 EUR nebst Zinsen zu zahlen. Von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe wird abgesehen, da der Senat die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist (§ 153 Abs. 2 SGG).

Ergänzend ist im Hinblick auf das Vorbringen der Beteiligten im Berufungsverfahren auf Folgendes hinzuweisen.

Unstreitig sind grundsätzlich die im OPS 8-981.1 (Stand 2013) beschriebenen Mindestmerkmale bei der Behandlung der Patientin I.H. erfüllt. Die Mindestmerkmale der Kodierung einer neurologischen Komplexbehandlung eines Schlaganfalls setzen ein 24-Stunden-Monitoring von mindestens sechs der folgenden Parameter voraus: Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, Atmung, Sauerstoffsättigung, Temperatur, intrakranieller Druck, EEG, evozierte Potentiale. Die Klägerin hebt zutreffend hervor, ein solches 24-Stunden-Monitoring durchgeführt zu haben.

Streitig ist allein die Frage, ob der kurze Gang zur Toilette, der als solcher ebenfalls unstreitig ist, eine - schädliche - Unterbrechung des Monitorings im Rahmen des OPS 8-981.1 darstellt. Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden (OPS 8-981).

Soweit sich die Beklagte auf die Stellungnahmen des SMD beruft, ist dies für den Senat ohne durchgreifende Bedeutung, da es sich hier um die rechtliche Frage der Auslegung des OPS handelt, für die eine Klärung medizinischer Gesichtspunkte nicht ausschlaggebend ist.

Die Beklagte beruft sich im Berufungsverfahren allein auf die Entscheidung des LSG für das Saarland vom 17.02.2016 (a.a.O., S. 11). Das LSG bezieht sich vor allem auf den Wortlaut der OPS-Regelung, der eindeutig und einer erweiternden Auslegung nicht zugänglich sei. Der Toilettengang sei keine spezielle Untersuchung und Behandlung, sondern eine gegebenenfalls grundpflegerisch zu begleitende Maßnahme. Ferner nimmt das LSG für das Saarland Bezug auf die Rechtsprechung des BSG (BSG, Urt. v. 21.04.2015, Az.: B 1 KR 8/15 R).

Grundsätzlich hat das Monitoring kontinuierlich, d.h. fortlaufend zu erfolgen. Bei einem Gang zur Toilette ohne gleichzeitiges Monitoring liegt eine tatsächliche Unterbrechung vor. Der Senat kann offen lassen, ob es sich bei den Toilettengängen zugleich um eine ergotherapeutische Behandlung handelt. Im Vordergrund steht jedenfalls bei dem Gang zur Toilette ein menschliches Grundbedürfnis, bei dem ggf. eine Hilfe in Form der Grundpflege erforderlich ist.

Nach Ansicht des Senats ist die OPS-Regelung jedoch dahingehend auszulegen, dass nur eine (medizinisch) relevante Unterbrechung schädlich ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass das Monitoring bei Schlaganfall oder bei Verdacht auf Schlaganfall Teil einer umfassenden „neurologischen Komplexbehandlung“ (OPS 8-981) ist. In diesem Gesamtrahmen dient das Monitoring der Kontrolle und Dokumentation. Hinsichtlich der Dokumentation hatte der MDK Baden-Württemberg bereits 2013 in der SEG-4 Kodierempfehlung KDE-471 empfohlen, die überwachten Parameter mit einem maximalen Abstand von vier Stunden als Ausdruck oder in der Kurve zu dokumentieren. Mit der ab 2016 geltenden Fassung hat der OPS 8-981.1 weiter vermerkt: „Alle Parameter müssen im Abstand von 4 Stunden oder häufiger erhoben und dokumentiert werden“ (so auch der OPS 2017). Es handelt sich nicht um eine Erweiterung der bisherigen Regelung, wie das LSG für das Saarland in den Raum gestellt hat, sondern um eine Konkretisierung der bisherigen Regelung, worauf die Kodierempfehlung SEG-4, KDE-471 (Aktualisierung 12.06.2017) ausdrücklich hinweist. Die OPS-Regelung erfasst dabei auch die Erhebung der Parameter: Alle Parameter müssen im Abstand von 4 Stunden oder häufiger erhoben und dokumentiert werden.

