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Regressansprüche wegen veranlasster physikalisch-medizinischer Leistungen

published on 03/12/2010 14:54

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Anwalt für Vertragsarztrecht - Gesundheitsrecht - BSP Bierbach, Streifler & Partner PartGmbB

Das LSG Baden-Württemberg hat mit dem Beschluss vom 13.04.2010 (Az: L 11 KA 62/08) folgendes entschieden:

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 27.11.2007 wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.

Gründe:

Der als Facharzt für Orthopädie in E niedergelassene und an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Kläger wendet sich gegen den Beschluss des Beklagten vom 14.05.2003, mit dem gegen ihn Regresse wegen veranlasster physikalisch-medizinischer Leistungen (vpmL) für die Quartale I/1998 bis IV/2000 und Arzneikostenregresse für die Quartale I/1998 bis IV/1999 sowie für die Quartale II/2000 und III/2000 festgesetzt worden sind.

Auf Anträge der Krankenkassen/-verbände setzte der Prüfungsausschuss II der Ärzte und Krankenkasse folgende Regresse gegen den Kläger fest:

Quartal I/1998: Antrag vom 10.03.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 50% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 221,1% = 59.564,73 DM

Quartal II/1998: Antrag vom 21.06.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 55% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 267,5% = 75.401,43 DM

Quartal III/1998: Antrag vom 24.09.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 50% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 236,2% = 73.936,93 DM

Quartal IV/1998: Antrag vom 22.12.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 55% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 261,5% = 90.071,99 DM

Quartal I/1999: Antrag vom 22.03.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 62,5% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 328,7% = 118.134,47 DM

Quartal II/1999: Antrag vom 28.06.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 60% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 294,3% = 94.751,36 DM

Quartal III/1999: Antrag vom 22.09.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 67,5% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 382,3% = 122.935,98 DM

Quartal IV/1999: Antrag vom 19.12.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 60% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 306,3% = 103.764,86 DM

Quartal I/2000: Antrag vom 20.03.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 70% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 420,3% = 156016,78 DM

Quartal II/2000: Antrag vom 22.06.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 67,5% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 397,2% = 127.520,37 DM

Quartal III/2000: Antrag vom 04.09.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 60% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 287,9% = 73.701,31 DM

Quartal IV/2000: Antrag vom 18.12.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 47,5% von den Kosten für vpmL wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 204,9% = 51.898,35 DM

Quartal I/1998: Antrag vom 10.03.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 35% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 248,8% = 15.099,19 DM

Quartal II/1998: Antrag vom 21.06.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 40% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 265,9% = 17.447,62 DM

Quartal III/1998: Antrag vom 24.09.1999/Beschluss vom 12.09.2001: 32,5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 232,5% = 12.811,05 DM

Quartal IV/1998: Antrag vom 20.03.2000/Beschluss vom 12.09.2001: 30% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 223,6% = 12.172,50 DM

Quartal I/1999: Antrag vom 22.03.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 35% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 211,8% = 14.645,10 DM

Quartal II/1999: Antrag vom 28.06.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 27,5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 178,2% = 11.038,32 DM

Quartal III/1999: Antrag vom 22.09.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 17,5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 146,9% = 6.306,46 DM

Quartal IV/1999: Antrag vom 18.12.2000/Beschluss vom 03.09.2002: 5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 107% = 1.547,51 DM

Quartal II/2000: Antrag vom 22.06.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 7,5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 113% = 2.264,01 DM

Quartal III/2000: Antrag vom 04.09.2001/Beschluss vom 03.09.2002: 7,5% Regress von den Kosten für Arznei wegen einer Abweichung vom Arztgruppendurchschnitt i. H. v. 113,3% = 2.181,97 DM.

Gegen alle Beschlüsse legte der Kläger, der zuvor in einigen Fällen die Rechtzeitigkeit der Prüfanträge in Frage gestellt und die nicht rechtzeitige Übersendung der Anträge zur Stellungnahme beanstandet hatte, Widerspruch ein, ohne diesen weiter zu begründen. Stattdessen beantragte er seine persönliche Anhörung.

In der Sitzung vor dem Beklagten trug der Kläger vor, dass er fast ausschließlich ausländisches Patientengut betreue. Dabei handele es sich um hart arbeitende Patienten bzw. schwere Krankheitsbilder, die einer umfangreichen medikamentösen und/oder physikalischen Therapie bedürften. Die besonders schweren und kostenintensiven Behandlungsfälle habe er auf einem in der Sitzung vorgelegten insgesamt siebenseitigen Schreiben dargestellt. Im Übrigen sei er über die Kosten der Therapien nicht hinreichend informiert worden. Zu berücksichtigen sei auch, dass es bis zu diesem Prüfverfahren zu keinen Beanstandungen seitens der beigeladenen Krankenkassen bzw. der Beigeladenen zu 8) gekommen sei.

