Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Tatbestand

 
Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Sie ist Versorgungsempfängerin.
Am 18.04.2013 ließ sie eine Operation am Knie durchführen. Am 21.06.2013 stellte sie einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen u. a. aufgrund der Rechnung der A. vom 18.06.2013 über 1.190,00 EUR für die Knieoperation.
Mit Bescheid vom 17.07.2013 gewährte die Beklagte insoweit Kassenleistungen von 16,88 EUR. Nach Einholen eines Ärztlichen Kurzgutachtens von M. C. vom 19.08.2013 gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 20.08.2013 insoweit weitere Kassenleistungen, nun von insgesamt 312,36 EUR.
Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Sie berief sich darauf, aufgrund einer Synovialitis sei eine subtotale Synovektomie vorgenommen worden. Nr. 2112 GOÄ sei dann eigenständig neben Nr. 2152 GOÄ berechenbar.
Nach Einholen eines weiteren Gutachtens von M. C. vom 12.09.2013 wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 24.09.2013 zurück. Zur Begründung bezog sie sich auf dieses Gutachten.
Am 18.10.2013 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie macht geltend, auch bei Durchführung einer subtotalen Synovektomie könne neben der Nr. 2153 GOÄ die Nr. 2112 GOÄ als eigenständige Leistung abgerechnet werden. Hierzu beruft sie sich auf verschiedene gerichtliche Entscheidungen. Weiter hat sie einen Arztbrief vom 18.04.2013 vorgelegt, der einen OP-Bericht enthält.
Die Klägerin beantragt bei sachdienlicher Auslegung,
1. die Beklagte zu verpflichten, ihr für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der A. vom 18.06.2013 weitere Kassenleistungen in Höhe von 44,64 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 17.07.2013 und 20.08.2013 und deren Widerspruchsbescheid vom 24.09.2013 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen,
2. die Beklagte zu verurteilen, ihr Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 44,64 EUR seit Rechtshängigkeit zu zahlen.
10 
Die Beklagte beantragt,
11 
die Klage abzuweisen.
12 
Sie macht weiterhin unter Berufung auf das Gutachten vom 12.09.2013 geltend, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ lägen nicht vor. Die Entscheidungen, auf die sich die Klägerin berufen habe, seien zum Teil gar nicht einschlägig, weil es sich um andere Fälle handele.
13 
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
14 
Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).
15 
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
16 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 18.04.2013 bis 26.04.2013.
17 
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
18 
Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.
19 
Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2112 GOÄ [Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk] nicht der Gebührenordnung für Ärzte.
20 
Nach dem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer vom 08.11.2002 gilt für die Berechenbarkeit der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ Folgendes: Die komplette Entfernung des Stratum synoviale einschließlich der hinteren Kapselanteile ist zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese methodisch nicht erforderlich und in Fällen einer degenerativ bedingten Gonarthrose ohne Vorliegen einer ausgeprägten chronischen Synovialitis nicht indiziert. Muss eine komplette Synovektomie aus medizinischen Gründen durchgeführt werden …, so handelt es sich hierbei um eine selbständige Leistung nach Nr. 2112, die ... neben Nr. 2153 berechnungsfähig ist. (zitiert nach Hofmann/Kleinken, GOÄ, 3. Auflage Nrn. 2130 bis 2154 (L) C II 44/1). Nach Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., S. 760) ist die Nr. 2112 GOÄ neben Nr. 2153 GOÄ nach totaler oder subtotaler Synovektomie bei Vorliegen besonderer Indikationen ansetzbar. Dabei ist (jedenfalls) die totale Synovektomie eine eigenständige Leistung und nicht Teil der Knieoperation als Zielleistung (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris, zu einer Hüftoperation). Auch dem Urteil des LG Münster vom 15.12.2005 (11 S 4/05) lag eine totale Synovektomie zugrunde. Dem Urteil des LG Hanau vom 17.10.2033 (2 S 71/03) lag sogar die Entfernung der (gesamten) Gelenkkapsel zusammen mit der (gesamten) Innenhaut vor. Das Endurteil des AG Memmingen vom 15.06.2004 (12 C 1445/01) kommt schließlich zum Ergebnis, dass bei einer Hüftgelenkstotalendoprothese für die Synektomie eine eigene Gebührennummer gar nicht angesetzt werden kann.
21 
Vorliegend lag keine totale Synovektomie vor, von der der Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer ausgeht. Eine subtotale Synovektomie reicht insoweit nicht aus. Vielmehr sind die Ausführungen im Gutachten vom 12.09.2013 überzeugend. Danach sind Teilentfernungen der Synovia bei jeder Kniegelenkprothesenimplantation technisch und medizinisch notwendig, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Es ist nun nicht ersichtlich, dass die durchgeführte Synovektomie über den insoweit ohnehin grundsätzlich notwendigen Umfang hinausging.
22 
Nachdem die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen hat, hat sie auch keinen Anspruch auf die geforderten Zinsen.
23 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
24 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
25 
Beschluss vom 12. Februar 2014
26 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf44,64 EUR festgesetzt.