Insoweit ist nach Auffassung des Senats die fragliche Regelung in der OPS 2013: „Das Monitoring darf nur zur Durchführung spezieller Untersuchungen oder Behandlungen unterbrochen werden“, einer Auslegung bzw. eine Analogie zugänglich. Eine derartige Rechtsfortbildung ist nach herrschender Auffassung auch bei eindeutigem Wortlaut nicht ausgeschlossen (BVerfGE 34, 269, 288 f bzgl. geänderter materieller Gerechtigkeitsvorstellungen). Eine Analogie kommt bei Vorliegen einer Regelungslücke in Betracht. Ein besonderer Aspekt der Auslegung ist die verfassungskonforme Auslegung mit dem Grundsatz, dass die Auslegung den verfassungsgestaltenden Grundentscheidungen, insbesondere den Grundrechten, weitestmögliche Wirkung einzuräumen hat.

Die OPS-Regelung OPS 8-981.1 sah bereits eine Möglichkeit der unschädlichen Unterbrechung des Monitorings vor. Der Senat kann offen lassen, ob hinsichtlich einer weiteren Art der Unterbrechung - hier der Gang zur Toilette - ein Fall der ergänzenden, verfassungskonformen Auslegung oder der Analogie anzunehmen ist. Die Auslegung ist nämlich jedenfalls sachlich gefordert, um Patienten, die noch selbstständig die Toilette aufsuchen können, dies auch zu ermöglichen. Alternative wäre nämlich, dass - im Kosteninteresse des Krankenhauses - wohl regelmäßig ein Blasenkatheter gelegt werden würde. Schlaganfallpatienten haben eine akut gefährdende gesundheitliche Situation, bei der sie sich in besonderem Maße in die medizinische Verantwortung der Ärzte begeben müssen. D.h., Kostengesichtspunkte sind bei der Behandlung leichter durch das Krankenhaus durchzusetzen. Vor diesem Hintergrund gebieten auch der Schutz der Menschenwürde (Art. 1 Grundgesetz - GG) sowie das allgemeine Freiheitsgrundrecht (Art. 2 Abs. 1 GG), die auch gegenüber den Krankenkassen als Körperschaften des öffentlichen Rechts wirken, eine erweiternde Auslegung der OPS-Regelung 8-981.1 dahingehend, nach Möglichkeit den selbstständigen Toilettengang zu gewährleisten.

Dem steht auch nicht die Entscheidung des BSG vom 21.04.2015 (BSG, Az.: B 1 KR 8/15 R - juris) entgegen. Diese Entscheidung betrifft vor allem das Mindestmerkmal „Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie“ und nicht die hier maßgebliche Frage der Unterbrechung des Monitorings.

An abweichende Auslegungen des LSG für das Saarland ist der Senat nicht gebunden.

Es liegt damit zwar eine Unterbrechung des Monitorings vor, die jedoch als unschädlich im Rahmen der Abrechnung über den OPS 8-981 anzusehen ist.

Die Abrechnung der Klägerin ist deshalb nicht zu beanstanden. Die Berufung ist daher zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung ergibt sich aus §§ 197 a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht (§ 160 Abs. 2 SGG). Insbesondere sieht der Senat im Hinblick auf die Auslegung des OPS 8-981 aus dem Jahre 2013 auch keine Frage grundsätzlicher Bedeutung (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).

Der Streitwert ergibt sich gemäß § 52 Abs. 3 S. 1 Gerichtskostengesetz (GKG) und richtet sich nach dem eingeklagten Zahlbetrag.

