Bundesgerichtshof Urteil, 08. Nov. 2001 - III ZR 14/01
Bundesgerichtshof
Richter
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzungsgemäûen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Er ist in die beim Bundesverwaltungsamt geführte Liste qualifizierter Einrichtungen gemäû § 22a AGBG eingetragen. Der Beklagte, ebenfalls ein eingetragener Verein , erstellt für seine Mitglieder - private Alten- und Pflegeheime und ambulante Pflegedienste - Vertragsformulare mit der Empfehlung, diese im Geschäftsverkehr zu verwenden. Gegenstand des Verfahrens ist ein vom Beklagten emp-
fohlener Vertrag zwischen Heimen und Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege gemäû § 43 SGB XI in Anspruch nehmen.
Der Kläger beanstandet in diesem Mustervertrag Regelungen, nach denen sich für verschiedene Bereiche (§ 2 Wäscheversorgung, § 5 Leistungen der Pflege, § 6 Leistungen der sozialen Betreuung, § 15 Abs. 10 Vergütungsregelung bei vorübergehender Abwesenheit) der Inhalt der Leistungen oder die angesprochene Vergütungsregelung nach dem jeweils gültigen Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI bestimmt, der dem Heimvertrag nach der Präambel des Vertragsmusters "in seinen wesentlichen Regelungen" als Anlage beizufügen ist. Darüber hinaus hält der Kläger die Bestimmung in § 15 Abs. 1 des Vertrags für unwirksam, nach der das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung - ohne weitere Aufgliederung - in einem täglichen/monatlichen Betrag ausgewiesen ist. Seine Klage, dem Beklagten die Empfehlung der Verwendung der genannten oder diesen inhaltsgleicher Klauseln zu untersagen, soweit es sich nicht um eine Empfehlung für den Verkehr mit einer juristischen Person des öffentlichen Rechts, einem öffentlich-rechtlichen Sondervermögen oder einem Kaufmann handelt, wenn dieser Vertrag zum Betrieb seines Handelsgewerbes gehört, dem Beklagten bei einem Verstoû gegen die Unterlassungsverpflichtung ein Ordnungsgeld anzudrohen und ihm - dem Kläger - die Befugnis zuzusprechen, die Urteilsformel nach Maûgabe des § 18 AGBG bekannt zu machen, hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist unbegründet.
I.
Zur Beurteilung steht ein vom Beklagten im Sinne des § 13 Abs. 1 AGBG für den rechtsgeschäftlichen Verkehr empfohlener Heimvertrag mit pflegebedürftigen Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege nach § 43 SGB XI in Anspruch nehmen. Bei diesem Heimvertrag handelt es sich um einen gemischten Vertrag, der sich aus Elementen des Mietvertrags, des Dienstvertrags und des Kaufvertrags zusammensetzt (vgl. BGH, Urteile vom 29. Oktober 1980 - VIII ZR 326/79 - NJW 1981, 341, 342; vom 22. März 1989 - VIII ZR 154/88 - NJW 1989, 1673, 1674; Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen). Das Heimgesetz enthält seit seiner Novellierung durch das Erste Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 758) in § 4 und in §§ 4a bis 4c Regelungen über den Abschluû von Heimverträgen, über verschiedene Aspekte der Veränderung von Leistungspflichten und die Vertragsdauer , von denen zum Nachteil des Bewohners nicht abgewichen werden darf (vgl. § 4d HeimG). Durch Art. 19 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) sind diese Bestimmungen für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung in § 4e HeimG ergänzt und modifiziert worden. Die hier beanstandeten Klauseln sind daher in erster Linie an § 4e HeimG und dem durch diese Bestimmung unverändert gebliebenen Bestand der weiter genannten Vorschriften des Heimgesetzes zu messen. Da der Gesetzgeber auf eine umfassende und abschlie-
ûende Regelung des Heimvertrags verzichtet hat (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 11; Kunz/Ruf/Wiedemann, HeimG, 8. Aufl. 1998, § 4 Rn. 8), kommt jedoch auch eine Kontrolle am Maûstab der allgemein geltenden zivilrechtlichen Normen und derjenigen Bestimmungen in Betracht, die bei einem gemischten Vertragstyp den Schwerpunkt bilden (vgl. Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, 2972).
II.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Verweisung in dem Mustervertrag auf die einschlägigen Bestimmungen des jeweils gültigen Rahmenvertrags gemäû § 75 SGB XI der Inhaltskontrolle nach den §§ 9 bis 11 AGBG standhält.
1. Nach § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG sind in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen der stationären Pflege nach den §§ 42 und 43 SGB XI in Anspruch nehmen, die Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen im einzelnen gesondert zu beschreiben und die jeweiligen Entgelte hierfür gesondert anzugeben. Die Vorschrift nimmt damit gegenüber der allgemeinen Regelung (§ 4 Abs. 2 Satz 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 3 HeimG), nach der die Leistungen des Trägers für die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung im einzelnen zu beschreiben und das dafür insgesamt zu entrichtende Entgelt anzugeben ist, eine Präzisierung vor. Dabei folgt sie inhaltlich und terminologisch, wie § 4e Abs. 1 Satz 2 HeimG zeigt, den maûgebenden Bestimmungen des Elften Bu-
ches Sozialgesetzbuch. Denn Art, Inhalt und Umfang der in § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG genannten Leistungen sowie die jeweiligen Entgelte bestimmen sich nach dem Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch, das sind die Bestimmungen über die Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern (§§ 69 bis 81 SGB XI) und über die Pflegevergütung (§§ 82 bis 92 SGB XI). Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen , die in § 84 Abs. 4 Satz 1 SGB XI legaldefiniert werden und von deren Finanzierung der Pflegebedürftige bei teil- oder vollstationärer Pflege entlastet wird (§ 4 Abs. 2 SGB XI), werden nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in dem Versorgungsvertrag festgelegt, mit dem ein Einrichtungsträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (§§ 4 Abs. 2, 87 Satz 1 SGB XI) und Zusatzleistungen (§ 88 SGB XI) hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen. Die beschriebene enge Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist vom Gesetzgeber bewuût so ausgestaltet worden. Nach seinen Vorstellungen sollen Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern (Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, Sozialhilfeträger) ausgehandelt werden und Zusatzleistungen der Zustimmung der Pflegekassen bedürfen. § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG soll sicherstellen, daû die von den Pflegesatzparteien ausgehandelten oder mit Zustimmung der Pflegekassen zustandegekommenen Vereinbarungen nicht durch die Heimverträge zwischen den Heimträgern und Heimbewohnern unterlaufen werden können (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 168). Daû die gesetzlichen Regelungen in dem hier angesprochenen Bereich dem Schutz der Heimbewohner dienen sollen, verdeutlicht ferner das zum 1. Januar 2002 in Kraft tretende Gesetz zur Quali-
tätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (PflegeQualitätssicherungsgesetz - PQsG) vom 9. September 2001 (BGBl. I S. 2320), das vor allem die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch im Siebten und Achten Kapitel ergänzt.
2. a) Von zentraler Bedeutung für die Leistungserbringung im System der Sozialen Pflegeversicherung sind die auf Landesebene geschlossenen Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung. Nach § 75 Abs. 1 SGB XI schlieûen die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (sowie - ab 1. Januar 2002 nach dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz - des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. im Land) mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Da vielfach für die von den Pflegebedürftigen aufzubringenden Anteile Sozialhilfeträger aufzukommen haben, sind auch diese - für den ambulanten und stationären Bereich in unterschiedlicher Organisationsstufe - als Vertragspartei am Vertragsschluû zu beteiligen. Nach § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI sind die Rahmenverträge für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.
Zu den Gegenständen, die nach § 75 Abs. 2 SGB XI in den Rahmenverträgen zu regeln sind, gehören - soweit hier von Interesse - insbesondere der Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen (Nr. 1), die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschlieûlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte (Nr. 2), Maûstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen (Nr. 3) und Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim (Nr. 5).
Dem baldigen Abschluû solcher Rahmenverträge hat der Gesetzgeber, wie § 75 Abs. 3 SGB XI zu entnehmen ist, für die Durchführung der Pflegeversicherung hohe Bedeutung beigemessen. Denn er hat ein Verfahren vorgesehen , bei nicht rechtzeitigem Zustandekommen eines Rahmenvertrags eine Festsetzung durch die Schiedsstelle im Sinn des § 76 SGB XI vorzunehmen oder eine Rechtsverordnung zu erlassen (vgl. § 83 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Nr. 1 SGB XI). § 75 Abs. 4 Satz 2 SGB XI in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes sieht eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auch dann vor, wenn es um die Änderung bestehender Rahmenverträge oder deren Ablösung durch neue Verträge geht. Nach Erlaû einer Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 SGB XI zu den von der Verordnung erfaûten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig (§ 83 Abs. 2 SGB XI in der ab 1. Januar 2002 geltenden Fassung).
b) Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers soll die Selbstverwaltung durch § 75 SGB XI verpflichtet werden, die gesetzlichen Vorgaben für eine zweckmäûige und wirtschaftliche Versorgung der Pflegebedürftigen unter Einbeziehung des Sachverstandes der überörtlichen Träger der Sozialhilfe umzusetzen. Mit der Verbindlichkeit der Rahmenverträge für alle Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen soll - nach dem Vorbild der zweiseitigen Verträge für den Krankenhausbereich (§ 112 SGB V) - ein landesweites materielles Pflegevertragsrecht geschaffen werden (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 138 f). Ob diese Vorstellungen, die für eine Einordnung der Rahmenverträge als öffentlich-rechtliche Verträge mit Rechtsnormcharakter sprechen würden (vgl. Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 3. Aufl., § 75 SGB XI Rn. 8; Spellbrink, in: Hauck/Wilde, SGB XI, K § 75 Rn. 10; Spinnarke, in: Klie/Krahmer, LPK-SGB XI, § 75 Rn. 2, 9; Wigge, in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, Soziale Pflegeversicherung, § 75 SGB XI Rn. 6, 8), in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise Eingang in die gesetzliche Regelung gefunden haben, wird von Stimmen in der Literatur bezweifelt. Die Bedenken werden insbesondere aus der Beteiligung privatrechtlicher Vereinigungen auf Seiten der Leistungserbringer hergeleitet (vgl. zu diesem Gesichtspunkt Papier, VSSR 1990, 123, 137; Neumann, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 4, Pflegeversicherungsrecht, § 21 Rn. 83, 88; Spellbrink, aaO Rn. 12; Spinnarke, aaO Rn. 9; Wigge, aaO Rn. 8), die zwar - je nach Ausgestaltung - rechtsgeschäftlich befugt sein könnten, für eine Gruppe von Leistungserbringern vertragliche Verpflichtungen einzugehen, denen aber ein Mandat zur Normsetzung nicht zukomme. Das Bundessozialgericht, das für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung öffentlich-rechtliche Verträ-
ge mit normativen, auch für Dritte verbindlichen Wirkungen anerkennt (vgl. BSGE 70, 240, 244) und die Übertragung von Rechtssetzungsbefugnissen auf die Richtlinien erlassenden Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen für verfassungsrechtlich unbedenklich hält (vgl. BSGE 81, 73, 80 ff; 82, 41, 47 f; zur untergesetzlichen Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien vgl. auch Engelmann, NZS 2000, 1 ff, 76 ff), hat sich zu den in der Literatur erhobenen Bedenken gegen die Regelung in § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI noch nicht geäuûert.