Gründe

 
14 
Im Einverständnis der Beteiligten kann der Berichterstatter anstelle der Kammer ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§§ 87 a, 101 Abs. 2 VwGO).
15 
Die zulässige Klage ist nicht begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf zusätzliche Kassenleistungen. Die angefochtenen Bescheide sind insoweit rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO).
16 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten (Satzung) geregelt; dabei ist maßgebend die Satzung in der Fassung, die zu dem Zeitpunkt gegolten hat, in dem die Aufwendungen entstanden sind, für die die Kassenleistungen begehrt werden. Dies ist vorliegend der Zeitraum vom 18.04.2013 bis 26.04.2013.
17 
Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Aufwendungen nach den §§ 31 bis 42 der Satzung sind nur aus Anlass einer Krankheit erstattungsfähig (§ 30 Abs. 1 Satz 3 der Satzung). Die erstattungsfähigen Höchstsätze ergeben sich aus den Leistungsordnungen, die Bestandteil der Satzung sind (§ 30 Abs. 1 Sätze 4 und 5 der Satzung). Die Mitglieder der Gruppe B 1 erhalten Leistungen nach der Leistungsordnung B (§ 30 Abs. 1 Satz 7 der Satzung).
18 
Aufwendungen für ärztliche bzw. zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 31 Abs. 1 der Satzung bzw. § 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Ärzte (§ 31 Abs. 3 Satz 4 der Satzung) bzw. nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (§ 32 Abs. 3 der Satzung) erstellt sein.
19 
Vorliegend entspricht der Ansatz der Nr. 2112 GOÄ [Synovektomie in einem Schulter-, Ellenbogen- oder Kniegelenk] nicht der Gebührenordnung für Ärzte.
20 
Nach dem Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer vom 08.11.2002 gilt für die Berechenbarkeit der Nr. 2112 GOÄ neben der Nr. 2153 GOÄ Folgendes: Die komplette Entfernung des Stratum synoviale einschließlich der hinteren Kapselanteile ist zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese methodisch nicht erforderlich und in Fällen einer degenerativ bedingten Gonarthrose ohne Vorliegen einer ausgeprägten chronischen Synovialitis nicht indiziert. Muss eine komplette Synovektomie aus medizinischen Gründen durchgeführt werden …, so handelt es sich hierbei um eine selbständige Leistung nach Nr. 2112, die ... neben Nr. 2153 berechnungsfähig ist. (zitiert nach Hofmann/Kleinken, GOÄ, 3. Auflage Nrn. 2130 bis 2154 (L) C II 44/1). Nach Brück (Kommentar zur Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., S. 760) ist die Nr. 2112 GOÄ neben Nr. 2153 GOÄ nach totaler oder subtotaler Synovektomie bei Vorliegen besonderer Indikationen ansetzbar. Dabei ist (jedenfalls) die totale Synovektomie eine eigenständige Leistung und nicht Teil der Knieoperation als Zielleistung (vgl. VGH Bad.-Württ., Urt. v. 04.02.2013 - 2 S 1903/12 - juris, zu einer Hüftoperation). Auch dem Urteil des LG Münster vom 15.12.2005 (11 S 4/05) lag eine totale Synovektomie zugrunde. Dem Urteil des LG Hanau vom 17.10.2033 (2 S 71/03) lag sogar die Entfernung der (gesamten) Gelenkkapsel zusammen mit der (gesamten) Innenhaut vor. Das Endurteil des AG Memmingen vom 15.06.2004 (12 C 1445/01) kommt schließlich zum Ergebnis, dass bei einer Hüftgelenkstotalendoprothese für die Synektomie eine eigene Gebührennummer gar nicht angesetzt werden kann.
21 
Vorliegend lag keine totale Synovektomie vor, von der der Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundesärztekammer ausgeht. Eine subtotale Synovektomie reicht insoweit nicht aus. Vielmehr sind die Ausführungen im Gutachten vom 12.09.2013 überzeugend. Danach sind Teilentfernungen der Synovia bei jeder Kniegelenkprothesenimplantation technisch und medizinisch notwendig, um postoperative Komplikationen zu vermeiden. Es ist nun nicht ersichtlich, dass die durchgeführte Synovektomie über den insoweit ohnehin grundsätzlich notwendigen Umfang hinausging.
22 
Nachdem die Klägerin keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen hat, hat sie auch keinen Anspruch auf die geforderten Zinsen.
23 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
24 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
25 
Beschluss vom 12. Februar 2014
26 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 3 GKG auf44,64 EUR festgesetzt.

