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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14

14.09.2016

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14

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vorgehend

Sozialgericht München, S 39 KA 307/12, 16.09.2014

nachgehend

Bundessozialgericht, B 6 KA 56/17 R, 13.02.2019

Gericht

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 16.09.2014, S 39 KA 307/12, wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über eine nachträgliche sachlich-rechnerische Richtigstellung von Akupunkturleistungen (GOP 30790 und 30791) für das Quartal 2/07.

Der Kläger ist als Orthopäde in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Honorarbescheid vom 10.10.2007 wurde das Gesamthonorar des Klägers für das Quartal 2/07 festgesetzt. Mit Richtigstellungsbescheid vom 06.10.2011 erfolgten auf Antrag der Beigeladenen (AOK) für das Quartal 2/07 Absetzungen von Akupunkturleistungen mit einem Rückforderungsbetrag in Höhe von 9.322,00 EUR. Einen Teil der den Kläger betreffenden Anträge der Beigeladenen habe die Beklagte mit Hinweis auf das Vorliegen ihrer Ansicht nach begründeter Diagnosen abgelehnt. In den übrigen Fällen sei entweder keine Diagnose zu finden, die eine der in der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur genannte Indikation begründen könne oder es sei kein durchgängiges sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall feststellbar. Details zu den betroffenen Patienten, Gebührenordnungspositionen und einzelnen Beträgen seien der beigefügten Anlage zu entnehmen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch begründete der Kläger am 25.11.2011 damit, sämtliche Akupunkturleistungen seien den Regeln der ärztlichen Kunst entsprechend und in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben durchgeführt worden. Die zwingend vorgeschriebenen Diagnosen lägen vor und darüber hinaus auch die mindestens sechsmonatigen Schmerzintervalle, dies könne anhand der beigefügten Dokumentationen für jeden Patienten einzelfallbezogen nachgewiesen werden. Beigefügt waren Eingangs- und Abschlussuntersuchungsbögen der betreffenden Patienten mit Eintragungen zur Schmerzlokalisation und Schmerzdauer sowie weitere kurze Stellungnahmen zu den einzelnen Patienten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2012 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Die Beigeladene habe gemäß § 15 Abs. 2 des Gesamtvertrages-Regionalkassen innerhalb von 12 Monaten nach Erhalt der Abrechnungsunterlagen einen Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung gestellt. Nach § 1 Abschnitt A Allgemeine Bestimmungen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzhaften Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V und Anlage I Nr.12 Methoden-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses sei Voraussetzung für eine Abrechnung der GOP 30790 und 30791 das Vorliegen von chronischen Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder chronischen Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens sechs Monaten bestehen würden. Eine Überprüfung habe ergeben, dass auch unter Berücksichtigung der vorgelegten Unterlagen in den beanstandeten Fällen die Voraussetzungen zur Abrechnung von Akupunkturleistungen nicht gegeben gewesen seien.

In der am 27.03.2012 erhobenen Klage wandte sich der Kläger gegen die Absetzung und trug - soweit noch streitig - vor, die Voraussetzungen der Abrechnung, eine zwingend vorgeschriebene Diagnose und ein dokumentiertes mindestens sechsmonatiges Schmerzintervall lägen vor. Dies ergebe sich aus der vom Kläger vorgelegten Dokumentation der Diagnoseschlüssel der betroffenen Patienten. Nach Ansicht der Akupunkteure werde eine ärztliche Dokumentation zum Beginn der Behandlung als ausreichend angesehen. Alles andere wäre lebensfremd und nicht praktikabel, ärztliche Dokumentationen aus Vorquartalen von Fremdärzten lägen nicht vor. Der Kläger habe vor jeder Akupunkturbehandlung mit den Patienten ein Anamnesegespräch geführt. Das Ergebnis habe er seinen Praxismitarbeiterinnen diktiert, die auf dieser Grundlage die im Verwaltungsverfahren vorgelegten Untersuchungsbögen ausgefüllt hätten. Damit sei zum Zeitpunkt des Beginns jeder Behandlung eine Dokumentation des behandelnden Arztes erfolgt, mit der der Schmerzzustand einschließlich der Dauer dokumentiert worden sei. Im Übrigen sei der erforderliche Schmerzzustand über einen längeren Zeitraum auch bei den Patienten gegeben, die wegen eines anderen Leidens in Behandlung gewesen seien und den Schmerzzustand zu einem Zeitpunkt geäußert hätten, der nicht sofort zu einer Behandlung geführt habe. Außerdem habe die Beigeladene sämtliche Daten der Patienten, die sie nur abrufen müsse.

