Bundesgerichtshof Urteil, 15. Feb. 2006 - IV ZR 192/04

bei uns veröffentlicht am15.02.2006
vorgehend
Landgericht Lüneburg, 8 O 164/03, 19.09.2003
Oberlandesgericht Celle, 8 U 169/03, 05.08.2004

Gericht

Bundesgerichtshof


Der Bundesgerichtshof (BGH) ist das höchste Gericht der ordentlichen Gerichtsbarkeit in Deutschland.  Der BGH besteht aus 16 Senaten, die jeweils von einem Vorsitzenden und mehreren anderen Richtern geleitet werden. Die Zusammensetzung der Senate

Richter

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 192/04 Verkündetam:
15.Februar2006
Heinekamp
Justizhauptsekretär
alsUrkundsbeamter
derGeschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
_____________________
MB/KK § 1 Abs. 2; BGB § 307 Bk

a) Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers
, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie
erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder
in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten
des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und
des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I
S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz
nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten
umfasse.

b) Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.
BGH, Urteil vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - OLG Celle
LG Lüneburg
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden
Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, die Richterin
Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die mündliche Verhandlung
vom 15. Februar 2006

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

1
Der Kläger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat eine Übernahme der Kosten einer analytischen Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden solle. Mit seiner Klage verlangt der Kläger die Feststellung , der Beklagte sei gleichwohl verpflichtet, vorerst 80 Therapiestunden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Psychotherapeuten bei Privatbehandlung zu erstatten.
2
Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis- tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.
3
Klage Die blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kläger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter.

Entscheidungsgründe:


4
Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.
5
I. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Psychotherapie hier medizinisch notwendig war. Der Beklagte sei nach der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung jedenfalls deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt werden solle. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge- setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene ) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung nichts für die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schränke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gefährdenden Weise ein (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Versicherungsschutz etwa deshalb tatsächlich leer laufe, weil eine psychotherapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene Ärzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten wäre. Eine derartige Lage habe der Kläger jedenfalls für seinen Heimatort nicht hinreichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versicherungsnehmers nicht hinreichend berücksichtigenden Interessenwahrnehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe regelmäßig eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum überprüfen könne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, könne dem Versi- cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in anderen Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsfähigen Therapiestunden nicht beschränkt.
6
II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.
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1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Auslegung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zunächst, dass die Kosten einer Psychotherapie grundsätzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus eingeschränkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie approbierten Ärzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbereichs der streitigen Klausel geführt.
8
Wie b) der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gewählten Formulierung eindeutig; sie gibt für sich genommen zu Zweifeln über ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analoge Anwendung auf den nicht ausdrücklich geregelten Fall geprüft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzesänderung stützt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedingungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss gestützt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll.
9
c) Im Übrigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen für die von der Revision gewünschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Soweit es um körperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verfügt ein ärztlicher Psychotherapeut mithin über eine zu- sätzliche Qualifikation, während ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterstützung durch einen Arzt angewiesen ist. Das kann für die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Bedeutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall überhaupt und für welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Insofern fehlt es für die vertragliche Regelung des Krankenversicherungsschutzes nicht an sachlichen Gründen für eine unterschiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einerseits und Ärzten andererseits, denen typischerweise die Fähigkeit zu einer ganzheitlichen Beurteilung und damit möglicherweise auch zu einer größeren Zurückhaltung gegenüber der Notwendigkeit von Psychotherapien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychotherapeuten ihre Behandlung nach den gleichen Sätzen abrechnen können wie Ärzte, ändert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten Ärzten auch nichtärztliche , anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien.
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2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr günstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.
11
Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu erlassen , um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).
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Nach 3. Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzlichen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die völlige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den ärztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung , wie sich dies aus § 28 Abs. 3 SGB V ergibt.

13
Damit setzt die Revision schon voraus, was für ihre Folgerung erst nachzuweisen wäre, nämlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei räumt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unterschiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des ärztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Meinung nichts für eine bessere Qualifikation der ärztlichen Psychotherapeuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten tätig werden können, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