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Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Gesetz über den Lastenausgleich


Lastenausgleichsgesetz - LAG

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113


(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag au

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren


(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anh

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Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 04. Feb. 2013 - 2 S 1903/12

bei uns veröffentlicht am 04.02.2013

Tenor Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai 2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weiter

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(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai 2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Am 17.3.2011 wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Für die hierbei erbrachten Leistungen wurden ihm insgesamt 1.458,96 EUR in Rechnung gestellt, darunter die GOÄ-Nrn. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) und 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk). Als Diagnosen werden u.a. Coxarthrose und Synovitis (Entzündung der inneren Schicht der Gelenkkapsel) genannt. In dem Operationsbericht der behandelnden Ärztin werden diese Diagnosen insoweit konkretisiert, als dort von einer fortgeschrittenen Dysplasiecoxarthrose und einer massiven chronisch-poliferativen Synovialitis die Rede ist. Zum Verlauf der Operation wird in dem Operationsbericht ausgeführt: „T-förmige Kapsulotomie bei deutl. hypertrophierter Kapsel und massiver chronisch-poliferativer Synovialitis, es entleert sich reichlich Erguß. ... Nun vollständige Synovektomie, Histologie.“ Nach dem pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 waren an der Oberfläche der untersuchten Synovialis (Gelenkinnenhaut) teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Zusammenfassend lautet die Beurteilung: „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag. Keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen.“
Mit Leistungsabrechnung vom 30.5.2011 erkannte die Beklagte nur einen Betrag von 1.005,79 EUR als erstattungsfähig an. Auf dieser Grundlage gewährte sie Kassenleistungen in Höhe von 299,60 EUR. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 zurück. Zur Begründung führt sie aus: Die GOÄ-Nr. 2113 sei zu streichen, da eine eigenständige Indikation fehle und die Maßnahme mit dem Gebührenansatz der GOÄ-Nr. 2151 abgegolten sei. Nach dem vorgelegten histologischen Befund hätten lediglich mäßiggradige Veränderungen der Synovialis vorgelegen. Es habe sich nicht um eine eigenständige Synovialispathologie gehandelt, sondern um Veränderungen, die im Rahmen einer bestehenden Coxarthrose typischerweise aufträten; auch die Ausprägung sei lediglich mäßig gewesen. Die komplette bis subtotale Entfernung der Synovialis sei nur bei medizinischer Indikation - beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthopathie - als selbständige Leistung neben GOÄ-Nr. 2151 berechenbar. Außerdem seien die Aufwendungen für die GOÄ-Nr. 2148 nicht erstattungsfähig und der geltend gemachten Steigerungsfaktor teilweise zu beanstanden.
Die hiergegen erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 22.5.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die GOÄ-Nr. 2113 sei neben der GOÄ-Nr. 2151 nur dann selbständig abrechenbar, wenn im Operationsbericht oder in der Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werde, dass die erbrachte Zusatzleistung aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich gewesen sei. Im Operationsbericht werde zwar erwähnt, dass eine vollständige Synovektomie durchgeführt worden sei. Es werde jedoch keine Begründung für eine eigenständige medizinische Indikation - wie etwa rheumatische Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthropathie - gegeben. Aus dem Operationsbericht ergebe sich weiter, dass die sog. Pfannendachplastik nach GOÄ-Nr. 2148 nicht durchgeführt worden sei. Bezüglich der Erstattung eines reduzierten Gebührensatzes werde auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
Auf Antrag des Klägers hat der Senat die Berufung gegen das Urteil insoweit zugelassen, als es den Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen für die Berechnung der GOÄ-Nr. 2113 zum Gegenstand hat. Zur Begründung der Berufung trägt der Kläger vor: Das Verwaltungsgericht hätte von sich aus prüfen müssen, ob es sich bei der unstreitig durchgeführten vollständigen Synovektomie um eine selbständige Leistung handle, die gesondert nach der GOÄ-Nr. 2113 abgerechnet werden könne. Diese Prüfung habe das Erstgericht nicht vorgenommen, da es fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass insoweit im Operationsbericht eine zusätzliche medizinische Indikation hätte dargelegt werden müssen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.2012 - 6 K 4042/11 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
10 
Sie erwidert: Das Verwaltungsgericht habe entgegen der Ansicht des Klägers durchaus geprüft, ob es sich bei der streitigen GOÄ-Nr. 2113 um eine selbständige Leistung handle oder ob diese als Zielleistung einer anderen Gebührennummer anzusehen sei. Da sich aus der Behandlungsdokumentation keine zusätzliche besondere Indikation ergebe, sei die Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2113 zutreffend abgelehnt worden.
11 
Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
12 
Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.
13 
Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14 
1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
15 
2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16 
a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).
19 
b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20 
3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.
21 
Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22 
Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
24 
Beschluss vom 4. Februar 2013
25 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.
26 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
12 
Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.
13 
Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14 
1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
15 
2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16 
a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).
19 
b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20 
3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.
21 
Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22 
Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
24 
Beschluss vom 4. Februar 2013
25 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.
26 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22. Mai 2012 - 6 K 4042/11 - geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren. Der Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 werden aufgehoben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Kosten des Verfahrens im ersten Rechtszug tragen der Kläger zu 55 % und die Beklagte zu 45 %.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