Die Beklagte trug vor, von den Anträgen der Beigeladenen seien zunächst 114 Patienten betroffen gewesen. Die Prüfung der Anträge mittels EDV-basierter Auswertung von ICD-Diagnoseschlüsseln habe für 31 Patienten mit dem Antragsgrund „Fehlen des ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls“ und 14 Patienten mit dem Antragsgrund „Fehlen einer Akupunkturindikation“ ein entsprechendes Intervall bzw. eine Diagnose ergeben und die Anträge seien abgelehnt worden. § 5 Abs. 1 Nr.2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur verlange, dass die Durchführung der Akupunktur an die Überprüfung gebunden sei, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliege. Eine einmalige Befragung der Patienten und eine Niederschrift des Befragungsergebnisses erfüllten nicht die Voraussetzung einer sechsmonatigen ärztlichen Dokumentation. Sinn und Zweck des Wartezeitraumes sei es, ärztlicherseits die Schmerzentwicklung zu beobachten und Linderungsmöglichkeiten zu suchen, bevor zur Akupunkturbehandlung gegriffen werde. Eine nachträgliche Stellungnahme zu den einzelnen Patienten genüge nicht den Anforderungen. Die erst bei Akupunkturbeginn dokumentierte anamnestische Klärung von schon seit 6 Monaten bestehenden Schmerzen reiche nicht aus. Vielmehr müsse vor der Akupunktur sowohl ein sechsmonatiges Schmerzintervall als auch eine diesbezügliche Dokumentation vorliegen. Dies müsse gegebenenfalls durch Nachfrage bei den Vorbehandlern überprüft werden. Es müsse eine Abklärung erfolgen, ob keine zunächst nur kausal behandlungsbedürftige Akutdiagnose, sondern ein diagnostizierter und schulmedizinisch vorläufig aus- oder antherapierter Befund mit seit mindestens sechs Monaten bestehenden Schmerzen vorliege, der eine Akupunktur erlaube. Nach erneuter Prüfung der im Klageverfahren vom Kläger zusätzlich vorgelegten Unterlagen teilte die Beklagte mit, dass ein Klageerfolg hinsichtlich eines Teilbetrages von 2.656,60 Euro denkbar sei. Aus der Dokumentation habe sich ergeben, dass in diesen Fällen akupunkturinduzierende Diagnosen zwar vereinzelt und länger zurückliegend aber beim Kläger dokumentiert seien. Auf eine lückenlose Dokumentation auch anderer Ärzte in den beiden dem Akupunkturquartal unmittelbar vorangehenden Vorquartalen komme es nicht an, maßgeblich sei vielmehr überhaupt eine Dokumentation in der Vergangenheit. Diese müsse - entgegen der Auffassung der Beigeladenen - nicht durchgängig in den Vorquartalen erfolgt sein. Bezüglich des Einzelfalls der Patientin E.M., Nr.69, in dem eine Richtigstellung wegen einer fehlenden Akupunkturindikation vorgenommen worden sei, sei eine solche aus der vorgelegten Diagnosedokumentation im Folgequartal ersichtlich. Ein Teilanerkenntnis sei aber nicht veranlasst, da es weitere Klageverfahren der Beklagten gegen die Beigeladene wegen Einbehalts von Gesamtvergütungsanteilen aufgrund der Ablehnung einer Richtigstellung gebe.

Die Beigeladene ist der Auffassung, es bedürfe aus ihrer Sicht einer durchgehenden Dokumentation eines sechsmonatigen Schmerzintervalls. Die Indikation zur Akupunktur wegen chronischer Schmerzen müsse durch zutreffende, eindeutige ICD-10 Diagnosen im Abrechnungsquartal nachgewiesen werden. Das Bestehen der chronischen Schmerzen müsse durch eine fortlaufende Dokumentation für die Kostenträger nachvollziehbar zu erkennen sein.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 16. September 2014 abgewiesen, da die Absetzung der Gebührenordnungspositionen für Akupunkturleistungen in den streitgegenständlichen Fällen rechtmäßig gewesen sei. Diese Leistungen seien zum 01.01.2007 in den Leistungskatalog aufgenommen worden. Zuvor habe der Gemeinsame Bundesausschuss in den tragenden Gründen zu seinem Beschluss vom 18.04.2006 zur Anerkennung bestimmter Akupunkturleistungen ausgeführt, dass die Einführung der Akupunktur nicht als isolierte Aufnahme einer neuen therapeutischen Option, sondern eingebettet in ein umfassendes Qualitätssicherungskonzept der Therapie chronischer Schmerzen erfolge. In der Folge habe der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 SGB V in seiner 119. Sitzung Teil C die Aufnahme einer Leistung nach Nrn.30790 und 30791 in Kapitel 30 mit Wirkung zum 01.01.2007 unter dem Vorbehalt der Vereinbarung und gleichzeitigen Inkraftsetzung der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 18.04.2006 und 19.09.2006 zur Akupunktur beschlossen. Die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen sowie die Anforderungen an die Durchführung und an die Dokumentation für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung seien in der zum 01.01.2007 in Kraft getretenen Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur geregelt. Die Durchführung der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten sei gemäß § 5 Abs. 1 Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur unter anderem an die Maßnahme gebunden, dass die Überprüfung erfolge, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliege. Diese Voraussetzung sei in den 68 abgesetzten Fällen nicht gegeben. Die Überprüfung der 68 Fälle durch die Kammer habe vielmehr ergeben, dass es sich zu einem größeren Teil um Patienten handelt, die sich zu Akupunkturbeginn erstmals beim Kläger vorgestellt hätten. In diesen Fällen (z.B. Pat. D.D., Nr.1; Pat. B.E., Nr.2; Pat. D.M., Nr.3; Pat. H.M., Nr.6) lägen lediglich Eingangsuntersuchungsbögen vor, auf denen vermerkt sei, dass die Schmerzen seit mehr als sechs Monaten bestanden hätten. Nach dem von der Beklagten nicht bestrittenen Vortrag des Klägers im Klageverfahren habe dieser vor jeder Akupunkturbehandlung mit den Patienten ein Anamnesegespräch geführt. Das Ergebnis habe er seinen Praxismitarbeiterinnen diktiert, die auf dieser Grundlage die Bögen ausgefüllt hätten. Der Kläger habe damit zwar anamnestisch die Information erhoben, dass aus Sicht der Patienten ihr Schmerzzustand seit mehr als sechs Monaten bestehe. Dies genüge aber keinesfalls der Anforderung, dass eine Überprüfung stattgefunden habe, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorgelegen habe. Aus dem Wortlaut der Vergütungsbestimmungen und den Regelungen der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V, auf die in den Vergütungsbestimmungen Bezug genommen werde, ergebe sich vielmehr eindeutig, dass vor Akupunkturbeginn ein sechsmonatiges Schmerzintervall und eine diesbezügliche ärztliche Dokumentation vorliegen müsse. Die Regelungen in der zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses getroffenen Qualitätssicherungsvereinbarung würden damit dem Umstand Rechnung tragen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss bei der Indikation chronische Rückenschmerzen als auch bei der Indikation chronische Schmerzen durch Gonarthrose aufgrund der Schwere und Chronizität der zugrundeliegenden Krankheitsbilder und der nur begrenzten therapeutischen Beeinflussbarkeit die Notwendigkeit weiterführender therapeutischer Optionen anerkannt habe, dass die Akupunkturleistungen aber nicht als isolierte Aufnahme einer neuen therapeutischen Option, sondern eingebettet in ein umfassendes Qualitätssicherungskonzept der Therapie chronischer Schmerzen eingeführt werden sollten. Dies sei auch obligater Leistungsinhalt der Nr.30790.

