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Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 14. Aug. 2014 - 3 K 2644/14

bei uns veröffentlicht am14.08.2014

Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 14. Aug. 2014 - 3 K 2644/14

ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 14. Aug. 2014 - 3 K 2644/14

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Rechtsgebiete

Baugenehmigung BebauungsplanNutzungsuntersagung und -änderungandereVerwaltungsrecht

Gericht

Verwaltungsgericht Stuttgart

Schellingstraße 15, 70174 Stuttgart
0711 66730

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger ist bei der Beklagten als B1-Mitglied im Tarif 30 % krankenversichert, seine Ehefrau ist über ihn mitversichert. Die Ehefrau des Klägers befand sich im Zeitraum vom 06.02. bis 19.03.2013 wegen des aufgrund einer Infektion erforderlichen Austauschs ihrer Kniegelenksendprothese links im Krankenhaus R.. Am 07.02.2013 wurde die infizierte Prothese entfernt und am 28.02.2013 wurde eine zementierte Totalendoprothese reimplantiert.
2 
Mit Antrag vom 05.05.2013 reichte der Kläger bei der Beklagten eine Rechnung der Unimed (Abrechnungsservice für Kliniken und Chefärzte) vom 30.04.2013 in Höhe von insgesamt 3859,02 EUR zur Erstattung ein.
3 
Zwischen den Beteiligten sind mehrere GOÄ-Abrechnungspositionen für die beiden Operationstage streitig. Für den 07.02.2013 berechnete die Klinik R. neben der Hauptleistung gemäß GOÄ-Nr. 2168 (Entfernung einer Kniegelenksprothese) u.a. die vorliegend streitigen Leistungen nach GOÄ-Nrn. 2381 („einfache Hautlappenplastik“: hier analog für "Narbenexzision" berechnet), 2112 (Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen-oder Kniegelenk), 2404 („Exzision einer größeren Geschwulst“: hier für die Entfernung eines Granuloms berechnet), 2076 („operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbstständige Leistung“: hier analog für die Entfernung von Vernarbungen berechnet), 2 x 2257 („Knochenaufmeißelung oder Nekrotomie an einem großen Röhrenknochen“: hier analog für die „Ausräumung von knöchernen Lysen an Femur und Tibia“ berechnet) und 2421 („Implantation eines subkutanen, auffüllbaren Medikamentenreservoirs“: hier analog für die „Einbringung von Vancomycin-Collagen-Vlies“ berechnet). Für den 28.02.2013 berechnete die Klinik neben der Hauptleistung gemäß GOÄ-Nr. 2153 („Endoprothetischer Totalersatz eines Kniegelenks“) streitige Leistungen nach GOÄ-Nrn. 2076 (analog für die „Resektion von Vernarbungen“), 2112 (s.o.) und 2421 (analog - s.o. -).
4 
Nach der auf drei von ihr eingeholten Gutachten der Medic Control GmbH & Co. KG (künftig: MC) vom 24.06.2013, 12.08.2013 (Gutachter jeweils Dr. S.) und 19.07.2014 (Gutachter Dr. M.) gestützten Auffassung der Beklagten sind die streitigen GOÄ-Positionen 2076, 2112, 2257 und 2381 als notwendige Schritte für die Durchführung der Hauptleistungen anzusehen und deshalb nicht selbstständig abrechenbar. Hinsichtlich der Berechnung der Nr. 2112 für den 28.02.2013 komme hinzu, dass ein Wiederaufbau des stratum synoviale (aus kollagenem Bindegewebe bestehende äußere Schicht der Gelenkkapsel: „Synovialmembran“) in der Zeit seit 07.02.2013 gar nicht möglich sei. Auch das nach Nr. 2421 analog abgerechnete Einbringen von Vlies sei eine nicht honorarfähige Hilfsleistung und habe mit der Einbringung eines Medikamenten-Reservoirs nichts zu tun. Die GOÄ-Nr. 2404 sei gedacht für die Entfernung größerer Geschwulste als alleinige Leistung. Dies sei vorliegend nicht durchgeführt worden.
5 
Mit Bescheid vom 24.06.2013 in der Gestalt des den Widerspruch des Klägers zurückweisenden Widerspruchsbescheids vom 05.12.2013 anerkannte die Beklagte in Umsetzung der MC-Gutachten lediglich einen Betrag in Höhe von 2627,98 EUR als erstattungsfähig, was für den Kläger zu einem Selbstbehalt an Beihilfe und Kassenleistungen in Höhe von 1231,04 EUR führte. Nach der Tarifklasse des Klägers entfallen hiervon auf Kassenleistungen 369,31 EUR.
6 
Gestützt auf zwei Stellungnahmen der Unimed vom 10.07.2013 und 11.10.2013 macht der Kläger geltend, die Beklagte sei zur Erstattung des vollen Rechnungsbetrages verpflichtet. Die streitigen Leistungen seien jeweils selbstständig erbracht worden. Nur methodisch notwendige operative Einzelschritte könnten nach § 4 Abs. 2 a GOÄ nicht gesondert berechnet werden, Maßnahmen, die nur in manchen Einzelfällen erforderlich würden, hingegen schon. Deshalb seien die bei der Ehefrau des Klägers notwendig gewordene Entfernung von Verwachsungen, Narben und knöchernen Lysen sowie die Synovektomien und die Granulomexzision als eigenständige Leistung abrechnungsfähig. Die Einlage des Vancomycin-Collagen-Vlies sei durchaus mit der in GOÄ-Nr. 2421 bezeichneten Implantation eines auffüllbaren Medikamenten-Reservoirs vergleichbar. Der Wirkstoff Vancomycin besitze eine blutstillende und geweberegenerierende Komponente und töte Erreger ab. Das Implantat bewirke dabei eine langsame Abgabe geringerer Dosierungen des Antibiotikums.
7 
Mit seiner am 18.12.2013 beim Sozialgericht Nürnberg erhobenen und von dort mit Beschluss vom 04.04.2014 an das Verwaltungsgericht Stuttgart verwiesenen Klage beantragt der Kläger sinngemäß,
8 
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.06.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 05.12.2013 zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 369,31 EUR zu gewähren.
9 
Die Beklagte beantragt unter Bezugnahme auf ihren Widerspruchsbescheid,
10 
die Klage abzuweisen.
11 
Die Beteiligten haben einer Entscheidung durch den Berichterstatter ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.
12 
Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Akten der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
13 
Die zulässige Klage ist unbegründet.
14 
Gemäß §§ 30 Abs. 1 und 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen geltenden (vgl. hierzu VGH BW, Beschl. v. 16.11.2003 - 4 S 804/01 - IÖD 2003, 199) Fassung der 84. Änderung (Stand: 01.01.2013) sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich erstattungsfähig. Nach § 30 Abs. 2 ist Voraussetzung, dass die zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren, wobei die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen bei ärztlichen Leistungen nach den Gebührenvorschriften der GOÄ zu beurteilen ist (§ 30 Abs. 2 S. 6 lit. a der Satzung).
15 
Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
16 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Arzt darf danach ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.
17 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (vgl. VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 -, NJW-RR 2008, 1278).
18 
Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der vom Krankenhaus R. mit den GOÄ-Nrn. 2076, 2112, 2257 und 2381 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich hierbei um regelmäßig methodisch notwendige Bestandteile der in den GOÄ-Nrn. 2168 und 2153 genannten und bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten Zielleistungen Entfernung und Ersetzung einer Kniegelenksendoprothese handelt.
19 
Hinsichtlich der zweimal nach GOÄ-Nr. 2112 abgerechneten Synovektomien (Entfernung der Synovialmembran) hat der MC-Gutachter Dr. M. in seiner ausführlichen Stellungnahme vom 19.07.2014 ausgeführt, dass bei jedem degenerativ veränderten Gelenk als Folge der Degeneration oder eines Infektes eine Reizsynovitis auftritt. Die Entfernung der entzündeten Synovia sei beim Austausch einer Kniegelenksprothese medizinisch zwingend erforderlich und deshalb nach dem Zielleistungsprinzip nicht gesondert abrechenbar. Der Ansatz der GOÄ-Nr. 2112 komme nur dann in Betracht, wenn die Synovektomie allein aufgrund einer eigenständigen Indikation durchgeführt werde. Dass dies vorliegend der Fall war, wird auch vom Kläger nicht behauptet. Die Unimed, auf deren Begründung sich der Kläger stützt, trägt insoweit lediglich vor, aufgrund der entzündlichen Veränderungen sei die Synovektomie notwendig geworden und damit liege eine medizinische Indikation vor, die die Gebührenpositionen rechtfertige. Die Unimed verkennt damit grundlegend den oben dargelegten Maßstab des Zielleistungsprinzips: Sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte für die Durchführung der Zielleistung erforderlich, wie dies bei der im Rahmen des Austausches einer Knieprothese notwendigen Entfernung einer entzündeten Synovia der Fall ist, können diese Einzelschritte nicht gesondert berechnet werden, auch wenn für Sie unstreitig eine medizinische Indikation vorliegt. Auf das hinsichtlich des Operationstages 28.02.2013 im MC-Gutachten zusätzlich enthaltene Argument, dass der Wiederaufbau der bereits am 07.02.2013 entfernten Synovialmembran in so kurzer Zeit gar nicht möglich sei, ist die Unimed nicht eingegangen.
20 
Dem Ansatz der GOÄ-Nrn. 2076, 2257 und 2381 steht ebenfalls das Zielleistungsprinzip entgegen. Zu der Entfernung von Vernarbungen und Verwachsungen ist im MC-Gutachten vom 12.08.2013, bestätigt durch das Gutachten vom 19.07.2014, ausgeführt, dass solche Vernarbungen und Verwachsungen bei der Notwendigkeit des Austausches von Kniegelenksprothesen durch den langen Fehlgebrauch zu erwarten sind und zur Entfernung der Prothese beseitigt werden müssen. Solche Maßnahmen, die regelmäßig erforderlich sind, um das eigentliche Zielgebiet der Operation zu erreichen, lösen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ keine eigenständige Berechenbarkeit aus. Eine selbständig abrechenbare Leistung liegt nur dann vor, wenn Vernarbungen und Verwachsungen nicht innerhalb eines anderen operativen größeren Vorgangs entfernt werden (vgl. Hoffmann/Kleinken, GOÄ, 3. A., Rn. 16 zu GOÄ-Nrn. 2067-2093). Der Einwand der Unimed, es sei umgekehrt zu fragen, ob die Zielleistung auch ohne Entfernung von Verwachsungen und Vernarbungen erbracht werden könne, verkennt, dass bei solchen regelmäßig vorliegenden Zugangserschwernissen die notwendigen vorbereitenden Einzelschritte zur typischen operativen Leistung gehören. Gleiches gilt hinsichtlich der Entfernung der knöchernen Lysen (Knochenauflösungen). Nach dem MC-Gutachten vom 19.07.2014 kommen Lysen durch den Infekt und die sich zunehmend ergebende Instabilität der Prothese im infizierten Knochengewebe zu Stande. Sie müssen entfernt werden, um den Fortbestand des Infekts zu verhindern, und sind deshalb ebenfalls Bestandteil der Zielleistung Austausch einer infizierten Prothese (vgl. zum Zielleistungsprinzip bei der Entfernung geschädigter Gelenksanteile vor Einbau eines künstlichen Gelenks VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; Brück, GOÄ, 3. A., Erl. zu GOÄ-Nr. 2153). Die zu GOÄ-Nr. 2257 geäußerte Auffassung der Unimed, eine eigenständige Leistungsabrechnung sei immer dann möglich, wenn sich weder aus dem Wortlaut noch aus der Bewertung Hinweise auf eine Einschränkung ergäben, ist unzutreffend. Wie oben ausgeführt ist die Anwendung des Zielleistungsprinzips nicht davon abhängig, ob die jeweilige Gebührenpositionen einen entsprechenden Hinweis enthält. Ebenso wenig überzeugt die Begründung der Unimed zu GOÄ-Nr. 2381, üblicherweise erfolge der Eingang durch die alte Narbe, vorliegend sei aber die alte Narbe komplett ausgeschnitten worden. Wenn der Zugang nur bei kompletter Entfernung der alten Vernarbungen möglich ist, ist dies notwendiger Bestandteil der Zielleistung. Mögliche Erschwernisse im Einzelfall sind hier - wie allgemein - beim Gebührenfaktor zu berücksichtigen. Auf die zusätzliche Begründung der MC-Gutachter zur Ablehnung der GOÄ-Nr. 2381, eine analoge Anwendung auf die Narbenexzision scheide auch deshalb aus, weil diese im Gegensatz zur Hautlappenplastik kein Verschieben, Schwenken oder Drehen von Hautteilen erfordere, ist die Unimed nicht eingegangen.
21 
Die Einlegung des nach GOÄ-Nr. 2421 abgerechneten Vlies am ersten Operationstag ist auch nach den Ausführungen der Unimed in der Stellungnahme vom 10.07.2013 nicht als eigenständige Leistung anzuerkennen. Danach bezweckte diese Maßnahme die Blutstillung und Gewebsregenerierung sowie die Abtötung von Erregern und ist als Nachsorgemaßnahme typischer Bestandteil der Operation.
22 
Hinsichtlich der GOÄ-Nr. 2404 kann offen bleiben, ob die Ausbildung eines Granuloms (entzündungsbedingte knotenartige Gewebeneubildung) ebenfalls eine regelmäßige Folge einer infizierten Knieprothese darstellt und dessen Entfernung deshalb dem Zielleistungsprinzip unterliegt. Denn die MC-Gutachter haben zutreffend darauf hingewiesen, dass die GOÄ-Nr. 2404 nur die Entfernung einer größeren Geschwulst betrifft und dies auf das Granulom nicht zutrifft. Hierzu hat die Unimed nicht Stellung genommen.
23 
Die von der Beklagten bei der streitigen Rechnung vorgenommenen Kürzungen sind deshalb nach Maßgabe der im Widerspruchsbescheid dargestellten Aufstellung rechtmäßig.
24 
Die von der Beklagten als Privatgutachten vorgelegten Stellungnahmen der MC-Gutachter sind schlüssig und berücksichtigen zutreffend die nach der GOÄ maßgeblichen rechtlichen Grundlagen. Sie sind deshalb als qualifizierter, urkundlich belegter Parteivortrag (vgl. BGH, Urteil vom 10.10.2000 - VI ZR 10/00 -, NJW 2001, 77) grundsätzlich geeignet, dem Gericht nach seiner freien Überzeugung die notwendige Sachkunde zu vermitteln und als Beweismittel zu dienen (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 19. A., § 98 Rn. 15 b; Sodan/Ziekow, VwGO, 4. A., § 98 Rn. 157). Demgegenüber gehen die Stellungnahmen der Unimed, auf die der Kläger seine Klage stützt, wie ausgeführt von einem unzutreffenden Verständnis des Zielleistungsprinzips aus. Teilweise ist die Unimed auf die Argumente in den MC-Gutachten auch gar nicht eingegangen. Im Rahmen der gerichtlichen Aufklärungspflicht (§ 86 VwGO) besteht deshalb keine Veranlassung, dem Antrag des Klägers auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nachzukommen. Hierzu hätte nur Anlass bestanden, wenn das Vorbringen des Klägers geeignet wäre, die überzeugenden Ausführungen der privaten MC-Gutachten in Zweifel zu ziehen. Dies ist jedoch aus den dargelegten Gründen nicht der Fall.
25 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
26 
Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

