Sozialgericht Rostock Urteil, 24. Sept. 2014 - S 15 KR 36/12

1. Der Bescheid vom 08.09.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.02.2012 wird aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, die Klägerin von den Kosten der ambulant durchgeführten optischen Kohärenztomografie (OCT) in Höhe von 84,87 € freizustellen und auch in Zukunft die Kosten für eine Untersuchung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) als Verlaufskontrolle über das Ausmaß der exsudativen Veränderungen zu übernehmen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

3. Die Berufung wird nicht zugelassen.

I.

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten für eine optische Kohärenztomografie (OCT) von bisher 84,87 €.

Die am …. 1935 geborene Klägerin leidet aufgrund ihrer Diabetes-mellitus-Erkrankung an einem persisitierenden Makulaödem bei diabetischer Retinopathie (DR) an beiden Augen. Am 30.08.2011 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine Behandlung mit Lucentis wegen eines diabetischen Makulaödems am rechten und am linken Auge einschließlich einer OCT-Untersuchung.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des MDK ein, der kurz ausführte, dass die Behandlung mit Lucentis rechts medizinisch indiziert sei (Bl. 6 BA).

Mit Bescheid vom 08.09.2011 (Bl. 7 BA) übernahm die Beklagte die Kosten der ärztlichen Behandlung für das rechte Auge mit Lucentis und lehnte eine Kostenübernahme für die OCT-Untersuchung ab. Sie führte zur Begründung aus, dass die OCT-Untersuchung keine im Rahmen der intravitrealen Injektion vereinbarte kassenärztliche Leistung sei.

Gegen diesen Bescheid legte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schreiben vom 23.09.2011 Widerspruch ein und führte u.a. aus, dass er sich gegen die Ablehnung einer Kostenerstattung für die notwendige OCT-Untersuchung wende.

Die OCT-Untersuchung wurde am 10.01.2012 durchgeführt und der Klägerin am 27.02.2012 ein Betrag in Höhe von 84,87 € in Rechnung gestellt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 29.02.2012 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Sie führte zur Begründung aus, dass OCT keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei.

Die Klägerin hat am 30.03.2012 Klage erhoben. Sie trägt weiter vor, dass hier in Bezug auf die optische Kohärenztomografie ein Systemversagen in Betracht komme. Die optische Kohärenztomografie sei in Deutschland vor ca. 10 Jahren eingeführt worden. Die Untersuchungsgeräte würden bereits in der vierten Generation angeboten werden. Das Untersuchungsverfahren sei absoluter Standard bei der Behandlung altersbedingter Makuladegeneration und der diabetischen Retinopathie. Zum Teil würden die Kosten aufgrund von Verträgen zwischen einigen Krankenkassen und Augenärzten als Standarduntersuchung anerkannt.

Die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung genannte Leitlinie der AWMF, Fassung Oktober 2006, sei bereits abgelaufen und werde derzeit überprüft. Aus dem beigefügten Protokoll (Bl. 67 GA) einer Sitzung des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 23.04.2013 gehe hervor, dass angenommen werde, dass die OCT-Untersuchung heute den absoluten Standard bilde und Bestandteil flächendeckender Selektivverträge sei. Flächendeckende Selektivverträge würden jedoch nicht bestehen.