Bei dem anderen Teil der Fälle handele es sich um Patienten, die bei dem Kläger schon vor Akupunkturbeginn in Behandlung waren. Viele Patienten seien - wie sich den abgerechneten Diagnosen entnehmen lasse - niemals vor Akupunkturbeginn wegen einer einschlägigen Diagnose in Behandlung gewesen. Entgegen der Ansicht der Klägerseite seien keinesfalls die Abrechnungsvoraussetzungen gegeben bei Patienten, die wegen eines anderen Leidens in Behandlung gewesen seien und den erforderlichen Schmerzzustand über einen längeren Zeitraum zu diesem Zeitpunkt geäußert hätten, der aber nicht sofort zu einer Behandlung geführt habe. Es sei aber gerade Voraussetzung, dass eine ärztliche Dokumentation eines sechsmonatigen Schmerzintervalls erfolgen müsse, aus dem sich die erforderliche Chronizität des Krankheitsbildes mit der entsprechenden Erforderlichkeit einer Behandlung ergebe.

Aber auch für die Patienten, die bei dem Kläger zu einem früheren Zeitpunkt mit einer entsprechenden Diagnose in Behandlung gewesen seien, sei die Absetzung rechtmäßig. Es handele sich um Patienten, die in einem weit zurückliegenden Quartal mit einer entsprechenden Diagnose in Behandlung waren (z.B. Pat. Sch.A., Nr.4: Lumboischialgie Februar 2005; Pat. R.G., Nr.8: Lumbago August und Oktober 2005; Pat. L.L., Nr.15: Lumbago März 2002; Pat. E.B., Nr.21: Lumbago März und April 2006). Entgegen der von der Beklagten geäußerten Ansicht reiche es zur Überzeugung der Kammer auch nicht aus, wenn sich aus der Dokumentation ergebe, dass in einigen Fällen akupunkturinduzierende Diagnosen länger zurückliegend dokumentiert worden seien, denn hier liege gerade nicht eine ärztliche Dokumentation eines sechsmonatigen Schmerzintervalls vor, sondern lediglich eine Dokumentation, dass zu einem früheren Zeitpunkt die betroffenen Patienten mit einer entsprechenden Diagnose beim Kläger schon einmal in Behandlung waren.

Auch in dem einen Fall einer Absetzung wegen des Fehlens einer Akupunkturdiagnose (Pat. E.M., Nr.69) sei die Absetzung rechtmäßig. Nach den vom Kläger vorgelegten Diagnoseschlüsseln sei die Patientin zum Zeitpunkt des Akupunkturbeginns wie auch mehrfach in den vorausgegangenen Jahren wegen eines HWS-Syndroms in Behandlung gewesen. Die Diagnose Gonarthrose, aufgrund derer die Akupunkturbehandlung erfolgt sei, finde sich in den Diagnoseschlüsseln erst im Quartal nach der streitgegenständlichen Absetzung. Dies genüge zur Überzeugung der Kammer keinesfalls den Anforderungen der Dokumentation des Vorliegens einer indikationsbegründenden Diagnose. Diese Dokumentation sei vielmehr nicht nachvollziehbar.

Auch Vertrauensschutzgesichtspunkte stünden der sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht entgegen. Insbesondere sei die Vier-Jahres-Ausschlussfrist nicht abgelaufen.