 
13 
Die zulässige Klage ist unbegründet.
14 
Gemäß §§ 30 Abs. 1 und 31 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der im maßgeblichen Zeitpunkt des Entstehens der streitigen Aufwendungen geltenden (vgl. hierzu VGH BW, Beschl. v. 16.11.2003 - 4 S 804/01 - IÖD 2003, 199) Fassung der 84. Änderung (Stand: 01.01.2013) sind Aufwendungen für ärztliche Leistungen grundsätzlich erstattungsfähig. Nach § 30 Abs. 2 ist Voraussetzung, dass die zugrundeliegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren, wobei die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen bei ärztlichen Leistungen nach den Gebührenvorschriften der GOÄ zu beurteilen ist (§ 30 Abs. 2 S. 6 lit. a der Satzung).
15 
Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2 a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
16 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Arzt darf danach ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.
17 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (vgl. VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; BGH, Urteil vom 05.06.2008 - III ZR 239/07 -, NJW-RR 2008, 1278).
18 
Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der vom Krankenhaus R. mit den GOÄ-Nrn. 2076, 2112, 2257 und 2381 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich hierbei um regelmäßig methodisch notwendige Bestandteile der in den GOÄ-Nrn. 2168 und 2153 genannten und bei der Ehefrau des Klägers durchgeführten Zielleistungen Entfernung und Ersetzung einer Kniegelenksendoprothese handelt.
19 
Hinsichtlich der zweimal nach GOÄ-Nr. 2112 abgerechneten Synovektomien (Entfernung der Synovialmembran) hat der MC-Gutachter Dr. M. in seiner ausführlichen Stellungnahme vom 19.07.2014 ausgeführt, dass bei jedem degenerativ veränderten Gelenk als Folge der Degeneration oder eines Infektes eine Reizsynovitis auftritt. Die Entfernung der entzündeten Synovia sei beim Austausch einer Kniegelenksprothese medizinisch zwingend erforderlich und deshalb nach dem Zielleistungsprinzip nicht gesondert abrechenbar. Der Ansatz der GOÄ-Nr. 2112 komme nur dann in Betracht, wenn die Synovektomie allein aufgrund einer eigenständigen Indikation durchgeführt werde. Dass dies vorliegend der Fall war, wird auch vom Kläger nicht behauptet. Die Unimed, auf deren Begründung sich der Kläger stützt, trägt insoweit lediglich vor, aufgrund der entzündlichen Veränderungen sei die Synovektomie notwendig geworden und damit liege eine medizinische Indikation vor, die die Gebührenpositionen rechtfertige. Die Unimed verkennt damit grundlegend den oben dargelegten Maßstab des Zielleistungsprinzips: Sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte für die Durchführung der Zielleistung erforderlich, wie dies bei der im Rahmen des Austausches einer Knieprothese notwendigen Entfernung einer entzündeten Synovia der Fall ist, können diese Einzelschritte nicht gesondert berechnet werden, auch wenn für Sie unstreitig eine medizinische Indikation vorliegt. Auf das hinsichtlich des Operationstages 28.02.2013 im MC-Gutachten zusätzlich enthaltene Argument, dass der Wiederaufbau der bereits am 07.02.2013 entfernten Synovialmembran in so kurzer Zeit gar nicht möglich sei, ist die Unimed nicht eingegangen.
20 
Dem Ansatz der GOÄ-Nrn. 2076, 2257 und 2381 steht ebenfalls das Zielleistungsprinzip entgegen. Zu der Entfernung von Vernarbungen und Verwachsungen ist im MC-Gutachten vom 12.08.2013, bestätigt durch das Gutachten vom 19.07.2014, ausgeführt, dass solche Vernarbungen und Verwachsungen bei der Notwendigkeit des Austausches von Kniegelenksprothesen durch den langen Fehlgebrauch zu erwarten sind und zur Entfernung der Prothese beseitigt werden müssen. Solche Maßnahmen, die regelmäßig erforderlich sind, um das eigentliche Zielgebiet der Operation zu erreichen, lösen nach § 4 Abs. 2 a GOÄ keine eigenständige Berechenbarkeit aus. Eine selbständig abrechenbare Leistung liegt nur dann vor, wenn Vernarbungen und Verwachsungen nicht innerhalb eines anderen operativen größeren Vorgangs entfernt werden (vgl. Hoffmann/Kleinken, GOÄ, 3. A., Rn. 16 zu GOÄ-Nrn. 2067-2093). Der Einwand der Unimed, es sei umgekehrt zu fragen, ob die Zielleistung auch ohne Entfernung von Verwachsungen und Vernarbungen erbracht werden könne, verkennt, dass bei solchen regelmäßig vorliegenden Zugangserschwernissen die notwendigen vorbereitenden Einzelschritte zur typischen operativen Leistung gehören. Gleiches gilt hinsichtlich der Entfernung der knöchernen Lysen (Knochenauflösungen). Nach dem MC-Gutachten vom 19.07.2014 kommen Lysen durch den Infekt und die sich zunehmend ergebende Instabilität der Prothese im infizierten Knochengewebe zu Stande. Sie müssen entfernt werden, um den Fortbestand des Infekts zu verhindern, und sind deshalb ebenfalls Bestandteil der Zielleistung Austausch einer infizierten Prothese (vgl. zum Zielleistungsprinzip bei der Entfernung geschädigter Gelenksanteile vor Einbau eines künstlichen Gelenks VGH BW, Urteil vom 17.02.2011 - 2 S 595/10 -, juris; Brück, GOÄ, 3. A., Erl. zu GOÄ-Nr. 2153). Die zu GOÄ-Nr. 2257 geäußerte Auffassung der Unimed, eine eigenständige Leistungsabrechnung sei immer dann möglich, wenn sich weder aus dem Wortlaut noch aus der Bewertung Hinweise auf eine Einschränkung ergäben, ist unzutreffend. Wie oben ausgeführt ist die Anwendung des Zielleistungsprinzips nicht davon abhängig, ob die jeweilige Gebührenpositionen einen entsprechenden Hinweis enthält. Ebenso wenig überzeugt die Begründung der Unimed zu GOÄ-Nr. 2381, üblicherweise erfolge der Eingang durch die alte Narbe, vorliegend sei aber die alte Narbe komplett ausgeschnitten worden. Wenn der Zugang nur bei kompletter Entfernung der alten Vernarbungen möglich ist, ist dies notwendiger Bestandteil der Zielleistung. Mögliche Erschwernisse im Einzelfall sind hier - wie allgemein - beim Gebührenfaktor zu berücksichtigen. Auf die zusätzliche Begründung der MC-Gutachter zur Ablehnung der GOÄ-Nr. 2381, eine analoge Anwendung auf die Narbenexzision scheide auch deshalb aus, weil diese im Gegensatz zur Hautlappenplastik kein Verschieben, Schwenken oder Drehen von Hautteilen erfordere, ist die Unimed nicht eingegangen.
21 
Die Einlegung des nach GOÄ-Nr. 2421 abgerechneten Vlies am ersten Operationstag ist auch nach den Ausführungen der Unimed in der Stellungnahme vom 10.07.2013 nicht als eigenständige Leistung anzuerkennen. Danach bezweckte diese Maßnahme die Blutstillung und Gewebsregenerierung sowie die Abtötung von Erregern und ist als Nachsorgemaßnahme typischer Bestandteil der Operation.
22 
Hinsichtlich der GOÄ-Nr. 2404 kann offen bleiben, ob die Ausbildung eines Granuloms (entzündungsbedingte knotenartige Gewebeneubildung) ebenfalls eine regelmäßige Folge einer infizierten Knieprothese darstellt und dessen Entfernung deshalb dem Zielleistungsprinzip unterliegt. Denn die MC-Gutachter haben zutreffend darauf hingewiesen, dass die GOÄ-Nr. 2404 nur die Entfernung einer größeren Geschwulst betrifft und dies auf das Granulom nicht zutrifft. Hierzu hat die Unimed nicht Stellung genommen.
23 
Die von der Beklagten bei der streitigen Rechnung vorgenommenen Kürzungen sind deshalb nach Maßgabe der im Widerspruchsbescheid dargestellten Aufstellung rechtmäßig.
24 
Die von der Beklagten als Privatgutachten vorgelegten Stellungnahmen der MC-Gutachter sind schlüssig und berücksichtigen zutreffend die nach der GOÄ maßgeblichen rechtlichen Grundlagen. Sie sind deshalb als qualifizierter, urkundlich belegter Parteivortrag (vgl. BGH, Urteil vom 10.10.2000 - VI ZR 10/00 -, NJW 2001, 77) grundsätzlich geeignet, dem Gericht nach seiner freien Überzeugung die notwendige Sachkunde zu vermitteln und als Beweismittel zu dienen (vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 19. A., § 98 Rn. 15 b; Sodan/Ziekow, VwGO, 4. A., § 98 Rn. 157). Demgegenüber gehen die Stellungnahmen der Unimed, auf die der Kläger seine Klage stützt, wie ausgeführt von einem unzutreffenden Verständnis des Zielleistungsprinzips aus. Teilweise ist die Unimed auf die Argumente in den MC-Gutachten auch gar nicht eingegangen. Im Rahmen der gerichtlichen Aufklärungspflicht (§ 86 VwGO) besteht deshalb keine Veranlassung, dem Antrag des Klägers auf Einholung eines Sachverständigengutachtens nachzukommen. Hierzu hätte nur Anlass bestanden, wenn das Vorbringen des Klägers geeignet wäre, die überzeugenden Ausführungen der privaten MC-Gutachten in Zweifel zu ziehen. Dies ist jedoch aus den dargelegten Gründen nicht der Fall.
25 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
26 
Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.Der Kläger trägt die
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Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 17. Feb. 2011 - 2 S 595/10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger begehrt von der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau für eine Knieoperation entstandenen Aufwendungen.
2 
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Seine Ehefrau befand sich im November 2007 wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am 11.11.2007 ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 3.096,01 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 2144 ("Op. Einbau/Ellenbg. oder Kniegelenk"), 2119 ("Op. Entf. Gelenk- od. Fremdkörper") und 2112 ("Synovektomie/Gelenk") genannt.
3 
Auf den mit Schreiben vom 28.2.2008 gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom 8.5.2008 heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 3,5-fachen nur der 2,3-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 212 sei nicht dokumentiert.
4 
Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom 15.5.2008 statt 3.096,01 EUR nur 2.565,79 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von (30 % von 2.565,79 EUR =) 769,74 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am 6.5.2009 weitere Kassenleistungen von 23,12 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 2119 (u.a.) neben der GOÄ-Ziff. 2144, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des § 4 Abs. 2a GOÄ sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 2118 und 2119 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 2584 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 2144 stehe.
5 
Der Kläger hat am 2.6.2009 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 135,95 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen.
6 
Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 8.2.2010 die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 67,94 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom 15.2.2008 neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 2144 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 2119 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 2124. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 2114 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 2584 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelten Zielleistungsprinzips.
7 
Gegen das am 12.2.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.3.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 12.4.2010 begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 2119 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt.
8 
Die Beklagte beantragt,
9 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8.2.2010 - 12 K 2108/09 - zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen.
10 
Der Kläger beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
13 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Bundesgerichtshof Urteil, 05. Juni 2008 - III ZR 239/07