Der Beklagte wies die Widersprüche des Klägers mit Beschluss vom 14.05.2003 zurück. Als Prüfmethode sei der statistische Fallkostenvergleich angewandt worden; es seien die Verordnungswerte des Klägers mit denen seiner Gebietsgruppe verglichen worden. Aufgrund der festgestellten Überschreitungen liege ein offensichtliches Missverhältnis vor, das die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründe. Die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis sei bei +40% anzusetzen. Die eingehende Prüfung der Abrechnungsunterlagen und des Vorbringens des Klägers führe zu einer Bestätigung der Prüfmaßnahmen. Der hohe Ausländeranteil, auf den der Kläger hingewiesen habe, stelle keine Praxisbesonderheit dar. Es bestehe kein Erfahrungssatz, dass ausländische Patienten mit mangelnden deutschen Sprachkenntnissen einen erhöhten Therapieaufwand bedingten. Zu beachten sei auch, dass der Arzt bei einem Patienten, der hinreichend seine Beschwerden artikuliere, durch eine entsprechende Untersuchung eine gezielte Therapie einleiten könne. Im Übrigen handele es sich bei dem Kläger um einen ausländischen Arzt, so dass größere Sprachprobleme hier seltener anzutreffen seien. Es gebe auch keine Erfahrungswerte, dass ausländische Patienten mehr Krankheitsbilder hätten als deutsche Patienten. Anhand der Diagnosen sei auch kein zur Gebietsgruppe abweichendes Patientengut festzustellen. Die von dem Kläger überreichte Patientenliste zeige - nach ausführlicher Begutachtung der ärztlichen Mitglieder des Prüfgremiums - typische Krankheitsbilder der Gebietsgruppe. Dazu gehörten u. a. Diagnosen wie Osteoporose, Gonarthrose, BS-Vorfall, Skoliose, Osteochondrose, Deformenz der WS, chronische WS-Erkrankungen, Lumboischialgie, Cervikobrachialgie, Morbus Bechterew, chronische Polyarthrose mit Gelenksteife oder Cervikalneuralgie mit BS-Vorfall. Außerdem liege der Anteil dieser Fälle - bezogen auf eine gemittelte Fallzahl von 1.669 (Durchschnittswert der Quartale I/2000 bis IV/2001) - nur bei rund 6%. Der Hinweis des Klägers, er sei über die Verordnungskosten nicht informiert bzw. es habe keine Beanstandung gegeben, könne nicht überzeugen. Der Arzt erhalte über die Beigeladene zu 8) regelmäßig eine Statistik über seine Verordnungskosten (Arznei und vpmL). Außerdem habe jeder Arzt die Möglichkeit, sich über die Kosten der Verordnungen zu informieren. Der Mehraufwand bei den Verordnungen finde im Wesentlichen seine Ursache darin, dass nicht in ausreichendem Maße dem Gebot der Wirtschaftlichkeit Rechnung getragen worden sei. Bei Anlegung eines strengeren Maßstabes an das für alle Ärzte verbindliche Wirtschaftlichkeitsgebot hätten sich - wie die Durchsicht der Verordnungen ergebe - nicht unerhebliche Einsparungen erzielen lassen können, ohne die Effizienz der Diagnostik und der Therapie zu tangieren oder zum Nachteil der Patienten zu führen. Die Notwendigkeit der Arzneiverordnungen lasse sich aus den Diagnosen nicht immer ableiten. Auch bezüglich der fachfremden Verordnungen sollte der Kläger mehr Zurückhaltung üben. Zu beanstanden seien nicht verordnungsfähige Produkte wie z. B. „ABC-Wärmepflaster“. Die unkritische Verordnungsweise des Klägers fände sich in hohem Maße bei der Verordnung der physikalischen Therapie wieder. Hier seien durchgängig immer gleich 10 Kombinationsbehandlungen wie z. B. 10mal Massage und Fango oder Bewegungsübungen und Fango verordnet worden. Kleinere Serien von Kombinationsbehandlungen fänden sich gar nicht und die für eine orthopädische Praxis eigentlich typische Verordnung von Krankengymnastik sei kaum anzutreffen. Nur selten würden Moorbäder, Bewegungsbäder und Eisanwendungen rezeptiert. Die stereotype Verordnung von 10 Anwendungen sei unwirtschaftlich. Auch die Verordnung von Fango als wärmevorbereitende Maßnahme vor einer Massage entspreche nicht dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. Als wärmevorbereitende Maßnahme hätte auch die preisgünstigere Heißluftbehandlung verordnet werden können. Zur Information des Klägers werde darauf hingewiesen, dass bei 6 Kombinationsbehandlungen die Differenz zwischen Fango/Massage und Heißluft/Massage bei etwa 50,00 DM liege. Aufgrund der dokumentierten Krankheitsbilder hätte der Kläger die Patienten auch mehr zur aktiven Tätigkeit anleiten können. Die von ihm bevorzugte Behandlungs- bzw. Verordnungsform sei auch nicht durch einen im kausalen Zusammenhang stehenden anderen Leistungsbereich ausgeglichen worden. Er habe dazu auch nicht weiter vorgetragen.