Mit seiner Berufung vom 18.12.2014 verfolgt der Kläger sein Begehren auf Aufhebung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung weiter. Dreh- und Angelpunkt des vorliegenden Verfahrens sei die Auslegung der Formulierung in der Qualitätssicherungsvereinbarung zum dokumentierten mindestens sechsmonatigen Schmerzintervall. Zu unterscheiden seien hier drei Arten von Patientengruppen. Patientengruppe 1 beinhalte eine Gruppe von Patienten, bei denen keine Dokumentationen über zumindest sechs Monate zum Schmerzzustand vorlägen, die behandlungsbegleitend ausgeführt worden wären, sei es vom Kläger oder von Vorbehandlungen. Zu der von der Beklagten und der Vorinstanz vertretenen Auffassung, die ärztliche Dokumentation müsse aus einem Zeitraum vor Beginn der Akupunkturbehandlung stammen, sei zunächst darauf hinzuweisen, dass diese Sichtweise in der ärztlichen Praxis nicht praktikabel sei. Entsprechende Unterlagen lägen regelmäßig nicht vor, da die Überweiser entsprechende Darstellungen nicht ausführen und Arztbriefe in dem von der Beklagten dargestellten Umfang regelmäßig nicht erstellt würden. Auch sei es so, dass Patienten sich häufig in die Behandlung mehrerer Ärzte begeben und aufgrund des „Arzthoppings“, gerade bei verzweifelten chronischen Schmerzpatienten, die Informationen nicht ohne weiteres vorlägen. Die Forderung widerspreche somit dem Anliegen der Arztpraxis, die Patienten von ihrem Leiden möglichst kurzfristig zu befreien. Bei einer Vielzahl der in der Praxis des Klägers behandelten Patienten handele es sich um chronische Schmerzpatienten, was auch die bereits vorgelegten Diagnosen zeigten. Selbstverständlich bestünden diese Leiden bereits seit Monaten, wenn nicht sogar Jahren. Durch das Arztgespräch zur Anamnese und der Ausfüllung der Dokumentationsbögen werde den Vorgaben der Qualitätssicherungsvereinbarung Genüge getan. Insbesondere würden damit zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung der Schmerzzustand ermittelt und - umgesetzt durch die Praxismitarbeiterinnen - der Schmerzzustand dokumentiert. Zusätzlich habe der Kläger jeweils den Schmerzzustand einschließlich Dauer zu Beginn jeder Behandlung in der Patientendokumentation dokumentiert, was jederzeit sofort vorgelegt werden könne. Patientengruppe 2 betreffe Patienten, bei denen aus der Dokumentation des elektronischen Verlaufs der Behandlung beim Kläger nicht zweifelsfrei hervorgehe, dass im Vorquartal die notwendigen Schmerzzustände mit den entsprechenden ICD-Kodierungen verbunden vorgelegen hätten. Dabei sei zu berücksichtigen, dass einzelne Patienten bereits seit Jahren wegen unterschiedlicher Leiden die Praxis des Klägers aufsuchten und in den Vorquartalen vor der Behandlung gegebenenfalls den entsprechenden Schmerzzustand nicht in der Form geäußert hätten, dass sich daran sofort eine Behandlung angeschlossen habe. Dies erfolge dann erst in dem Quartal, in dem der Schmerzzustand verifiziert, dokumentiert und behandelt worden sei. Die entsprechenden Dokumentationen würden somit nicht dagegen sprechen, dass der Schmerzzustand, der für die Akupunkturbehandlung notwendig sei, auch bei diesen Patienten über einen längeren Zeitraum vorgelegen habe. Patientengruppe 3 schließlich betreffe Behandlungen, hinsichtlich derer die Beklagte grundsätzlich eine Anerkennung der Leistungserbringungs- und Abrechnungsweise annehme, die Krankenkassen hingegen nicht. Die Sichtweise der AOK sei letztlich jedoch nicht ansatzweise mit der Qualitätssicherungsvereinbarung in Übereinstimmung zu bringen und widerspreche schon dem eindeutigen Wortlaut der Qualitätssicherungsvereinbarung, die gerade nicht fordere, dass in zwei Quartalen vor Beginn der Behandlung der Schmerzzustand festzustellen sei. In § 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung heiße es in den Ziffern 1 und 2 letztlich gleichlautend, dass die entsprechenden chronischen Schmerzzustände seit mindestens sechs Monaten „bestehen“ müssten. Auf irgendeiner Form der Dokumentation werde insoweit nicht abgehoben. § 5 Abs. 1 Ziffer 2 spreche darüber hinaus von der „Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentierte Schmerzintervall“ vorliegen müsse. Es bedürfe daher keiner Dokumentation eines Schmerzintervalls, das in jedem Fall sechs Monate vor der Behandlung unmittelbar in dem entsprechenden Zeitraum hätte bestehen müssen. Die Sichtweise der AOK sei fernliegend und es komme daher letztlich auf die Fragestellung an, die zwischen der Beklagten und dem Kläger thematisiert werde. Bedürfe es der Dokumentation in Vorquartalen, mindestens über einen sechsmonatigen Zeitraum hinweg, egal wie lange dieser zurückliege oder reiche die Dokumentation zum Zeitpunkt des Beginns der Behandlung, so wie der Kläger in diesem Fall ausgeführt habe. Die vom Kläger vertretene Sichtweise sei die einzig praktikable und entspreche daher der Intention der Qualitätssicherungsvereinbarung. Die Interpretation der Voraussetzung des „mindestens sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls“ sei auch im Hinblick auf die durchgeführte Gerac-Studie (Studie vor Einführung der Akupunktur in dem streitgegenständlichen Sinne in die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung) zutreffend erfolgt. Bereits im Rahmen der Gerac-Studie, an der der Kläger teilgenommen habe, sei ein entsprechender Schmerzzustand verlangt worden sowie auch die entsprechende Dokumentation, wobei stets eine ärztliche Dokumentation zu Beginn der Behandlung als ausreichend angesehen worden sei. Im Gespräch mit den Patienten versuche der Arzt sich - gerade auch anhand der entsprechenden Bögen, die vom Patienten auszufüllen seien - einen Überblick darüber zu verschaffen, wie lange der Schmerzzustand bereits andauere und dokumentiere diesen, bevor die Akupunktur dann tatsächlich erfolge. Während der Gerac-Studie hätten in der Vergangenheit weder die Krankenkassen noch die Beklagte insoweit irgendwelche Einwände gehabt. Zudem verfügten die Krankenkassen, die die entsprechenden Verfahren beantragt hätten, selbst über umfangreiche Daten ihrer Patienten, anhand derer sich die Chronizität der Patienten und die seit langem andauernden Schmerzzustände ohne weiteres hätten ablesen lassen. Die entsprechende Vorlage der Daten habe auch in der Vergangenheit bereits in einer Reihe von Verfahren zum Erlass von Teilabhilfebescheiden geführt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 16.09.2014, S 39 KA 307/12, sowie den Bescheid des Beklagten vom 06.10.2011 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2012 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Auch sie wiederholt und vertieft ihr bisheriges Vorbringen.