Die Klägerin beantragt,

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und auf den Inhalt der Leistungsakte und trägt vor, dass eine Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses bisher nicht vorliege. Eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit sei der Beklagten nicht bekannt. Es scheine vielmehr so, dass die Studienlage nicht ausreichend sei, um einen Antrag zu stellen. Nach den Ausführungen des MDKs im Sozialmedizinischen Gutachten vom 22.09.2014 werde zur Therapiesteuerung der Lucentis-Injektionen ein anderes Vorgehen empfohlen. An klinischen Studien, die Vorteile in Bezug auf Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Patienten bei Therapiesteuerung durch die beantragte OCT anstelle einer Steuerung anhand des Visus belegen, fehle es jedoch. Die vertragsärztlich zur Verfügung stehenden Möglichkeiten (Visusbestimmung, Fundusuntersuchung, Fluoreszensangiographie) seien als ausreichend zu erachten sowohl für die Diagnostik und Indikationsstellung zur Primärtherapie sowie zur Diagnostik nach der initialen Therapie eines Makulaödems. Die in der Stellungnahme der Fachgesellschaften erwähnten Kriterien für die Wiederbehandlung mit einem VEGF-Hemmer in Abhängigkeit von OCT-Befunden würden eine Leistungspflicht der GKV nicht begründen.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten des Facharztes für Augenheilkunde Dr. med. C. sowie der Oberärztin Dr. med. G. und Prof. Dr. med. H. aus der Klinik für Augenheilkunde in E-Stadt. Auf die Befundberichte auf Blatt 51 GA und Blatt 98 GA wird verwiesen. Weiterhin hat das Gericht die die Kassenärztliche Bundesvereinigung und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen um Stellungnahme gebeten, warum in Bezug auf die begehrte OCT-Untersuchung ein Antrag nach § 135 Abs. 1 SGB V bisher nicht gestellt worden sei. Auf die Antworten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (Bl. 62 GA) und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (Bl. 82 GA) wird ebenfalls verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen.

II.

Die zulässige Klage ist begründet.

Streitgegenstand des Verfahrens ist der Bescheid vom 08.09.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.02.2012, mit dem die Beklagte die Übernahme der Kosten der ambulant durchgeführten optischen Kohärenztomografie abgelehnt hat. Dieser Bescheid ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin ist gem. § 1 Abs. 3 RDGEG nach dem Rechtsdienstleistungsregister beim OLG Rostock unter dem Aktenzeichen… als registrierter Erlaubnisinhaber u.a. zur Besorgung fremder Rechtsangelegenheiten auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung registriert und daher zur Vertretung der Klägerin vor dem Sozialgericht Rostock befugt.

Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind erfüllt. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- und Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.).

In Bezug auf die begehrte Methode handelt es sich um eine neue Untersuchungsmethode. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind in einem formellen Sinne neue Methoden, wenn ihre Leistungen zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragsärztliche Versorgung (EBM) - oder im einheitlichen Bewertungsmaßstab für die vertragszahnärztliche Versorgung - enthalten sind. Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sind in diesem Sinne auch dann neue Methoden, wenn ihre Leistungen zwar im EBM aufgeführt sind, deren Indikationen oder Art der Erbringung aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen oder neuartige Kombinationen erfahren haben.

Ein Leistungsanspruch ergibt sich vorliegend aus einem sogenannten Systemversagen. Ungeachtet des in § 135 Abs. 1 SGB V statuierten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt kann nach der Rechtsprechung des BSG eine Leistungspflicht der Krankenkasse ausnahmsweise dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für die Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde (Systemversagen). Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs. 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, dass Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4). Ein solcher Systemmangel liegt nur vor, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen bzw. dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß durchgeführt wurde. Dies kann u.a. nur dann in Betracht kommen, sobald nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse eine positive Abschätzung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den Gemeinsamen Bundesausschuss wahrscheinlich ist und auch im Übrigen eine positive Bewertung der Methode - etwa wegen fehlender Wirtschaftlichkeit - nicht ausgeschlossen ist (Bundessozialgericht, Urteil vom 12. August 2009, B 3 KR 10/07 R - juris -). Voraussetzung dafür ist der Beleg von Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Behandlungsmethode anhand so genannter randomisierter, doppelblind durchgeführter und placebokontrollierter Studien (Bundessozialgericht, Urteil vom 12. August 2009, B 3 KR 10/07 R - juris - unter Bezugnahme auf die Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung i.V.m. §§ 7 ff des 2. Kapitels der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses).