Der Senat kann die Frage der genauen Reichweite der von Gesetzes wegen bestehenden Verbindlichkeit von Rahmenverträgen im vorliegenden Zusammenhang offen lassen. Unterstellt man, der Heimträger sei bei der inhaltlichen Ausgestaltung des Heimvertrags durch § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI unmittelbar gebunden, besteht eine solche Verbindlichkeit der Rahmenverträge , wie schon der Wortlaut der Bestimmung zeigt, für den pflegebedürftigen Versicherten nicht. Deswegen ist die Klage nicht bereits deshalb - wie der Beklagte in den Vorinstanzen gemeint hat - unbegründet, weil es sich bei den den Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI in Bezug nehmenden vertraglichen Regelungen um deklaratorische Klauseln handeln würde, welche lediglich den Inhalt der einschlägigen gesetzlichen Regelungen wiederholten und daher der Inhaltskontrolle nicht unterlägen (vgl. Senatsurteil BGHZ 106, 42, 45; BGH, Urteil vom 15. Mai 1991 - VIII ZR 38/90 - NJW 1991, 1750, 1754). Geltungsgrund für eine Bestimmung des Rahmenvertrags im Verhältnis zwischen dem Heim und dem Heimbewohner kann deshalb nur der zwischen ihnen geschlossene Heimvertrag sein, unabhängig davon, ob die zugelassene Pflegeeinrichtung bei Wirksamkeit des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI an den Rahmenvertrag gebunden ist oder ob sie sich - wie es wegen der Zweifel an der genannten Regelung
teilweise empfohlen wird (vgl. hierzu Spellbrink aaO Rn. 13, Spinnarke aaO Rn. 11) - ihm im Rahmen des Versorgungsvertrags (§ 72 Abs. 1 SGB XI) unterworfen hat. An dieser rechtlichen Ausgangslage ändert auch die Vorschrift des § 4e HeimG nichts, die nicht etwa das Recht der Sozialen Pflegeversicherung und den Bestand normsetzender Verträge unmittelbar in den privatrechtlichen Heimvertrag inkorporiert, sondern lediglich im Interesse des Heimbewohners Vorkehrungen dafür trifft, daû dieser seinen sozialrechtlichen Leistungsanspruch verwirklichen kann. Dies schlieût die Kontrolle unangemessener Klauseln, auch soweit sie in einem Rahmenvertrag enthalten sind, nicht von vornherein aus.
3. Hiervon ausgehend steht die in den Mustervertrag aufgenommene Bezugnahme auf Bestimmungen des Rahmenvertrags - von der dynamischen Verweisung zunächst einmal abgesehen - in Einklang mit der Vorschrift des § 4e HeimG. Denn im Rahmenvertrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, zu denen die im Mustervertrag bezeichneten Leistungen der Pflege (§ 5) und der sozialen Betreuung (§ 6) gehören, und der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung, der die Versorgung mit Wäsche (§ 2) zuzurechnen ist, näher beschrieben. Daû wegen der vereinheitlichenden Wirkung des Rahmenvertrags auf Landesebene wenig oder kaum Spielraum für die individuelle Aushandlung von Leistungsinhalten im Heimvertrag besteht (vgl. Igl/Giese, in: Dahlem/Giese/Igl/Klie, Das Heimgesetz , § 4e Rn. 6) - insoweit lassen sich praktisch nur für den Bereich der Zusatzleistungen Beispiele vorstellen -, ist Auswirkung der dargestellten Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Vorgaben des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Auch soweit es um die Bezugnahme in § 15 Abs. 10 des Mustervertrags auf die im Rahmenvertrag enthaltenen Vergütungsregelungen bei vor-
übergehender Abwesenheit des Bewohners geht, besteht ein Zusammenhang mit den im Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Gegenständen. Ob die ihrerseits in Bezug genommenen Bestimmungen des Rahmenvertrags, die wie der vorformulierte Mustervertrag als allgemeine Geschäftsbedingungen zu werten sind, für sich betrachtet angemessen sind und einer Inhaltskontrolle standhalten, ist von der Frage, ob auf sie durch Verweisung Bezug genommen werden darf, zu unterscheiden und nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens (vgl. etwa zur Angemessenheit einer Klausel über die Vergütung bei vorübergehender Abwesenheit in einem Heimvertrag einer Einrichtung der Behindertenhilfe Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971). Der in den Vorinstanzen erhobene Einwand des Klägers, die Bezugnahme des Mustervertrags auf den Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI verstoûe gegen § 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG in Verbindung mit § 4e HeimG, weil dieser auf das Siebte und Achte Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch (insgesamt) verweise und die Bezugnahme die Ermächtigung , eine Rechtsverordnung nach § 83 Abs. 1 SGB XI zu erlassen, auûer Betracht lasse, ist unbegründet. Denn hierbei wird übersehen, daû gerade der Rahmenvertrag das im Elften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehene Instrument ist, das Leistungserbringungsrecht auszugestalten und dem nach dem Leistungsrecht begründeten Sachleistungsanspruch des Versicherten gerecht zu werden.
4. a) Dementsprechend wendet sich die Revision gegen die Bezugnahmeklauseln im wesentlichen unter dem Gesichtspunkt der dynamischen Verweisung. Sie macht insoweit geltend, mit der Empfehlung, zur Bestimmung des Leistungsinhalts auf den "jeweils gültigen Rahmenvertrag" Bezug zu nehmen, erstrebe der Beklagte, daû der Heimträger als Partei eines privatrechtlichen
Vertrags den Pflegebedürftigen als Partner dieses Vertrags an ein Regelwerk binde, das für diesen von Haus aus keine normative Geltungskraft habe. Diese dynamische Verweisung schlieûe zwangsläufig mit ein, daû der - ohnehin in allen Dingen auf fremde Hilfe angewiesene und daher als besonders schutzwürdig anzusehende - pflegebedürftige Heimbewohner nachträgliche, für ihn nachteilige Änderungen des Rahmenvertrags, etwa im Hinblick auf Qualität und Umfang der Pflegeleistungen, unter Ausschaltung der Privatautonomie und ohne jegliche Einfluûmöglichkeit automatisch gegen sich gelten lassen müsse. Die darin liegende völlige Ausklammerung der schutzwürdigen Interessen des pflegebedürftigen Heimbewohners verstoûe gegen § 10 Nr. 4 AGBG und führe zu einer unangemessenen Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG, die nicht durch die Überlegung gerechtfertigt werde, die Pflegekassen und Sozialhilfeträger seien als Sachwalter und Interessenvertreter der Pflegebedürftigen anzusehen. Denn bei der Frage, ob eine Leistung aus dem Leistungskatalog der Versicherungsleistungen zu streichen und in den Bereich der privat zu finanzierenden Leistungen zu verlagern sei, liege die Interessenkollision auf der Hand. Auch dem Sozialhilfeträger werde es darauf ankommen, die von der Allgemeinheit zu tragenden Kosten gering zu halten, während der Pflegebedürftige daran interessiert sei, ein Optimum an qualitativ hochwertigen Leistungen zu erhalten.
b) Der Revision ist zuzugeben, daû sie die Auswirkungen einer Änderung der bei Abschluû des Heimvertrags zugrundeliegenden Bestimmungen des Rahmenvertrags auf die weitere vertragliche Beziehung zum Heimträger zutreffend wiedergibt. Es steht auch auûer Zweifel, daû eine solche automatische Änderung vertraglicher Leistungspflichten oder sonstiger vertraglicher Bestimmungen dem Grundsatz zuwiderläuft, daû Verträge zu halten sind und
daû Vertragsinhalte in der Regel nur im Einvernehmen der Vertragsparteien verändert werden können. Schlieûlich ist der Revision auch in der Würdigung der Schutzbedürftigkeit der Pflegebedürftigen und ihres mangelnden Einflusses auf den Inhalt des Rahmenvertrags beizutreten.
Gleichwohl ergibt sich hieraus unter Berücksichtigung der Verzahnung der hier in Rede stehenden Leistungen mit der Pflegeversicherung auch nach Auffassung des Senats keine unangemessene Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG. Der Senat kann auch offen lassen, ob die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG auf die hier vorliegende Fallgestaltung anwendbar ist: Während von dieser Vorschrift das Recht des Verwenders erfaût wird, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, geht es hier um die Einfügung einer vertraglichen Änderung, die nicht im alleinigen Belieben des Verwenders steht, sondern auf einer Änderung des Rahmenvertrags beruht, die der Verwender ebenfalls hinzunehmen hat. Hält man aus der Sicht des Pflegebedürftigen die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG gleichwohl für - jedenfalls entsprechend - anwendbar, erweist sich die dynamische Verweisung jedoch unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für den anderen Vertragsteil als zumutbar.
aa) Im Mittelpunkt der nach dem Heimvertrag für den Pflegebedürftigen zu erbringenden Leistungen steht die Verwirklichung des nach den Vorschriften der Sozialen Pflegeversicherung begründeten Leistungsanspruchs des Versicherten , den die Pflegekasse durch ein System von Verträgen mit Leistungserbringern im Wege der Sachleistung sicherstellt. Die nähere Ausgestaltung der für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung richtet sich
nach den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Hierzu gehört auch die entsprechende Entgeltregelung durch leistungsgerechte Pflegesätze, die nach dem jeweils benötigten Versorgungsaufwand in drei Pflegeklassen einzuteilen sind und dem Einrichtungsträger bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsauftrags ermöglichen müssen. Dabei müssen die Pflegesätze für alle Heimbewohner des Pflegeheims nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden, ohne daû nach Kostenträgern differenziert werden darf (vgl. § 84 Abs. 2 und 3 SGB XI). Da der Versicherte ein erhebliches Interesse daran hat, diesen gegen die Pflegekasse bestehenden Leistungsanspruch ungeschmälert durchsetzen zu können, dies aber nur dann vollumfänglich gewährleistet ist, wenn sich die zugelassene Pflegeeinrichtung - neben der Beachtung des Rahmenvertrags und des mit ihr geschlossenen Versorgungsvertrags - auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85, 89 SGB XI einläût - im anderen Fall kann der Pfegebedürftige höchstens eine Erstattung in Höhe von 80 v.H. seiner pflegebedingten Aufwendungen verlangen (vgl. § 91 Abs. 2 SGB XI) -, ist für diesen Kernbereich wegen der sachlichen und normativen Gegebenheiten auch die heimvertragliche Regelung praktisch vorgegeben. Das verdeutlicht die Bestimmung des § 4e Abs. 1 HeimG, die es den Parteien des Heimvertrags im Interesse des Heimbewohners zur Pflicht macht, bei der vertraglichen Gestaltung die Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch zu beachten. Ergeben sich in diesem Bereich Veränderungen, die auf einer Änderung des nach Maûgabe des § 75 Abs. 4 SGB XI kündbaren Rahmenvertrags beruhen, andererseits aber - was hier vorauszusetzen ist - dem Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Pflegekasse weiterhin genügen, verlangen die beschriebenen Zusammenhänge auch die Übernahme in den privatrechtlichen Heimvertrag, weil der Versicherte im anderen Fall seinen Leistungsanspruch nicht in voller Höhe verwirkli-
chen könnte. Fehlte es insoweit an einer dynamischen Verweisung, müûte ein entsprechender Anspruch auf Anpassung des Vertrags in Betracht gezogen werden (vgl. hierzu Igl/Giese, aaO § 4e Rn. 3 m.w.N.).
bb) Diese Überlegungen können zwar nicht ohne weiteres auf den die Leistungen für Unterkunft und Verpflegung betreffenden Bereich übertragen werden, weil der Pflegebedürftige die Kosten hierfür aus eigenen Mitteln aufzubringen hat. Es mag auch zweifelhaft sein, ob die Bestimmung des § 75 Abs. 2 SGB XI, die eine beispielhafte Aufzählung von Vertragsgegenständen vornimmt, den Vertragsparteien des Rahmenvertrags ein Recht einräumt, über die Abgrenzung von allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen hinaus den Inhalt der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung im einzelnen festzulegen. Aus der Sicht des Pflegebedürftigen ist es zwar hinzunehmen, wenn er bei Abschluû des Heimvertrags auf eine diesbezügliche Festlegung im Rahmenvertrag verwiesen wird, soweit sie nicht ihrerseits eine nach §§ 9 bis 11 AGBG zu beanstandende Regelung enthält. Bedenken mag jedoch erwecken, daû dieser Vertragsbestand einer Änderung durch die Parteien des Rahmenvertrags unterzogen wird, obwohl es sich insoweit um vom Pflegebedürftigen selbst zu finanzierende Leistungen handelt.