Gegen den am 12.08.2003 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 11.09.2003 Klage erhoben und im Wesentlichen vorgetragen, die in der Prüfvereinbarung geregelten Prüffristen seien nicht eingehalten worden. Nach § 15 Abs. 2 der Gemeinsamen Prüfvereinbarung seien Anträge auf Prüfung der Verordnungsweise bis zum Ablauf von 12 Monaten nach Abschluss des Quartals zu stellen, in dem die Verordnung erfolgt sei. Zudem seien nach § 13 Prüfvereinbarung die Prüfanträge dem Arzt unverzüglich zuzuleiten, damit er hinreichend Gelegenheit erhalte, Einfluss auf das Prüfverfahren zu nehmen. Gerügt werde, dass an der Entscheidung des Beklagten kein einziger Orthopäde beteiligt gewesen sei. Damit sei eine Beurteilung seiner speziellen Situation aus fachlicher Sicht nicht gewährleistet. Entsprechend gering sei das Interesse gewesen; ein Ausschussmitglied habe den Sitzungsraum vorzeitig verlassen. Die bestehenden Praxisbesonderheiten, nämlich - überdurchschnittlich viele Osteoporosekranke (Folge: Krankengymnastik) - überdurchschnittlich viele Ausländer, die körperlich schwer arbeiten, - überdurchschnittlich viele Rentner, - überdurchschnittlich viele Schmerzmittel (damals keine Analyse), - überdurchschnittlich viele Operationen, auch von Krankenhäusern überwiesen, häufige Prophylaxe für Patienten seien, wie die von ihm vorgelegten Zufallsstichproben belegten, nicht hinreichend berücksichtigt worden. Daraus ergebe sich, dass besonders ausländische Patienten insbesondere im Rentenalter vermehrt an Osteoporose litten, da diese aus klimatisch warmen Herkunftsländern stammten. Zudem handele es sich um schwer- oder schwerstarbeitende Patienten, deren Erkrankungen durch den beruflichen Alltag bedingt seien. 20% seiner Patienten litten an Osteoporose; dies seien - wie seine Nachfrage bei Kollegen im E Norden ergeben habe - 10% mehr als im Durchschnitt. Das Maß des Notwendigen habe er somit nicht überschritten; die notwendigen Mehrkosten über dem Durchschnitt würden damit belegt. Darüber hinaus hätte er hinsichtlich der Osteoporosefälle mit der Gruppe der Allgemeinärzte verglichen werden müssen; denn so hätten kompensatorische Einsparungen nachgewiesen werden können. Ermessensfehlerhaft sei, dass bei ihm nicht das schonenste Mittel der Beratung eingesetzt worden sei. Nach § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) solle grundsätzlich eine Beratung erfolgen. Infolge fehlender frühzeitiger Beratung habe er sich nicht einrichten können und sei somit von den Regressen überrascht worden. Die Maßnahmen seien in dieser Höhe auch nicht angemessen, denn diese könnten zum wirtschaftlichen Ruin der Praxis führen. Im Ergebnis verlören seine ausländischen Patienten den Arzt, dem sie vertrauten. Damit wäre die ärztliche Versorgung in der E Nordstadt nicht mehr gewährleistet.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Beklagte die Gesamtregressforderung von 635.641,31 EUR auf 535.577,64 EUR reduziert, indem sie dem Kläger eine einheitliche Nettotoleranz von zumindest + 60% im Rahmen des statistischen Fallkostenvergleichs bei den Regressen zu den vpmL zugestanden und Patientenzuzahlungen i. H. v. 15% von der Forderung in Abzug gebracht hat.

Der Senat kann über die Berufung des Klägers nach § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entscheiden, weil er die Berufung einstimmig für unbegründet hält und eine mündliche Verhandlung entbehrlich ist. Der Senat hat die Beteiligten hierzu angehört.

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.

Das SG hat die Klage mit zutreffender Begründung, auf die Bezug genommen wird (§ 153 Abs. 2 SGG), abgewiesen. Das Berufungsvorbringen des Klägers führt ebenso wie sein Vortrag in dem ebenfalls bei dem Senat anhängig gewesenen Rechtsstreit L 11 KA 63/08 zu keiner abweichenden Beurteilung.

Rechtsgrundlage der durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung ist § 106 SGB V, der bis zum 31.12.2003 die Prüfung nach Durchschnittswerten als Regelprüfmethode vorsah. Diese zum maßgebenden Zeitpunkt der Entscheidung der Prüfgremien geltende und vorliegend auch zugrunde zu legende Rechtslage hat entgegen der Auffassung des Klägers durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 keine hier relevante, insbesondere keine rückwirkende Änderung erfahren. Durch das GKV-Modernisierungsgesetz wurden zwar erhebliche Veränderungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorgenommen und die Zufälligkeitsprüfung (Stichprobenprüfung, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 2 SGB V) und die Auffälligkeitsprüfung (Prüfung nach Richtgrößenvolumen, § 106 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V) bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen in den Vordergrund gestellt. Dies bedeutet allerdings entgegen der Auffassung des Klägers nicht, dass das Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren nach Durchschnittswerten grundsätzlich überhaupt nicht mehr durchgeführt werden darf. Vielmehr können die Vertragspartner auf Landesebene - wie auch vorliegend in § 23 der Gemeinsamen Prüfvereinbarung vom 02.02.1998, fortgeschrieben in § 11 der Prüfvereinbarung für Wirtschaftlichkeits- und Richtgrößenprüfung nach § 106 SGB V (Prüfvereinbarung) vom 01.01.2002 und in § 8 der Prüfvereinbarung vom 01.01.2004 wirksam geschehen - darüber hinaus auch für nach dem 01.01.2004 erfolgende Prüfungen der Wirtschaftlichkeit eine Prüfung nach Durchschnittswerten vereinbaren.

Die Prüfverfahren sind rechtzeitig eingeleitet worden.

Die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung maßgebliche Rechtsgrundlage des § 106 SGB V sah in der bis 31.12.1999 geltenden Fassung des Abs. 5 Satz 1 (a. F.) für die Durchführung eines Prüfverfahrens die Antragstellung der Krankenkasse, ihres Verbandes oder der Kassenärztlichen Vereinigung vor. Die auf der Rechtsgrundlage des § 106 Abs. 3 Satz 1 SGB V ergangene gemeinsame Prüfvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung..., der AOK ..., dem Landesverband der Betriebskrankenkassen ..., dem IKK Landesverband ..., der Westfälischen ... Krankenkasse, der ..., dem VdAK/AEV - Landesbereichsvertretung ... - vom 01.07.1993 (mit den Ergänzungsvereinbarungen vom 01.01.1996, 29.11.1996, 04.12.1996, 01.01.1997 und 02.02.1998) regelte den Vorgaben des § 106 Abs. 5 Satz 1 SGB V a. F. entsprechend das Antragserfordernis als solches in § 13, die Antragserfordernisse im Einzelnen in § 14 und die Antragsfristen in § 15. Nach § 15 Abs. 2 Prüfvereinbarung konnten Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise spätestens bis zum Ablauf von zwölf Monaten nach Abschluss des Quartals gestellt werden, in dem die Verordnung erfolgt ist.