14
4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, schränke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers empfindlich ein. Vor allem könne es je nach den örtlichen Verhältnissen schwierig werden, einen ärztlichen Psychotherapeuten zu finden, der über freie Kapazitäten verfüge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung von ärztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versicherungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen könnten.
15
Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenversicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Zur Auslastung der ärztlichen Psychotherapeuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Krankenversicherte könnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kläger des vorliegenden Falles - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen hätten. Außer- dem seien die ärztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nichtärztliche Therapeuten übertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele ärztliche Psychotherapeuten im Bundesgebiet zur Verfügung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch Ärzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts nicht an, jedenfalls für den Heimatort des Klägers fehle hinreichender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung keinen ärztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in angemessener Zeit hätte behandeln lassen können. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.
16
Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufgezeigten Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tatsächlich eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten für den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, könne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an solchen Therapien infolge der Beschränkung auf Ärzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man müsse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig gegeben würden. Es sei allerdings nicht zu erkennen , dass eine solche Gefahr der "Honorarschinderei", wenn sie überhaupt gegeben sei, bei Ärzten in geringerem Maße bestünde als bei Psychologischen Psychotherapeuten. Im Übrigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastungen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen wären.
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Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

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EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass solche Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.
Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Lüneburg, Entscheidung vom 19.09.2003 - 8 O 164/03 -
OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 169/03 -

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Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 307 Inhaltskontrolle


(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben,

Gesetz über den Versicherungsvertrag


Versicherungsvertragsgesetz - VVG

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung


(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung

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Referenzen

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 257/03 Verkündet am:
16. Juni 2004
Fritz
Justizangestellte
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
_____________________
BGB § 307 Bk; AVB Krankenversicherung
Eine Tarifbedingung in einer privaten Krankenversicherung, mit der die Erstattung
von Aufwendungen für Psychotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr
beschränkt wird, ist wirksam.
BGH, Urteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - LG Berlin
AG Charlottenburg
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat dur ch den Vorsitzenden
Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin
Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung
vom 16. Juni 2004

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des Landgerichts Berlin vom 7. Oktober 2003 wird auf Kosten der Klägerin zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Klägerin hat bei der Beklagten eine private Kr ankheitskostenversicherung genommen. Dem Versicherungsvertrag liegen Allgemeine Versicherungsbedingungen zugrunde, die in ihrem Teil I Rahmenbedingungen (RB/KK i.d.F. 1994) und in ihrem Teil II Tarifbedingungen (TB/KK i.d.F. 1999) enthalten. § 1 (1) TB/KK 99 lautet u.a.: "Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfaßt der Versicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt wird. …. Aufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet."

Die Klägerin begab sich im Jahre 2002 in psychothe rapeutische Behandlung. Die Beklagte erstattete die Aufwendungen für den stationären Aufenthalt vom 19. Februar bis zum 10. Mai 2002 und für sich anschließende 29 ambulante Therapiesitzungen. Mit Schreiben vom 14. Januar 2003 erhielt die Klägerin für das laufende Kalenderjahr eine Kostenzusage , die auf weitere 30 ambulante Therapiesitzungen begrenzt war. Über 30 Sitzungen hinausgehende Versicherungsleistungen für 2002 und die Folgejahre lehnte die Beklagte ab.
Die Klägerin ist der Auffassung, die Leistungsbesc hränkung auf 30 Sitzungen je Kalenderjahr sei unwirksam; die Beklagte habe die gesamten Kosten der psychotherapeutischen Behandlung zu übernehmen, soweit sich diese als medizinisch notwendig erweise. Amtsgericht und Landgericht haben ihre hierauf gerichtete Feststellungsklage abgewiesen. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der Revision.

Entscheidungsgründe:


Das Rechtsmittel hat keinen Erfolg.
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Klause l in § 1 (1) TB/KK 99 benachteilige die Klägerin nicht unangemessen im Sinne der §§ 9 AGBG, 307 BGB n.F.. Sie belasse der Klägerin einen Kernbereich an Versicherungsschutz, der das durchschnittliche Kostenrisiko für medizinisch notwendige psychotherapeutische Behandlungen abdecke. Nach dem Ergebnis der aus anderen Verfahren beigezogenen Sachverständi-

gengutachten seien trotz der Leistungsbeschränkung etwa zwei Drittel der psychotherapeutischen Behandlungen abgedeckt. Die Kurzzeittherapie , die etwa ein Drittel der Behandlungen ausmache, habe einen Umfang von bis zu 25 Stunden. Bei Langzeittherapien lasse sich ein weiteres Drittel der Behandlungen mit etwa 30 Sitzungen jährlich unter der Voraussetzung abdecken, daß zwei Jahresleistungen - also 60 vom Versicherer zu erstattende Sitzungen - unmittelbar aufeinander folgten.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.
1. Der Umfang des der Klägerin zu gewährenden Vers icherungsschutzes ergibt sich insbesondere aus dem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den diesem zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen - Rahmenbedingungen, Tarifbedingungen und Tarif - sowie aus den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) RB/KK 94). Das bedeutet hier: Nach § 1 (1) a RB/KK 94 gewährt der Versicherer im Versicherungsfall - "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" (§ 1 (2) Satz 1 RB/KK 94) - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 (1) RB/KK 94 aus dem Tarif, den Rahmen- und den Tarifbedingungen. Letztere regeln in § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 zunächst, daß - sofern der Tarif nichts anderes bestimmt - der Versicherungsschutz auch die Psychotherapie erfaßt, soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist. Aufwendungen für Psychotherapie werden gemäß § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 bis zu 30 Sitzungen pro Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet. Leistungen verspricht die Beklagte