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 239/07
Verkündet am:
5. Juni 2008
K i e f e r
Justizangestellter
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 4 Abs. 2a; GOÄ Gebührenverzeichnis Nr. 2997, 2975, 3013, 3126, 2583, 2802

a) Das in § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ enthaltene Zielleistungsprinzip findet seine
Grenze an dem Zweck dieser Bestimmung, eine doppelte Honorierung ärztlicher
Leistungen zu vermeiden.

b) Die Frage, ob im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und des Absatzes 1 Satz 1 und
2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L einzelne Leistungen methodisch
notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten
Zielleistung sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten
Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung
erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen
Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor
allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen
zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen (Fortführung
der Senatsurteile BGHZ 159, 142 und vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 -
NJW-RR 2006, 919).

c) Die Dekortikation der Lunge nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses ist nicht
Bestandteil der in der Nr. 2997 mit Lobektomie und Lungensegmentresektion(en)
beschriebenen Zielleistung.
BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 - III ZR 239/07 - LG Hamburg
AG Hamburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat im schriftlichen Verfahren aufgrund
der bis zum 17. April 2008 eingereichten Schriftsätze durch den Vorsitzenden
Richter Schlick, die Richter Dörr, Dr. Herrmann, die Richterin HarsdorfGebhardt
und den Richter Hucke

für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Hamburg, Zivilkammer 20, vom 28. August 2007 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Klage in Höhe eines Betrags von 292,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Juni 2005 abgewiesen worden ist.
Die weitergehende Revision des Klägers wird zurückgewiesen.
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges , an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


1
Der Kläger, Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie eines Universitätskrankenhauses, macht gegen den Beklagten auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einem am 9. September 2004 durchgeführten operativen Eingriff wegen eines Bronchial-Karzinoms stehen. Seine Leistungen rechnete er am 25. Oktober 2004 mit insgesamt 4.582,41 € ab, auf die der Beklagte - in Abstimmung mit dem hinter ihm stehenden privaten Krankenversicherer - nur 2.623,94 € zahlte. Hintergrund hierfür ist deren Auffassung, bestimmte in Rechnung gestellte Gebührenpositionen seien nicht selbständig abrechenbar, weil es sich insoweit nur um methodisch notwendige operative Einzelschritte handele, die erforderlich gewesen seien, um die Zielleistungen nach den Nummern 2997 (Lobektomie und Lungensegmentresektionen) und 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vornehmen zu können. Der Unterschiedsbetrag von 1.958,47 € nebst Zinsen war Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens.
2
Das Amtsgericht hat der Klage in Höhe von 1.356,84 € nebst Zinsen stattgegeben. Dabei hat es die Auffassung vertreten, der Kläger sei berechtigt, neben diesen Gebührenpositionen auch Leistungen nach den Nummern 2975 und 3126 und je zweimal nach den Nummern 2583 und 2802 des Gebührenverzeichnisses abzurechnen, weil sie nicht als methodisch notwendige Einzelschritte der in den Nummern 2997 und 3013 abgebildeten Zielleistungen anzusehen seien und eine eigenständige medizinische Indikation gehabt hätten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Beklagten hat das Landgericht die Klage insgesamt abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung der amtsgerichtlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe


