Amtsgericht München Endurteil, 12. Apr. 2018 - 233 C 14473/17

12.04.2018

Gericht

Amtsgericht München

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Der Kläger hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

III. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch die Beklagte durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

IV. Der Streitwert wird auf 1.312,88 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die weitere Erstattung von Behandlungskosten für eine Katarakt-Operation an beiden Augen durch ... in Höhe von 1.312,88 EUR.

Der Kläger unterhält bei der Beklagten einen privaten Krankenversicherungsvertrag u.a. nach dem ... Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Klägers wegen Krankheit. Erstattungsfähig sind 100 % der Aufwendungen für ambulante ärztliche Behandlungen.

Mit Rechnung vom 20.3.2017 rechnete das ... insgesamt 6.240,63 EUR gegenüber dem Kläger für eine Katarakt-Operation an beiden Augen ab. Mit Leistungsabrechnung vom 4.4.2017 lehnte die Beklagte eine Erstattung in Höhe von 1.312,88 EUR ab. Diese Ablehnung betraf die zweifache Abrechnung der GOÄ Ziffer 5855 analog für den 14.2.2017 und den 7.3.2017. Stattdessen berücksichtigte die Beklagte zweimal die GOÄ Ziffer 441 in Höhe von jeweils 67,49 EUR.

Die Heilbehandlung war medizinisch notwendig.

Der Kläger ist der Ansicht, dass das ... berechtigt gewesen sei, die Gebührenziffer 5855 analog abzurechnen.

Der Kläger beantragt,

  • 1.die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.312,88 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 4.4.2017 zu zahlen.

  • 2.die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger vorgerichtliche Rechtsanwaltskosten in Höhe von 201,71 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 22.6.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt

Klageabweisung.

Die Beklagte ist der Ansicht, dass die Abrechnung der GOÄ Ziffer 5855 analog nicht möglich sei. Der Einsatz des Femtolasers sei keine selbständige ärztliche Maßnahme, sondern diene vielmehr der Erbringung der eigentlichen Leistung nach der GOÄ Ziffer 1375 „extrakapsuläre Operation des grauen Stars“.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Erholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen .... Es wird auf das schriftliche Gutachten des Sachverständigen vom 18.12.2017 Bezug genommen. Der Sachverständige hat sein Gutachten in der mündlichen Verhandlung vom 21.3.2018 erläutert. Es wird Bezug genommen auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 21.3.2018.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf sämtliche Schriftsätze der Parteien nebst Anlagen sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 21.3.2018 Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Klage ist unbegründet.

1. Das Amtsgericht München ist gemäß §§ 23 11, 71 GVG sachlich und gemäß § 17 ZPO örtlich zuständig.

2. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 1.312,88 EUR aus dem Krankenversicherungsvertrag. Die bei dem Kläger durchgeführten Katarakt-Operationen wurden seitens des behandelnden Arztes nicht korrekt abgerechnet. Der behandelnden Arzt durfte die Ziffer 5855 GOÄ analog nicht abrechnen. Die Beklagte ist daher nicht verpflichtet, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 1.312,88 EUR zu erstatten. Die GOÄ sieht den Einsatz eines Femtosekundenlasers nicht ausdrücklich vor und hält für diesen keinen expliziten Gebührentatbestand bereit. Nach § 4 Abs. 2 a der GOÄ kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Bei der Beurteilung kommt es darauf an, ob eine Leistung im konkreten Fall einen selbständigen Charakter hat und damit das Leistungsziel darstellt, oder ob sie nur ein Teilschritt auf den Weg zur Erreichung eines Leistungsziels ist.

Der Sachverständige ... führte aus, dass es sich bei dem Einsatz des Ferntosekundenlasers im Rahmen der Katarakt-Operation um eine besondere Ausführung einer im Gebührenverzeichnis erfassten anderen Leistung handelt und es demnach an der Selbständigkeit dieser Leistung fehle. Der Sachverständige führte aus, dass es bei der Operation des grauen Stars darum gehe, dass die im Auge befindliche Linse zertrümmert und abgesaugt und anschließend durch eine Kunstlinse ersetzt werde. Die Linse sei von einer Hülle umgeben, dem Kapselsack. Diese Hülle müsse bei der Operation zunächst aufgerissen werden. Dies könne mit einem Laser oder mit einem Skalpell erfolgen. Das Absaugen der Linse und das Einsetzen der neuen Linse erfolge so wie früher. Es gebe drei OP-Teilschritte, die durch den Laser ersetzt werden können. Dies seien die Hornhautschnitte zur Öffnung des Auges, die Kapselorexis (Öffnung der Vorderkapsel) und die Zerteilung des Linsenkernes. Wenn man den Laser dazu nicht einsetze, führe man die Hornhautschnitte mit einem Skalpell durch, die Kapselorexis mit einer Pinzette oder einer Nadel und die Zerteilung des Linsenkernes mit einem Ultraschallgerät.