Die diabetische Retinopathie (DR) ist die häufigste Ursache für eine Erblindung der Menschen im berufsfähigen Alter. Die proliferative Form geht mit der Neubildung von krankhaften Blutgefäßen einher. Diese abnormalen Gefäße können zu Blutungen führen oder die Netzhaut vom Untergrund abheben (traktive Netzhautablösung). Die diabetische Makulaödem (DMÖ) ist die häufigste Ursache für eine Sehverschlechterung bei der DR. Das DMÖ ist eine Netzhautverdickung oder das Vorhandensein harter Exsudate innerhalb eines Papillendurchmessers und stellt die schwerwiegendste Form dar (so die Ausführungen des Spitzenverband der Krankenkassen im Schreiben vom 20.08.2013).

Die optische Kohärenztomografie ist vom Gemeinsamen Bundesausschuss noch nicht bewertet worden und daher weder zur Früherkennung noch zur Verlaufsbeobachtung des Glaukoms oder anderer Erkrankungen Bestandteil der vertragsärztlichen Leistung. Die OCT ist eine neue Methode zur Untersuchung von Auge, Haut und Schleimhäuten. Bei der OCT werden Laserstrahlen des sichtbaren und infraroten Bereichs benutzt, um oberflächliche Gewebe schichtweise zu vermessen. Damit lassen sich dreidimensionale Querschnitte von dünnen Schichten darstellen, z.B. der Netzhaut des Auges. Angeboten wird diese Methode zu Früherkennung, Diagnostik oder Verlaufskontrollen bei Glaukom, aber auch bei anderen Erkrankungen des Auges. Das ursprüngliche Verfahren wird als Time Domain OCT (TD-OCT) bezeichnet, wobei sich das zweite Verfahren, die Frequency Domain OCT (FD-OCT) aufgrund der höheren Messgeschwindigkeit und Sensitivität gegenüber der TD-OCT weitgehend durchgesetzt hat.

Die Kammer ist insbesondere aufgrund der Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) vom 10.06.2014 und der Stellungnahmen der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands zu der Auffassung gelangt, dass die OCT-Untersuchung in der Praxis eine bewährte und unverzichtbare Basisuntersuchung ist, da nicht immer eine Visusspiegelung, eine Netzhautspiegelung (Funduskopie) oder eine Fluoreszenzangiographie ausreichen, um eine zuverlässige Diagnose zu erhalten oder um den Verlauf einer diabetischen Retinopathie optimal zu kontrollieren. Denn die genannten Untersuchungen erlauben dem Arzt lediglich die Sicht auf die Netzhaut. Bei der Erkrankung der Klägerin kommt es neben einer Durchblutungsstörung aber zu einer Flüssigkeitseinlagerung in die Netzhaut. Die Möglichkeit einer Behandlung richtet sich nach der Ausdehnung dieser Veränderungen. Bei Diabetes können Netzhautschäden aufgrund von Flüssigkeitseinlagerungen zu schwerwiegenden Sehverlusten bis hin zur Erblindung führen. OCT ist die genaueste objektive Methode, um solche Flüssigkeitseinlagerungen frühzeitig zu erkennen. Ähnlich wie bei einer Ultraschalluntersuchung zeigt die optische Kohärenztomographie (OCT) dem die einzelnen Netzhautschichten in einem Querschnitt. So können alle Schichten der Netzhaut beurteilt werden. Nach der vom Prozessbevollmächtigten der Klägerin beigefügten Stellungnahme von DOG, Retinologischen Gesellschaft und BVA vom Februar 2012 zu Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration: Therapeutische Strategien (Bl. 20 GA) ermöglicht die Spectral-Domain-OCT (SD-OCT) aufgrund einer deutlich höheren Auflösung der Strukturen eine hochdifferenzierte Beurteilung der Netzhaut und der subretinalen Strukturen und hier besonders der Flüssigkeitsansammlungen und Netzhautdicken. Diese Fortschritte seien in zahlreichen Studien untersucht und nachgewiesen. Sie erlauben es nun, dass SD-OCT nach wissenschaftlich gesicherten Kriterien als wichtiges und verlässliches Verfahren zur Verlaufsbeobachtung zu empfehlen. Die Messwerte werden digital gespeichert und ermöglichen somit eine optimale Verlaufskontrolle bei diabetischen Netzhauterkrankungen. In der Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands zur Therapie der diabetischen Makulopathie ist schon mit Stand vom Dezember 2010 aufgeführt, dass die hochauflösende Spectral Domain-OCT wichtige Informationen bieten könne, die für die Beurteilung der diabetischen Makulopathie auch im Verlauf von Bedeutung sind. Sie ermöglicht eine genaue Quantifizierung der makulären Netzhautdicke, eine qualitative Beurteilung verschiedener Netzhautschichten und eine genaue Lokalisation extrazellulärer Flüssigkeitsansammlungen. Zudem ist eine Verlaufskontrolle an identischen optischen Schnitten der Netzhaut möglich. So können die morphologischen Effekte einer Therapie besser beurteilt werden und die Entscheidung bezüglich einer eventuellen Wiederholungsbehandlung wird erleichtert. Die Spectral Domain (SD)-OCT-Untersuchung ist eine wichtige und unerlässliche Basis-Untersuchung, um das Ausmaß der exsudativen Veränderungen zu erkennen und einen objektiven Vergleich bei späteren Verlaufskontrollen zu ermöglichen, aber auch um fortgeschrittene retinale Atrophien identifizieren zu können, die eine Behandlung im Sinne einer Visusverbesserung wenig aussichtsreich erscheinen lassen (so die Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands Therapie der diabetischen Makulopathie Stand April 2013, S. 2).