Unbeschadet der Frage, ob die Nichteinhaltung dieser Antragsfristen überhaupt dem Schutz des geprüften Arztes zu dienen geeignet ist, sind vorliegend in allen Prüfquartalen - wie bereits unter I. ausgeführt - die Antragsfristen eingehalten worden. Für die von dem Kläger geäußerten Zweifel an dem rechtzeitigen Eingang der Prüfanträge besteht keine objektive Grundlage. Der Beklagte hat nämlich durch Überreichen der mit Eingangsstempel bzw. -vermerk versehenen Prüfanträge den rechzeitigen Zugange innerhalb der Antragsfrist belegt. Dies gilt auch für den Antrag vom 22.09.2000 für das Quartal III/1999, der den Eingangsstempel „Poststelle Ärztehaus E“ trägt. Insoweit hat der Beklagte hinreichend dargelegt, dass alle Posteingänge für alle Abteilungen der Beigeladenen zu 8) und für die Prüfungsausschüsse entweder unmittelbar bei der Beigeladenen zu 8) oder bei deren Poststelle eingehen. Unbeachtlich ist das Vorbringen des Klägers, zum Teil wiesen die Eingangsstempel als Empfänger die Beigeladene zu 8) aus; denn er verkennt, dass der Prüfungsausschuss nach der vorliegend relevanten Rechtslage (§ 106 Abs. 4 SGB V a. F.) noch der Beigeladenen zu 8) zugeordnet waren („Die in Absatz 2 Satz 3 genannten Vertragspartner bilden bei den Kassenärztlichen Vereinigungen gemeinsame Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse“). Ungeachtet dessen wäre der Antrag einer Krankenkasse auf Überprüfung der Honorarforderungen eines Vertragsarztes nicht deshalb verspätet, weil er innerhalb der Antragsfrist statt an die zuständige Stelle (Prüfungsausschuss oder Kassenärztliche Vereinigung) an eine unzuständige Stelle gerichtet worden und der zuständigen Stelle nicht vor Fristablauf zugegangen ist.

Dem Schreiben der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in ... vom 22.12.1999 ist entgegen der Interpretation des Klägers auch keineswegs zu entnehmen, dass gegen den Kläger gestellte Prüfanträge für die Quartale I/1998 bis III/1998 zurückgezogen werden. Aus dem Text des Schreibens, dass eine Liste mit den Namen der Ärzte, die für eine Prüfung der Verordnungsweise in den Quartalen I/1998 bis IV/1998 angemeldet werden, überreicht werde, in der dann auch der Kläger aufgeführt wird, ergibt sich unschwer, dass der Kläger nicht von dem weiteren Passus des Schreibens betroffen ist, dass darüber hinaus gestellte Prüfanträge für die Quartale I/1998 bis III/1998 zurückgezogen werden.

Ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass zumindest für die Quartale ab I/2000 überhaupt kein Prüfantrag erforderlich war und die Prüfgremien von Amts wegen zur Wirtschaftlichkeitsprüfungen verpflichtet waren.

Anträge auf Prüfung der Wirtschaftlichkeit sind auch nicht von allen Vertragsparteien der Prüfvereinbarung gemeinsam zu stellen. Antragberechtigt sind jeweils die Beigeladene zu 8), die Krankenkassen und ihre Verbände, die die Krankenkassen vertreten können.

Zutreffend weist der Kläger darauf hin, dass ihm die Anträge auf Prüfung der Verordnungsweise nicht entsprechend der Maßgabe des § 13 Abs. 4 Prüfvereinbarung unverzüglich zugeleitet worden sind, weil zwischen den Prüfanträgen und seiner Unterrichtung über den Antrag teilweise mehr als ein Jahr vergangen ist. Nach Sinn und Zweck dieser Regelung, die im Übrigen auch keine Sanktionen für den Fall eines Verstoßes beinhaltet, kann er daraus aber keine rechtlichen Vorteile herleiten. § 13 Abs. 4 Prüfvereinbarung soll im Wesentlichen gewährleisten, dass der geprüfte Arzt möglichst zeitnah zu den erhobenen Beanstandungen Stellung nehmen kann. Erst wenn dies nicht mehr gewährleistet ist, könnten ggf. aus einem Verstoß gegen die Regelungen der Prüfvereinbarung rechtliche Folgen zugunsten des Arztes herzuleiten sein. Dies ist indes weder ersichtlich noch von dem Kläger dargetan. Darauf kann auch nicht verzichtet werden, denn in der Regel kann ein Arzt für den Zeitraum von vier Jahren nach Zugang des jeweiligen Honorarbescheides grundsätzlich nicht darauf vertrauen, dass weder ein Prüfbescheid noch ein Richtigstellungsbescheid ergeht, er muss also mithin grundsätzlich über diesen Vierjahreszeitraum in der Lage sein, zu Beanstandungen seiner Abrechnungen im Einzelnen detailliert Stellung zu nehmen.