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Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gesetz über den Lastenausgleich


Lastenausgleichsgesetz - LAG

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160


(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153


(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt. (2) Das Landessozialgericht

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern


(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennu

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Bundessozialgericht Urteil, 21. Apr. 2015 - B 1 KR 8/15 R

bei uns veröffentlicht am 21.04.2015

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

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(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.
nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.
bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.
für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.
Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Tenor

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1374,01 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

2

Das Krankenhaus der Klägerin in G./O. unterhält eine Station zur Erstbehandlung von Schlaganfallpatienten (stroke unit), die telemetrisch mit ihrem Kooperationspartner, dem H. Klinikum in E., verbunden ist. Das Krankenhaus behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte P.M. (im Folgenden: Versicherte) vom 18. bis 22.6.2007 stationär wegen Verdachts auf Hirninfarkt. Die Klägerin kodierte dies ua mit Schlüsselnummer 8-981.0 des 2007 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden), die die diagnoseorientierte Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) B70c (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung, mehr als ein Belegungstag) ansteuert, und berechnete hierfür 4692,94 Euro (24.6.2007). Die Beklagte bezahlte hierauf 4654,84 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die DRG und die Hauptdiagnose zu prüfen (26.6.2007). Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (28.6.2007). Er hielt nur die DRG B70E (Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne intrakranielle Blutung, mehr als ein Belegungstag oder Delirium mit äußerst schweren CC) für zutreffend. Die von der Klägerin angegebene Prozedur 8-981.0 könne er nicht bestätigen, weil die im OPS als Mindestvoraussetzung geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet gewesen sei. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des MDK ein Rechnungsbetrag von lediglich 3280,83 Euro ergebe (10.9.2007) und verrechnete den Betrag von 1374,01 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1374,01 Euro nebst 5 % Zinsen hierauf über dem Basiszinssatz seit dem 15.9.2007 zu zahlen (Urteil vom 23.11.2009). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Voraussetzungen des OPS (2007) 8-981 seien nicht erfüllt. Ob die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes bzw eines Assistenzarztes in der Ausbildung zum Facharzt zwingend durch einen Facharzt für Neurologie bzw einen entsprechenden Assistenzarzt gewährleistet sein müsse, könne offenbleiben. Jedenfalls fehle es an der weiteren Mindestvoraussetzung des OPS (2007) 8-981, einem unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Diese würden nur im H.-Klinikum E. angeboten, das sich aber nicht - wie es der OPS (2007) 8-981 voraussetze - in höchstens halbstündiger Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel befinde.

3

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen. Die Mindestvoraussetzung des OPS (2007) 8-981 seien erfüllt.

4

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 23. November 2009 zurückzuweisen.

5

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen über 3280,83 Euro hinausgehenden Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten vom 18. bis 22.6.2007. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 1374,01 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 3280,83 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 1374,01 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich wegen der Abrechnung der Krankenhausbehandlung auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit zu berufen (dazu 5.).

8

1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 1374,01 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

9

2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 1374,01 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 1374,01 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

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3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 18. bis 22.6.2007 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

11

4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 3280,83 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um 1374,01 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass die DRG B70C abzurechnen war. Die Voraussetzungen der DRG B70C lagen aber nicht vor.

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Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Juni 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15).

13

Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (heute der Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Vorliegend sind die am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (FPV 2007) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2007) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2007 (Ergänzungsvereinbarung 2007 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2006) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

14

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

15

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

16

Die DRG B70C wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS (2007) 8-981 zu kodieren sind. Dies war vorliegend nicht der Fall. OPS (2007) 8-981 setzt eine Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit folgenden Mindestmerkmalen voraus: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie ua mit:

       

24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (Von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von der Spezialstation entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialstation noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, sodass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht.),

       

unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (jeweils eigene Abteilung im Hause oder Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel).

17

Bei gebotener Auslegung muss die 24-stündige Anwesenheit eines "Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt" durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet sein. Dies war bei der Klägerin nicht der Fall.