Der behandelnde Facharzt für Augenheilkunde Dr. med. C. führte in seinem Befundbericht (Bl. 51 GA) aus, dass seine Praxis leider nicht über diese zwingend notwendige diagnostische Möglichkeit verfüge, es sich bei der OCT aber nach seinem Wissensstand bei dem Behandlungsverfahren der Kläger um den wissenschaftlichen Grundstandard handele. Eine Versorgungslücke der gesetzlichen Krankenversicherung liege vor. Im Übrigen sei der Anwender Prof. Dr. H. der Klinik für Augenheilkunde in E-Stadt zu befragen.

Nach den Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. med. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) vom 10.06.2014 ist die optische Kohärenztomographie (OCT) die einzige Untersuchungsmethode, die eine genaue Quantifizierung der Netzhautdicke ermöglicht und genau das sei bei der Verlaufskontrolle der diabetischen Netzhauterkrankung eine entscheidende Größe. Sie weise eine hohe Sensitivität bezüglich des Nachweises eines Makulaödems auf, auch wenn sich diese klinisch oder fluoreszenzangiographisch nicht nachweisen lassen. Außerdem ermögliche sie den Ausschluss vitreoretinaler Traktionen und epiretinaler Membranen. Darüber hinaus biete sie die Möglichkeit, verschiedene Netzhautschichten qualitativ zu beurteilen und extrazelluläre Flüssigkeitsansammlungen zu lokalisieren. So würden die morphologischen Effekte einer Therapie – insbesondere bei der diabetischen Netzhautschwellung (Makulaödem) – besser beurteilt werden und die Entscheidung bezüglich der Notwendigkeit einer eventuell erforderlichen Wiederholungsbehandlung werde erleichtert. Im Rahmen der Verlaufsbeobachtungen würden nach dem Empfehlungen der Fachgesellschaften (Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschland e.V.) die Sehschärfe geprüft, ein Fundusbefund erhoben sowie eine OCT durchgeführt. Die diagnostische Genauigkeit und der Nutzen des OCT-Verfahrens seien mannigfaltig belegt.

Die kassenärztliche Bundesvereinigung führte im Schreiben vom 02.07.2013 (Bl. 62 GA) aus, dass ihr bislang keine aussagekräftigen wissenschaftlichen Unterlagen vorliegen würden, die den Nutzen der Methode als belegt ansehen. Die OCT werde zwar zunehmend häufiger angewandt, habe aber bisher keinen Eingang in die Nationale Versorgungsleitlinie der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften) gefunden. Als Goldstandard werde derzeit die Fluoreszenzangiographie angesehen. Dem Prozessbevollmächtigten ist Recht zu gegen, dass die Nationale Versorgungs-Leitlinie Typ-2-Diabetes: Prävention und Therapie von Netzhautkomplikationen nur bis zum 30.09.2011 gültig war und derzeit immer noch überarbeitet wird, so dass die Ausführungen der kassenärztlichen Bundesvereinigung nicht überzeugen.