Sonstige Verfahrensfehler hat der Kläger nicht aufgezeigt. Dass der Allgemeinarzt Dr. M in der Sitzung vor dem Beklagten am 14.05.2003 den Sitzungssaal für eine kurze Zeit verlassen haben soll, ist bereits angesichts der Pauschalität des Vorbringens unbeachtlich. Es sind auch keine weiteren Erwägungen zu der Frage erforderlich, ob an der Entscheidung des Beklagten ein Orthopäde mitgewirkt hat. Denn für die Forderung des Klägers, dass die Prüfgremien mit Ärzten des Fachgebiets des zu prüfenden Arztes zu besetzen seien, gibt es keine rechtliche Grundlage.

Der Bescheid des Beklagten ist auch in materieller Hinsicht rechtmäßig.

Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten beurteilt. Rechtliche, insbesondere verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht. Nach den hierzu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätzen werden die Abrechnungswerte des Vertrags(Zahn-)Arztes mit denjenigen der Fachgruppe verglichen. Ergibt die Prüfung, dass die Abrechnungswerte dieses Arztes in einem offensichtlichen Missverhältnis zu den durchschnittlichen Werten seiner Fachkollegen stehen, sie nämlich in einem Ausmaß überschreiten, das sich im Regelfall nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur und den Behandlungsnotwendigkeiten erklären lässt, so hat das die Wirkung eines Anscheinsbeweises der Unwirtschaftlichkeit. Dieser wird nur dann entkräftet, wenn der betroffene Arzt darlegt - und sich dies als zutreffend erweist -, dass bei seiner Arztpraxis besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende Umstände vorliegen, die für die zum Vergleich herangezogenen Ärzte untypisch sind.

Die Verordnungskosten des Klägers für vpmL überschritten in den Prüfquartalen die der Vergleichsgruppe um 204 bis 420%, die für Arzneien um 107 bis 265%. Dabei hat der Beklagte zutreffend die Abrechnungswerte der zugelassenen Orthopäden, also der Fachgruppe des zu prüfenden Arztes, zugrunde gelegt.

Im Rahmen des ihm zukommenden Beurteilungsspielraums hat der Beklagte diese Überschreitungen dem Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses zugeordnet. Die vom ihm zugrunde gelegte 40-Prozent-Grenze unterliegt keinen Beanstandungen. Selbst gegen Grenzwerte von unter 40% können keine Bedenken greifen, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mit berücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestsetzung geht, die erfolgt, nachdem die statistische Vergleichsprüfung der Wirtschaftlichkeit bereits um anzuerkennende individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist bzw. wenn - wie hier - solche nicht Umstände nicht vorliegen.

Der Beklagte hat sich nicht nur auf eine statistische Betrachtung beschränkt, sondern auch eine sog. intellektuelle Prüfung durchgeführt. Diese dient im Wesentlichen dazu, die rechtliche Prüfung des Behandlungs- bzw. Verordnungsverhaltens durch medizinisch-ärztliche Gesichtspunkte zu ergänzen und abzurunden. Unschädlich ist, dass der Beklagte die in diesem Zusammenhang angestellten Überlegungen nicht ausdrücklich unter die Überschrift „intellektuelle Prüfung“ gestellt hat. Er hat jedenfalls inhaltlich die quantitative Dimension der Abrechungsabweichung unter Einbeziehung der Behandlungsweise des Klägers - u. v. a. stereotype Verordnungen von 10 x Fango und Massage oder Fango und Bewegungsübungen, geringe aktive Therapie (Krankengymnastik) - gewürdigt und dann zutreffend festgestellt, dass keine Gründe bestehen, die die beanstandeten Überhöhungen als notwendig und wirtschaftlich erscheinen lassen; vielmehr bestätige sich der Vorwurf der Unwirtschaftlichkeit dadurch, dass insgesamt in zu hohem Maße physikalisch-medizinische Medizin betrieben worden sei.

Praxisbesonderheiten liegen nicht vor.

Praxisbesonderheiten sind nur solche Umstände, die aus der Patientenstruktur herrühren und nicht arztbezogen sind. Umstände, die sich ausschließlich auf den Arzt, seine Ausbildung oder seine Praxisausstattung beziehen, sind dem grundsätzlich nicht zuzuordnen. Entscheidend für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten ist, welche Leistungen die zu behandelnde Krankheit erforderlich macht; maßgeblich ist damit die Morbiditätsstruktur der Patienten des betroffenen Arztes.

Ein hoher Ausländeranteil stellt keine Praxisbesonderheit dar; er sagt nichts über die Morbidität des Patientengutes aus. Ein besonderes ärztliches Vorgehen wird nicht wegen eines überdurchschnittlich hohen Anteils ausländischer Patienten erforderlich. Aus einer ausländischen Staatsangehörigkeit bzw. einer ausländischen Herkunft eines Patienten lässt sich kein gegenüber Patienten inländischer Herkunft erhöhter Leistungsbedarf ableiten.

Auch der Einwand des Klägers, er behandele eine hohe Anzahl von Patienten, die zu den überdurchschnittlich schwer arbeitenden Bevölkerungsschichten zählten, führt nicht weiter; denn dies ist nicht gleichbedeutend mit dem Vorliegen einer ungewöhnlichen Häufung von besonders schwer erkrankten oder behandlungsaufwändigen Patienten.

Darüber hinaus hat der Beklagte die von dem Kläger vorgelegte Patientenliste geprüft und lediglich für die Fachgruppe typische Krankheitsbilder, aber keinen atypisch hohen Anteil an besonders schweren oder kostenintensiven Behandlungsfällen feststellen können. Diese Feststellungen werden durch die für das orthopädische Fachgebiet typischen, in einer orthopädischen Praxis regelmäßig anfallenden Erkrankungen wie Osteoporose, Gonarthrose, Bandscheibenvorfall, Skoliose, Osteochondrose, Deformanz der Brustwirbelsäule, chronische Wirbelsäulenerkrankung, Lumboischilagie, Cervikobrachialgie, Morbus Bechterew, chronische Polyarthrosen mit Gelenksteife oder Cervikalneuralgie mit Bandscheibenvorfall belegt. Dass der Kläger dennoch in der Relation zur Vergleichsgruppe mehr schwerere, besonders aufwändige Behandlungsfälle zu betreuen hat, die z. B. den Fallwert überproportional in die Höhe treiben, hat er hingegen gerade nicht dargetan.