Das Gericht schließt sich den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen ... an. Danach handelt es sich bei dem Einsatz des Femtosekundenlasers nicht um eine selbständige Zielleistung, sondern um die besondere Art der Ausführung einer Leistung. Durch den Einsatz des Femtosekundenlasers werden lediglich Teil-OP-Schritte ersetzt, die ansonsten auf eine andere Art durchgeführt werden würden. Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist daher nicht neben der Endziffer 1375 „extrakapsuläre Operation des grauen Stars mittels gesteuerten Saugspülverfahrens oder Linsenkernverflüssigung mit Implantation einer intraokularen Linse“ nach Ziffer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Für den Einsatz des Femtosekundenlasers kann zusätzlich zu Ziffer 1375 die Gebührenziffer 441 berechnet werden.

Die Beklagte hat die Erstattung des Betrages von 1.312,88 EUR abgelehnt. Sie hat die zweifache Abrechnung der GOÄ Ziffer 5855 analog abgelehnt und stattdessen zweimal die GOÄ Ziffer 441 in Höhe von jeweils 67,49 EUR berücksichtigt. Der Kläger hat gegen die Beklagte daher keinen weiteren Anspruch auf Erstattungsleistungen gegenüber der Beklagten betreffend die Rechnung des ... vom 20.3.2017.

2. Da der Kläger gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 1.312,88 EUR hat, hat er gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Zahlung von Zinsen und vorgerichtlichen Rechtsanwaltskosten.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit ergibt sich aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO. Die Festsetzung des Streitwerts erfolgt gemäß § 48 I GKG i.V.m. § 3 ZPO.

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Referenzen - Gesetze

Amtsgericht München Endurteil, 12. Apr. 2018 - 233 C 14473/17 zitiert 10 §§.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 708 Vorläufige Vollstreckbarkeit ohne Sicherheitsleistung


Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:1.Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;2.Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;3.Urteile, dur

Zivilprozessordnung - ZPO | § 91 Grundsatz und Umfang der Kostenpflicht


(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung um

Zivilprozessordnung - ZPO | § 3 Wertfestsetzung nach freiem Ermessen


Der Wert wird von dem Gericht nach freiem Ermessen festgesetzt; es kann eine beantragte Beweisaufnahme sowie von Amts wegen die Einnahme des Augenscheins und die Begutachtung durch Sachverständige anordnen.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 17 Allgemeiner Gerichtsstand juristischer Personen


(1) Der allgemeine Gerichtsstand der Gemeinden, der Korporationen sowie derjenigen Gesellschaften, Genossenschaften oder anderen Vereine und derjenigen Stiftungen, Anstalten und Vermögensmassen, die als solche verklagt werden können, wird durch ihren

Gerichtsverfassungsgesetz - GVG | § 23


Die Zuständigkeit der Amtsgerichte umfaßt in bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten, soweit sie nicht ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes den Landgerichten zugewiesen sind:1.Streitigkeiten über Ansprüche, deren Gegenstand an Geld oder Gelde

Gerichtsverfassungsgesetz - GVG | § 71


(1) Vor die Zivilkammern, einschließlich der Kammern für Handelssachen, gehören alle bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten, die nicht den Amtsgerichten zugewiesen sind. (2) Die Landgerichte sind ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes auss

Referenzen

Die Zuständigkeit der Amtsgerichte umfaßt in bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten, soweit sie nicht ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes den Landgerichten zugewiesen sind:

1.
Streitigkeiten über Ansprüche, deren Gegenstand an Geld oder Geldeswert die Summe von fünftausend Euro nicht übersteigt;
2.
ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes:
a)
Streitigkeiten über Ansprüche aus einem Mietverhältnis über Wohnraum oder über den Bestand eines solchen Mietverhältnisses; diese Zuständigkeit ist ausschließlich;
b)
Streitigkeiten zwischen Reisenden und Wirten, Fuhrleuten, Schiffern oder Auswanderungsexpedienten in den Einschiffungshäfen, die über Wirtszechen, Fuhrlohn, Überfahrtsgelder, Beförderung der Reisenden und ihrer Habe und über Verlust und Beschädigung der letzteren, sowie Streitigkeiten zwischen Reisenden und Handwerkern, die aus Anlaß der Reise entstanden sind;
c)
Streitigkeiten nach § 43 Absatz 2 des Wohnungseigentumsgesetzes; diese Zuständigkeit ist ausschließlich;
d)
Streitigkeiten wegen Wildschadens;
e)
(weggefallen)
f)
(weggefallen)
g)
Ansprüche aus einem mit der Überlassung eines Grundstücks in Verbindung stehenden Leibgedings-, Leibzuchts-, Altenteils- oder Auszugsvertrag.

(1) Vor die Zivilkammern, einschließlich der Kammern für Handelssachen, gehören alle bürgerlichen Rechtsstreitigkeiten, die nicht den Amtsgerichten zugewiesen sind.