 
Der Kläger begehrt von der Beklagten (weitere) Kassenleistungen zum Ersatz der für eine Hüftoperation entstandenen Aufwendungen.
Der Kläger ist Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 30 %. Am 17.3.2011 wurde ihm ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt. Für die hierbei erbrachten Leistungen wurden ihm insgesamt 1.458,96 EUR in Rechnung gestellt, darunter die GOÄ-Nrn. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) und 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk). Als Diagnosen werden u.a. Coxarthrose und Synovitis (Entzündung der inneren Schicht der Gelenkkapsel) genannt. In dem Operationsbericht der behandelnden Ärztin werden diese Diagnosen insoweit konkretisiert, als dort von einer fortgeschrittenen Dysplasiecoxarthrose und einer massiven chronisch-poliferativen Synovialitis die Rede ist. Zum Verlauf der Operation wird in dem Operationsbericht ausgeführt: „T-förmige Kapsulotomie bei deutl. hypertrophierter Kapsel und massiver chronisch-poliferativer Synovialitis, es entleert sich reichlich Erguß. ... Nun vollständige Synovektomie, Histologie.“ Nach dem pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 waren an der Oberfläche der untersuchten Synovialis (Gelenkinnenhaut) teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Zusammenfassend lautet die Beurteilung: „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag. Keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen.“
Mit Leistungsabrechnung vom 30.5.2011 erkannte die Beklagte nur einen Betrag von 1.005,79 EUR als erstattungsfähig an. Auf dieser Grundlage gewährte sie Kassenleistungen in Höhe von 299,60 EUR. Den hiergegen erhobenen Widerspruch des Klägers wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 zurück. Zur Begründung führt sie aus: Die GOÄ-Nr. 2113 sei zu streichen, da eine eigenständige Indikation fehle und die Maßnahme mit dem Gebührenansatz der GOÄ-Nr. 2151 abgegolten sei. Nach dem vorgelegten histologischen Befund hätten lediglich mäßiggradige Veränderungen der Synovialis vorgelegen. Es habe sich nicht um eine eigenständige Synovialispathologie gehandelt, sondern um Veränderungen, die im Rahmen einer bestehenden Coxarthrose typischerweise aufträten; auch die Ausprägung sei lediglich mäßig gewesen. Die komplette bis subtotale Entfernung der Synovialis sei nur bei medizinischer Indikation - beispielsweise chronische Synovialitis bei entzündlich rheumatischer Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthopathie - als selbständige Leistung neben GOÄ-Nr. 2151 berechenbar. Außerdem seien die Aufwendungen für die GOÄ-Nr. 2148 nicht erstattungsfähig und der geltend gemachten Steigerungsfaktor teilweise zu beanstanden.