Unabhängig davon verbleibt mit der dem Kläger von dem Beklagten belassenen Toleranz von + 60% - also bei einem Honorarvolumen von 160% - mehr als hinreichender Raum für eine wirtschaftliche Behandlung von ihm in den Vordergrund gestellter Patienten mit Osteoporose.

Ein abweichender hoher Rentneranteil kann grundsätzlich eine rechtserhebliche Praxisbesonderheit sein, da er kostenintensiver sein kann. Darauf kommt es aber ebenso wenig an wie darauf, dass der Anteil der Rentner in der Praxis des Klägers unterdurchschnittlich ist. Denn der zugrunde gelegte Arztgruppendurchschnitt ist rentnergewichtet, d. h. über- oder unterdurchschnittliche Rentneranteile wurden von vornherein berücksichtigt.

Kompensatorische Einsparungen bestehen nicht.

Es ist weder ersichtlich noch hat der Kläger substantiiert dargelegt bzw. nachgewiesen, dass durch einen konkreten Mehraufwand konkrete Einsparungen in anderen Bereichen erzielt worden sind.

Die Regresshöhe unterliegt keiner Beanstandung. Dem Kläger wurden bei den vpmL eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts von zumindest 60% und bei den Arzneien sogar von mindestens 96% zugestanden; in Regress genommen wurden die darüber hinausgehenden Verordnungen.

Auch der Umstand, dass ein unwirtschaftlich behandelnder Vertragsarzt aufgrund der sich aus eben dieser Behandlungsweise ergebenden Verbindlichkeiten einer Gefährdung seiner beruflichen Existenz ausgesetzt sein kann, ist kein anzuerkennender Gesichtspunkt für eine Verminderung oder gar das Unterbleiben eines Verordnungsregresses. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die mögliche Gefährdung der Fortexistenz einer Praxis nicht geeignet, fortdauernde Verstöße des betroffenen Vertragsarztes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot mildernd zu bewerten. Solche Verstöße können vielmehr Disziplinarmaßnahmen bis zum Ruhen der Zulassung (vgl. § 81 Abs. 5 Satz 2 SGB V) oder sogar die Entziehung der Zulassung zur Folge haben (BSG SozR 3-2500 § 81 Nr. 6).

Die Regressansprüche sind nicht verjährt. Es gilt eine vierjährige Ausschlussfrist, die dann gewahrt ist, wenn der Bescheid über die Honorarkürzung dem Vertrags(Zahn)arzt - wie vorliegend - innerhalb von vier Jahren nach der vorläufigen Honorarabrechnung zugegangen ist.

Auch eine Verwirkung scheidet aus. Dieses im Bürgerlichen Recht als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 Bürgerliches Gesetzbuch) entwickelte Rechtsinstitut ist auch im Sozialrecht anerkannt. Danach entfällt eine Leistungspflicht, wenn der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalles und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts nach Treu und Glauben dem Verpflichteten gegenüber als illoyal erscheinen lassen. Solche die Verwirkung auslösenden Umstände liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde. Diese zu einer Verwirkung führenden Voraussetzungen liegen offenkundig nicht vor.

Eine vorgängige Beratung bei Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses ist nicht notwendig. Dies gilt nicht nur für Honorarkürzungen, sondern auch für Arzneikostenregresse und gilt auch dann, wenn der Arzt noch nicht auf das Ergebnis einer für das Vorquartal durchgeführten Wirtschaftlichkeitsprüfung reagieren konnte und auch sonst bisher keine „Mahnung“ erfolgte sowie auch dann, wenn früher Praxisbesonderheiten anerkannt wurden.

Die gegenüber dem Beklagten mit der Begründung, ihm ständen wegen pflichtwidriger Unterlassung der Aufklärungs- und Beratungspflicht Schadensersatzansprüche zu, erklärte Aufrechnung geht schon deshalb ins Leere, weil der Beklagte nicht Anspruchsgegner ist. Beratungspflichten i. S. d. § 106 Abs. 5 Satz 2 SGB V (s. dazu auch den durch Art. 1 Nr. 82 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.203 mit Wirkung zum 01.01.2004 eingefügten § 106 Abs. 1a SGB V) obliegen nicht dem Beklagten, sondern ggf. dem Prüfungsausschuss.

Im Übrigen ist auch eine schuldhafte Verletzung der Beratungspflichten nicht ersichtlich. Gesicherte Erkenntnis von der unwirtschaftlichen Behandlungsweise des Klägers hatte der Prüfungsausschuss letztlich erst aufgrund seiner Beratungen in der hier ersten relevanten Sitzung vom 12.09.2001. Schon lange zuvor - z. B. Anhörung vom 10.07.2000 für das Jahr 1999 - hatte sich der Prüfungsausschuss um weitere Aufklärung bemüht, dies allerdings erfolglos, weil der Kläger auf die Anhörung in der Sache nicht reagiert hat. Angesichts bereits dieses eigenen Verhaltens des Klägers bedarf es keiner Kommentierung seines Bemühens, die Schuld für die eigene unwirtschaftliche Behandlungsweise bei dem Prüfungsausschuss zu suchen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Soldatengesetz - SG

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

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Steht dem behandelnden Wahlarzt kein Liquidationsrecht zu, ist ein Anspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung wegen überhöhter Rechnungsstellung gegenüber dem Krankenhausträger geltend zu machen.