Andererseits ist jedoch zu berücksichtigen, daû es die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger sind, die mit dem Träger des Pflegeheims die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung vereinbaren. Der Gesetzgeber hat den Pflegekassen und den übrigen Kostenträgern insoweit eine Sachwalterstellung für die Interessen der Pflegebedürftigen zugemessen (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 147, 168). Das erkennt
auch die Revision an, wobei ihr grundsätzlich darin zuzustimmen ist, daû zunächst die Frage nach dem genauen Vertragsinhalt zu beantworten ist, ehe es um die dafür angemessene Vergütung geht.
Die für den Heimbewohner bedeutsame Frage der wirksamen Durchsetzung eines angemessenen Entgelts für Unterkunft und Verpflegung hängt nach dem bestehenden System der nach § 87 SGB XI vorgesehenen Vereinbarung, die den Grundsatz einer einheitlichen Bemessung und der Abgeltung aller Leistungen , die für die Unterbringung und Verpflegung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind, auch in diesem Bereich zu beachten hat (vgl. § 87 Satz 3 i.V.m. § 84 Abs. 3 und 4 SGB XI), wesentlich mit von einer weitgehend einheitlichen Ausgestaltung der diesbezüglichen Leistungsinhalte ab. Wenn der Senat daher auch das Bedenken sieht, daû die Möglichkeiten zum Aushandeln individueller Vertragsinhalte bei Pflegebedürftigkeit , wenn Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden sollen, durch sozialrechtliche Regelungen und Rahmenverträge mit Leistungserbringern beschnitten werden, hält er bei einer Gesamtwürdigung die für den Pflegebedürftigen hiermit verbundenen Vorteile doch für so gewichtig, daû auch eine dynamische Verweisung auf den Unterkunft und Verpflegung betreffenden Teil des Rahmenvertrags der Inhaltskontrolle standhält.
III.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Regelung in § 15 Abs. 1 des Mustervertrags, nach der das Entgelt für Unterkunft und Ver-
pflegung ohne weitere Aufgliederung festgelegt wird, der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG standhält. Wie bereits oben zu II 1 erörtert, folgt die Vorschrift des § 4e Abs. 1 HeimG inhaltlich und terminologisch den in Bezug genommenen Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Danach werden aber Unterkunft und Verpflegung, die in der Praxis vielfach als "Hotelkosten" bezeichnet werden (vgl. Kunz/Ruf/Wiedemann, § 4e Rn. 2) und vom Pflegebedürftigen zu zahlen sind, im allgemeinen als ein Kostenblock angesehen, mag auch in § 87 SGB XI von "Entgelten" (in der Mehrzahl) gesprochen werden. Der Revision kann zwar zugegeben werden, daû die Transparenz der Vertragsregelung höher wäre, wenn sie jeweils gesonderte Entgelte für Unterkunft und für Verpflegung ausweisen würde. Diesen Grad von Transparenz fordert das Heimgesetz jedoch nicht. Abgesehen davon, daû schon der Wortlaut des § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG durch die dreimalige Verwendung der Präposition "für" nahelegt, daû sich die geforderte gesonderte Angabe des jeweiligen Entgelts auf Unterkunft und Verpflegung - verstanden als ein Kostenblock - bezieht , verdeutlicht die für sonstige Heimverträge geltende Bestimmung des § 4 Abs. 2 Satz 2 HeimG, daû der Gesetzgeber zwar auf eine genaue Beschreibung der Leistungsinhalte Wert legt, sich hinsichtlich des Preises jedoch mit der Angabe des insgesamt zu entrichtenden Entgelts begnügt. Die insoweit abweichende Regelung in § 4e HeimG trägt dem Umstand Rechnung, daû der Anspruch des Heimträgers auf Zahlung des Entgelts für die allgemeinen Pflegeleistungen , soweit sie von der Pflegekasse zu tragen sind, von den Fällen des § 91 SGB XI abgesehen unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse zu richten ist.
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Die zuständigen Behörden informieren und beraten
- 1.
die Bewohnerinnen und Bewohner sowie die Heimbeiräte und Heimfürsprecher über ihre Rechte und Pflichten, - 2.
Personen, die ein berechtigtes Interesse haben, über Heime im Sinne des § 1 und über die Rechte und Pflichten der Träger und der Bewohnerinnen und Bewohner solcher Heime und - 3.
auf Antrag Personen und Träger, die die Schaffung von Heimen im Sinne des § 1 anstreben oder derartige Heime betreiben, bei der Planung und dem Betrieb der Heime.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.
(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat
- 1.
770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, - 2.
1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, - 3.
1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, - 4.
2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.
(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.
(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat
- 1.
770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, - 2.
1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, - 3.
1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, - 4.
2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.
(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.
(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat
- 1.
770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, - 2.
1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, - 3.
1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, - 4.
2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.
(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzungsgemäßen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Der Beklagte ist Mitglied des Diakonischen Werkes der evangelischen Landeskirche Hannover. Er betreibt als eingetragener Verein ein Heim für behinderte Personen. Mit den Bewohnern schließt er vorformulierte Betreuungsverträge ab. Die Parteien streiten im Verbandsprozeß über die Wirksamkeit verschiedener Vertragsbestimmungen. Im Revisionsverfahren geht es nur noch um die Klausel in § 2 Abs. 4 Satz 2 des Vertrags. Sie lautet:
"Bei vorübergehender Abwesenheit (z.B. Urlaub, Wochenendund Feiertagsabwesenheit, Krankenhausaufenthalt) bis einschließlich drei Tagen ist das volle Betreuungsentgelt weiterzuzahlen."
Der Beklagte hat die verwendete Klausel im wesentlichen damit gerechtfertigt , die konkrete Berücksichtigung ersparter Verpflegungskosten von 8,92 DM pro Tag erfordere einen erheblichen zusätzlichen verwaltungstechnischen Aufwand, der letztlich die Vorteile aus einer entsprechenden Erstattung aufzehre; es komme hinzu, daß der weit überwiegende Teil seiner Heimbewohner Sozialhilfeempfänger seien. Ein mit dem überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden in Niedersachsen geschlossener Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG sehe dieselbe Entgeltregelung vor. Das Landgericht hat der auf Unterlassung der Verwendung dieser Klausel - ausgenommen gegenüber einer Person, die in Ausübung ihrer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt (Unternehmer) - gerichteten Klage entsprochen. Die Berufung des Beklagten blieb ohne Erfolg. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte Abweisung der Klage hinsichtlich dieser Klausel.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Beklagten, deren Zulassung das Berufungsgericht wirksam auf die in Rede stehende Klausel beschränkt hat, ist unbegründet.
1. Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daß die Klausel, nach der das volle Betreuungsentgelt bei einer vorübergehenden Abwesenheit des Bewohners bis zu drei Tagen weiterzuzahlen ist, in ihrer undifferenzierten Ausgestaltung nach § 9 Abs. 1, 2 Nr. 1 AGBG unwirksam ist.
a) Zur Beurteilung s teht ein vom Beklagten so bezeichneter "Betreuungsvertrag (gemäß § 4 HeimG)", den dieser als Träger einer Einrichtung der Behindertenhilfe mit seinen Bewohnern, geistig behinderten Menschen, abschließt. Bei diesem Heimvertrag handelt es sich um einen gemischten Vertrag, der sich aus Elementen des Mietvertrags, des Dienstvertrags und des Kaufvertrags zusammensetzt (vgl. BGH, Urteile vom 29. Oktober 1980 - VIII ZR 326/79 - NJW 1981, 341, 342; vom 22. März 1989 - VIII ZR 154/88 - NJW 1989, 1673, 1674); im Hinblick auf die gegenüber dem aufgenommenen Personenkreis übernommenen Pflichten des Heimträgers, die in § 1 Abs. 2 des Vertrags näher beschrieben sind, ergibt sich hier ein Schwergewicht im dienstvertraglichen Bereich. Das Heimgesetz enthält zwar seit seiner Novellierung durch das Erste Gesetz zur Ä nderung des Heimgesetzes vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 758) in § 4 und in §§ 4 a bis 4 d Regelungen über den Abschluß und verschiedene Aspekte der Veränderung von Leistungspflichten von Heimverträgen , die für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung durch Art. 19 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) in § 4 e HeimG ergänzt und modifiziert worden sind. Der Gesetzgeber hat jedoch auf eine umfassende und abschließende Regelung des Heimvertrags verzichtet (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 11; Kunz/Ruf/Wiedemann, HeimG, 8. Aufl. 1998, § 4 Rn. 8), so daß Heimverträge , auch was die Kontrolle Allgemeiner Geschäftsbedingungen angeht,
weiterhin an den einschlägigen zivilrechtlichen Normen, soweit sie nicht durch die Bestimmungen des Heimgesetzes verdrängt werden, zu messen sind.
b) Nutzt der Mieter aus einem in seiner Person liegenden Grund die Mietsache nicht oder nimmt der Dienstberechtigte die ihm angebotenen Leistungen des Dienstverpflichteten nicht entgegen, bleibt der Anspruch auf Zahlung des vereinbarten Entgelts unberührt (§§ 552, 615 BGB). Allerdings hat sich der andere Teil den Wert ersparter Aufwendungen anrechnen zu lassen (§§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB). Soweit die hier in Rede stehende Klausel daher das volle Betreuungsentgelt als geschuldet bezeichnet, läuft dies im Ergebnis auf eine Abbedingung des in den zitierten Vorschriften enthaltenen Grundgedankens hinaus.