Die hiergegen erhobene Klage des Klägers hat das Verwaltungsgericht mit Urteil vom 22.5.2012 abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Die GOÄ-Nr. 2113 sei neben der GOÄ-Nr. 2151 nur dann selbständig abrechenbar, wenn im Operationsbericht oder in der Behandlungsdokumentation ausdrücklich darauf hingewiesen werde, dass die erbrachte Zusatzleistung aufgrund eigenständiger medizinischer Indikation erforderlich gewesen sei. Im Operationsbericht werde zwar erwähnt, dass eine vollständige Synovektomie durchgeführt worden sei. Es werde jedoch keine Begründung für eine eigenständige medizinische Indikation - wie etwa rheumatische Grunderkrankung oder Psoriasis-Arthropathie - gegeben. Aus dem Operationsbericht ergebe sich weiter, dass die sog. Pfannendachplastik nach GOÄ-Nr. 2148 nicht durchgeführt worden sei. Bezüglich der Erstattung eines reduzierten Gebührensatzes werde auf den Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
Auf Antrag des Klägers hat der Senat die Berufung gegen das Urteil insoweit zugelassen, als es den Anspruch des Klägers auf weitere Kassenleistungen für die Berechnung der GOÄ-Nr. 2113 zum Gegenstand hat. Zur Begründung der Berufung trägt der Kläger vor: Das Verwaltungsgericht hätte von sich aus prüfen müssen, ob es sich bei der unstreitig durchgeführten vollständigen Synovektomie um eine selbständige Leistung handle, die gesondert nach der GOÄ-Nr. 2113 abgerechnet werden könne. Diese Prüfung habe das Erstgericht nicht vorgenommen, da es fälschlicherweise davon ausgegangen sei, dass insoweit im Operationsbericht eine zusätzliche medizinische Indikation hätte dargelegt werden müssen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 22.5.2012 - 6 K 4042/11 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger für seine Aufwendungen für die am 17.3.2011 durchgeführte Hüftoperation weitere Kassenleistungen in Höhe von 61,46 EUR zu gewähren und den Bescheid der Beklagten vom 21.6.2011 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 21.10.2011 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
10 
Sie erwidert: Das Verwaltungsgericht habe entgegen der Ansicht des Klägers durchaus geprüft, ob es sich bei der streitigen GOÄ-Nr. 2113 um eine selbständige Leistung handle oder ob diese als Zielleistung einer anderen Gebührennummer anzusehen sei. Da sich aus der Behandlungsdokumentation keine zusätzliche besondere Indikation ergebe, sei die Abrechnungsfähigkeit der GOÄ-Nr. 2113 zutreffend abgelehnt worden.
11 
Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
12 
Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.
13 
Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14 
1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
15 
2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16 
a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).
19 
b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20 
3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.
21 
Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22 
Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
24 
Beschluss vom 4. Februar 2013
25 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.
26 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