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Artikel zu Vergütungsrecht

Annotations

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 13 Finanzielle Ausstattung des Anbieters

Der Anbieter ist verpflichtet, auf Verlangen des Mauterhebers ihm diejenigen Unterlagen zur Information vorzulegen, die er zum Nachweis seiner finanziellen Leistungsfähigkeit gemäß Artikel 4 Buchstabe d der Richtlinie (EU) 2019/520 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 19. März 2019 über die Interoperabilität elektronischer Mautsysteme und die Erleichterung des grenzüberschreitenden Informationsaustauschs über die Nichtzahlung von Straßenbenutzungsgebühren in der Union (ABl. L 91 vom 29.3.2019, S. 45) im Rahmen seiner Registrierung verwendet hat. Die Unterlagen gemäß Satz 1 sind in deutscher Sprache oder in einer amtlich beglaubigten Übersetzung vorzulegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(1) Für das Verfahren vor den Landessozialgerichten gelten die Vorschriften über das Verfahren im ersten Rechtszug mit Ausnahme der §§ 91, 105 entsprechend, soweit sich aus diesem Unterabschnitt nichts anderes ergibt.

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 11 Sicherstellung der Rückwirkungsfreiheit

(1) Der Anbieter ist verpflichtet, die Rückwirkungsfreiheit der verwendeten Systeme und eingebrachten Komponenten im Hinblick auf die ungestörte Funktion der Systeme des Mauterhebers, des nationalen Betreibers und der von ihm betriebenen Kontrolleinrichtungen sowie des Mauterhebungsdienstes zu jedem Zeitpunkt zu gewährleisten. Er steht für die jederzeitige Rückwirkungsfreiheit gemäß Satz 1 ein.

(2) Ist nach den Feststellungen des Mauterhebers die Rückwirkungsfreiheit gemäß Absatz 1 nicht gewährleistet und droht daraus ein Schaden für die ungestörte Funktion der Systeme des Mauterhebers, des nationalen Betreibers und der von ihm betriebenen Kontrolleinrichtungen sowie des Mauterhebungsdienstes zu entstehen, so ist der Anbieter verpflichtet, alle erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen, um den Eintritt solcher Schäden sicher auszuschließen. Der Mauterheber ist berechtigt, das Prüfverfahren so lange auszusetzen bis der Anbieter nachgewiesen hat, dass der Eintritt eines Schadens ausgeschlossen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 8 Versicherungen

(1) Der Anbieter ist verpflichtet, für die im Rahmen dieser Vereinbarung ausgeführten Tätigkeiten auf eigene Kosten eine Betriebshaftpflichtversicherung mit mindestens den folgenden Inhalten abzuschließen und während der Laufzeit dieser Vereinbarung aufrechtzuerhalten:

a): Betriebsbeschreibung: „Mauterhebung als EETS-Anbieter auf den Straßen des EETS-Mautgebiets BFStrMG inklusive aller betriebs- und branchenüblichen, betriebs- und branchennotwendigen und im Betrieb der Versicherungsnehmerin bestehenden Zusatzrisiken“,
b): Deckung für gesetzliche Haftpflichtansprüche wegen Personen-, Sach- und daraus folgenden Vermögensschäden mit einer Deckungssumme von mindestens 15 Mio. Euro (in Worten: fünfzehn Millionen Euro) je Schadensfall. Der EETS-Anbieter muss sicherstellen, dass zu jederzeit ein ausreichender Versicherungsschutz im Sinne des Satz 1 besteht; dies gilt auch nach Eintritt eines Versicherungsfalles und der Inanspruchnahme der Versicherung.

(2) Errichtet oder betreibt der Anbieter im EETS-Gebiet BFStrMG straßenseitige Einrichtungen, ist er verpflichtet, die geschäftsüblichen Versicherungen abzuschließen und für die Dauer der Errichtung oder des Betriebs aufrechtzuerhalten. Die Versicherungen müssen Personen-, Sach- und daraus folgende Vermögensschäden abdecken. Die Mindestversicherungssumme für Versicherungen nach diesem Absatz beträgt 2,5 Mio. Euro (in Worten: zweieinhalb Millionen Euro) je Schadensfall.

(3) Der Mauterheber kann eine Erhöhung der Versicherungssumme verlangen, wenn dies angesichts veränderter Schadensszenarien angemessen ist.

(4) Der Anbieter legt dem Mauterheber nach Abschluss dieser Vereinbarung die Nachweise des Versicherungsabschlusses und des Versicherungsumfangs unverzüglich, unaufgefordert und in deutscher Sprache oder mit einer amtlichen beglaubigten Übersetzung vor. Dies gilt auch im Fall der Anpassung von Versicherungen.