Entscheidungsbedürftig sei die Rechtsfrage, welche Abrechnungsvoraussetzungen sich für GOP 30790 f. EBM aus § 5 Abs. 2 Ziffer 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur ergeben würden, wonach die Durchführung der Akupunktur gebunden sein solle an die „Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt“. Der Kläger argumentiere mit dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 Ziffer 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur dahingehend, dass sich die Überprüfung unmittelbar bloß auf das Vorliegen des Schmerzintervalls beziehe und nur mittelbar auf dessen ärztliche Dokumentation, da entsprechende Informationen eines Überweisers tatsächlich nicht ohne weiteres vorlägen und zusätzliche Anforderungen zu den anamnestischen Eingangsuntersuchungen lebensfremd und nicht praktikabel seien. Nach Auffassung des Klägers genüge das bloße Befragen des Patienten sowie die vor Akupunkturbeginn vom Akupunkteur selbst vorgenommene Dokumentation des Schmerzintervalls. Die Beklagte vertrete eine ebenfalls am Wortlaut der Vorschrift orientierte strenge Auffassung, wonach es der Überprüfung aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn stammender ärztlicher Schmerzfeststellungen bedürfe, entweder aufgrund eigener früherer Aufzeichnungen oder etwa auch anhand eines Arztbriefes des Überweisers oder Nachfrage in seiner Praxis, wonach sich aus den Angaben insbesondere die Dauer der Schmerzintervalls ergeben müsse. Maßgeblich sei ein mindestens sechs Monate zurückliegender Beginn der Schmerzen, nicht deren unterbrechungsfreies Andauern bzw. eine lückenlose Dokumentation einschlägiger Diagnosen in beiden unmittelbar vor der Akupunktur liegenden Vorquartalen. Dabei gehe die Beklagte auch davon aus, dass mit der in § 5 Abs. 1 Ziffer 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur vorgegebenen Überprüfung keine Pflicht des Akupunkteurs zur unmittelbaren Prüfung anderweitiger früherer Arzt-Dokumentationen aufgestellt worden sei, deren formale Nichterfüllung zum Abrechnungsausschluss führen würde. Dies ergebe sich zum einen daraus, dass die Regelung in Ziffer 2 unbestimmt sei, weil unklar bleibe, ob für die Intervallprüfung nur eine unmittelbare Einsichtnahme in die Originalaufzeichnungen oder auch eine mittelbare telefonische oder schriftliche Befragung des Vorbehandlers oder des Praxispersonals genüge. Nach Auffassung der Beklagten könne jedenfalls keine Pflicht zur unmittelbaren Prüfung anderweitiger Schmerzdokumentationen bestehen, vielmehr müsse es ausreichen, dass der Akupunkteur das Vorliegen eines mindestens sechsmonatigen arztbekannten Schmerzintervalls bei symptomenbegründendem Krankheitsbild überhaupt, nötigenfalls durch Nachfrage bei einem Vorbehandler überprüfen und feststellen können müsse, um die Abrechnungsfähigkeit der GOP 30790 f. EBM bejahen zu können. Einer Schmerzakupunktur müsse eine eingangsdiagnostische Abklärung vorangehen, ob keine zunächst nur kausal behandlungsbedürftige Akutdiagnose, sondern ein (gegebenenfalls anderweitig) diagnostizierter und schulmedizinisch vorläufiger aus- oder antherapierter Befund mit seit mindestens sechs Monaten bestehendem Schmerz vorliege, der eine symptomatische Akupunkturbehandlung erlaube. Nach Auffassung des Beklagten genüge dafür, wenn aus der Patientendokumentationen des Akupunkteurs hervorgehe, dass das - wenn auch nicht völlig unterbrechungsfreie - Bestehen der Schmerzen nötigenfalls durch Nachfrage beim Vorbehandler überprüft würde. Dies bedeute für die Patientengruppen 1 und 2 (Umfang 6.569,40 EUR), dass auch anhand der nachgereichten Dokumentationen keine ausreichende Dokumentation des Schmerzintervalls bzw. der einschlägigen Diagnose vorgelegen hätten. Im Hinblick auf die Patientengruppe 3 wären die entsprechenden Diagnosen vereinzelt und länger zurückliegend, aber immerhin schon im Quartal 4/06 oder früher beim Akupunkteur selbst dokumentiert worden. Ob dies ausreiche, sei Gegenstand des Rechtstreits. Gleiches gelte für den Einzelfall in Höhe von 96 EUR, bei dem die Beigeladene die Richtigstellung wegen fehlender elektronischer Diagnoseangaben im Akupunkturquartal beantragt hätte. Auch hier hätte die Prüfung der während des erstinstanzlichen Verfahrens nachgereichten Unterlagen ergeben, dass die einschlägigen Gonarthrose-Beschwerden nicht erstmals in den elektronischen Abrechnungsdaten des Folgequartals registriert gewesen seien, sondern auch in Dokumentationen im Akupunkturquartal.

Die Beigeladene beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Die Beigeladene hält das Erfordernis einer ausreichenden Dokumentation nicht für lebensfremd und verweist bezüglich der Abrechenbarkeit der Leistungen auf den Vorbehalt des Gesetzes nach § 31 SGB I. Zur Patientengruppe 2 weise der Kläger selbst darauf hin, dass sich Patienten mit unterschiedlichen Leiden gerade „nicht in einer Form geäußert haben, dass sich daran sofort eine Behandlung anschloss“. Erfolge keine Behandlung, scheide eine Vergütung von vornherein aus, ohne dass es auf die Frage einer Dokumentation ankomme. Zudem sei nach der Qualitätssicherungsvereinbarung nicht irgendeine Art der Dokumentation erforderlich, sondern die Dokumentation eines mindestens sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls. Nicht hilfreich seien die Ausführungen des Klägers zur Gerac-Studie. Studien im Hinblick auf neue Behandlungsmethoden unterlägen anderen Regelungen als später durch Beschluss des GBA in die Regelversorgung aufgenommene Methoden. Gegen eine „großzügige“ Auslegung von Umständen, aus denen sich das Vorliegen eines sechsmonatigen Schmerzintervalls ergeben könnte, sprächen auch die tragenden Gründe zum GBA im Beschluss. Die Beratungen hätten ursprünglich vier Diagnosen umfasst, Eingang in die Versorgung im Rahmen der GKV hätten jedoch nur die streitgegenständlichen Diagnosen gefunden. Ganz ausnahmsweise habe der GBA in äußerst eingeschränktem Umfang unter besonderen Qualitätsanforderungen eine Behandlungsmethode erlaubt, wobei nach Auffassung des GBA die Anwendung der Akupunktur nicht als isolierte Maßnahme, sondern nur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts sinnvoll sei. Von einem schmerztherapeutischen Gesamtkonzept könne aber nicht mehr die Rede sein, wenn nicht auf das sechsmonatige Schmerzintervall, sondern auf Vor- oder Nachquartale zurückgegriffen werde. Abwegig seien die Ausführungen des Klägers zu den Daten der Krankenkasse. Die Krankenkassen prüften die Abrechnung anhand der gesetzlich vorgegebenen Prüfmaßstäbe. Soweit die vom GBA geforderten Voraussetzungen nicht vorlägen, sei sie verpflichtet, einen Prüfantrag nach § 106a SGB V zu stellen.

Hierzu äußerte sich die Beklagte mit Schriftsatz vom 02.09.2015. Die Beigeladene differenziere nicht zwischen dem Erfordernis einer Dokumentation der indikationsklärenden Diagnose im Akupunkturquartal (die bei Defiziten der elektronischen Abrechnungsdaten des Akupunkteurs anderweitig plausibilisiert werden könne) und einer Dokumentation schmerzintervallerklärender Diagnosen in Vorquartalen, zu welcher ein Vorbehandler verpflichtet gewesen wäre, ohne dass bei diesbezüglichen Lücken der elektronischen Abrechnungsdaten schon der Schluss auf das fehlende Schmerzintervall gezogen werden könne. Die Beigeladene verstehe die Anforderung an die Dokumentation der Akupunktur (§ 5 Abs. 1 Ziff. 3 bis 5) und an die Durchführung der Akupunktur mit Überprüfung des ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls (§ 5 Abs. 1 Ziff. 2) offenbar unterschiedslos als Dokumentationsanforderung im Sinne des § 2 Abs. 3. Ein Vergleich mit § 6 zeige allerdings, dass für die Überprüfung des Schmerzintervalls keine eigenständige Dokumentationspflicht statuiert worden sei. Der Beigeladenen sei auch insoweit zu widersprechen, als diese das Schmerzintervall gleichsetze mit entsprechenden Behandlungsdiagnosen. Im Gegensatz zu den Voraussetzungen der Teilnahme an der Gerac-Studie („mindestens sechs Monate dokumentiert vorbehandelt“) habe der GBA nur ein „mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall“ vorausgesetzt. Damit sei von dem Erfordernis einer Vorbehandlung bewusst abgesehen worden. Es sei auch nicht denknotwendig, dass chronische Schmerzen fortlaufend dokumentiert seien, wenn beispielsweise der chronische Schmerzpatient im Vorquartal genügend Schmerzmittel verordnet bekommen habe, um die Schmerzen auch im Zwischenquartal lindern zu können.