3
Die Revision hat nur teilweise Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.


4
Das Berufungsgericht verneint eine gesonderte Abrechenbarkeit der in Rede stehenden, vom Kläger erbrachten Leistungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 2a GOÄ. Bei ihnen handele es sich um im Sinne des Satzes 2 dieser Bestimmung methodisch notwendige operative Einzelschritte auf dem Weg zur Erbringung der unter die Nummern 2997 und 3013 fallenden Zielleistungen. Bei der Feststellung, was ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt sei, komme es nicht darauf an, ob die betreffende Leistung immer, typischerweise und routinemäßig bei der Erbringung der sogenannten Zielleistung anfalle, sondern allein darauf, ob sie im konkreten Fall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht erbringen zu können. Diese Auslegung sei vor allem aus praktischen Gründen vorzuziehen, weil sie wesentlich leichter handhabbar sei und eine eindeutigere Abgrenzung erlaube, als wenn die Typizität eines Zwischenschrittes - vielfach nicht ohne sachverständige Hilfe - beurteilt werden müsse, und werde daher dem Anliegen nach mehr Transparenz der Abrechnung besser gerecht.

II.


5
Diese Beurteilung hält in ihrem Verständnis zur Auslegung des § 4 Abs. 2a GOÄ der rechtlichen Überprüfung nicht stand; hiervon ist jedoch nur die Abrechenbarkeit der Leistung nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses betroffen.
6
1. Wie der Senat bereits mit Urteilen vom 13. Mai 2004 (BGHZ 159, 142, 143 f) und vom 16. März 2006 (III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919 Rn. 6) entschieden hat, ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Bestimmung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ, die inhaltlich im Wesentlichen schon in § 4 der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (BGBl. I S. 89) und in § 4 Abs. 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) enthalten war, kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu, die unmittelbar einleuchtet: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.
7
Die durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 zusätzlich eingefügten Regelungen in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, die auf eine Anregung des Bundesrates zur "Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- oder Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich" zurückgehen (vgl. BR-Drucks. 688/95 S. 4), schließen an diesen Zweck an und formulieren dies für operative Leistungen in der Weise, dass methodisch notwendige operative Einzelschritte nicht besonders zu berechnen sind. Dabei verdeutlicht Absatz 1 Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, dass mit den Einzelschritten Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung gemeint sind. Es geht daher auch bei Anwendung dieser Bestimmungen um die Verhinderung einer Doppelhonorierung von Leistungen (vgl. Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ Rn. 12 f, und MedR 2003, 88). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, soweit sie selbständig ist, nicht zu honorieren.
8
2. a) Vielfach gibt die Gebührenordnung selbst Hinweise dafür, wie das Verhältnis ärztlicher Leistungen zueinander zu bestimmen ist, ohne dass hierfür eine aufwändigere Analyse des genauen Inhalts der Gebührenposition notwendig wäre. Dies gilt - für den operativen Bereich - etwa für eine Komplexleistung wie in Nr. 2757 im Verhältnis zu Nr. 2260 (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159, 142, 144 f), für die Komplexleistung in Nr. 2297 im Verhältnis zu den Nummern 2295 und 2296 (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 919 f Rn. 7) oder wie im vorliegenden Fall im Verhältnis der Komplexleistung in Nr. 2997 zu den Leistungen in den Nummern 2995 und 2996. Dass einem einheitlichen Behandlungsgeschehen auch mehrere Zielleistungen zugrunde liegen können, ist nach der jeweiligen Leistungslegende ebenfalls möglich (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 920 Rn. 10). Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L belegt, dass auch die Gebührenordnung von einer solchen Möglichkeit ausgeht, indem sie eine Anrechnungsbestimmung bei Eingriffen in die Brust- oder Bauchhöhle nach unterschiedlichen Gebührenpositionen vorsieht , wenn es dabei nur zu einer einmaligen Eröffnung dieser Körperhöhlen gekommen ist. Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne weiteres zu schließen ist, es liege nur eine Zielleistung vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselbständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten.
9
b) Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Die Auffassung des Berufungsgerichts, was unter einem methodisch notwendigen Bestandteil einer Zielleistung zu verstehen sei, richte sich danach, was im konkreten Einzelfall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht zu erbringen, teilt der Senat nicht. Der Maßstab ärztlicher Kunst ist bei der Erbringung aller ärztlichen Leistungen - seien es selbständige Leistungen oder unselbständige Begleitverrichtungen - zu beachten. Er hat damit Bedeutung für die Frage, welche Leistungen der Arzt dem Patienten in einem konkreten Behandlungsfall zu erbringen hat. Er ist aber gebührenrechtlich kein hinreichend taugliches Unterscheidungskriterium. Vor allem vermag er die Frage nach dem jeweiligen Inhalt der zur Diskussion stehenden Gebührenpositionen nicht näher zu beantworten. Will man aber im Einzelnen prüfen, ob verschiedene ärztliche Leistungen (methodisch notwendige) Bestandteile einer anderen Leistung sind, damit eine doppelte Honorierung vermieden wird, kann man dies nur beantworten, wenn man zuvor Klarheit über den jeweiligen Leistungsumfang gewonnen hat. Diese dem Richter obliegende Aufgabe wird häufig nicht ohne sachverständige Hilfe bewältigt werden können. Dabei hat der Richter - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - einen abstrakt-generellen Maßstab zugrunde zu legen (vgl. hierzu auch BVerwG, Urteil vom 21. September 1995 - 2 C 33/94 - juris Rn. 14-16), ehe er das hieraus gewonnene Ergebnis auf den konkreten Fall anwendet. Dass der Verordnungsgeber bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von solchen allgemeinen Maßstäben ausgegangen ist, kann nicht zweifelhaft sein. Dies ergibt sich daraus, dass er in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen Bewertung wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ("Methode") ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört. Es ist zwar so, dass in den verschiedenen Gebührenpositionen die ärztlichen Leistungen eher - als Ziel - plakativ benannt denn beschrieben werden und dass die Art der Ausführung und der verwendeten wissenschaftlichen Methode nicht Bestandteil der Leistungslegende ist. Das rechtfertigt indes nicht - wie es das Berufungsgericht für richtig hält -, die Frage nach dem "methodisch" notwendigen operativen Einzelschritt mehr oder minder unbeantwortet zu lassen. Der Hinweis auf die vom Verordnungsgeber (gleichfalls) gewünschte Verbesserung der Transparenz der Abrechnung ändert hieran nichts, da die Abrechnung schwerlich transparenter sein kann als das Gefüge der im Gebührenverzeichnis enthaltenen ärztlichen Leistungen. Dieses zu ändern - etwa um einer veränderten medizinischen Anschauung Rechnung zu tragen - wäre Sache des Verordnungsgebers. Das Zielleistungsprinzip allein kann nicht dafür in Anspruch genommen werden, vom Verordnungsgeber als selbständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen.
10
3. Gemessen an diesen Grundsätzen kann die besondere Berechnungsfähigkeit der Leistungen nach der Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses nicht verneint werden, während die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der weiteren Gebührenpositionen nicht zu beanstanden ist.
11
a) Nach den Angaben des Sachverständigen, die beide Vorinstanzen ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, hat der Kläger die in Nr. 2975 beschriebene Leistung der Dekortikation der Lunge vorgenommen. Der Sachverständige hat hierzu erläutert, die Freilegung von Verwachsungen der Lungenoberfläche sei erforderlich gewesen, um die Entfernung des rechten Lungenoberlappens nach der Nr. 2997 zu ermöglichen. Die Schwartenbildung und die durch starken Nikotingenuss vorhandenen Adhäsionen seien eine eigenständige Indikation für die Freilegung der Lunge gewesen. Demgegenüber sei bei der Entfernung eines Lungenlappens und einer Resektion von Lungensegmenten normalerweise eine Freilegung verwachsener Lungenoberflächen nicht erforderlich.
12
Danach lässt sich zwar nicht in Abrede stellen, dass die Freilegung der Lungenoberfläche medizinisch notwendig war, um die in Aussicht genommene Entfernung des Lungenlappens und die Resektion von Lungensegmenten vorzunehmen. Es mag auch die Auffassung des Beklagten zutreffen, eine Freilegung der Lungenoberfläche wäre unterblieben, wenn die Leistungen nach Nr. 2997 nicht vorgenommen worden wären, so dass eine eigenständige Indikation , die zur Operation geführt hätte, zweifelhaft ist. Der Senat sieht jedoch weder in der Leistungsbeschreibung noch in der Bewertung einen Anhaltspunkt dafür, dass die mit 4.800 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 2975 in der mit 5.100 Punkten nur unwesentlich höher bewerteten Leistung nach Nr. 2997 enthalten oder als deren besondere Ausführung im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ zu behandeln wäre. Auch wenn man noch die in beiden Gebührennummern enthaltenen 1.110 Punkte für die Eröffnung der Brusthöhle berücksichtigt (vgl. Nr. 2990 i.V.m. Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L), müsste die Freilegung zu mehr als 90 % in der Nr. 2997 enthalten sein, was angesichts der beiden vergleichsweise hoch bewerteten Gebührenpositionen auszuschließen ist. Dann bleibt aber praktisch keine andere Wahl, als in der Leistung nach Nr. 2975 eine selbständige im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ zu sehen.
13
b) Zu Nr. 3126 des Gebührenverzeichnisses (Intrathorakaler Eingriff am Ösophagus) hat das Berufungsgericht die Auffassung vertreten, die Ablösung und Entfernung der an der Speiseröhre anhaftenden Lymphknoten sei bereits von der Nr. 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) umfasst. Es hat darüber hinaus - im Rahmen seiner Analyse des Senatsurteils vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 23; insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252) - zum Ausdruck gebracht, im vorliegenden Fall liege nicht die Besonderheit vor, dass die streitigen Abrechnungen ein anderes Zielgebiet beträfen. Hiergegen wird von der Revision nichts angeführt. Da der in Nr. 3013 beschriebene Eingriff am Lymphgefäßsystem den Raum der Brusthöhle betrifft und sich nicht auf bestimmte befallene Organe bezieht, hält der Senat die Würdigung, dass diese Gebührenziffer auch Leistungen an der in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden und mit dem Eingriff in dieselbe Körperhöhle erreichbaren Speiseröhre mit abdeckt, für rechtsfehlerfrei.
14
c) Was die zweimalige Berechnung der Neurolyse des Nervus vagus und des Nervus recurrens nach Nr. 2583 angeht, hat das Berufungsgericht im Ergebnis zu Recht die gesonderte Abrechenbarkeit verneint. Bereits in die Beschreibung dieser Leistung ist der im Hinblick auf § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ an sich überflüssige Zusatz aufgenommen worden, dass die Neurolyse (nur) als selbständige Leistung abrechenbar ist. Der Zusatz gibt aber einen besonderen Hinweis darauf, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung von Zielleistungen im Auge hatte, dass Neurolysen - gerade im operativen Bereich - wenn auch nicht in jedem Fall, aber typischerweise erforderlich sind, um den Erfolg einer operativen Leistung zu gewährleisten. Es stellt keine für eine selbständige Abrechenbarkeit hinreichende eigenständige Indikation dar, wenn der betreffende Nerv im Zuge der Erbringung der (anderen) Zielleistung geschont und seine Verletzung verhindert werden soll (vgl. Senatsurteil BGHZ 159, 142, 145 f). So verhielt es sich aber nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts auch hier.