Der Spitzenverband der Krankenkassen führte mit Schreiben vom 20.08.2013 (Bl. 82 GA) aus, dass die Lasertherapie bis vor kurzem als Mittel der ersten Wahl bei der Behandlung des DMÖ galt. Neben der Lasertherapie seien in der Vergangenheit auch intravitreale Injektionen von Kortikosteroiden erfolgt, die aber wegen ihres Nebenwirkungsprofils in Therapieoption eher in den Hintergrund getreten seien. Durch die Einführung der VEGF-Antikörper hätten sich erfolgversprechende Therapieoptionen der DR ergeben. Als diagnostische Verfahren komme die stereoskopische Fundusuntersuchung (biomikroskopische Untersuchung der Netzhaut in Mydriasis) und die Prüfung der Sehschärfe als auch die Fluoreszein-Angiographie in Betracht. Zusätzlich stelle das OCT-Verfahren eine weitere diagnostische Maßnahme der DR dar. Die hochauflösende Spectral Domain OCT könne dabei Informationen im Hinblick auf die Quantifizierung der makulären Netzhautdicke und der qualitativen Beurteilung verschiedener Netzhautschichten liefern, die für die Beurteilung der DR im Verlauf von Bedeutung sein können. Im Gegensatz zur subjektiven stereoskopischen Funduskopie und der nicht quantifizierbaren Leckage bei der FA stelle das OCT-Verfahren eine objektive Maßnahme dar. Zwar werde die OCT immer häufiger als objektivierendes diagnostisches Verfahren in der Indikation feuchte AMD und DR eingesetzt, die diagnostische Genauigkeit des OCT-Verfahrens gegenüber dem Goldstandard bzw. gegenüber herkömmlicher diagnostischer Verfahren sei jedoch nicht ausreichend geklärt. Es bestehe Klärungsbedarf, ob in der klinischen Praxis in erster Linie durchgeführte Therapiesteuerung durch OCT (morphologische Verlaufsbeurteilung) gegenüber der herkömmlichen Therapiesteuerung durch funktionelle Parameter (Beurteilung der Sehschärfe) einen Zusatznutzen für AMD- bzw. DR-Patienten im Hinblick auf den Erhalt der Sehschärfe, unerwünschte Wirkungen und Lebensqualität aufweist. Der GKV-Spitzenverband habe eine wissenschaftlich unabhängige systematische Übersichtsarbeit beauftragt. Das Ergebnis der Beauftragung werde im Mai 2014 erwartet. Vergleichbare wissenschaftliche Ergebnisse würden bisher nicht vorliegen, die eine Antragstellung gerechtfertigt hätte. Nach den Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. med. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) vom 10.06.2014 und der Fachgesellschaften gibt es jedoch zahlreiche Studien, die belegen, dass morphologische Kriterien zur Verlaufsbeobachtung geeigneter seien als funktionelle. Auf die Stellungnahme wird verwiesen.