Hierzu nahm die Beigeladene mit Schriftsatz vom 02.10.2015 Stellung. Die Beklagte führe aus, dass ein Vergleich mit § 6 zeige, dass für die Überprüfung des Schmerzintervalls keine eigenständige Dokumentationspflicht statuiert werde. § 6 beschreibe jedoch nur die Prüfpflicht der Dokumentation durch die KVn. Damit würden aber die Vorgaben in § 5 Ziffer 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung nicht obsolet. Dort sei nun einmal die Dokumentation eines mindestens sechsmonatigen Schmerzintervalls vorgesehen. Die Ausführungen der Beklagten zur Gerac-Studie seien nicht nachvollziehbar. Entscheidend sei der Wortlaut im Beschluss des GBA. Außerdem schließe der Begriff „Vorbehandlung“ nicht zwingend auf das Vorhandensein eines Schmerzintervalls. Die endgültige Formulierung ziele aber gerade auf diesen Umstand ab.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie die Verfahrensakten beider Instanzen mit den Aktenzeichen S 39 KA 307/12 und L 12 KA 221/14, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden, Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Berufung ist nicht begründet.

Der Richtigstellungsbescheid vom 06.10.2011 zum Antrag der Beigeladenen in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.03.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Die Absetzung der Gebührenordnungspositionen (GOP) 30790 und 30791 EBM-Ä für Akupunkturleistungen in den streitgegenständlichen Fällen ist - wie das SG zutreffend festgestellt hat - rechtmäßig.

Nach § 106a Abs. 2 S.1 SGB V i.V.m. § 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 Satz 1 und 2 EKV-Ä obliegt den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Dies gilt insbesondere für die Anwendung des Regelwerkes. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigt die Honorarforderung des Vertragsarztes bei Fehlern hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit auch nachgehend auf Antrag der Krankenkassen. Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung erstreckt sich auf die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ordnungsgemäß - also ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht worden sind.

Die in den streitgegenständlichen Fällen abgesetzten Akupunkturleistungen wurden zum 01.01.2007 in den Leistungskatalog aufgenommen. Mit Beschluss vom 18.04.2006 nahm der Gemeinsame Bundesausschuss die Nadelakupunktur in die Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) der Richtlinie Methoden vertragsärztlicher Versorgung auf. Unter Nr.12, § 1 wurde geregelt, dass die Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch schmerzkranken Patienten für folgende Indikationen zugelassen wird:

1. Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens 6 Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz), 2. Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens 6 Monaten bestehen.

In seiner Sitzung am 16.10.2000 hatte der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen die Körperakupunktur mit Nadeln ohne Stimulation aus der Erstattungspflicht ausgeschlossen, mit Ausnahme der Indikationen chronische Kopfschmerzen, chronische LWS-Schmerzen und chronische osteoarthritische Schmerzen, soweit die Behandlung in Modellversuchen nach §§ 63ff. SGB V erfolgte. Nach Abschluss der nach den Vorgaben des Bundesausschusses durchgeführten randomisierten kontrollierten Studien wurde die Akupunktur erneut beraten. Sowohl bei der Indikation „chronische Rückenschmerzen“ als auch bei der Indikation „chronische Schmerzen durch Gonarthrose“ wurde festgestellt, dass aufgrund der Schwere und Chronizität der zugrundeliegenden Krankheitsbilder und der nur begrenzten therapeutischen Beeinflussbarkeit die Notwendigkeit weiterführender therapeutischer Optionen gegeben sei. Die Akupunkturbehandlung sei teurer als die konventionelle Standardtherapie. Aufgrund des Nachweises ihrer therapeutischen Überlegenheit führe dies aber nicht zur Verneinung der Anerkennung. In den tragenden Gründen zum Beschluss vom 18.04.2006 ist weiter ausgeführt, die Einführung der Akupunktur erfolge nicht als isolierte Aufnahme einer neuen therapeutischen Option, sondern eingebettet in ein umfassendes Qualitätssicherungskonzept der Therapie chronischer Schmerzen.

In der Folge hat der Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 SGB V in seiner 119. Sitzung Teil C die Aufnahme einer Leistung nach Nr. 30790 und einer Nr. 30791 in Kapitel 30 mit Wirkung zum 01.01.2007 unter dem Vorbehalt der Vereinbarung und gleichzeitigen Inkraftsetzung der Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V zu den Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 18.04.2006 und 19.09.2006 zur Akupunktur beschlossen.

Nach Nr. 30790 werden vergütet die „Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V bei folgenden Indikationen:

– Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder - Chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt - Schmerzanalyse zu Lokalisation, Dauer, Stärke und Häufigkeit, - Bestimmung der Beeinträchtigung in den Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, - Beurteilung des Schmerzeinflusses auf die Stimmung, - Integration der Akupunkturbehandlung in ein schmerztherapeutisches Gesamtkonzept, - Schmerzanalyse und Diagnostik nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin (z.B. anhand von Leitbahnen, Störungsmustern, konstitutionellen Merkmalen oder mittels Syndromdiagnostik) - Erstellung des Therapieplanes zur Körperakupunktur mit Auswahl der Leitbahnen, Spezifizierung der Akupunkturlokalisationen, Berücksichtigung der optimalen Punktekombinationen, Verteilung der Akupunkturlokalisationen, - Eingehende Beratung des Patienten einschließlich Festlegung der Therapieziele, - Durchführung einer Verlaufserhebung bei Abschluss der Behandlung, - Dokumentation, - Dauer mindestens 40 Minuten, - Bericht an den Hausarzt, Fakultativer Leistungsinhalt - Erläuterung zusätzlicher, flankierender Therapiemaßnahmen, einmal im Krankheitsfall“.