15
d) Auch die Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes in der Brust- oder Bauchhöhle (Nr. 2802) ist - wie die Leistungslegende hervorhebt - nur als selbständige Leistung abrechenbar. Insoweit gelten hierfür ähnliche Überlegungen wie zur Neurolyse oder zur Freilegung eines Blutgefäßes im Halsbereich (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159 aaO). Insoweit hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - festgestellt, die Freilegung der Blutgefäße sei erforderlich gewesen, um an die Lymphknoten heranzukommen, die im Zuge einer Leistung nach der Nr. 3013 entfernt werden sollten. Dies ist rechtlich unbedenklich und wird auch von der Revision nicht angegriffen.
16
4. Danach kann der Kläger von den noch streitigen Positionen lediglich für seine Leistungen nach der Nr. 2975 ein Honorar beanspruchen. Hierfür hat er - insoweit unbeanstandet - das Dreieinhalbfache des Gebührensatzes, das sind 979,23 € und unter Berücksichtigung des Abschlags von 25 % (= 244,81 €) gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ 734,42 €, in Rechnung gestellt.
17
Legt man die von den Parteien rechnerisch nicht angegriffenen Berechnungen des Amtsgerichts zugrunde, das von einer vorprozessualen Erfüllung des Beklagten in Höhe von 442,19 € ausgegangen ist, ergibt sich ein möglicher Anspruch des Klägers von 292,23 € nebst Zinsen.
18
Im weiteren Verfahren ist jedoch noch zu klären, ob der Kläger nach Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L Abschläge in Höhe des Vergütungssatzes nach Nr. 2990 hinzunehmen hat, weil aus der Sicht des Senats auf der Grundlage des Operationsberichts im Raum steht, dass bei mehreren in zeitlichem Zusammenhang durchgeführten Eingriffen in der Brusthöhle (hier nach den Nummern 2975, 2997 und 3013) die Eröffnungsleistung nur einmal berechnet werden darf. Da insoweit noch keine Feststellungen getroffen worden sind und die Parteien sich hierzu gleichfalls noch nicht geäußert haben, ist die Sache insoweit zur weiteren Klärung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (zur näheren Berechnung vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand 7/2006, Abschnitt L Allgemeine Bestimmungen Rn. 3).
Schlick Dörr Herrmann
Harsdorf-Gebhardt Hucke
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 13.12.2006 - 17A C 352/05 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 28.08.2007 - 320 S 15/07 -

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 17. Feb. 2011 - 2 S 595/10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger begehrt von der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau für eine Knieoperation entstandenen Aufwendungen.
2 
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Seine Ehefrau befand sich im November 2007 wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am 11.11.2007 ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 3.096,01 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 2144 ("Op. Einbau/Ellenbg. oder Kniegelenk"), 2119 ("Op. Entf. Gelenk- od. Fremdkörper") und 2112 ("Synovektomie/Gelenk") genannt.
3 
Auf den mit Schreiben vom 28.2.2008 gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom 8.5.2008 heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 3,5-fachen nur der 2,3-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 212 sei nicht dokumentiert.
4 
Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom 15.5.2008 statt 3.096,01 EUR nur 2.565,79 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von (30 % von 2.565,79 EUR =) 769,74 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am 6.5.2009 weitere Kassenleistungen von 23,12 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 2119 (u.a.) neben der GOÄ-Ziff. 2144, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des § 4 Abs. 2a GOÄ sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 2118 und 2119 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 2584 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 2144 stehe.
5 
Der Kläger hat am 2.6.2009 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 135,95 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen.
6 
Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 8.2.2010 die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 67,94 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom 15.2.2008 neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 2144 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 2119 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 2124. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 2114 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 2584 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelten Zielleistungsprinzips.
7 
Gegen das am 12.2.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.3.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 12.4.2010 begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 2119 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt.
8 
Die Beklagte beantragt,
9 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8.2.2010 - 12 K 2108/09 - zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen.
10 
Der Kläger beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
13 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 86

(1) Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

(2) Ein in der mündlichen Verhandlung gestellter Beweisantrag kann nur durch einen Gerichtsbeschluß, der zu begründen ist, abgelehnt werden.

(3) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende tatsächliche Angaben ergänzt, ferner alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden.

(4) Die Beteiligten sollen zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung Schriftsätze einreichen. Hierzu kann sie der Vorsitzende unter Fristsetzung auffordern. Die Schriftsätze sind den Beteiligten von Amts wegen zu übermitteln.

(5) Den Schriftsätzen sind die Urkunden oder elektronischen Dokumente, auf die Bezug genommen wird, in Abschrift ganz oder im Auszug beizufügen. Sind die Urkunden dem Gegner bereits bekannt oder sehr umfangreich, so genügt die genaue Bezeichnung mit dem Anerbieten, Einsicht bei Gericht zu gewähren.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 17. Feb. 2011 - 2 S 595/10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger begehrt von der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau für eine Knieoperation entstandenen Aufwendungen.
2 
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Seine Ehefrau befand sich im November 2007 wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am 11.11.2007 ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 3.096,01 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 2144 ("Op. Einbau/Ellenbg. oder Kniegelenk"), 2119 ("Op. Entf. Gelenk- od. Fremdkörper") und 2112 ("Synovektomie/Gelenk") genannt.
3 
Auf den mit Schreiben vom 28.2.2008 gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom 8.5.2008 heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 3,5-fachen nur der 2,3-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 212 sei nicht dokumentiert.
4 
Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom 15.5.2008 statt 3.096,01 EUR nur 2.565,79 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von (30 % von 2.565,79 EUR =) 769,74 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am 6.5.2009 weitere Kassenleistungen von 23,12 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 2119 (u.a.) neben der GOÄ-Ziff. 2144, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des § 4 Abs. 2a GOÄ sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 2118 und 2119 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 2584 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 2144 stehe.
5 
Der Kläger hat am 2.6.2009 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 135,95 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen.
6 
Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 8.2.2010 die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 67,94 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom 15.2.2008 neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 2144 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 2119 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 2124. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 2114 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 2584 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelten Zielleistungsprinzips.
7 
Gegen das am 12.2.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.3.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 12.4.2010 begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 2119 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt.
8 
Die Beklagte beantragt,
9 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8.2.2010 - 12 K 2108/09 - zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen.
10 
Der Kläger beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
13 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Bundesgerichtshof Urteil, 05. Juni 2008 - III ZR 239/07

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
III ZR 239/07
Verkündet am:
5. Juni 2008
K i e f e r
Justizangestellter
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: ja
BGHR: ja
GOÄ § 4 Abs. 2a; GOÄ Gebührenverzeichnis Nr. 2997, 2975, 3013, 3126, 2583, 2802

a) Das in § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ enthaltene Zielleistungsprinzip findet seine
Grenze an dem Zweck dieser Bestimmung, eine doppelte Honorierung ärztlicher
Leistungen zu vermeiden.

b) Die Frage, ob im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und des Absatzes 1 Satz 1 und
2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L einzelne Leistungen methodisch
notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten
Zielleistung sind, kann nicht danach beantwortet werden, ob sie im konkreten
Einzelfall nach den Regeln ärztlicher Kunst notwendig sind, damit die Zielleistung
erbracht werden kann. Vielmehr sind bei Anlegung eines abstrakt-generellen
Maßstabs wegen des abrechnungstechnischen Zwecks dieser Bestimmungen vor
allem der Inhalt und systematische Zusammenhang der in Rede stehenden Gebührenpositionen
zu beachten und deren Bewertung zu berücksichtigen (Fortführung
der Senatsurteile BGHZ 159, 142 und vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 -
NJW-RR 2006, 919).