bei psychotherapeutischen Behandlungen - liegen die Voraussetzungen des § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 vor - nur bis zu dieser Höchstgrenze im Jahr; darüber hinaus besteht kein Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers , selbst wenn 30 Sitzungen für eine Heilung der Erkrankung nicht ausreichen oder sich - nach zunächst abgeschlossener Therapie - noch im laufenden Kalenderjahr herausstellt, daß die Behandlung wegen einer erneuten Erkrankung des Versicherungsnehmers oder aus anderen Gründen wieder aufgenommen werden muß.
2. Diese in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltene Lei stungsgrenze unterliegt der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2 BGB. Allerdings trifft es zu, daß § 8 AGBG, § 307 Abs. 3 BGB die Inhaltskontrolle auf Klauseln beschränken, die von Rechtsvorschriften abweichen oder diese ergänzen. Damit unterliegen bloße Leistungsbeschreibungen, die Art, Umfang und Güte der geschuldeten Leistung festlegen, aber die für die Leistungen geltenden gesetzlichen Vorschriften unberührt lassen, nicht der Inhaltskontrolle. Hingegen sind Klauseln, die das Hauptleistungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifizieren , inhaltlich zu kontrollieren. Damit verbleibt für die der Prüfung entzogene Leistungsbeschreibung nur der enge Bereich der Leistungsbezeichnungen , ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (vgl. BGHZ 123, 83, 84; 127, 35, 41; Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2 b und c). Zu diesem Bereich der Leistungsbeschreibung gehört die Bestimmung des § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 nicht. Bereits in § 1 (1) a RB/KK 94 hat die Beklagte ihr Hauptleistungsversprechen - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung - so beschrieben, daß der wesent-

liche Vertragsinhalt bestimmt werden kann; diese Leistungsbeschreibung reicht aus, um einen wirksamen Vertrag anzunehmen. Dagegen modifiziert § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 den Anspruch auf Versicherungsschutz in einschränkender Weise, indem Aufwendungen für Psychotherapie - obgleich Heilbehandlung - nur bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr erstattet werden.
3. Die Klausel in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 erweist sich als wirksam.

a) Durch sie werden keine wesentlichen Rechte und Pflichten, die sich aus der Natur der von der Klägerin genommenen Krankheitskostenversicherung ergeben, so eingeschränkt, daß die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet wäre (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB n.F., § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG).
(1) Mit Abschluß eines Vertrages über eine Krankhe itskostenversicherung bezweckt der Versicherungsnehmer die Abdeckung des Kostenrisikos , das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht. Das schließt regelmäßig jede Art der Behandlung ein, wenn sie sich als zur Heilung oder Linderung einer Krankheit als erforderlich erweist (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Der von der Beklagten angebotene Versicherungsvertrag trägt diesem Zweck Rechnung , indem er im Versicherungsfall - der medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen - den Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen verspricht. § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 ändert an dieser Einordnung nichts; er bestätigt sie vielmehr. Denn mit dieser Regelung nimmt die Beklagte den Ersatz von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung nicht

grundsätzlich von ihrem Leistungsversprechen aus, sondern beschränkt die Erstattungsfähigkeit lediglich auf die Aufwendungen, die - unabhängig von der Höhe der entstandenen Kosten - für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr anfallen.
(2) Nicht jede Leistungsbegrenzung, wie hier in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthalten, bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks. Eine solche liegt erst dann vor, wenn die Einschränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (vgl. BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 a). Das ist hier zu verneinen.
Durch die Regelung in § 1 (1) Abs. 3 TB/KK 99 wird dem Versicherungsnehmer nicht für jede, sondern lediglich für eine bestimmte Art der Heilbehandlung - die Psychotherapie - eine Kostenbeteiligung auferlegt, wenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschritten wird. Der Anspruch auf Übernahme der Kosten für bis zu 30 Sitzungen steht dem Versicherungsnehmer zudem für jedes Kalenderjahr erneut zu. Selbst nach Ausschöpfung des von der Beklagten zugesagten Kostenrahmens im laufenden Kalenderjahr bleibt er berechtigt, in den nachfolgenden Jahren Erstattung seiner Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung zu verlangen, wenn auch jeweils beschränkt auf bis zu 30 Sitzungen. Darin unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von dem, der dem Senatsurteil vom 17. März 1999 (aaO) zugrunde lag. Dort hatte der Versicherer seine Leistungen auf 30 Sitzungen während der gesamten Vertragsdauer beschränkt. Eine solche Leistungsbegrenzung , die trotz Eintritts des Versicherungsfalles jedwede Leistung für