Dies ist nicht im Hinblick auf § 4 Abs. 3 HeimG anders zu beurteilen. Nach dieser Vorschrift darf das Entgelt nicht in einem Mißverhältnis zu den Leistungen des Trägers liegen. Sie will eine Übervorteilung des Heimbewohners verhindern und ermöglicht eine Kontrolle, ob das Gesamtentgelt für die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung, die der Heimträger im Vertrag im einzelnen zu beschreiben hat (vgl. § 4 Abs. 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 3 HeimG), unangemessen hoch ist, wobei zur Beurteilung auch das Entgelt für Leistungen herangezogen werden kann, das vergleichbare Träger ähnlicher Einrichtungen verlangen (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 12; Kunz/Ruf/Wiedemann, § 4 Rn. 9 f). Ob die Unangemessenheit des zu zahlenden Gesamtentgelts sich auch daraus ergeben kann, daß nach dem Vertrag geschuldete Leistungsbestandteile auf Dauer nicht erbracht werden - für die hier im wesentlichen betroffene Verpflegung ist eine solche Fallgestaltung kaum vorstellbar -, bedarf keiner abschließenden
Entscheidung durch den Senat; sie dürfte in Fällen vorübergehender Abwesenheit , legt man die Angaben des Beklagten zugrunde, daß zur Zeit nur 8,92 DM des Gesamtentgelts von 212,59 DM pro Tag, also 4,2 v.H., auf die Verpflegung entfallen, wohl eher zu verneinen sein. Angesichts der Hauptzielrichtung des § 4 Abs. 3 HeimG, ein leistungsgerechtes Entgelt im Interesse der Heimbewohner sicherzustellen, ist jedoch eine Prüfung am Maßstab der §§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB, soweit es um den Wert ersparter Aufwendungen geht, nicht verschlossen. Ein solches Verständnis legt auch die Vorschrift des § 4 b Abs. 8 Satz 3 HeimG nahe, die die Ermäßigung des vereinbarten Entgelts um den Wert der vom Träger ersparten Aufwendungen in einem speziellen Fall unmittelbar regelt.
c) Ist danach davon auszugehen, daß die hier zu beurteilende Klausel die dispositiven Bestimmungen der §§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB verdrängt, hängt ihre Wirksamkeit davon ab, ob sie die Heimbewohner entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt.
aa) In der Praxis sind Klauseln, die das volle Entgelt bei einer vorübergehenden Abwesenheit bis zu drei Tagen vorsehen, offenbar nicht selten anzutreffen. In verschiedenen Musterverträgen des Bundesverbandes privater Alten- und Pflegeheime e.V. und der Verbände der freien Wohlfahrtspflege in Bayern (vgl. Abdruck bei Kunz/Ruf/Wiedemann, Anhang B 3) finden sich Bestimmungen , nach denen die Heimträger erst bei einer gewissen Dauer vorübergehender Abwesenheit, meist von mehr als drei Tagen, Erstattungen in unterschiedlicher Höhe vornehmen. Teilweise ist hiernach ein Vomhundertsatz des Pflegesatzes oder Verpflegungsgeld zu erstatten, teilweise wird auf Regelungen Bezug genommen, die sich aus Rahmenverträgen nach § 75 Abs. 1
SGB XI ergeben oder Pflegesatzvereinbarungen zugrunde liegen, die mit den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege getroffen sind.
Bezieht man, da Heimbewohner die Kosten ihrer Unterbringung, Betreuung und Verpflegung häufig nicht aus ihren eigenen Mitteln aufbringen können, nach § 93 Abs. 2 und § 93 d Abs. 2 BSHG mit den Sozialhilfeträgern geschlossene Vereinbarungen mit in die Betrachtung ein (vgl. den Abdruck bei Dahlem /Giese/Igl/Klie, Das Heimgesetz, Bd. II Teil D mit den in den einzelnen Bundesländern geltenden Pflegesatzvereinbarungen), ergibt sich ein differenziertes Bild: Eine uneingeschränkte Erhebung des vollen Pflegesatzes ist bei einer vorübergehenden Abwesenheitsdauer von (zumeist) bis zu drei Tagen nach den wiedergegebenen Regelungen lediglich in Bremen (aaO Teil D IV 2), Nordrhein -Westfalen (aaO Teil D VIII 2) und Brandenburg (aaO Teil D XII 2) vorgesehen. Demgegenüber verlangen die Regelungen in Bayern (aaO Teil D II 2), Hamburg (aaO Teil D V/a und D V 2), Schleswig-Holstein (aaO Teil D XI 2) und Mecklenburg-Vorpommern (aaO Teil D XIII 2), daß - gegebenenfalls nach Wahl des Heimbewohners - Verpflegung zu gewähren oder ersparter Lebensmittelaufwand auszuzahlen ist. In Rheinland-Pfalz (aaO Teil D IX 2) und in Hessen (aaO Teil D VI 3.1) ist vorgesehen oder empfohlen, daß vom ersten Tag an nur ein Teil des Pflegesatzes zu erheben bzw. eine Rückvergütung vorzunehmen ist.
bb) In bisher veröffentlichter Rechtsprechung und Literatur überwiegen die Stimmen, die die hier zur Beurteilung stehende Klausel nicht für eine unangemessene Benachteiligung des Heimbewohners halten. Hierfür wird geltend gemacht, die Abwesenheit habe keinen meßbaren Einfluß auf die sogenannten Fixkosten des Heimträgers. Etwaige Ersparnisse an Strom- und sonstigen Ver-
brauchskosten seien zu vernachlässigen. Erspart würden lediglich Verpflegungskosten , die aber häufig nicht zu Buche schlügen, weil der Heimträger im voraus planen und damit rechnen müsse, daß der Bewohner seinen Entschluß noch kurzfristig ändere (vgl. Drettmann, in: Graf v. Westphalen, Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke, Heimvertrag Rn. 12; OLG Nürnberg, NJW-RR 1998, 780, 781, bei einer Klausel, die die Erstattung einer Abwesenheitsvergütung für zwei Tage nicht vorsah; Palandt/Heinrichs, BGB, 60. Aufl. [2001], § 9 AGBG Rn. 93 a; im Ergebnis ebenso, aber ohne nähere Begründung Hensen, in: Ulmer /Brandner/Hensen, AGBG, 9. Aufl. [2001], Anhang §§ 9-11 Rn. 421). Darüber hinaus wird für erheblich gehalten, daß eine Erstattung für den geringen Teil der überhaupt betroffenen Heimbewohner nur einen unwesentlichen Vorteil darstelle, während der mit einer Erstattung verbundene Verwaltungsaufwand in keinem Verhältnis zu den zu erstattenden Beträgen liege (vgl. OLG Düsseldorf, NJW-RR 2000, 1508). Dem steht die Auffassung des Berufungsgerichts gegenüber, die Ersparnis des Heimträgers sei dann erheblich, wenn ein Heimbewohner seine Familie regelmäßig an Wochenenden und Feiertagen besuche. Dem Interesse des Heimträgers, den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, könne dadurch Rechnung getragen werden, daß er seine Kalkulation für ersparte Aufwendungen pauschal ansetze und eine Verpflichtung des Bewohners zur rechtzeitigen Information vereinbare, um sich auf die Abwesenheit des Bewohners einzustellen (in diesem Sinne auch Gaiser, NJW 1999, 2311, 2312; LG Neuruppin, VuR 1998, 316, 318).
cc) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daß die vom Kläger beanstandete Klausel Selbstzahler dann unangemessen benachteiligt, wenn sie in nennenswertem Umfang von der Möglichkeit einer Beurlaubung über das Wochenende Gebrauch machen. Die Revision macht zwar geltend,
der Beklagte biete entsprechend der Regelung im Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG für die Zeit der Abwesenheit Verpflegung an. Abgesehen davon, daß diese im Landesrahmenvertrag übernommene Verpflichtung nicht im Zusammenhang mit der hier zur Beurteilung stehenden Klausel im Heimvertrag erwähnt wird, ist der Unterschied in der Interessenlage von Selbstzahlern und Heimbewohnern, deren Lebensbedarf insgesamt aus Mitteln der Sozialhilfe zu decken ist, zu beachten. Während der Sozialhilfeträger für den seiner Unterstützung unterstellten Personenkreis Sorge dafür zu tragen hat, in welcher Weise eine Verpflegung an Tagen vorgenommen wird, in denen sich der Bewohner nicht in der stationären Einrichtung befindet, fällt dies bei einem Selbstzahler in den eigenen Verantwortungsbereich. Er kann nicht darauf verwiesen werden, die an Tagen der Abwesenheit nur schwer erreichbare oder in anderer Form zur Verfügung gestellte Verpflegung des Heimträgers entgegenzunehmen.
Soweit die Revision rügt, das Berufungsgericht habe nicht davon ausgehen dürfen, daß die Heimbewohner mehr als einmal im Monat über einen Zeitraum von bis zu drei Tagen der Einrichtung fernbleiben, hat der Beklagte entsprechende Überlegungen des Landgerichts im Berufungsverfahren nicht angegriffen. Daß die Heimbewohner auf fremde Hilfe angewiesen seien, steht der wiederholten und regelmäßigen Beurlaubung an Wochenenden nicht, wie die Revision meint, entgegen. Der pauschale Hinweis des Beklagten in den Tatsacheninstanzen , in seiner Einrichtung seien die Verhältnisse ähnlich wie in dem vom Oberlandesgericht Düsseldorf (NJW-RR 2000, 1508) entschiedenen Fall, enthält keinen konkreten Tatsachenvortrag, der im Rahmen der nach § 9 Abs. 1 AGBG gebotenen generalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise , bei der Art und Gegenstand, Zweck und besondere Eigenheit des hier in
Rede stehenden Heimvertrags zu berücksichtigen sind (vgl. BGHZ 110, 241, 244), die Schlußfolgerung erlaubt, die Klausel erfasse gruppentypisch lediglich Fallgestaltungen, bei denen eine nennenswerte Ersparnis von Aufwendungen ohnehin nicht in Betracht komme. Ist daher für das Revisionsverfahren davon auszugehen, daß Heimbewohner mehrfach am Wochenende ihre Familie besuchen und, soweit sie Selbstzahler sind, für ihre Verpflegung Sorge tragen müssen, bedeutet die Weitergeltung des vollen Betreuungsentgelts eine Benachteiligung , die auch unter Berücksichtigung des Rationalisierungsinteresses des Beklagten, die Vertragsabwicklung zu vereinfachen und zu vereinheitlichen (vgl. BGH, Urteil vom 10. Januar 1996 - XII ZR 271/94 - NJW 1996, 988, 989), nicht zu rechtfertigen ist. Zu Recht weist das Berufungsgericht auf die Möglichkeit hin, die Bewohner auf eine rechtzeitige Information zu verpflichten und dem Interesse an einer Vereinfachung der Verwaltungsabläufe in Fällen vorübergehender Abwesenheit durch eine pauschalierende Regelung über die Erstattung ersparter Aufwendungen Rechnung zu tragen. Dabei wird es wegen der Unselbständigkeit der Heimbewohner ohnehin erforderlich sein, deren Abwesenheit in geeigneter Weise festzuhalten.
2. Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht aus dem Umstand, daß nach dem im Revisionsverfahren zu unterstellenden Vorbringen des Beklagten mehr als 99 v.H. seiner Heimbewohner Sozialhilfeempfänger sind und daß der Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG eine ähnliche Regelung vorsieht. Die Situation von Selbstzahlern unterscheidet sich nämlich von derjenigen der Sozialhilfeempfänger in einem maßgebenden Punkt: Sie müssen auch an Tagen , an denen sie dem Heim fernbleiben, für die Finanzierung ihrer Verpflegung Sorge tragen. Mag auch der Verpflegungsanteil sich auf nur etwa 4,2 v.H. des Pflegesatzes belaufen, müßten sie doch über die absolute Höhe des vollen
Entgelts hinaus für ihre Verpflegung weitere Kosten aufwenden, wenn sie nicht im Rahmen ihrer Familie ohne weitere Gegenleistung verköstigt werden. Demgegenüber nimmt der Landesrahmenvertrag den von ihm betroffenen Hilfeempfängern diese Sorge ab und stellt damit gerade sicher, daß der Beklagte Aufwendungen nicht ersparen kann. Die oben 1 c aa wiedergegebenen Pflegesatzvereinbarungen , die entweder eine Verpflegung des Heimbewohners oder die Auszahlung eines ersparten Lebensmittelaufwands im Falle vorübergehender Abwesenheit vorsehen, können daher nicht für die Überlegung fruchtbar gemacht werden, es bestehe gewissermaßen eine Verkehrssitte, nach der ein Heimbewohner die finanziellen Folgen vorübergehender Abwesenheit wegen des andernfalls anfallenden Verwaltungsaufwands selbst tragen müsse. Auch soweit in einigen Ländern Pflegesatzvereinbarungen getroffen sind, nach denen das volle Betreuungsentgelt in Fällen kurzfristiger Abwesenheit ungekürzt zur Verfügung gestellt wird, vermag dies die hier zu beurteilende Situation von Selbstzahlern nicht zu berühren. Denn die vertragsschließenden Sozialhilfeträger nehmen ihre Interessen unabhängig von den Vorschriften des AGB-Gesetzes wahr und können wegen des - im Unterschied zum Selbstzahler - auch bei ihnen anfallenden Verwaltungsaufwands eine Abwägung vornehmen, die zu einem - nur scheinbaren - Verzicht auf eine Erstattungsleistung führt. Aus diesem Grund geht auch die Auffassung der Revision fehl, weil mehr als 99 v.H. der Heimbewohner als Sozialhilfeempfänger von der beanstandeten Vertragsbedingung finanziell nicht belastet würden, fehle es hier an der rollenspezifischen Unterlegenheit, die Grundlage des generellen Prüfungsmaßstabs der Überprüfung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen nach dem AGBGesetz sei. Soweit die Revision meint, dieser Umstand führe nach § 24 a Nr. 3 AGBG dazu, Bedenken gegen die Klausel abzuschwächen, läßt sie unberücksichtigt , daß die den Vertragsabschluß begleitenden Umstände im abstrakten
Kontrollverfahren keine Rolle spielen (vgl. BGHZ 141, 108, 113 f). Auch die von der Revision angeführte Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über mißbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABlEG Nr. L 95, S. 29) unterscheidet zwischen Individual- und Verbandsprozeß (vgl. Art. 4 Abs. 1, Art. 7).