c) Die Dekortikation der Lunge nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses ist nicht
Bestandteil der in der Nr. 2997 mit Lobektomie und Lungensegmentresektion(en)
beschriebenen Zielleistung.
BGH, Urteil vom 5. Juni 2008 - III ZR 239/07 - LG Hamburg
AG Hamburg
Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat im schriftlichen Verfahren aufgrund
der bis zum 17. April 2008 eingereichten Schriftsätze durch den Vorsitzenden
Richter Schlick, die Richter Dörr, Dr. Herrmann, die Richterin HarsdorfGebhardt
und den Richter Hucke

für Recht erkannt:
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Hamburg, Zivilkammer 20, vom 28. August 2007 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als die Klage in Höhe eines Betrags von 292,23 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17. Juni 2005 abgewiesen worden ist.
Die weitergehende Revision des Klägers wird zurückgewiesen.
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges , an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand


1
Der Kläger, Direktor der Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie eines Universitätskrankenhauses, macht gegen den Beklagten auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einem am 9. September 2004 durchgeführten operativen Eingriff wegen eines Bronchial-Karzinoms stehen. Seine Leistungen rechnete er am 25. Oktober 2004 mit insgesamt 4.582,41 € ab, auf die der Beklagte - in Abstimmung mit dem hinter ihm stehenden privaten Krankenversicherer - nur 2.623,94 € zahlte. Hintergrund hierfür ist deren Auffassung, bestimmte in Rechnung gestellte Gebührenpositionen seien nicht selbständig abrechenbar, weil es sich insoweit nur um methodisch notwendige operative Einzelschritte handele, die erforderlich gewesen seien, um die Zielleistungen nach den Nummern 2997 (Lobektomie und Lungensegmentresektionen) und 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vornehmen zu können. Der Unterschiedsbetrag von 1.958,47 € nebst Zinsen war Gegenstand des erstinstanzlichen Verfahrens.
2
Das Amtsgericht hat der Klage in Höhe von 1.356,84 € nebst Zinsen stattgegeben. Dabei hat es die Auffassung vertreten, der Kläger sei berechtigt, neben diesen Gebührenpositionen auch Leistungen nach den Nummern 2975 und 3126 und je zweimal nach den Nummern 2583 und 2802 des Gebührenverzeichnisses abzurechnen, weil sie nicht als methodisch notwendige Einzelschritte der in den Nummern 2997 und 3013 abgebildeten Zielleistungen anzusehen seien und eine eigenständige medizinische Indikation gehabt hätten. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Auf die Berufung des Beklagten hat das Landgericht die Klage insgesamt abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt der Kläger die Wiederherstellung der amtsgerichtlichen Entscheidung.

Entscheidungsgründe


3
Die Revision hat nur teilweise Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.


4
Das Berufungsgericht verneint eine gesonderte Abrechenbarkeit der in Rede stehenden, vom Kläger erbrachten Leistungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 2a GOÄ. Bei ihnen handele es sich um im Sinne des Satzes 2 dieser Bestimmung methodisch notwendige operative Einzelschritte auf dem Weg zur Erbringung der unter die Nummern 2997 und 3013 fallenden Zielleistungen. Bei der Feststellung, was ein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt sei, komme es nicht darauf an, ob die betreffende Leistung immer, typischerweise und routinemäßig bei der Erbringung der sogenannten Zielleistung anfalle, sondern allein darauf, ob sie im konkreten Fall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht erbringen zu können. Diese Auslegung sei vor allem aus praktischen Gründen vorzuziehen, weil sie wesentlich leichter handhabbar sei und eine eindeutigere Abgrenzung erlaube, als wenn die Typizität eines Zwischenschrittes - vielfach nicht ohne sachverständige Hilfe - beurteilt werden müsse, und werde daher dem Anliegen nach mehr Transparenz der Abrechnung besser gerecht.

II.


5
Diese Beurteilung hält in ihrem Verständnis zur Auslegung des § 4 Abs. 2a GOÄ der rechtlichen Überprüfung nicht stand; hiervon ist jedoch nur die Abrechenbarkeit der Leistung nach Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses betroffen.
6
1. Wie der Senat bereits mit Urteilen vom 13. Mai 2004 (BGHZ 159, 142, 143 f) und vom 16. März 2006 (III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919 Rn. 6) entschieden hat, ist für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht, wenn es dort heißt, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der Bestimmung des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ, die inhaltlich im Wesentlichen schon in § 4 der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (BGBl. I S. 89) und in § 4 Abs. 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) enthalten war, kommt eine klare abrechnungstechnische Bedeutung zu, die unmittelbar einleuchtet: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich die Selbstverständlichkeit, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt.
7
Die durch die Vierte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 zusätzlich eingefügten Regelungen in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ und in den Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, die auf eine Anregung des Bundesrates zur "Klarstellung und Verdeutlichung der Anwendung des Ziel- oder Komplexleistungsprinzips auch im operativen Bereich" zurückgehen (vgl. BR-Drucks. 688/95 S. 4), schließen an diesen Zweck an und formulieren dies für operative Leistungen in der Weise, dass methodisch notwendige operative Einzelschritte nicht besonders zu berechnen sind. Dabei verdeutlicht Absatz 1 Satz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L, dass mit den Einzelschritten Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung gemeint sind. Es geht daher auch bei Anwendung dieser Bestimmungen um die Verhinderung einer Doppelhonorierung von Leistungen (vgl. Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 4 GOÄ Rn. 12 f, und MedR 2003, 88). Nur dieser Grund rechtfertigt es, eine erbrachte Leistung, soweit sie selbständig ist, nicht zu honorieren.
8
2. a) Vielfach gibt die Gebührenordnung selbst Hinweise dafür, wie das Verhältnis ärztlicher Leistungen zueinander zu bestimmen ist, ohne dass hierfür eine aufwändigere Analyse des genauen Inhalts der Gebührenposition notwendig wäre. Dies gilt - für den operativen Bereich - etwa für eine Komplexleistung wie in Nr. 2757 im Verhältnis zu Nr. 2260 (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159, 142, 144 f), für die Komplexleistung in Nr. 2297 im Verhältnis zu den Nummern 2295 und 2296 (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 919 f Rn. 7) oder wie im vorliegenden Fall im Verhältnis der Komplexleistung in Nr. 2997 zu den Leistungen in den Nummern 2995 und 2996. Dass einem einheitlichen Behandlungsgeschehen auch mehrere Zielleistungen zugrunde liegen können, ist nach der jeweiligen Leistungslegende ebenfalls möglich (vgl. Senatsurteil vom 16. März 2006 aaO S. 920 Rn. 10). Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L belegt, dass auch die Gebührenordnung von einer solchen Möglichkeit ausgeht, indem sie eine Anrechnungsbestimmung bei Eingriffen in die Brust- oder Bauchhöhle nach unterschiedlichen Gebührenpositionen vorsieht , wenn es dabei nur zu einer einmaligen Eröffnung dieser Körperhöhlen gekommen ist. Daran wird deutlich, dass es einer genaueren Betrachtung der Reichweite jeder in Rede stehenden Gebührenposition bedarf und aus dem Umstand, dass nach ärztlicher Kunst verschiedene Leistungen in zeitlichem Zusammenhang zu erbringen sind, nicht ohne weiteres zu schließen ist, es liege nur eine Zielleistung vor, im Verhältnis zu der sich die anderen als unselbständige Hilfs- oder Begleitverrichtungen darstellten.
9
b) Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach durch den Arzt erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Die Auffassung des Berufungsgerichts, was unter einem methodisch notwendigen Bestandteil einer Zielleistung zu verstehen sei, richte sich danach, was im konkreten Einzelfall erforderlich gewesen sei, um die Zielleistung kunstgerecht zu erbringen, teilt der Senat nicht. Der Maßstab ärztlicher Kunst ist bei der Erbringung aller ärztlichen Leistungen - seien es selbständige Leistungen oder unselbständige Begleitverrichtungen - zu beachten. Er hat damit Bedeutung für die Frage, welche Leistungen der Arzt dem Patienten in einem konkreten Behandlungsfall zu erbringen hat. Er ist aber gebührenrechtlich kein hinreichend taugliches Unterscheidungskriterium. Vor allem vermag er die Frage nach dem jeweiligen Inhalt der zur Diskussion stehenden Gebührenpositionen nicht näher zu beantworten. Will man aber im Einzelnen prüfen, ob verschiedene ärztliche Leistungen (methodisch notwendige) Bestandteile einer anderen Leistung sind, damit eine doppelte Honorierung vermieden wird, kann man dies nur beantworten, wenn man zuvor Klarheit über den jeweiligen Leistungsumfang gewonnen hat. Diese dem Richter obliegende Aufgabe wird häufig nicht ohne sachverständige Hilfe bewältigt werden können. Dabei hat der Richter - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - einen abstrakt-generellen Maßstab zugrunde zu legen (vgl. hierzu auch BVerwG, Urteil vom 21. September 1995 - 2 C 33/94 - juris Rn. 14-16), ehe er das hieraus gewonnene Ergebnis auf den konkreten Fall anwendet. Dass der Verordnungsgeber bei der Festlegung und Bewertung der einzelnen Gebührenpositionen von solchen allgemeinen Maßstäben ausgegangen ist, kann nicht zweifelhaft sein. Dies ergibt sich daraus, dass er in Absatz 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind. Hieraus sowie aus der sehr differenzierten punktmäßigen Bewertung wird deutlich, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung der verschiedenen Leistungen ein typisches Bild vor Augen hatte, zu dem nach den Kenntnissen medizinischer Wissenschaft und Praxis ("Methode") ein bestimmter Umfang von Einzelverrichtungen gehört. Es ist zwar so, dass in den verschiedenen Gebührenpositionen die ärztlichen Leistungen eher - als Ziel - plakativ benannt denn beschrieben werden und dass die Art der Ausführung und der verwendeten wissenschaftlichen Methode nicht Bestandteil der Leistungslegende ist. Das rechtfertigt indes nicht - wie es das Berufungsgericht für richtig hält -, die Frage nach dem "methodisch" notwendigen operativen Einzelschritt mehr oder minder unbeantwortet zu lassen. Der Hinweis auf die vom Verordnungsgeber (gleichfalls) gewünschte Verbesserung der Transparenz der Abrechnung ändert hieran nichts, da die Abrechnung schwerlich transparenter sein kann als das Gefüge der im Gebührenverzeichnis enthaltenen ärztlichen Leistungen. Dieses zu ändern - etwa um einer veränderten medizinischen Anschauung Rechnung zu tragen - wäre Sache des Verordnungsgebers. Das Zielleistungsprinzip allein kann nicht dafür in Anspruch genommen werden, vom Verordnungsgeber als selbständig angesehene Leistungen zum Bestandteil einer anderen Leistung zu machen.
10
3. Gemessen an diesen Grundsätzen kann die besondere Berechnungsfähigkeit der Leistungen nach der Nr. 2975 des Gebührenverzeichnisses nicht verneint werden, während die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der weiteren Gebührenpositionen nicht zu beanstanden ist.
11
a) Nach den Angaben des Sachverständigen, die beide Vorinstanzen ihrer Entscheidung zugrunde gelegt haben, hat der Kläger die in Nr. 2975 beschriebene Leistung der Dekortikation der Lunge vorgenommen. Der Sachverständige hat hierzu erläutert, die Freilegung von Verwachsungen der Lungenoberfläche sei erforderlich gewesen, um die Entfernung des rechten Lungenoberlappens nach der Nr. 2997 zu ermöglichen. Die Schwartenbildung und die durch starken Nikotingenuss vorhandenen Adhäsionen seien eine eigenständige Indikation für die Freilegung der Lunge gewesen. Demgegenüber sei bei der Entfernung eines Lungenlappens und einer Resektion von Lungensegmenten normalerweise eine Freilegung verwachsener Lungenoberflächen nicht erforderlich.
12
Danach lässt sich zwar nicht in Abrede stellen, dass die Freilegung der Lungenoberfläche medizinisch notwendig war, um die in Aussicht genommene Entfernung des Lungenlappens und die Resektion von Lungensegmenten vorzunehmen. Es mag auch die Auffassung des Beklagten zutreffen, eine Freilegung der Lungenoberfläche wäre unterblieben, wenn die Leistungen nach Nr. 2997 nicht vorgenommen worden wären, so dass eine eigenständige Indikation , die zur Operation geführt hätte, zweifelhaft ist. Der Senat sieht jedoch weder in der Leistungsbeschreibung noch in der Bewertung einen Anhaltspunkt dafür, dass die mit 4.800 Punkten bewertete Leistung nach Nr. 2975 in der mit 5.100 Punkten nur unwesentlich höher bewerteten Leistung nach Nr. 2997 enthalten oder als deren besondere Ausführung im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ zu behandeln wäre. Auch wenn man noch die in beiden Gebührennummern enthaltenen 1.110 Punkte für die Eröffnung der Brusthöhle berücksichtigt (vgl. Nr. 2990 i.V.m. Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L), müsste die Freilegung zu mehr als 90 % in der Nr. 2997 enthalten sein, was angesichts der beiden vergleichsweise hoch bewerteten Gebührenpositionen auszuschließen ist. Dann bleibt aber praktisch keine andere Wahl, als in der Leistung nach Nr. 2975 eine selbständige im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ zu sehen.
13
b) Zu Nr. 3126 des Gebührenverzeichnisses (Intrathorakaler Eingriff am Ösophagus) hat das Berufungsgericht die Auffassung vertreten, die Ablösung und Entfernung der an der Speiseröhre anhaftenden Lymphknoten sei bereits von der Nr. 3013 (Intrathorakaler Eingriff am Lymphgefäßsystem) umfasst. Es hat darüber hinaus - im Rahmen seiner Analyse des Senatsurteils vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - NJW-RR 2007, 494, 497 Rn. 23; insoweit ohne Abdruck in BGHZ 170, 252) - zum Ausdruck gebracht, im vorliegenden Fall liege nicht die Besonderheit vor, dass die streitigen Abrechnungen ein anderes Zielgebiet beträfen. Hiergegen wird von der Revision nichts angeführt. Da der in Nr. 3013 beschriebene Eingriff am Lymphgefäßsystem den Raum der Brusthöhle betrifft und sich nicht auf bestimmte befallene Organe bezieht, hält der Senat die Würdigung, dass diese Gebührenziffer auch Leistungen an der in unmittelbarer Nachbarschaft liegenden und mit dem Eingriff in dieselbe Körperhöhle erreichbaren Speiseröhre mit abdeckt, für rechtsfehlerfrei.
14
c) Was die zweimalige Berechnung der Neurolyse des Nervus vagus und des Nervus recurrens nach Nr. 2583 angeht, hat das Berufungsgericht im Ergebnis zu Recht die gesonderte Abrechenbarkeit verneint. Bereits in die Beschreibung dieser Leistung ist der im Hinblick auf § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ an sich überflüssige Zusatz aufgenommen worden, dass die Neurolyse (nur) als selbständige Leistung abrechenbar ist. Der Zusatz gibt aber einen besonderen Hinweis darauf, dass der Verordnungsgeber bei der Beschreibung von Zielleistungen im Auge hatte, dass Neurolysen - gerade im operativen Bereich - wenn auch nicht in jedem Fall, aber typischerweise erforderlich sind, um den Erfolg einer operativen Leistung zu gewährleisten. Es stellt keine für eine selbständige Abrechenbarkeit hinreichende eigenständige Indikation dar, wenn der betreffende Nerv im Zuge der Erbringung der (anderen) Zielleistung geschont und seine Verletzung verhindert werden soll (vgl. Senatsurteil BGHZ 159, 142, 145 f). So verhielt es sich aber nach den von der Revision nicht angegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts auch hier.