18

Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Sie sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 12 - für SozR vorgesehen; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

19

Schon der Wortlaut legt es nahe, dass der in den Mindestanforderungen des OPS 8-981 bezeichnete Facharzt oder Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein muss. Zwar enthält erst der seit 2012 geltende OPS die Einschränkung auf einen Facharzt bzw einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt "für Neurologie". Die Mindestmerkmale einer Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls wurden insoweit aber lediglich klarstellend konkretisiert, ohne eine inhaltliche Änderung zu erfahren. Dies ist dem bei der Auslegung des OPS ergänzend heranzuziehenden Regelungssystem innerhalb des OPS (2007) 8-981 zu entnehmen. Die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls setzt voraus eine Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie. Soweit dabei die Anwesenheit eines Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt erforderlich ist, kann mangels erforderlicher Spezialisierung ein Arzt einer anderen Fachrichtung diese Mindestanforderung nicht erfüllen; denn der jeweilige Arzt muss sich ausweislich des OPS (2007) 8-981 auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmern und hat keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen. Er darf sich in dieser Zeit nur von der Spezialstation entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während seiner 12-stündigen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialstation noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, sodass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht. Eine angemessene und ausreichende Behandlung und Versorgung solcher Patienten durch einen Arzt einer anderen Fachrichtung als Neurologie ist nicht gewährleistet. Es war deshalb auch nicht erforderlich, bei jeder Erwähnung des Arztes innerhalb des Schlüssels den ohnehin selbstverständlichen Zusatz auf die Fachrichtung zu wiederholen, sondern dies nur eingangs konkret zu bezeichnen, weil die von dem Arzt - auch notfallmäßig - zu erbringenden Behandlungsmaßnahmen die entsprechende Facharztausbildung voraussetzen.

20

Ob die Mindestvoraussetzung eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen zum Kooperationspartner der Klägerin in höchstens halbstündiger Transportentfernung erfüllt waren, kann der Senat hingegen nicht abschließend beurteilen. Dem LSG ist insoweit zu folgen, dass die halbstündige Transportentfernung nach dem Wortlaut des OPS (2007) 8-981 nicht auf das schnellste Transportmittel abstellt, sondern unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein muss. Erst der OPS 2014 sieht dieses Strukturmerkmal als erfüllt an, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (zB Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Die weitere Annahme des LSG, dass die Voraussetzungen des OPS nicht erfüllt sind, wenn die Entfernung nur unter Verwendung von Sondersignalen unter 30 Minuten zurückgelegt werden kann, ist dem Wortlaut hingegen nicht zu entnehmen. Zwar sind - wie das LSG zu Recht ausführt - nicht nur Transporte zwecks Notfallbehandlungen erfasst, sondern auch Transporte, die zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungen durch den Kooperationspartner durchgeführt werden, die keinen Einsatz von Sondersignalen erfordern bzw rechtfertigen. Der Wortlaut stellt aber nur auf das Transportmittel ab, nicht jedoch auf den Einsatz technischer Hilfsmittel zur Beschleunigung des Transports. Hierzu schweigt der OPS. Ob der Transport nur bei Einsatz von Sondersignalen unter 30 Minuten zu bewältigen ist, ist deshalb ebenso wenig von Bedeutung wie die konkreten Witterungs- oder Verkehrsbedingungen bei dem jeweiligen Transport. Ist folglich - unabhängig vom Transportmittel - der Kooperationspartner bei Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten erreichbar, ist diese Mindestvoraussetzung erfüllt. Feststellungen des LSG hierzu fehlen. Einer Zurückverweisung an das LSG bedarf es aber nicht, weil bereits aus den oben genannten Gründen die Mindestvoraussetzungen des OPS (2007) 8-981 nicht vorliegen.

21

5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich wegen der Abrechnung auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit zu berufen. Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V; vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

22

6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.