3. Ohne Erfolg verweist die Revision schließlich auf die Regelung des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI. Nach dieser Bestimmung sind Rahmenverträge, die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen oder den Kirchen, Religionsgemeinschaften des öffentlichen Rechts oder dem Wohlfahrtsverband, soweit ihnen entsprechende Pflegeeinrichtungen zuzuordnen sind, zur Sicherstellung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten abschließen, für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Der im Rechtsstreit vorgelegte Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG ist indessen kein Vertrag im Sinne
des § 75 SGB XI, denn er ist nicht - wie auch die Revisionsverhandlung ergeben hat - von dem zuständigen Landesverband der Pflegekassen mit abgeschlossen worden.
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(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung. Dies gilt:
- 1.
für eine Übergangszeit im Anschluß an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder - 2.
in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.
(2) Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu dem Gesamtbetrag von 1 774 Euro im Kalenderjahr. Der Leistungsbetrag nach Satz 2 kann um bis zu 1 612 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 auf insgesamt bis zu 3 386 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Kurzzeitpflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Verhinderungspflege nach § 39 Absatz 1 Satz 3 angerechnet.
(3) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege in begründeten Einzelfällen bei zu Hause gepflegten Pflegebedürftigen auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer von den Pflegekassen zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint. § 34 Abs. 2 Satz 1 findet keine Anwendung. Sind in dem Entgelt für die Einrichtung Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Aufwendungen für Investitionen enthalten, ohne gesondert ausgewiesen zu sein, so sind 60 vom Hundert des Entgelts zuschussfähig. In begründeten Einzelfällen kann die Pflegekasse in Ansehung der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Aufwendungen für Investitionen davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen.
(4) Abweichend von den Absätzen 1 und 2 besteht der Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist.
(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.
(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat
- 1.
770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2, - 2.
1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3, - 3.
1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4, - 4.
2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.
(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.
(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.
(1) Dieses Gesetz gilt für Heime. Heime im Sinne dieses Gesetzes sind Einrichtungen, die dem Zweck dienen, ältere Menschen oder pflegebedürftige oder behinderte Volljährige aufzunehmen, ihnen Wohnraum zu überlassen sowie Betreuung und Verpflegung zur Verfügung zu stellen oder vorzuhalten, und die in ihrem Bestand von Wechsel und Zahl der Bewohnerinnen und Bewohner unabhängig sind und entgeltlich betrieben werden.
(2) Die Tatsache, dass ein Vermieter von Wohnraum durch Verträge mit Dritten oder auf andere Weise sicherstellt, dass den Mietern Betreuung und Verpflegung angeboten werden, begründet allein nicht die Anwendung dieses Gesetzes. Dies gilt auch dann, wenn die Mieter vertraglich verpflichtet sind, allgemeine Betreuungsleistungen wie Notrufdienste oder Vermittlung von Dienst- und Pflegeleistungen von bestimmten Anbietern anzunehmen und das Entgelt hierfür im Verhältnis zur Miete von untergeordneter Bedeutung ist. Dieses Gesetz ist anzuwenden, wenn die Mieter vertraglich verpflichtet sind, Verpflegung und weitergehende Betreuungsleistungen von bestimmten Anbietern anzunehmen.
(3) Auf Heime oder Teile von Heimen im Sinne des Absatzes 1, die der vorübergehenden Aufnahme Volljähriger dienen (Kurzzeitheime), sowie auf stationäre Hospize finden die §§ 6, 7, 10 und 14 Abs. 2 Nr. 3 und 4, Abs. 3, 4 und 7 keine Anwendung. Nehmen die Heime nach Satz 1 in der Regel mindestens sechs Personen auf, findet § 10 mit der Maßgabe Anwendung, dass ein Heimfürsprecher zu bestellen ist.
(4) Als vorübergehend im Sinne dieses Gesetzes ist ein Zeitraum von bis zu drei Monaten anzusehen.
(5) Dieses Gesetz gilt auch für Einrichtungen der Tages- und der Nachtpflege mit Ausnahme der §§ 10 und 14 Abs. 2 Nr. 3 und 4, Abs. 3, 4 und 7. Nimmt die Einrichtung in der Regel mindestens sechs Personen auf, findet § 10 mit der Maßgabe Anwendung, dass ein Heimfürsprecher zu bestellen ist.
(6) Dieses Gesetz gilt nicht für Krankenhäuser im Sinne des § 2 Nr. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. In Einrichtungen zur Rehabilitation gilt dieses Gesetz für die Teile, die die Voraussetzungen des Absatzes 1 erfüllen. Dieses Gesetz gilt nicht für Internate der Berufsbildungs- und Berufsförderungswerke.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.
(2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.
(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).
(2) Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher Träger und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger für die Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere oder alle selbständig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) einschließlich für einzelne, eingestreute Pflegeplätze eines Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann, insbesondere zur Sicherstellung einer quartiersnahen Unterstützung zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. Er ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Bei Betreuungsdiensten nach § 71 Absatz 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste zu beachten.
(3) Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die
- 1.
den Anforderungen des § 71 genügen, - 2.
die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Absatzes 3a oder Absatzes 3b erfüllen, - 3.
sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, - 4.
sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen, - 5.
sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 handelt;
(3a) Ab dem 1. September 2022 dürfen Versorgungsverträge nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, Gehälter zahlen, die in Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbart ist, an die die jeweiligen Pflegeeinrichtungen gebunden sind.
(3b) Mit Pflegeeinrichtungen, die nicht an Tarifverträge oder kirchliche Arbeitsrechtsregelungen für ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, gebunden sind, dürfen Versorgungsverträge ab dem 1. September 2022 nur abgeschlossen werden, wenn diese Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung für Pflegebedürftige erbringen, eine Entlohnung zahlen, die
- 1.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen räumlicher, zeitlicher, fachlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 2.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen fachlicher Geltungsbereich mindestens eine andere Pflegeeinrichtung in der Region erfasst, in der die Pflegeeinrichtung betrieben wird, und dessen zeitlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 3.
die Höhe der Entlohnung von Nummer 1 oder Nummer 2 entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht unterschreitet oder - 4.
hinsichtlich der Entlohnungsbestandteile nach Satz 2 Nummer 1 bis 5, die den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern der in § 82c Absatz 2 Satz 4 genannten Qualifikationsgruppen jeweils im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der jeweiligen regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und hinsichtlich der pflegetypischen Zuschläge nach Satz 2 Nummer 6, die den in Satz 1 genannten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, jeweils in der nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten Höhe, nicht unterschreitet.
- 1.
der Grundlohn, - 2.
regelmäßige Jahressonderzahlungen, - 3.
vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers, - 4.
pflegetypische Zulagen, - 5.
der Lohn für Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft sowie - 6.
pflegetypische Zuschläge.
- 1.
Nachtzuschläge für eine Tätigkeit in der Nacht, mindestens im Zeitraum zwischen 23 und 6 Uhr, - 2.
Sonntagszuschläge für eine Tätigkeit an Sonntagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr, - 3.
Feiertagszuschläge für eine Tätigkeit an gesetzlichen Feiertagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr.
(3c) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien, erstmals bis zum Ablauf des 30. September 2021, das Nähere insbesondere zu den Verfahrens- und Prüfgrundsätzen für die Einhaltung der Vorgaben der Absätze 3a und 3b sowie zu den nach Absatz 3e Satz 1 Nummer 2 erforderlichen Angaben fest. In den Richtlinien ist auch festzulegen, welche Folgen eintreten, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Mitteilungspflicht nach Absatz 3d Satz 2 oder Absatz 3e nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erfüllt. Die in den Richtlinien vorgesehenen Folgen müssen verhältnismäßig sein und im Einzelfall durch den jeweiligen Landesverband der Pflegekassen gegenüber der Pflegeeinrichtung verhältnismäßig angewendet werden. Bei der Festlegung hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales genehmigt. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen und ihre Verbände sowie für die Pflegeeinrichtungen verbindlich.
(3d) Pflegeeinrichtungen haben den Landesverbänden der Pflegekassen zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b mitzuteilen,
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
welcher Tarifvertrag oder welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen in den Fällen des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 1 bis 3 für sie maßgebend ist oder sind oder - 3.
ob im Fall des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 4 die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 für sie maßgebend sind.
(3e) Pflegeeinrichtungen, die im Sinne von Absatz 3a an Tarifverträge oder an kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gebunden sind, haben dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen bis zum Ablauf des 31. August jeden Jahres Folgendes mitzuteilen:
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
Angaben über die sich aus diesen Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ergebende am 1. August des Jahres gezahlte Entlohnung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, soweit diese Angaben zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen nach den Absätzen 3a und 3b oder zur Ermittlung des oder der regional üblichen Entlohnungsniveaus sowie der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 erforderlich sind.
(3f) Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert unter Beteiligung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales bis zum 31. Dezember 2025 die Wirkungen der Regelungen der Absätze 3a und 3b und des § 82c.
(3g) Versorgungsverträge, die mit Pflegeeinrichtungen vor dem 1. September 2022 abgeschlossen wurden, sind spätestens bis zum Ablauf des 31. August 2022 mit Wirkung ab dem 1. September 2022 an die Vorgaben des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b anzupassen.
(4) Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die Durchführung von Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 auf Anforderung des Pflegebedürftigen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergüten.
(5) (aufgehoben)
(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.
(2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.
(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Neben den Pflegesätzen nach § 85 und den Entgelten nach § 87 darf das Pflegeheim mit den Pflegebedürftigen über die im Versorgungsvertrag vereinbarten notwendigen Leistungen hinaus (§ 72 Abs. 1 Satz 2) gesondert ausgewiesene Zuschläge für
- 1.
besondere Komfortleistungen bei Unterkunft und Verpflegung sowie - 2.
zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen
(2) Die Gewährung und Berechnung von Zusatzleistungen ist nur zulässig, wenn:
- 1.
dadurch die notwendigen stationären oder teilstationären Leistungen des Pflegeheimes (§ 84 Abs. 4 und § 87) nicht beeinträchtigt werden, - 2.
die angebotenen Zusatzleistungen nach Art, Umfang, Dauer und Zeitabfolge sowie die Höhe der Zuschläge und die Zahlungsbedingungen vorher schriftlich zwischen dem Pflegeheim und dem Pflegebedürftigen vereinbart worden sind, - 3.
das Leistungsangebot und die Leistungsbedingungen den Landesverbänden der Pflegekassen und den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land vor Leistungsbeginn schriftlich mitgeteilt worden sind.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen im Land bilden gemeinsam für jedes Land eine Schiedsstelle. Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Angelegenheiten.