Die Leistungslegende der GOP 30791 EBM-Ä in der ab 01.01.2007 geltenden Fassung lautet:

„Durchführung einer Körperakupunktur und ggf. Revision des Therapieplans gemäß den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Behandlung bei folgenden Indikationen: - Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule oder - Chronische Schmerzen eines oder beider Kniegelenke durch Gonarthrose Obligater Leistungsinhalt - Durchführung der Akupunktur gemäß dem erstellten Therapieplan, - Aufsuchen der spezifischen Akupunkturpunkte und exakte Lokalisation, - Nadelung akupunkturspezifischer Punkte mit sterilen Einmalnadeln, - Verweildauer der Nadeln von mindestens 20 Minuten, Fakultativer Leistungsinhalt - Beruhigende oder anregende Nadelstimulation, - Hervorrufen der akupunkturspezifischen Nadelwirkung (De-Qui-Gefühl) - Berücksichtigung der adäquaten Stichtiefe, - Adaption des Therapieplanes und Dokumentation, - Festlegung der neuen Punktekombination, Stimulationsart und Stichtiefe, je dokumentierter Indikation bis zu zehnmal, mit besonderer Begründung bis zu 15-mal im Krankheitsfall.“

Die von den Leistungslegenden in Bezug genommene und somit zum Gegenstand der Leistungslegende gewordene Qualitätssicherungsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V wurde von den Vertragspartnern als „Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten nach § 135 Abs. 2 SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur) abgeschlossen und trat zum 01.01.2007 in Kraft. Nach § 1 Abs. 1 S. 2 Qualitätssicherungsvereinbarung Akupunktur (im Folgenden QV-A) regelt die Vereinbarung „die fachlichen, räumlichen und apparativen Voraussetzungen sowie die Anforderungen an die Durchführung und an die Dokumentation für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Akupunktur in der vertragsärztlichen Versorgung bei folgenden gemäß Anlage I Nr. 12 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses zugelassenen Indikationen (Leistungen nach den Nummern 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)): 1. Chronische Schmerzen der Lendenwirbelsäule, die seit mindestens sechs Monaten bestehen und gegebenenfalls nicht-segmental bis maximal zum Kniegelenk ausstrahlen (pseudoradikulärer Schmerz) 2. Chronische Schmerzen in mindestens einem Kniegelenk durch Gonarthrose, die seit mindestens sechs Monaten bestehen.“

Nach § 5 Abs. 1 QV-A ist die Durchführung der Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten unter anderem an folgende Maßgaben gebunden: „1. Feststellung einer Symptomatik beziehungsweise Diagnose nach Anlage I Nr. 12 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses

2. Überprüfung, dass vor der Akupunktur ein mindestens sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall vorliegt 3. Erstellung beziehungsweise Überprüfung eines inhaltlich und zeitlich gestaffelten Therapieplans unter Einbeziehung der Akupunktur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts unter Beurteilung der bisher gegebenenfalls durchgeführten Maßnahmen und der bestehenden Therapieoptionen 4. Durchführung einer standardisierten fallbezogenen Eingangserhebung (Eingangsdokumentation) zur Schmerzevaluation mit den Parametern Lokalisation des Hauptschmerzes an der Lendenwirbelsäule beziehungsweise am betroffenen Kniegelenk, Schmerzdauer, Schmerzstärke, Schmerzhäufigkeit, Beeinträchtigung der Alltagstätigkeiten durch den Schmerz, Beeinträchtigung der Stimmung durch den Schmerz“.

Unter Berücksichtigung des Leistungsinhalt der GOP 30790 und 30791 sowie der Vorgaben von §§ 1 Abs. 1 Satz 2, 5 Abs. 1 QV-A erweisen sich die noch streitgegenständlichen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Beklagten als begründet. Die Absetzungen wurden (bis auf Fall Nr. 69) darauf gestützt, dass entweder das sechsmonatige Schmerzintervall nicht ärztlich dokumentiert sei (Patientengruppe 1), die entsprechenden ICD10-Codierungen in den Vorquartalen nicht vorlagen (Patientengruppe 2) oder keine durchgängige Diagnose bzw. dokumentiertes Schmerzintervall in den zwei Vorquartalen (Patientengruppe 3) zu verzeichnen waren.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl. Urteil vom 18.08.2010, B 6 KA 23/09 mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM, des Bewertungsausschusses selbst ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw. Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Vorliegend ist der Wortlaut der Vergütungsbestimmungen und vertraglichen Regelungen eindeutig und lässt keine Interpretation zu.