 
12 
Nach § 101 Abs. 2 VwGO entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung.
13 
Die Berufung des Klägers ist begründet. Er hat einen Anspruch auf weitere Kassenleistungen der Beklagten in Höhe von 61,46 EUR (vgl. § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Insoweit hat das Verwaltungsgericht seine Klage somit zu Unrecht abgewiesen.
14 
1. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihrer hier maßgeblichen Fassung vom 10.3.2011 (79. Änderung) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Die wirtschaftliche Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich gemäß § 30 Abs. 2 Satz 5 der Satzung der Beklagten nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Angemessen und folglich erstattungsfähig sind danach Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen.
15 
2. Das sog. „Zielleistungsprinzip“ steht der Bewilligung der begehrten (weiteren) Kassenleistungen für die dem Kläger in Rechnung gestellte GOÄ-Nr. 2113 nicht entgegen.
16 
a) Ob ärztliche Leistungen selbständig berechnungsfähig sind, richtet sich nach § 4 Abs. 2a GOÄ. Danach kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte.
17 
In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. In den Bestimmungen wird dazu darauf hingewiesen, dass zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich sind und dass diese Einzelschritte, soweit sie methodisch notwendige Bestandteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung sind, nicht gesondert berechnet werden können. Der hinter dieser Regelung stehende Gedanke leuchtet unmittelbar ein: Der Arzt darf ein und dieselbe Leistung, die zugleich Bestandteil einer von ihm gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abrechnen. Daraus folgt zugleich, dass Leistungen, die nicht Bestandteil einer anderen abgerechneten Leistung sind, abrechenbar sind, soweit es sich um selbständige Leistungen handelt (vgl. BGH, Urteil vom 5.6.2008 - III ZR 239/07 - NJW-RR 2008, 1278; Senatsurteil vom 17.2.2011 - 2 S 595/10 - juris).
18 
Geben unterschiedliche Gebührenpositionen, die ihrer Legende nach in dem konkreten Fall erfüllt worden sind, keine näheren Hinweise über ihr Verhältnis zueinander, ist demnach zu prüfen, ob es sich um jeweils selbständige Leistungen handelt oder ob eine oder mehrere von ihnen als Zielleistung und die anderen als deren methodisch notwendigen Bestandteile anzusehen sind. Dabei ist - wie auch sonst bei der Auslegung von Gesetzen - ein abstrakt-genereller Maßstab zugrunde zu legen. Das ergibt sich daraus, dass der Verordnungsgeber in Abs. 1 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen von „typischen“ operativen Leistungen spricht und in Satz 2 bezüglich der Einzelschritte die mangelnde Berechenbarkeit davon abhängig macht, dass sie „methodisch“ notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (BGH, Urteil vom 5.6.2008; Senatsurteil vom 17.2.2011, jeweils aaO).
19 
b) Gemessen an diesen Grundsätzen sind die Voraussetzungen für eine kumulative Berechnung der in der GOÄ-Nr. 2113 (Synovektomie-Hüftgelenk) und der GOÄ-Nr. 2151 (endoprothetischer Totalersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf - Alloarthroplastik) beschriebenen operativen Leistungen gegeben, da es sich bei der Synovektomie gemäß GOÄ-Nr. 2113 nicht um einen methodisch notwendigen Bestandteil der in der GOÄ-Nr. 2151 genannten Hüftoperation handelt. Die Synovektomie, die in der GOÄ-Nr. 2113 als fast vollständige Entfernung der Gelenkschleimhaut (Synovialis) beschrieben wird, ist im Verhältnis zu der Alloarthroplastik vielmehr eine eigenständige Leistung. Bei der durch den Eingriff regelmäßig behobenen Synovitis handelt es sich um eine Entzündung der Gelenkinnenhaut. Eine solche Entzündung liegt nicht zwingend bei jeder Hüftoperation vor. Auch die Hüftoperation selbst erfordert keine vollständige Entfernung der Synovialis, sondern „normalerweise“ lediglich die Aufspaltung der Schleimhaut und das Abfräsen der Schleimhaut bis zu einem Umfang, bei dem mit ihrer selbständigen Neubildung gerechnet werden kann. Nur wenn die Schädigung der Schleimhaut, insbesondere durch fortgeschrittene entzündliche Prozesse, bereits einen erheblichen Umfang angenommen hat, es insbesondere bereits zu einer regelrechten Schwartenbildung gekommen ist, ist zusätzlich eine Synovektomie angezeigt. Es handelt sich daher um eine Maßnahme, welche mit dem typischen Ablauf der Alloarthroplastik nicht zwangsläufig verbunden ist (so - jeweils nach Einholung eines Gutachtens - LG Düsseldorf, Urteile vom 10.8.2007 - 22 S 69/07 - und vom 10.3.2006 - 20 S 215/05 -; LG Münster, Urteil vom 15.12.2005 - 11 S 4/05 -; LG Regensburg, Urteil vom 24.3.2009 - 2 S 78/08 -).