Nach den Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. med. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) vom 10.06.2014 gibt es keinen Hinweis darauf, dass die Laserstrahlen, die zur Anwendung kommen, schädlich sind. Die Untersuchung ist nicht invasiv und nur wenig belastend und biete daher keinerlei systemische Risiken. Auch im Internet ist auf allen Seiten, die sich mit der optischen Kohärenztomografie befassen, zu lesen, dass diese Untersuchung – im Gegensatz zur Fluoreszensangiographie - völlig risikofrei sei. Das Auge selbst wird während der Untersuchung nicht berührt. Die Fluoreszensangiographie hingegen ist eine Untersuchungsmethode, bei der ein Farbstoff (Fluoreszein) intravenös injiziert wird, und dessen Zirkulation durch die Netzhaut und Aderhaut fotographisch festgehalten wird. Nach den Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. med. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) erlaube ein angiographischer Befund keine Aussage darüber, in welcher Netzhautschicht sich die aus den Blutgefäßen ausgetretene Flüssigkeit angesammelt hat und erlaube keinerlei Aussage bezüglich der Netzhautdicke. Die Fluoreszensangiographie sei für die Primärdiagnostik des diabetischen Makulaödems von Bedeutung, da sie zusammen mit dem OCT zur Diagnosebestätigung und zur Abgrenzung gegen andere Erkrankungen von Bedeutung sei. Die Fluoreszensangiographie sei auch zur Verlaufskontrolle bei einem diabetischen Makulaödem nur dann sinnvoll, wenn der Verdacht auf eine zunehmende ischämische Komponente bestehe (etwa wenn es trotz morphologischer Verbesserung im OCT zu keinem Visusanstieg gekommen sei). Um aussagekräftige Bilder anfertigen zu können, muss der Arzt den Farbstoff zügig verabreichen. Das kann bei einigen Patienten Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel verursachen. Alle Stoffe, mit denen der Körper in Berührung kommt, können allergische Reaktionen auslösen.

Deshalb ist die Kammer der Ansicht, dass das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Die Kammer ist überzeugt, dass die OCT eine risikofreie und die genaueste Methode ist, um Flüssigkeitseinlagerungen frühzeitig zu erkennen, auch wenn die SD-OCT-Untersuchung kein Ersatz der Fluoreszensangiographie ist, sondern beide Untersuchungen sich sinnvoll ergänzen, da die OCT-Untersuchung die ischämischen Areale nicht darstellen kann. Nach der Stellungnahme von DOG, Retinologischen Gesellschaft und BVA vom Februar 2012 zu Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären altersabhängigen Makuladegeneration: Therapeutische Strategien (Bl. 20 GA) sind die Fortschritte der OCT in zahlreichen Studien untersucht und nachgewiesen. Sie erlauben es nun, dass SD-OCT nach wissenschaftlich gesicherten Kriterien als wichtiges und verlässliches Verfahren zur Verlaufsbeobachtung zu empfehlen. Die Spectral Domain (SD)-OCT-Untersuchung ist eine wichtige und unerlässliche Basis-Untersuchung, um das Ausmaß der exsudativen Veränderungen zu erkennen und einen objektiven Vergleich bei späteren Verlaufskontrollen zu ermöglichen, aber auch um fortgeschrittene retinale Atrophien identifizieren zu können, die eine Behandlung im Sinne einer Visusverbesserung wenig aussichtsreich erscheinen lassen (so die Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft, der Retinologischen Gesellschaft und des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands Therapie der diabetischen Makulopathie Stand April 2013, S. 2). Auch nach den Ausführungen des Chefarztes der Augenklinik Prof. Dr. med. H. und der Oberärztin Dr. med. G. des Klinikum E-Stadt (Bl. 98 GA) vom 10.06.2014 sind die diagnostische Genauigkeit und der Nutzen des OCT-Verfahrens mannigfaltig belegt.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Berufung ist nicht zulässig, da der Beschwerdewert von 750 € nicht erreicht ist. Die Berufung ist von der Kammer nicht zugelassen worden, weil es sich vorliegend um eine Tatsachenfrage handelt. Nach § 144 Abs. 2 SGG ist die Berufung zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr.1), das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr.2) oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr.3). Diese Voraussetzungen sind hier nicht gegeben. Ob für die Untersuchungsmethode der OCT ein Systemversagen vorliegt oder nicht, kann mit Hilfe der juristischen Methodik nicht beantwortet werden; vielmehr ist hierfür die Klärung tatsächlicher Fragen entscheidend (siehe dazu: Landessozialgericht F-Stadt-Brandenburg, Beschluss vom 02. Dezember 2013 – L 9 KR 263/13 NZB –, juris; BSG, Beschluss vom 12. Februar 2014 – B 1 KR 30/13 B –, juris).