(2) Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern der Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern; für den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertreter bestellt werden. Der Schiedsstelle gehört auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie der überörtlichen oder, sofern Landesrecht dies bestimmt, ein örtlicher Träger der Sozialhilfe im Land an, die auf die Zahl der Vertreter der Pflegekassen angerechnet werden. Die Vertreter der Pflegekassen und deren Stellvertreter werden von den Landesverbänden der Pflegekassen, die Vertreter der Pflegeeinrichtungen und deren Stellvertreter von den Vereinigungen der Träger der Pflegedienste und Pflegeheime im Land bestellt; bei der Bestellung der Vertreter der Pflegeeinrichtungen ist die Trägervielfalt zu beachten. Der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch Los bestimmt. Soweit beteiligte Organisationen keinen Vertreter bestellen oder im Verfahren nach Satz 4 keine Kandidaten für das Amt des Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benennen, bestellt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der beteiligten Organisationen die Vertreter und benennt die Kandidaten.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(5) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten zu bestimmen.
(6) Abweichend von § 85 Abs. 5 können die Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 2) gemeinsam eine unabhängige Schiedsperson bestellen. Diese setzt spätestens bis zum Ablauf von 28 Kalendertagen nach ihrer Bestellung die Pflegesätze und den Zeitpunkt ihres Inkrafttretens fest. Gegen die Festsetzungsentscheidung kann ein Antrag auf gerichtliche Aufhebung nur gestellt werden, wenn die Festsetzung der öffentlichen Ordnung widerspricht. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. § 85 Abs. 6 gilt entsprechend.
(1) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über
- 1.
die Pflegevergütung der Pflegeeinrichtungen einschließlich der Verfahrensregelungen zu ihrer Vereinbarung nach diesem Kapitel, - 2.
den Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4), den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und den Zusatzleistungen (§ 88), - 3.
die Rechnungs- und Buchführungsvorschriften der Pflegeeinrichtungen einschließlich einer Kosten- und Leistungsrechnung; bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die neben den Leistungen nach diesem Buch auch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches (gemischte Einrichtung) erbringen, kann der Anwendungsbereich der Verordnung auf den Gesamtbetrieb erstreckt werden, - 4.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag (§ 72 Abs. 1) orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 5.
die nähere Abgrenzung der Leistungsaufwendungen nach Nummer 2 von den Investitionsaufwendungen und sonstigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 2.
(2) Nach Erlass der Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 zu den von der Verordnung erfassten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen im Land bilden gemeinsam für jedes Land eine Schiedsstelle. Diese entscheidet in den ihr nach diesem Buch zugewiesenen Angelegenheiten.
(2) Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern der Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern; für den Vorsitzenden und die unparteiischen Mitglieder können Stellvertreter bestellt werden. Der Schiedsstelle gehört auch ein Vertreter des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie der überörtlichen oder, sofern Landesrecht dies bestimmt, ein örtlicher Träger der Sozialhilfe im Land an, die auf die Zahl der Vertreter der Pflegekassen angerechnet werden. Die Vertreter der Pflegekassen und deren Stellvertreter werden von den Landesverbänden der Pflegekassen, die Vertreter der Pflegeeinrichtungen und deren Stellvertreter von den Vereinigungen der Träger der Pflegedienste und Pflegeheime im Land bestellt; bei der Bestellung der Vertreter der Pflegeeinrichtungen ist die Trägervielfalt zu beachten. Der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie durch Los bestimmt. Soweit beteiligte Organisationen keinen Vertreter bestellen oder im Verfahren nach Satz 4 keine Kandidaten für das Amt des Vorsitzenden oder der weiteren unparteiischen Mitglieder benennen, bestellt die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer der beteiligten Organisationen die Vertreter und benennt die Kandidaten.
(3) Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(4) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.
(5) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten zu bestimmen.
(6) Abweichend von § 85 Abs. 5 können die Parteien der Pflegesatzvereinbarung (§ 85 Abs. 2) gemeinsam eine unabhängige Schiedsperson bestellen. Diese setzt spätestens bis zum Ablauf von 28 Kalendertagen nach ihrer Bestellung die Pflegesätze und den Zeitpunkt ihres Inkrafttretens fest. Gegen die Festsetzungsentscheidung kann ein Antrag auf gerichtliche Aufhebung nur gestellt werden, wenn die Festsetzung der öffentlichen Ordnung widerspricht. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. § 85 Abs. 6 gilt entsprechend.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über
- 1.
die Pflegevergütung der Pflegeeinrichtungen einschließlich der Verfahrensregelungen zu ihrer Vereinbarung nach diesem Kapitel, - 2.
den Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4), den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und den Zusatzleistungen (§ 88), - 3.
die Rechnungs- und Buchführungsvorschriften der Pflegeeinrichtungen einschließlich einer Kosten- und Leistungsrechnung; bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die neben den Leistungen nach diesem Buch auch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches (gemischte Einrichtung) erbringen, kann der Anwendungsbereich der Verordnung auf den Gesamtbetrieb erstreckt werden, - 4.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag (§ 72 Abs. 1) orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 5.
die nähere Abgrenzung der Leistungsaufwendungen nach Nummer 2 von den Investitionsaufwendungen und sonstigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 2.
(2) Nach Erlass der Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 zu den von der Verordnung erfassten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).
(2) Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher Träger und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger für die Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere oder alle selbständig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) einschließlich für einzelne, eingestreute Pflegeplätze eines Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann, insbesondere zur Sicherstellung einer quartiersnahen Unterstützung zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. Er ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Bei Betreuungsdiensten nach § 71 Absatz 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste zu beachten.
(3) Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die
- 1.
den Anforderungen des § 71 genügen, - 2.
die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Absatzes 3a oder Absatzes 3b erfüllen, - 3.
sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln, - 4.
sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen, - 5.
sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 handelt;
(3a) Ab dem 1. September 2022 dürfen Versorgungsverträge nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, Gehälter zahlen, die in Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbart ist, an die die jeweiligen Pflegeeinrichtungen gebunden sind.
(3b) Mit Pflegeeinrichtungen, die nicht an Tarifverträge oder kirchliche Arbeitsrechtsregelungen für ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, gebunden sind, dürfen Versorgungsverträge ab dem 1. September 2022 nur abgeschlossen werden, wenn diese Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung für Pflegebedürftige erbringen, eine Entlohnung zahlen, die
- 1.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen räumlicher, zeitlicher, fachlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 2.
die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen fachlicher Geltungsbereich mindestens eine andere Pflegeeinrichtung in der Region erfasst, in der die Pflegeeinrichtung betrieben wird, und dessen zeitlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist, - 3.
die Höhe der Entlohnung von Nummer 1 oder Nummer 2 entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht unterschreitet oder - 4.
hinsichtlich der Entlohnungsbestandteile nach Satz 2 Nummer 1 bis 5, die den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern der in § 82c Absatz 2 Satz 4 genannten Qualifikationsgruppen jeweils im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der jeweiligen regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und hinsichtlich der pflegetypischen Zuschläge nach Satz 2 Nummer 6, die den in Satz 1 genannten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, jeweils in der nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten Höhe, nicht unterschreitet.
- 1.
der Grundlohn, - 2.
regelmäßige Jahressonderzahlungen, - 3.
vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers, - 4.
pflegetypische Zulagen, - 5.
der Lohn für Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft sowie - 6.
pflegetypische Zuschläge.
- 1.
Nachtzuschläge für eine Tätigkeit in der Nacht, mindestens im Zeitraum zwischen 23 und 6 Uhr, - 2.
Sonntagszuschläge für eine Tätigkeit an Sonntagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr, - 3.
Feiertagszuschläge für eine Tätigkeit an gesetzlichen Feiertagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr.
(3c) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien, erstmals bis zum Ablauf des 30. September 2021, das Nähere insbesondere zu den Verfahrens- und Prüfgrundsätzen für die Einhaltung der Vorgaben der Absätze 3a und 3b sowie zu den nach Absatz 3e Satz 1 Nummer 2 erforderlichen Angaben fest. In den Richtlinien ist auch festzulegen, welche Folgen eintreten, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Mitteilungspflicht nach Absatz 3d Satz 2 oder Absatz 3e nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erfüllt. Die in den Richtlinien vorgesehenen Folgen müssen verhältnismäßig sein und im Einzelfall durch den jeweiligen Landesverband der Pflegekassen gegenüber der Pflegeeinrichtung verhältnismäßig angewendet werden. Bei der Festlegung hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales genehmigt. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen und ihre Verbände sowie für die Pflegeeinrichtungen verbindlich.
(3d) Pflegeeinrichtungen haben den Landesverbänden der Pflegekassen zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b mitzuteilen,
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
welcher Tarifvertrag oder welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen in den Fällen des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 1 bis 3 für sie maßgebend ist oder sind oder - 3.
ob im Fall des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 4 die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 für sie maßgebend sind.
(3e) Pflegeeinrichtungen, die im Sinne von Absatz 3a an Tarifverträge oder an kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gebunden sind, haben dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen bis zum Ablauf des 31. August jeden Jahres Folgendes mitzuteilen:
- 1.
an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind, - 2.
Angaben über die sich aus diesen Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ergebende am 1. August des Jahres gezahlte Entlohnung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, soweit diese Angaben zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen nach den Absätzen 3a und 3b oder zur Ermittlung des oder der regional üblichen Entlohnungsniveaus sowie der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 erforderlich sind.
(3f) Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert unter Beteiligung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales bis zum 31. Dezember 2025 die Wirkungen der Regelungen der Absätze 3a und 3b und des § 82c.
(3g) Versorgungsverträge, die mit Pflegeeinrichtungen vor dem 1. September 2022 abgeschlossen wurden, sind spätestens bis zum Ablauf des 31. August 2022 mit Wirkung ab dem 1. September 2022 an die Vorgaben des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b anzupassen.
(4) Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die Durchführung von Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 auf Anforderung des Pflegebedürftigen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergüten.
(5) (aufgehoben)
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzungsgemäßen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Der Beklagte ist Mitglied des Diakonischen Werkes der evangelischen Landeskirche Hannover. Er betreibt als eingetragener Verein ein Heim für behinderte Personen. Mit den Bewohnern schließt er vorformulierte Betreuungsverträge ab. Die Parteien streiten im Verbandsprozeß über die Wirksamkeit verschiedener Vertragsbestimmungen. Im Revisionsverfahren geht es nur noch um die Klausel in § 2 Abs. 4 Satz 2 des Vertrags. Sie lautet:
"Bei vorübergehender Abwesenheit (z.B. Urlaub, Wochenendund Feiertagsabwesenheit, Krankenhausaufenthalt) bis einschließlich drei Tagen ist das volle Betreuungsentgelt weiterzuzahlen."