(5) Die Ansprüche auf Leistungen aus den Versicherungen nach den Absätzen 1 und 2 tritt der Anbieter zur Sicherung der Haftungsansprüche des Mauterhebers an diesen ab. In den Versicherungen nach den Absätzen 1 und 2 ist vorzusehen, dass der Mauterheber vom Versicherer über etwaige Versicherungsleistungen an den Anbieter unmittelbar in Kenntnis gesetzt wird. Der Anbieter ist zum Einzug der Versicherungsleistungen berechtigt und verpflichtet sich, die Versicherungsleistung umgehend zur vollständigen Beseitigung und vollständigen Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des vom Schaden betroffenen Teils zu verwenden. Im Falle der Verletzung dieser Pflicht ist der Mauterheber zur Offenlegung der Abtretung und zum Widerruf der nach Satz 3 erteilten Einziehungsberechtigung berechtigt. Eine Abtretung oder Verpfändung von Versicherungsansprüchen an Dritte ist nur mit vorheriger Zustimmung des Mauterhebers zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 15 Datensicherheit

(1) Der Anbieter wird seine Datensysteme und Schnittstellen so ausgestalten, dass während des Prüfverfahrens zu jeder Zeit und uneingeschränkt ein verlustfreier und sicherer elektronischer Datenaustausch möglich ist.

(2) Der Mauterheber wird dem Anbieter die für das Prüfverfahren erforderlichen Daten zugänglich machen und während des Prüfverfahrens im erforderlichen Umfang aktualisieren und ergänzen.

(3) Der Anbieter verpflichtet sich, während des gesamten Prüfverfahrens und bis zu dem Zeitpunkt, in dem die Daten mit Zustimmung des Mauterhebers gemäß § 16 unwiderruflich gelöscht oder vernichtet werden, sicherzustellen, dass der Schutz der personenbezogenen und personenbeziehbaren Daten den Anforderungen des deutschen und europäischen Datenschutzrechts entspricht. Der Anbieter wird darüber hinaus jederzeit die erforderlichen technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen nach dem aktuellen Stand der Technik ergreifen, um die seinem Zugriff unterliegenden Daten, Prozesse und Systeme sowie den Datenaustausch mit dem Mauterheber zu schützen, sodass jederzeit hinsichtlich Vertraulichkeit, Verfügbarkeit und Integrität der Daten, Prozesse und Systeme ein dem im Einzelfall festgestellten Schutzbedarf entsprechender Schutz vor technischer oder organisatorischer Kompromittierung gewährleistet ist. Dabei ist für alle Vorgänge von dem jeweils höchsten Schutzbedarf auszugehen, die

a): personenbezogene und personenbeziehbare Daten und
b): den Datenaustausch oder Systemberührungen mit dem Mauterheber betreffen.

Der Anbieter wird insbesondere jederzeit die erforderlichen technischen und organisatorischen Sicherheitsmaßnahmen ergreifen, um alle beteiligten Daten, Systeme und Prozesse zu schützen, zu überwachen und bei Kenntnis eines realisierten oder potenziellen Verlustes der Vertraulichkeit, Verfügbarkeit oder Integrität von Daten, Systemen, oder Prozessen (insgesamt „Sicherheitsvorfall“) den Mauterheber unverzüglich zu informieren und unverzüglich in der jeweils erforderlichen Art und Weise zu reagieren, sodass insbesondere der Sicherheitsvorfall ausgeräumt oder seine Auswirkungen sowie damit verbundene Schäden und Beeinträchtigungen des Mauterhebers oder Dritter soweit wie möglich begrenzt und reduziert werden. Der Mauterheber kann verlangen, auf Veranlassung des Anbieters das Informationsschutz-Management-System des Anbieters im Rahmen eines Audits von einem externen Sachverständigen prüfen zu lassen.

(4) Der Anbieter haftet dem Mauterheber für jegliche mittelbaren und unmittelbaren Schäden, die dem Mauterheber aufgrund von Sicherheitsvorfällen aus dem Verantwortungsbereich des Anbieters entstehen; dies gilt nicht, soweit er die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat. Die Haftung schließt die dem Mauterheber entgangenen Mauteinnahmen ein. Der Anbieter übernimmt zudem die Kosten einer Wiederinstandsetzung, Reparatur oder sonstigen Überprüfung des Systems des Mauterhebers, des nationalen Betreibers und der von ihm betriebenen Kontrolleinrichtungen sowie des Mauterhebungsdienstes, die aufgrund von Sicherheitsvorfällen aus dem Verantwortungsbereich des Anbieters entstanden sind. Sollten aufgrund von Sicherheitsvorfällen aus dem Verantwortungsbereich des Anbieters Dritte Ansprüche gegenüber dem Mauterheber oder dem nationalen Betreiber geltend machen, stellt der Anbieter den Mauterheber gemäß § 21 im dort geregelten Umfang von diesen Ansprüchen frei.

(5) Die Regelungen dieses Paragraphen gelten auch im Falle der Beendigung dieser Vereinbarung oder nach Abschluss eines Zulassungsvertrags zwischen Anbieter und Mauterheber fort.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 13 Finanzielle Ausstattung des Anbieters

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 81 Satzung

(1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über

1.: Namen, Bezirk und Sitz der Vereinigung,
2.: Zusammensetzung, Wahl und Zahl der Mitglieder der Organe,
3.: Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der Vertreterversammlung,
4.: Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder,
5.: Aufbringung und Verwaltung der Mittel,
6.: jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprüfung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.: Änderung der Satzung,
8.: Entschädigungsregelungen für Organmitglieder einschließlich der Regelungen zur Art und Höhe der Entschädigungen,
9.: Art der Bekanntmachungen,
10.: die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags.

Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(2) Sollen Verwaltungs- und Abrechnungsstellen errichtet werden, müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen über Errichtung und Aufgaben dieser Stellen enthalten.

(3) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten, nach denen

1.: die von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abzuschließenden Verträge und die dazu gefaßten Beschlüsse sowie die Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind,
2.: die Richtlinien nach § 75 Abs. 7, § 92, § 136 Absatz 1 und § 136a Absatz 4 für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind.

(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht.

(5) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen ferner die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu fünfzigtausend Euro betragen. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.