1. Hinsichtlich der Absetzungen wegen Fehlens eines sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervalls (Patientengruppe 1) geht die Ansicht des Klägers fehl, es reiche eine Dokumentation der Patientenbefragung über die Länge des Schmerzintervalls. Die Überprüfungspflicht des Akupunkteurs nach § 5 Abs. 1 Ziff. 2 QV-A zur Feststellung des sechsmonatigen Schmerzintervalls kann sich nicht allein auf entsprechenden Patientenangaben stützen, die Überprüfung bedarf vielmehr einer aus dem Zeitraum vor Akupunkturbeginn stammenden ärztlichen Schmerzdokumentation. Hierzu reicht die bloße Befragung des Patienten, seit wann er wegen der Schmerzen in anderweitiger ärztlicher Behandlung ist, als mittelbare Prüfung der gegebenenfalls dann anzunehmenden Dokumentation des Vorbehandlers nicht aus. Dies ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Vorschrift des § 5 Abs. 1 Nummer 2, die zwischen der „Überprüfung“ sowie dem „mindestens sechsmonatigen ärztlich dokumentierten Schmerzintervall“ unterscheidet. Während die Überprüfung durch den Akupunkteur zu erfolgen hat, wird nicht verlangt, dass das Schmerzintervall durch den Akupunkteur dokumentiert wurde. Verlangt wird aber explizit ein ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall, was die reine Patientenangabe im Anamnesegespräch ohne weitere Überprüfung zum Beispiel durch Nachfrage beim Vorbehandler nicht ausreichen lässt. Es ist auch weder lebensfremd noch unpraktikabel, entsprechende Unterlagen zumindest durch telefonische Rückfrage beim Vorbehandler abzufragen bzw. zu verifizieren. Nicht zwingend notwendig ist die unmittelbare Überprüfung der ärztlichen Dokumentation beim Vorbehandler etwa durch Anfordern von Unterlagen. Diese Voraussetzung lässt sich dem Wortlaut des § 5 Abs. 1 Nr. 2 QV-A nicht entnehmen. Ausreichend, aber auch erforderlich ist, dass aus der Patientendokumentation des Akupunkteurs hervorgeht, dass das Vorliegen arztbekannter gegebenenfalls anderweitig dokumentierter, aber seit sechs Monaten bestehender Schmerzen nötigenfalls durch Nachfrage beim Vorbehandler überprüft wurde. In den hier streitigen 68 Behandlungsfällen sind diese Voraussetzungen nicht gegeben. Die Ausführungen des Klägers zur GERAC-Studie ändern hieran nichts. Maßgeblich sind allein die in der QV-A normierten Abrechnungsvoraussetzungen.

2. Soweit die Absetzungen mangels entsprechender ICD 10-Kodierungen in den Vorquartalen erfolgten (Patientengruppe 2), sind auch diese rechtmäßig erfolgt. Entgegen der Auffassung der Klägerseite ist Abrechnungsvoraussetzung, dass die Patienten wegen einschlägiger Diagnosen/Schmerzintervallen in den Vorquartalen in ärztlicher Behandlung waren. Eine Behandlung wegen anderer Leiden oder fehlende Behandlung reicht nicht aus, um ein sechsmonatiges ärztlich dokumentiertes Schmerzintervall zu generieren. Dies ergibt sich auch daraus, dass die Aufnahme der Akupunktur durch den gemeinsamen Bundesausschuss in das Leistungsspektrum der GKV nur in äußerst eingeschränktem Umfang und unter besonderen Qualitätsanforderungen erfolgte. Nicht umsonst weist der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Empfehlungen zur Qualitätssicherung darauf hin, dass die Anwendung der Akupunktur nicht als isolierte Maßnahme, sondern nur im Rahmen eines schmerztherapeutischen Gesamtkonzepts sinnvoll ist.

3. Auch die Absetzungen mit der Begründung, es liege keine durchgängige Diagnose bzw. kein dokumentiertes Schmerzintervall in den zwei Vorquartalen vor (Patientengruppe 3), erfolgte zu Recht. Das SG hat zutreffend entschieden, dass es nicht ausreicht, wenn sich aus der Dokumentation ergibt, dass in einigen Fällen Akupunktur indizierende Diagnosen länger zurückliegend dokumentiert worden sind, denn hier liegt gerade nicht eine ärztliche Dokumentation eines sechsmonatigen Schmerzintervalls vor, sondern lediglich eine Dokumentation, dass die betroffenen Patienten zu einem früheren Zeitpunkt mit einer entsprechenden Diagnose schon einmal in Behandlung beim Kläger waren. Die Auffassung des Klägers sowie auch teilweise der Beklagten, die Schmerzen müssten nicht durchgehend sechs Monate bestanden haben und auch das sechsmonatige Schmerzintervall müsse nicht unmittelbar vor der Akupunktur liegen, lässt sich mit den Vorgaben der QV-A nicht in Einklang bringen. § 5 Abs. 1 Nummer 2 QV-A gibt eindeutig vor, dass das mindestens sechsmonatigen Schmerzintervall vor der Akupunktur liegt. Auch aus der Formulierung des § 1 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und Nrn. 2, dass chronische Schmerzen, die „seit mindestens sechs Monaten bestehen“, die Indikation begründen, ist zu entnehmen, dass die Schmerzen ununterbrochen für mindestens sechs Monate bestanden haben müssen und diese sechs Monate auch unmittelbar vor der Akupunktur liegen müssen. Jede andere als diese strenge Auslegung würde zu Abgrenzungsproblemen führen. Dies entspricht auch den tragenden Gründen zum Beschluss des GBA zu Akupunktur vom 18.04.2006. Ausschlaggebend für die Zulassung der Akupunktur als Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung war, dass die Überlegenheit der Akupunktur im Vergleich zu Standardtherapieverfahren nach sechs Monaten nachgewiesen werden konnte. Hieraus ist zu entnehmen, dass das Vorliegen chronischer Schmerzen in dem Zeitraum von sechs Monaten vor der Akupunkturbehandlung sich aus den von den Vertragsärzten übermittelten Diagnosen ablesen lassen muss und in den beiden Quartalen vor der Akupunktur eine Diagnose mit der Abrechnung übermittelt sein muss, die Schmerzen in der Lendenwirbelsäule oder Gonarthrose in den Kniegelenken belegten. Bei den entsprechenden Diagnoseangaben in den Abrechnungsdaten des Klägers ist die Beklagte zu Recht vom Fehlen eines mindestens sechsmonatigen Schmerzintervalls ausgegangen.

4. Die Absetzung im Fall Nr. 69 erfolgte zu Recht, da die die akupunkturbegründende Diagnose sich nach den eingereichten Unterlagen erst im Nachfolgequartal (Behandlung am 08.10.2007), Diagnose Varusgonarthrose, M17.9 G, entnehmen lässt. Die Dokumentation im nachfolgenden Quartals jedoch nicht ausreichend, die die Akupunktur begründende Diagnose muss vielmehr im Akupunkturquartal dokumentiert werden.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die Berufung war daher zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14 zitiert 9 §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Soldatengesetz - SG

GOP

Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 31 Vorbehalt des Gesetzes

Rechte und Pflichten in den Sozialleistungsbereichen dieses Gesetzbuchs dürfen nur begründet, festgestellt, geändert oder aufgehoben werden, soweit ein Gesetz es vorschreibt oder zuläßt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 14. Sept. 2016 - L 12 KA 221/14

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