Der Beklagte hat die verwendete Klausel im wesentlichen damit gerechtfertigt , die konkrete Berücksichtigung ersparter Verpflegungskosten von 8,92 DM pro Tag erfordere einen erheblichen zusätzlichen verwaltungstechnischen Aufwand, der letztlich die Vorteile aus einer entsprechenden Erstattung aufzehre; es komme hinzu, daß der weit überwiegende Teil seiner Heimbewohner Sozialhilfeempfänger seien. Ein mit dem überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden in Niedersachsen geschlossener Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG sehe dieselbe Entgeltregelung vor. Das Landgericht hat der auf Unterlassung der Verwendung dieser Klausel - ausgenommen gegenüber einer Person, die in Ausübung ihrer gewerblichen oder selbständigen beruflichen Tätigkeit handelt (Unternehmer) - gerichteten Klage entsprochen. Die Berufung des Beklagten blieb ohne Erfolg. Mit der zugelassenen Revision begehrt der Beklagte Abweisung der Klage hinsichtlich dieser Klausel.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Beklagten, deren Zulassung das Berufungsgericht wirksam auf die in Rede stehende Klausel beschränkt hat, ist unbegründet.
1. Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daß die Klausel, nach der das volle Betreuungsentgelt bei einer vorübergehenden Abwesenheit des Bewohners bis zu drei Tagen weiterzuzahlen ist, in ihrer undifferenzierten Ausgestaltung nach § 9 Abs. 1, 2 Nr. 1 AGBG unwirksam ist.
a) Zur Beurteilung s teht ein vom Beklagten so bezeichneter "Betreuungsvertrag (gemäß § 4 HeimG)", den dieser als Träger einer Einrichtung der Behindertenhilfe mit seinen Bewohnern, geistig behinderten Menschen, abschließt. Bei diesem Heimvertrag handelt es sich um einen gemischten Vertrag, der sich aus Elementen des Mietvertrags, des Dienstvertrags und des Kaufvertrags zusammensetzt (vgl. BGH, Urteile vom 29. Oktober 1980 - VIII ZR 326/79 - NJW 1981, 341, 342; vom 22. März 1989 - VIII ZR 154/88 - NJW 1989, 1673, 1674); im Hinblick auf die gegenüber dem aufgenommenen Personenkreis übernommenen Pflichten des Heimträgers, die in § 1 Abs. 2 des Vertrags näher beschrieben sind, ergibt sich hier ein Schwergewicht im dienstvertraglichen Bereich. Das Heimgesetz enthält zwar seit seiner Novellierung durch das Erste Gesetz zur Ä nderung des Heimgesetzes vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 758) in § 4 und in §§ 4 a bis 4 d Regelungen über den Abschluß und verschiedene Aspekte der Veränderung von Leistungspflichten von Heimverträgen , die für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung durch Art. 19 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) in § 4 e HeimG ergänzt und modifiziert worden sind. Der Gesetzgeber hat jedoch auf eine umfassende und abschließende Regelung des Heimvertrags verzichtet (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 11; Kunz/Ruf/Wiedemann, HeimG, 8. Aufl. 1998, § 4 Rn. 8), so daß Heimverträge , auch was die Kontrolle Allgemeiner Geschäftsbedingungen angeht,
weiterhin an den einschlägigen zivilrechtlichen Normen, soweit sie nicht durch die Bestimmungen des Heimgesetzes verdrängt werden, zu messen sind.
b) Nutzt der Mieter aus einem in seiner Person liegenden Grund die Mietsache nicht oder nimmt der Dienstberechtigte die ihm angebotenen Leistungen des Dienstverpflichteten nicht entgegen, bleibt der Anspruch auf Zahlung des vereinbarten Entgelts unberührt (§§ 552, 615 BGB). Allerdings hat sich der andere Teil den Wert ersparter Aufwendungen anrechnen zu lassen (§§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB). Soweit die hier in Rede stehende Klausel daher das volle Betreuungsentgelt als geschuldet bezeichnet, läuft dies im Ergebnis auf eine Abbedingung des in den zitierten Vorschriften enthaltenen Grundgedankens hinaus.
Dies ist nicht im Hinblick auf § 4 Abs. 3 HeimG anders zu beurteilen. Nach dieser Vorschrift darf das Entgelt nicht in einem Mißverhältnis zu den Leistungen des Trägers liegen. Sie will eine Übervorteilung des Heimbewohners verhindern und ermöglicht eine Kontrolle, ob das Gesamtentgelt für die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung, die der Heimträger im Vertrag im einzelnen zu beschreiben hat (vgl. § 4 Abs. 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 3 HeimG), unangemessen hoch ist, wobei zur Beurteilung auch das Entgelt für Leistungen herangezogen werden kann, das vergleichbare Träger ähnlicher Einrichtungen verlangen (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 12; Kunz/Ruf/Wiedemann, § 4 Rn. 9 f). Ob die Unangemessenheit des zu zahlenden Gesamtentgelts sich auch daraus ergeben kann, daß nach dem Vertrag geschuldete Leistungsbestandteile auf Dauer nicht erbracht werden - für die hier im wesentlichen betroffene Verpflegung ist eine solche Fallgestaltung kaum vorstellbar -, bedarf keiner abschließenden
Entscheidung durch den Senat; sie dürfte in Fällen vorübergehender Abwesenheit , legt man die Angaben des Beklagten zugrunde, daß zur Zeit nur 8,92 DM des Gesamtentgelts von 212,59 DM pro Tag, also 4,2 v.H., auf die Verpflegung entfallen, wohl eher zu verneinen sein. Angesichts der Hauptzielrichtung des § 4 Abs. 3 HeimG, ein leistungsgerechtes Entgelt im Interesse der Heimbewohner sicherzustellen, ist jedoch eine Prüfung am Maßstab der §§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB, soweit es um den Wert ersparter Aufwendungen geht, nicht verschlossen. Ein solches Verständnis legt auch die Vorschrift des § 4 b Abs. 8 Satz 3 HeimG nahe, die die Ermäßigung des vereinbarten Entgelts um den Wert der vom Träger ersparten Aufwendungen in einem speziellen Fall unmittelbar regelt.
c) Ist danach davon auszugehen, daß die hier zu beurteilende Klausel die dispositiven Bestimmungen der §§ 552 Satz 2, 615 Satz 2 BGB verdrängt, hängt ihre Wirksamkeit davon ab, ob sie die Heimbewohner entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt.
aa) In der Praxis sind Klauseln, die das volle Entgelt bei einer vorübergehenden Abwesenheit bis zu drei Tagen vorsehen, offenbar nicht selten anzutreffen. In verschiedenen Musterverträgen des Bundesverbandes privater Alten- und Pflegeheime e.V. und der Verbände der freien Wohlfahrtspflege in Bayern (vgl. Abdruck bei Kunz/Ruf/Wiedemann, Anhang B 3) finden sich Bestimmungen , nach denen die Heimträger erst bei einer gewissen Dauer vorübergehender Abwesenheit, meist von mehr als drei Tagen, Erstattungen in unterschiedlicher Höhe vornehmen. Teilweise ist hiernach ein Vomhundertsatz des Pflegesatzes oder Verpflegungsgeld zu erstatten, teilweise wird auf Regelungen Bezug genommen, die sich aus Rahmenverträgen nach § 75 Abs. 1
SGB XI ergeben oder Pflegesatzvereinbarungen zugrunde liegen, die mit den Spitzenverbänden der freien Wohlfahrtspflege getroffen sind.
Bezieht man, da Heimbewohner die Kosten ihrer Unterbringung, Betreuung und Verpflegung häufig nicht aus ihren eigenen Mitteln aufbringen können, nach § 93 Abs. 2 und § 93 d Abs. 2 BSHG mit den Sozialhilfeträgern geschlossene Vereinbarungen mit in die Betrachtung ein (vgl. den Abdruck bei Dahlem /Giese/Igl/Klie, Das Heimgesetz, Bd. II Teil D mit den in den einzelnen Bundesländern geltenden Pflegesatzvereinbarungen), ergibt sich ein differenziertes Bild: Eine uneingeschränkte Erhebung des vollen Pflegesatzes ist bei einer vorübergehenden Abwesenheitsdauer von (zumeist) bis zu drei Tagen nach den wiedergegebenen Regelungen lediglich in Bremen (aaO Teil D IV 2), Nordrhein -Westfalen (aaO Teil D VIII 2) und Brandenburg (aaO Teil D XII 2) vorgesehen. Demgegenüber verlangen die Regelungen in Bayern (aaO Teil D II 2), Hamburg (aaO Teil D V/a und D V 2), Schleswig-Holstein (aaO Teil D XI 2) und Mecklenburg-Vorpommern (aaO Teil D XIII 2), daß - gegebenenfalls nach Wahl des Heimbewohners - Verpflegung zu gewähren oder ersparter Lebensmittelaufwand auszuzahlen ist. In Rheinland-Pfalz (aaO Teil D IX 2) und in Hessen (aaO Teil D VI 3.1) ist vorgesehen oder empfohlen, daß vom ersten Tag an nur ein Teil des Pflegesatzes zu erheben bzw. eine Rückvergütung vorzunehmen ist.
bb) In bisher veröffentlichter Rechtsprechung und Literatur überwiegen die Stimmen, die die hier zur Beurteilung stehende Klausel nicht für eine unangemessene Benachteiligung des Heimbewohners halten. Hierfür wird geltend gemacht, die Abwesenheit habe keinen meßbaren Einfluß auf die sogenannten Fixkosten des Heimträgers. Etwaige Ersparnisse an Strom- und sonstigen Ver-
brauchskosten seien zu vernachlässigen. Erspart würden lediglich Verpflegungskosten , die aber häufig nicht zu Buche schlügen, weil der Heimträger im voraus planen und damit rechnen müsse, daß der Bewohner seinen Entschluß noch kurzfristig ändere (vgl. Drettmann, in: Graf v. Westphalen, Vertragsrecht und AGB-Klauselwerke, Heimvertrag Rn. 12; OLG Nürnberg, NJW-RR 1998, 780, 781, bei einer Klausel, die die Erstattung einer Abwesenheitsvergütung für zwei Tage nicht vorsah; Palandt/Heinrichs, BGB, 60. Aufl. [2001], § 9 AGBG Rn. 93 a; im Ergebnis ebenso, aber ohne nähere Begründung Hensen, in: Ulmer /Brandner/Hensen, AGBG, 9. Aufl. [2001], Anhang §§ 9-11 Rn. 421). Darüber hinaus wird für erheblich gehalten, daß eine Erstattung für den geringen Teil der überhaupt betroffenen Heimbewohner nur einen unwesentlichen Vorteil darstelle, während der mit einer Erstattung verbundene Verwaltungsaufwand in keinem Verhältnis zu den zu erstattenden Beträgen liege (vgl. OLG Düsseldorf, NJW-RR 2000, 1508). Dem steht die Auffassung des Berufungsgerichts gegenüber, die Ersparnis des Heimträgers sei dann erheblich, wenn ein Heimbewohner seine Familie regelmäßig an Wochenenden und Feiertagen besuche. Dem Interesse des Heimträgers, den Verwaltungsaufwand so gering wie möglich zu halten, könne dadurch Rechnung getragen werden, daß er seine Kalkulation für ersparte Aufwendungen pauschal ansetze und eine Verpflichtung des Bewohners zur rechtzeitigen Information vereinbare, um sich auf die Abwesenheit des Bewohners einzustellen (in diesem Sinne auch Gaiser, NJW 1999, 2311, 2312; LG Neuruppin, VuR 1998, 316, 318).
cc) Der Senat ist mit dem Berufungsgericht der Auffassung, daß die vom Kläger beanstandete Klausel Selbstzahler dann unangemessen benachteiligt, wenn sie in nennenswertem Umfang von der Möglichkeit einer Beurlaubung über das Wochenende Gebrauch machen. Die Revision macht zwar geltend,
der Beklagte biete entsprechend der Regelung im Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG für die Zeit der Abwesenheit Verpflegung an. Abgesehen davon, daß diese im Landesrahmenvertrag übernommene Verpflichtung nicht im Zusammenhang mit der hier zur Beurteilung stehenden Klausel im Heimvertrag erwähnt wird, ist der Unterschied in der Interessenlage von Selbstzahlern und Heimbewohnern, deren Lebensbedarf insgesamt aus Mitteln der Sozialhilfe zu decken ist, zu beachten. Während der Sozialhilfeträger für den seiner Unterstützung unterstellten Personenkreis Sorge dafür zu tragen hat, in welcher Weise eine Verpflegung an Tagen vorgenommen wird, in denen sich der Bewohner nicht in der stationären Einrichtung befindet, fällt dies bei einem Selbstzahler in den eigenen Verantwortungsbereich. Er kann nicht darauf verwiesen werden, die an Tagen der Abwesenheit nur schwer erreichbare oder in anderer Form zur Verfügung gestellte Verpflegung des Heimträgers entgegenzunehmen.