20 
3. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob für die Synovektomie hier eine ausreichende Rechtfertigung vorlag, oder mit anderen Worten, ob die durchgeführte ärztliche Behandlung notwendig war. Da die Synovektomie nicht zwangsläufig bei jeder Hüftoperation durchgeführt werden muss, bedarf sie einer eigenständigen Indikation (wie z.B. rheumatoide Arthritis, Psoriasis-Arthritis oder andere Erkrankungen mit schwerer chronischer Synovialitis; vgl. Brück, GOÄ, 3. Aufl., GOÄ-Nr. 2113 und 2151; Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer, Deutsches Ärzteblatt 99, Heft 3 vom 18.1.2002, S. A-144-145). Die Beklagte und ihr folgend das Verwaltungsgericht haben hier eine solche eigenständige Indikation verneint und sich dabei insbesondere darauf berufen, dass bei der histologischen Untersuchung der entfernten Synovialis nach der Operation keine „stärkergradigen entzündlichen Veränderungen“ festgestellt worden seien.
21 
Damit werden die Anforderungen an die Begründung der Notwendigkeit überspannt. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. etwa BVerwG, Urteile vom 27.3.2012 - 2 C 46.10 - ZBR 2012, 344 und vom 20.3.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 9.7.2009 - 10 S 3385/08 - NVwZ-RR 2009, 1013). Etwas anderes gilt nur dann, wenn es um eine wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Heilmethode geht, was hier nicht der Fall ist. Weiter ist zu beachten, dass grundsätzlich auf den „ex ante“, also unmittelbar vor Durchführung des streitbefangenen Eingriffs gegebenen Erkenntnisstand, und nicht auf die erst „ex post“, also nach der Durchführung des Eingriffs gewonnenen Erkenntnisse, abzustellen ist. Ist die Einschätzung des behandelnden Arztes nach diesem Erkenntnisstand mit guten Gründen vertretbar, wird ihr regelmäßig zu folgen sein.
22 
Nach diesen Kriterien ist im Fall des Klägers die medizinische Notwendigkeit der durchgeführten Synovektomie zu bejahen. Als Indikation für die Synovektomie wird im Operationsbericht der behandelnden Ärztin eine massive chronisch-poliferative Synovialitis (Synonym für Synovitis) genannt. Dem nach der Operation erstellten pathologisch-anatomischen, zytologischen Befund vom 22.3.2011 zufolge waren an der Oberfläche der entfernten Synovialis teilweise zottenartige Strukturen und herdförmige Einblutungen zu erkennen. Auch die Beurteilung „Fibröses Kapselgewebe von der Hüfte links mit fokalen degenerativen Veränderungen, Vernarbungen und fibrosierten, eingebluteten, regressiv veränderten Synovialisanteilen ohne erhaltenen Deckzellbelag“ deutet ohne weiteres auf nicht nur unerhebliche entzündliche Veränderungen und damit auf eine Indikation für eine Synovektomie hin, auch wenn bei der nachträglich durchgeführten histologischen Untersuchung keine stärkergradigen entzündlichen Veränderungen festgestellt worden sind. Aus der Sicht der behandelnden Ärztin war es daher nach dem Erkenntnisstand unmittelbar vor Durchführung des Eingriffs jedenfalls mit guten Gründen vertretbar, eine Synovektomie vorzunehmen. Dies genügt zur Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahme.
23 
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 154 Abs. 1, 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.
24 
Beschluss vom 4. Februar 2013
25 
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gemäß § 52 Abs. 3 GKG auf 61,46 EUR festgesetzt.
26 
Der Beschluss ist unanfechtbar.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.
von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.
von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.