(2) Die Landgerichte sind ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes ausschließlich zuständig

1.
für die Ansprüche, die auf Grund der Beamtengesetze gegen den Fiskus erhoben werden;
2.
für die Ansprüche gegen Richter und Beamte wegen Überschreitung ihrer amtlichen Befugnisse oder wegen pflichtwidriger Unterlassung von Amtshandlungen;
3.
für Ansprüche, die auf eine falsche, irreführende oder unterlassene öffentliche Kapitalmarktinformation, auf die Verwendung einer falschen oder irreführenden öffentlichen Kapitalmarktinformation oder auf die Unterlassung der gebotenen Aufklärung darüber, dass eine öffentliche Kapitalmarktinformation falsch oder irreführend ist, gestützt werden;
4.
für Verfahren nach
a)
(weggefallen)
b)
den §§ 98, 99, 132, 142, 145, 258, 260, 293c und 315 des Aktiengesetzes,
c)
§ 26 des SE-Ausführungsgesetzes,
d)
§ 10 des Umwandlungsgesetzes,
e)
dem Spruchverfahrensgesetz,
f)
den §§ 39a und 39b des Wertpapiererwerbs- und Übernahmegesetzes;
5.
in Streitigkeiten
a)
über das Anordnungsrecht des Bestellers gemäß § 650b des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
b)
über die Höhe des Vergütungsanspruchs infolge einer Anordnung des Bestellers (§ 650c des Bürgerlichen Gesetzbuchs);
6.
für Ansprüche aus dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz.

(3) Der Landesgesetzgebung bleibt überlassen, Ansprüche gegen den Staat oder eine Körperschaft des öffentlichen Rechts wegen Verfügungen der Verwaltungsbehörden sowie Ansprüche wegen öffentlicher Abgaben ohne Rücksicht auf den Wert des Streitgegenstandes den Landgerichten ausschließlich zuzuweisen.

(4) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung die Entscheidungen in Verfahren nach Absatz 2 Nummer 4 Buchstabe a bis e und Nummer 5 einem Landgericht für die Bezirke mehrerer Landgerichte zu übertragen. In Verfahren nach Absatz 2 Nummer 4 Buchstabe a bis e darf die Übertragung nur erfolgen, wenn dies der Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung dient. Die Landesregierungen können die Ermächtigung auf die Landesjustizverwaltungen übertragen.

(1) Der allgemeine Gerichtsstand der Gemeinden, der Korporationen sowie derjenigen Gesellschaften, Genossenschaften oder anderen Vereine und derjenigen Stiftungen, Anstalten und Vermögensmassen, die als solche verklagt werden können, wird durch ihren Sitz bestimmt. Als Sitz gilt, wenn sich nichts anderes ergibt, der Ort, wo die Verwaltung geführt wird.

(2) Gewerkschaften haben den allgemeinen Gerichtsstand bei dem Gericht, in dessen Bezirk das Bergwerk liegt, Behörden, wenn sie als solche verklagt werden können, bei dem Gericht ihres Amtssitzes.

(3) Neben dem durch die Vorschriften dieses Paragraphen bestimmten Gerichtsstand ist ein durch Statut oder in anderer Weise besonders geregelter Gerichtsstand zulässig.

(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung umfasst auch die Entschädigung des Gegners für die durch notwendige Reisen oder durch die notwendige Wahrnehmung von Terminen entstandene Zeitversäumnis; die für die Entschädigung von Zeugen geltenden Vorschriften sind entsprechend anzuwenden.

(2) Die gesetzlichen Gebühren und Auslagen des Rechtsanwalts der obsiegenden Partei sind in allen Prozessen zu erstatten, Reisekosten eines Rechtsanwalts, der nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassen ist und am Ort des Prozessgerichts auch nicht wohnt, jedoch nur insoweit, als die Zuziehung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig war. Die Kosten mehrerer Rechtsanwälte sind nur insoweit zu erstatten, als sie die Kosten eines Rechtsanwalts nicht übersteigen oder als in der Person des Rechtsanwalts ein Wechsel eintreten musste. In eigener Sache sind dem Rechtsanwalt die Gebühren und Auslagen zu erstatten, die er als Gebühren und Auslagen eines bevollmächtigten Rechtsanwalts erstattet verlangen könnte.

(3) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne der Absätze 1, 2 gehören auch die Gebühren, die durch ein Güteverfahren vor einer durch die Landesjustizverwaltung eingerichteten oder anerkannten Gütestelle entstanden sind; dies gilt nicht, wenn zwischen der Beendigung des Güteverfahrens und der Klageerhebung mehr als ein Jahr verstrichen ist.

(4) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne von Absatz 1 gehören auch Kosten, die die obsiegende Partei der unterlegenen Partei im Verlaufe des Rechtsstreits gezahlt hat.

(5) Wurde in einem Rechtsstreit über einen Anspruch nach Absatz 1 Satz 1 entschieden, so ist die Verjährung des Anspruchs gehemmt, bis die Entscheidung rechtskräftig geworden ist oder der Rechtsstreit auf andere Weise beendet wird.

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;
2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;
3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;
4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;
5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;
6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;
7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;
8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;
9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;
10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;
11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.

Der Wert wird von dem Gericht nach freiem Ermessen festgesetzt; es kann eine beantragte Beweisaufnahme sowie von Amts wegen die Einnahme des Augenscheins und die Begutachtung durch Sachverständige anordnen.