Soweit die Revision rügt, das Berufungsgericht habe nicht davon ausgehen dürfen, daß die Heimbewohner mehr als einmal im Monat über einen Zeitraum von bis zu drei Tagen der Einrichtung fernbleiben, hat der Beklagte entsprechende Überlegungen des Landgerichts im Berufungsverfahren nicht angegriffen. Daß die Heimbewohner auf fremde Hilfe angewiesen seien, steht der wiederholten und regelmäßigen Beurlaubung an Wochenenden nicht, wie die Revision meint, entgegen. Der pauschale Hinweis des Beklagten in den Tatsacheninstanzen , in seiner Einrichtung seien die Verhältnisse ähnlich wie in dem vom Oberlandesgericht Düsseldorf (NJW-RR 2000, 1508) entschiedenen Fall, enthält keinen konkreten Tatsachenvortrag, der im Rahmen der nach § 9 Abs. 1 AGBG gebotenen generalisierenden und typisierenden Betrachtungsweise , bei der Art und Gegenstand, Zweck und besondere Eigenheit des hier in
Rede stehenden Heimvertrags zu berücksichtigen sind (vgl. BGHZ 110, 241, 244), die Schlußfolgerung erlaubt, die Klausel erfasse gruppentypisch lediglich Fallgestaltungen, bei denen eine nennenswerte Ersparnis von Aufwendungen ohnehin nicht in Betracht komme. Ist daher für das Revisionsverfahren davon auszugehen, daß Heimbewohner mehrfach am Wochenende ihre Familie besuchen und, soweit sie Selbstzahler sind, für ihre Verpflegung Sorge tragen müssen, bedeutet die Weitergeltung des vollen Betreuungsentgelts eine Benachteiligung , die auch unter Berücksichtigung des Rationalisierungsinteresses des Beklagten, die Vertragsabwicklung zu vereinfachen und zu vereinheitlichen (vgl. BGH, Urteil vom 10. Januar 1996 - XII ZR 271/94 - NJW 1996, 988, 989), nicht zu rechtfertigen ist. Zu Recht weist das Berufungsgericht auf die Möglichkeit hin, die Bewohner auf eine rechtzeitige Information zu verpflichten und dem Interesse an einer Vereinfachung der Verwaltungsabläufe in Fällen vorübergehender Abwesenheit durch eine pauschalierende Regelung über die Erstattung ersparter Aufwendungen Rechnung zu tragen. Dabei wird es wegen der Unselbständigkeit der Heimbewohner ohnehin erforderlich sein, deren Abwesenheit in geeigneter Weise festzuhalten.
2. Eine andere Beurteilung ergibt sich nicht aus dem Umstand, daß nach dem im Revisionsverfahren zu unterstellenden Vorbringen des Beklagten mehr als 99 v.H. seiner Heimbewohner Sozialhilfeempfänger sind und daß der Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG eine ähnliche Regelung vorsieht. Die Situation von Selbstzahlern unterscheidet sich nämlich von derjenigen der Sozialhilfeempfänger in einem maßgebenden Punkt: Sie müssen auch an Tagen , an denen sie dem Heim fernbleiben, für die Finanzierung ihrer Verpflegung Sorge tragen. Mag auch der Verpflegungsanteil sich auf nur etwa 4,2 v.H. des Pflegesatzes belaufen, müßten sie doch über die absolute Höhe des vollen
Entgelts hinaus für ihre Verpflegung weitere Kosten aufwenden, wenn sie nicht im Rahmen ihrer Familie ohne weitere Gegenleistung verköstigt werden. Demgegenüber nimmt der Landesrahmenvertrag den von ihm betroffenen Hilfeempfängern diese Sorge ab und stellt damit gerade sicher, daß der Beklagte Aufwendungen nicht ersparen kann. Die oben 1 c aa wiedergegebenen Pflegesatzvereinbarungen , die entweder eine Verpflegung des Heimbewohners oder die Auszahlung eines ersparten Lebensmittelaufwands im Falle vorübergehender Abwesenheit vorsehen, können daher nicht für die Überlegung fruchtbar gemacht werden, es bestehe gewissermaßen eine Verkehrssitte, nach der ein Heimbewohner die finanziellen Folgen vorübergehender Abwesenheit wegen des andernfalls anfallenden Verwaltungsaufwands selbst tragen müsse. Auch soweit in einigen Ländern Pflegesatzvereinbarungen getroffen sind, nach denen das volle Betreuungsentgelt in Fällen kurzfristiger Abwesenheit ungekürzt zur Verfügung gestellt wird, vermag dies die hier zu beurteilende Situation von Selbstzahlern nicht zu berühren. Denn die vertragsschließenden Sozialhilfeträger nehmen ihre Interessen unabhängig von den Vorschriften des AGB-Gesetzes wahr und können wegen des - im Unterschied zum Selbstzahler - auch bei ihnen anfallenden Verwaltungsaufwands eine Abwägung vornehmen, die zu einem - nur scheinbaren - Verzicht auf eine Erstattungsleistung führt. Aus diesem Grund geht auch die Auffassung der Revision fehl, weil mehr als 99 v.H. der Heimbewohner als Sozialhilfeempfänger von der beanstandeten Vertragsbedingung finanziell nicht belastet würden, fehle es hier an der rollenspezifischen Unterlegenheit, die Grundlage des generellen Prüfungsmaßstabs der Überprüfung von Allgemeinen Geschäftsbedingungen nach dem AGBGesetz sei. Soweit die Revision meint, dieser Umstand führe nach § 24 a Nr. 3 AGBG dazu, Bedenken gegen die Klausel abzuschwächen, läßt sie unberücksichtigt , daß die den Vertragsabschluß begleitenden Umstände im abstrakten
Kontrollverfahren keine Rolle spielen (vgl. BGHZ 141, 108, 113 f). Auch die von der Revision angeführte Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über mißbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABlEG Nr. L 95, S. 29) unterscheidet zwischen Individual- und Verbandsprozeß (vgl. Art. 4 Abs. 1, Art. 7).
3. Ohne Erfolg verweist die Revision schließlich auf die Regelung des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI. Nach dieser Bestimmung sind Rahmenverträge, die Landesverbände der Pflegekassen mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen oder den Kirchen, Religionsgemeinschaften des öffentlichen Rechts oder dem Wohlfahrtsverband, soweit ihnen entsprechende Pflegeeinrichtungen zuzuordnen sind, zur Sicherstellung einer wirksamen und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgung der Versicherten abschließen, für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Der im Rechtsstreit vorgelegte Landesrahmenvertrag nach § 93 d Abs. 2 BSHG ist indessen kein Vertrag im Sinne
des § 75 SGB XI, denn er ist nicht - wie auch die Revisionsverhandlung ergeben hat - von dem zuständigen Landesverband der Pflegekassen mit abgeschlossen worden.
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(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften zu erlassen über
- 1.
die Pflegevergütung der Pflegeeinrichtungen einschließlich der Verfahrensregelungen zu ihrer Vereinbarung nach diesem Kapitel, - 2.
den Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4), den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung (§ 87) und den Zusatzleistungen (§ 88), - 3.
die Rechnungs- und Buchführungsvorschriften der Pflegeeinrichtungen einschließlich einer Kosten- und Leistungsrechnung; bei zugelassenen Pflegeeinrichtungen, die neben den Leistungen nach diesem Buch auch andere Sozialleistungen im Sinne des Ersten Buches (gemischte Einrichtung) erbringen, kann der Anwendungsbereich der Verordnung auf den Gesamtbetrieb erstreckt werden, - 4.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag (§ 72 Abs. 1) orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 5.
die nähere Abgrenzung der Leistungsaufwendungen nach Nummer 2 von den Investitionsaufwendungen und sonstigen Aufwendungen nach § 82 Abs. 2.
(2) Nach Erlass der Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 zu den von der Verordnung erfassten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
(1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(2) Vertragsparteien der Vergütungsvereinbarung sind die Träger des Pflegedienstes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die Träger der Sozialhilfe, die für die durch den Pflegedienst versorgten Pflegebedürftigen zuständig sind, sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden. Die Vergütungen haben zu berücksichtigen, dass Leistungen von mehreren Pflegebedürftigen gemeinsam abgerufen und in Anspruch genommen werden können; die sich aus einer gemeinsamen Leistungsinanspruchnahme ergebenden Zeit- und Kostenersparnisse kommen den Pflegebedürftigen zugute. Bei der Vereinbarung der Vergütung sind die Grundsätze für die Vergütung von längeren Wegezeiten, insbesondere in ländlichen Räumen, die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 5 des Fünften Buches vorzusehen sind, zu berücksichtigen; die in den Rahmenempfehlungen geregelten Verfahren zum Vorweis der voraussichtlichen Personalkosten im Sinne von § 85 Absatz 3 Satz 5 können berücksichtigt werden. § 84 Absatz 4 Satz 2 und Absatz 7, § 85 Absatz 3 bis 7 und § 86 gelten entsprechend.
(1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit den Pflegebedürftigen vereinbaren.
(2) Den Pflegebedürftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. Die Erstattung darf jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht überschreiten, den die Pflegekasse für den einzelnen Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. Eine weitergehende Kostenerstattung durch einen Träger der Sozialhilfe ist unzulässig.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Pflegebedürftige, die nach Maßgabe dieses Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.
(4) Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der Absätze 2 und 3 hinzuweisen.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
Die zuständigen Behörden informieren und beraten
- 1.
die Bewohnerinnen und Bewohner sowie die Heimbeiräte und Heimfürsprecher über ihre Rechte und Pflichten, - 2.
Personen, die ein berechtigtes Interesse haben, über Heime im Sinne des § 1 und über die Rechte und Pflichten der Träger und der Bewohnerinnen und Bewohner solcher Heime und - 3.
auf Antrag Personen und Träger, die die Schaffung von Heimen im Sinne des § 1 anstreben oder derartige Heime betreiben, bei der Planung und dem Betrieb der Heime.
(1) Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85 und 89 verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten oder stationären Leistungen unmittelbar mit den Pflegebedürftigen vereinbaren.
(2) Den Pflegebedürftigen werden die ihnen von den Einrichtungen nach Absatz 1 berechneten Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen erstattet. Die Erstattung darf jedoch 80 vom Hundert des Betrages nicht überschreiten, den die Pflegekasse für den einzelnen Pflegebedürftigen nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit nach dem Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels zu leisten hat. Eine weitergehende Kostenerstattung durch einen Träger der Sozialhilfe ist unzulässig.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten entsprechend für Pflegebedürftige, die nach Maßgabe dieses Buches bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind.
(4) Die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen sind von der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung rechtzeitig auf die Rechtsfolgen der Absätze 2 und 3 hinzuweisen.