die Folgezeit ausschließt, weil bei einem vorausgegangenen Versicherungsfall die Höchstgrenze erreicht worden ist, greift in die berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers auf Versicherungsschutz auch für psychotherapeutische Behandlung in erheblicher, den Versicherungszweck gefährdende Weise ein; die Tarifbedingung war deshalb unwirksam. Hingegen ist der Versicherungsnehmer hier, falls die Behandlung über den Zeitraum von einem Kalenderjahr hinausgeht oder er nach zunächst abgeschlossener Therapie zu einem späteren Zeitpunkt erneut erkrankt, nicht gehindert, von der Beklagten in den jeweiligen Kalenderjahren Versicherungsleistungen in Höhe der Aufwendungen für bis zu 30 Sitzungen zu verlangen. Das zeigt, daß dem Versicherungsvertrag trotz der Leistungsbegrenzung nicht seine inhaltliche Grundlage entzogen wird und die versprochene Abdeckung des Kostenrisikos auch für psychische Erkrankungen für die Klägerin ihren Sinn behält.
Hinzu tritt, daß nach den Feststellungen des Beruf ungsgerichts, gegen die sich die Revision insoweit nicht wendet, der Versicherungsnehmer mit 30 erstattungsfähigen Sitzungen je Kalenderjahr die Kosten einer Kurzzeittherapie abdecken kann; eine solche reicht nach den vom Berufungsgericht beigezogenen Gutachten in etwa einem Drittel aller psychotherapeutischen Behandlungen aus. In diesen Fällen werden dem Versicherungsnehmer trotz der in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltenen Leistungsbegrenzung die Kosten der Behandlung in voller Höhe erstattet. Von der Leistungsbeschränkung sind damit nur die Langzeittherapie oder die innerhalb eines Jahres wiederholte Kurzzeittherapie betroffen; selbst dann ist aber für den Versicherungsnehmer immer noch ein nicht unerheblicher Teil der Kosten abgedeckt, denn er erhält Versicherungsleistungen für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr.


b) Die Klausel läßt auch sonst keine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und Glauben erkennen (§ 307 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB n.F., § 9 Abs. 1 AGBG). Eine Regelung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ist nur dann unangemessen, wenn der Verwender - hier die Beklagte - entgegen den Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (BGHZ 141, 137, 147; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b). Dabei bedeutet nicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes zugleich eine unangemessene Beeinträchtigung der Belange des Versicherungsnehmers; sie muß vielmehr den berechtigten Interessen des Versicherers gegenübergestellt werden und im Vergleich mit diesen von einigem Gewicht sein (Senatsurteile vom 6. Dezember 1995 - IV ZR 363/94 - VersR 1996, 322 unter 2 b cc; vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b cc).
In § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 wird dem Versicherungsn ehmer klar und verständlich vor Augen geführt, daß er an den Kosten langwieriger oder wiederholter psychotherapeutischer Behandlungen beteiligt werden soll. Er kann der Regelung ohne weiteres entnehmen, daß ihm zwar Versicherungsschutz auch für die Psychotherapie versprochen wird, jedoch nicht in jedem Fall die Aufwendungen für eine solche Heilbehandlung in voller Höhe abgedeckt sind. Die Klausel beschränkt die Anzahl der erstattungsfähigen Behandlungseinheiten auf bis zu 30 je Kalenderjahr; damit macht sie die mit ihr verbundenen wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen ausreichend deutlich (vgl. BGHZ 141, 137, 143).

Hinter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des Versicherers, sein bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlungen besonders schwer kalkulierbares Kostenrisiko zu begrenzen. Zugleich wird dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versicherungsnehmer an bezahlbaren Prämien Rechnung getragen. Die Beschränkung des Leistungsversprechens ist nach alledem durch sachliche , die beiderseitigen Belange beachtende Gründe gerechtfertigt (vgl. OLG Karlsruhe RuS 1999, 292; Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. § 4 MB/KK 94 Rdn. 3). Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers läßt sich zudem auch deshalb nicht erkennen, weil er - wie ausgeführt - trotz der Leistungsbeschränkung einen zumindest nicht unwesentlichen Teil der ihm durch eine psychotherapeutische Behandlung erwachsenen Kosten erstattet erhält.
Terno Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)