15
d) Auch die Freilegung und/oder Unterbindung eines Blutgefäßes in der Brust- oder Bauchhöhle (Nr. 2802) ist - wie die Leistungslegende hervorhebt - nur als selbständige Leistung abrechenbar. Insoweit gelten hierfür ähnliche Überlegungen wie zur Neurolyse oder zur Freilegung eines Blutgefäßes im Halsbereich (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 159 aaO). Insoweit hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - festgestellt, die Freilegung der Blutgefäße sei erforderlich gewesen, um an die Lymphknoten heranzukommen, die im Zuge einer Leistung nach der Nr. 3013 entfernt werden sollten. Dies ist rechtlich unbedenklich und wird auch von der Revision nicht angegriffen.
16
4. Danach kann der Kläger von den noch streitigen Positionen lediglich für seine Leistungen nach der Nr. 2975 ein Honorar beanspruchen. Hierfür hat er - insoweit unbeanstandet - das Dreieinhalbfache des Gebührensatzes, das sind 979,23 € und unter Berücksichtigung des Abschlags von 25 % (= 244,81 €) gemäß § 6a Abs. 1 GOÄ 734,42 €, in Rechnung gestellt.
17
Legt man die von den Parteien rechnerisch nicht angegriffenen Berechnungen des Amtsgerichts zugrunde, das von einer vorprozessualen Erfüllung des Beklagten in Höhe von 442,19 € ausgegangen ist, ergibt sich ein möglicher Anspruch des Klägers von 292,23 € nebst Zinsen.
18
Im weiteren Verfahren ist jedoch noch zu klären, ob der Kläger nach Absatz 2 der Allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts L Abschläge in Höhe des Vergütungssatzes nach Nr. 2990 hinzunehmen hat, weil aus der Sicht des Senats auf der Grundlage des Operationsberichts im Raum steht, dass bei mehreren in zeitlichem Zusammenhang durchgeführten Eingriffen in der Brusthöhle (hier nach den Nummern 2975, 2997 und 3013) die Eröffnungsleistung nur einmal berechnet werden darf. Da insoweit noch keine Feststellungen getroffen worden sind und die Parteien sich hierzu gleichfalls noch nicht geäußert haben, ist die Sache insoweit zur weiteren Klärung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (zur näheren Berechnung vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Stand 7/2006, Abschnitt L Allgemeine Bestimmungen Rn. 3).
Schlick Dörr Herrmann
Harsdorf-Gebhardt Hucke
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 13.12.2006 - 17A C 352/05 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 28.08.2007 - 320 S 15/07 -

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 17. Feb. 2011 - 2 S 595/10

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8. Februar 2010 - 12 K 2108/09 - geändert, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat. Die Klage wird insgesamt abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
1 
Der Kläger begehrt von der Beklagten Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau für eine Knieoperation entstandenen Aufwendungen.
2 
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Seine Ehefrau befand sich im November 2007 wegen Kniebeschwerden in stationärer ärztlicher Behandlung. Dabei wurde ihr am 11.11.2007 ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. Für die während des Krankenhausaufenthalts erbrachten Leistungen wurden der Ehefrau des Klägers 3.096,01 EUR in Rechnung gestellt. In der Rechnung werden dafür u.a. die GOÄ-Ziffern 2144 ("Op. Einbau/Ellenbg. oder Kniegelenk"), 2119 ("Op. Entf. Gelenk- od. Fremdkörper") und 2112 ("Synovektomie/Gelenk") genannt.
3 
Auf den mit Schreiben vom 28.2.2008 gestellten Erstattungsantrag des Klägers bat die Beklagte die ... ... GmbH um Stellungnahme zu der Rechnung. In dem daraufhin erstellten Kurz-Gutachten vom 8.5.2008 heißt es, bei sieben der in der Rechnung enthaltenen GOÄ-Ziffern sei statt des 3,5-fachen nur der 2,3-fache Gebührensatz angemessen, die GOÄ-Ziff. 212 sei nicht dokumentiert.
4 
Die Beklagte anerkannte daraufhin in ihrem Bescheid vom 15.5.2008 statt 3.096,01 EUR nur 2.565,79 EUR als erstattungsfähig an und gewährte auf dieser Grundlage Kassenleistungen in Höhe von (30 % von 2.565,79 EUR =) 769,74 EUR. Auf den dagegen eingelegten Widerspruch des Klägers bewilligte die Beklagte am 6.5.2009 weitere Kassenleistungen von 23,12 EUR. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Zur Begründung für die teilweise Zurückweisung des Widerspruchs führte die Beklagte aus, der Ehefrau des Klägers sei die GOÄ-Ziff. 2119 (u.a.) neben der GOÄ-Ziff. 2144, die den operativen Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks beinhalte, berechnet worden. Entsprechend der Vorgabe des § 4 Abs. 2a GOÄ sei davon auszugehen, dass es sich bei der Gelenkentfernung um einen methodischen Bestandteil der operativen Zielleistung handele. Eine Berechnung der GOÄ-Ziff. 2118 und 2119 neben anderen gelenkeröffnenden Eingriffen sei nach der Kommentierung zur GOÄ nicht zulässig. Die GOÄ-Ziff. 2584 sei nach dem Operationsbericht für eine Verlagerung des unterhalb des Kniegelenks liegenden Nervs berechnet worden. Dafür, dass die Leistung aufgrund einer eigenständigen Indikation erbracht worden sei, sei den schriftlichen Erläuterungen nichts zu entnehmen. Eine solche Selbständigkeit liege auch nach den Feststellung des Gutachters nicht vor. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Leistungserbringung im Zusammenhang mit der Leistung nach der GOÄ-Ziff. 2144 stehe.
5 
Der Kläger hat am 2.6.2009 beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben mit dem sinngemäßen Antrag, die Beklagte zu verpflichten, ihm weitere Kassenleistungen in Höhe von 135,95 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufzuheben, soweit sie dem entgegen stehen.
6 
Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 8.2.2010 die Beklagte verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 67,94 EUR zu bewilligen und die Bescheide der Beklagten vom 15.5.2008 und 6.5.2009 aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Der Kläger habe Anspruch auf die Bewilligung weiterer Kassenleistungen, soweit in der Rechnung vom 15.2.2008 neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 abgerechnet worden sei. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht entspreche der in der Rechtsprechung und der Literatur verbreiteten Auffassung, wonach die GOÄ-Ziff. 2144 für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks stets die Entfernung des vorhandenen Gelenks mitabdecke. Allerdings werde in der Rechtsprechung und der Literatur auch das Gegenteil vertreten, nämlich dass außer der GOÄ-Ziffer für die Einsetzung eines künstlichen Gelenks auch die GOÄ-Ziffer für die vollständige Entfernung des vorhandenen Gelenks abgerechnet werden könne. Dies wäre hier an Stelle der GOÄ-Ziff. 2119 die noch weitergehende GOÄ-Ziff. 2124. Der von dem Leistungserbringer gewählte Weg, neben der Gelenkersatzoperation nicht die gesamte Resektion des vorhandenen Gelenks, sondern die Entfernung von Gelenkkörpern abzurechnen, erscheine daher als vorzugswürdiger Kompromiss, zumal auch der erste von der Beklagten beauftragte Gutachter keinen Anstoß an diesem Vorgehen genommen habe. Im Übrigen habe die Beklagte die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen zu Recht verneint. Die in den Gutachten vom 11.7. und 4.9.2008 vertretene Ansicht, dass neben der GOÄ-Ziff. 2114 nicht auch noch die GOÄ-Ziff. 2584 abgerechnet werden könne, beruhe auf einer nicht zu beanstandenden Anwendung des in § 4 Abs. 2a GOÄ geregelten Zielleistungsprinzips.
7 
Gegen das am 12.2.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12.3.2010 die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung eingelegt, die sie am 12.4.2010 begründet hat. Sie macht geltend: Neben der GOÄ-Ziff. 2119 dürften keine GOÄ-Ziffern für andere gelenkeröffnende Eingriffe berechnet werden. Dies stehe im Einklang mit den jüngsten Entscheidungen des Bundesgerichtshofs zur Anwendung des Zielleistungsprinzips. Während die eigenständige Entfernung freier Gelenkkörper und die damit verbundenen vorbereitenden operativen Maßnahmen einer Gelenkeröffnung einen Arbeitsaufwand erforderten, der dem beim Einbau eines künstlichen Kniegelenks ähnele, sei dies bei der Entfernung freier Gelenkkörper bei bereits eröffnetem Situs nicht der Fall. Die Entfernung sei mit ein bis zwei Handgriffen erledigt. Der dieser Ziffer zugeordnete hohe Punktwert sei daher nicht gerechtfertigt.
8 
Die Beklagte beantragt,
9 
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 8.2.2010 - 12 K 2108/09 - zu ändern, soweit das Verwaltungsgericht der Klage stattgegeben hat, und die Klage insgesamt abzuweisen.
10 
Der Kläger beantragt,
11 
die Berufung zurückzuweisen.
12 
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
13 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
22 
4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
14 
Die Berufung der Beklagten ist begründet. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts hat der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung weiterer Kassenleistungen zum Ersatz der seiner Ehefrau entstandenen Aufwendungen, soweit diese neben der GOÄ-Ziff. 2144 auch die GOÄ-Ziff. 2119 umfassen. Das Verwaltungsgericht hätte die Klage deshalb auch insoweit abweisen müssen.
15 
1. Nach § 30 Abs. 1 S. 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 1.10.2007 haben die Mitglieder der Beklagten für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Aufwendungen sind erstattungsfähig, wenn die zugrunde liegenden Maßnahmen medizinisch dem Grunde nach notwendig waren und soweit sie wirtschaftlich angemessen sind. Die Entscheidung darüber unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle (vgl. BVerwG, Urt. v. 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713 zu der ähnlichen Regelung in § 5 Abs. 1 Satz 1 BhV).
16 
Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 3 S. 3 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Die Satzung verzichtet damit auf eine eigenständige Umschreibung des Begriffs der "Angemessenheit" und verweist stattdessen auf die Vorschriften der genannten Gebührenordnung. Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
17 
2. Das einen Teil der GOÄ bildende Gebührenverzeichnis führt - in über 2.000 Gebührenpositionen und unterteilt nach den verschiedenen Fachgebieten - die möglichen ärztlichen Leistungen auf und ordnet ihnen jeweils eine Gebührenziffer zu. Die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten ärztlichen Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich außer den im Gebührenverzeichnis selbst enthaltenen Regelungen nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
18 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (BGH, Urt. v. 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278).
19 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 S. 1 der Allgemeinen Bestimmungen von "typischen" operativen Leistungen spricht und in S. 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie "methodisch" notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urt. v. 5.6.2008 aaO).
20 
3. Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Ziff. 2119 und 2144 beschriebenen operativen Leistungen nicht gegeben, da es sich bei den Leistungen gemäß GOÄ-Ziff. 2119 um methodisch notwendige Bestandteile der in der GOÄ-Ziff. 2144 genannten Leistungen handelt.
21 
Bei der am 11.11.2007 vorgenommenen Operation wurde am linken Bein der Ehefrau des Klägers ein künstliches Kniegelenk eingesetzt. In der Rechnung vom 15.2.2008 wird für diese Leistung zu Recht eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2144 berechnet. Zur Erbringung der in dieser Gebührenziffer beschriebenen Leistung ("operativer Einbau eines künstlichen Ellenbogen- oder Kniegelenks") bedarf es mehrerer operativer Einzelschritte, nämlich zum einen der Entfernung der geschädigten Teile des natürlichen Gelenks und zum anderen des Einsatzes eines künstlichen Gelenks (Teil- oder Totalprothese). Bei der in der GOÄ-Ziff. 2119 beschriebenen "operativen Entfernung freier Gelenkkörper oder Fremdkörperentfernung aus dem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk" handelt es sich somit um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Ziff. 2144 aufgeführten, als Zielleistung anzusehenden ärztlichen Leistung. Für diese Leistung kann deshalb gemäß § 4 Abs. 2a S. 2 GOÄ neben einer Gebühr nach der GÖA-Ziff. 2144 keine weitere Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 berechnet werden.
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4. Das Verwaltungsgericht hat davon abgesehen übersehen, dass in der Rechnung vom 15.2.2008 außer einer Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2119 auch eine Gebühr nach der GOÄ-Ziff. 2112 ("Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk") berechnet wird. Insoweit trifft bereits die GOÄ eine eindeutige Regelung, da es in Abs. 1 des dem Abschnitt L III (Gelenkchirurgie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen heißt, dass Leistungen nach (u. a.) den Nummern 2112 und 2119, die an demselben Gelenk im Rahmen derselben Sitzung erbracht werden, nicht mehrfach und nicht nebeneinander berechnungsfähig sind. Für einen Ansatz der GOÄ-Ziff. 2119 besteht somit auch aus diesem Grund kein Raum.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO.
24 
Die in § 132 Abs. 2 VwGO genannten Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor.
25 
Beschluss
26 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 67,94 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).
27 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 86

(1) Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.

(2) Ein in der mündlichen Verhandlung gestellter Beweisantrag kann nur durch einen Gerichtsbeschluß, der zu begründen ist, abgelehnt werden.

(3) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende tatsächliche Angaben ergänzt, ferner alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden.

(4) Die Beteiligten sollen zur Vorbereitung der mündlichen Verhandlung Schriftsätze einreichen. Hierzu kann sie der Vorsitzende unter Fristsetzung auffordern. Die Schriftsätze sind den Beteiligten von Amts wegen zu übermitteln.

(5) Den Schriftsätzen sind die Urkunden oder elektronischen Dokumente, auf die Bezug genommen wird, in Abschrift ganz oder im Auszug beizufügen. Sind die Urkunden dem Gegner bereits bekannt oder sehr umfangreich, so genügt die genaue Bezeichnung mit dem Anerbieten, Einsicht bei Gericht zu gewähren.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.