Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 12. Feb. 2014 - L 12 KA 79/12
vorgehend
Tatbestand
I.
Die Klägerin wendet sich gegen sachlichrechnerische Richtigstellungen in den Quartalen 1/01, 4/01 bis 4/02. Die Klägerin ist in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt als Internistin/Hämatologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 26.07.2001 das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2001 mit 252.435,38 EUR festgesetzt. Mit Richtigstellungsbescheid vom 26.07.2001 wurde in 78 Fällen die GOP 8651 EBM mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Leistung seien nicht erfüllt. Gegen den Richtigstellungsbescheid vom 26.07.2001 hat die Klägerin mit Schreiben vom 03.08.2001 Widerspruch eingelegt. Die GOP 8651 EBM sei eine Leistungsziffer für parenterale Polychemotherapien. Bei den oben aufgeführten Behandlungsfällen handle es sich ausnahmslos um parenterale Polychemotherapien bei Tumorpatienten, bei denen bereits die GOP 8650 EBM abgerechnet worden sei. Die parenterale Polychemotherapie der GOP 8651 EBM umfasse auch die Monochemotherapie mit zytostatisch wirkenden Substanzen inkl. Bisphosphonaten, Zytokinen, monoklonalen Antikörpern und Hormonen. Damit sei die Abrechnung der GOP 8651 EBM vollauf begründet. Die Beklagte hat mit Abhilfebescheid vom 16.10.2001 der Klägerin in 3 Behandlungsfällen Recht gegeben und ihr 291,43 EUR (= 3 x Nr. 8651) nachvergütet. In den verbleibenden Fällen handle es sich bei den in Kombination mit einer Monotherapie abgerechneten Medikamenten (z. B. Aredia oder Bondronat) nicht um Zytostatika, daher seien die Voraussetzungen zur Abrechnung der GOP 8651 EBM nicht gegeben. Diese Medikamente würden nur in Verbindung mit zwei Zytostatika aus der Monochemotherapie oder einem Zytostatikum aus der Polychemotherapie die Berechnungsfähigkeit der GOP 8651 EBM ergeben.
Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 20.06.2002 den Widerspruch der Klägerin im Übrigen zurückgewiesen, da die Voraussetzungen zur Abrechnung der GOP 8651 EBM nicht vorliegen würden. Die GOP 8651 EBM sei nach dem derzeit geltenden Leistungstext nur bei einer parenteralen Polychemotherapie abrechenbar. Das heiße, mehrere verschiedene Zytostatika müssten verabreicht werden. Die in den zur Rede stehenden Fällen angegebenen Medikamente würden nicht einer Polychemotherapie entsprechen, sondern seien nur im Rahmen einer Monochemotherapie verwendbar.
Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 26.07.2002 zum Sozialgericht München (Az.: zuletzt S 39 KA 1250/08). Die Klage wurde mit Schriftsatz der Klägerin vom 20.02.2006 näher begründet. Die Beklagte habe bis zum 4. Quartal 2000 die im Klageantrag genannten Bisphosponate und Zytostatika sowie andere antineoplastische Mittel für die Ansetzung der GOP 8651 EBM als berechtigt angesehen. Ab dem 1. Quartal 2001 habe die Beklagte ihre Abrechnungspraxis dahingehend geändert, dass sie bei Anwendung der vorbenannten Arzneimittel den Ansatz der GOP 8651 EBM als nicht mehr berechtigt angesehen habe, weil es sich bei den Bisphosphonaten um kein Chemotherapeutikum handle und im Übrigen die Arzneimittel nicht im Rahmen einer Polychemotherapie verabreicht worden seien. Die Argumentation der Beklagten könne schon aus teleologischen Gründen nicht überzeugen, da wohl der Terminus „poly“ zunächst auf ein Mehrfachpräparat zu verweisen scheine, jedoch die Einfügung in der Klammer ausdrücklich „das verwendete Arzneimittel“, also im Singular, angegeben sei. Dies könne nach hiesiger Auffassung dahinstehen, da heutiger medizinischer Standard neben anderem die sog. sequenzielle Monotherapie sei, d. h. einzelne Substanzen würden in höherer Dosierung verabreicht (vgl. Urteil des SG München,
Hiergegen hat die Beklagte mit Schriftsatz vom 21.05.2012 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt.
II.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 18.04.2002 das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2001 in Höhe von 170.760,50 EUR festgesetzt. Mit Richtigstellungsbescheid vom 18.04.2002 hat die Beklagte in 82 Fällen die GOP 8651 mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung dieser Leistung seien nicht erfüllt. Hiergegen hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 02.05.2002 Widerspruch eingelegt und hat diesen mit Schreiben vom 06.06.2002 näher begründet. Die GOP 8651 sei eine Leistungsziffer für parenterale Polychemotherapien. Bei den oben aufgeführten Behandlungen handle es sich ausnahmslos um parenterale Polychemotherapien bei Tumorpatienten. Voraussetzung für die Abrechnung sei der Einsatz zytostatisch wirksamer Substanzen. Bei den aufgeführten Präparaten liege dies nachweislich vor. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 20.06.2002 zurückgewiesen. Die GOP 8651 sei nach dem derzeit geltenden Leistungstext nur bei einer parenteralen Polychemotherapie abrechenbar, d. h. bei Verabreichung mehrerer verschiedener Zytostatika. Die in den zur Rede stehenden Fällen angegebenen Medikamente würden jedoch nicht im Rahmen einer Polychemotherapie, sondern nur im Rahmen einer Monotherapie verwendbar sein. Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 26.07.2002 zum Sozialgericht München. Die im Rahmen des Klageverfahrens gewechselten Schriftsätze entsprechen inhaltlich den zum Quartal 1/01 gewechselten Schriftsätzen (Verfahren S 39 KA 1250/08).
Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 24.04.2012 den Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 18.04.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.06.2002 insoweit aufgehoben, als die GOP 8651 in 43 Fällen abgesetzt worden ist und hat die Beklagte verpflichtet, die Leistungen entsprechend nachzuvergüten. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Die Begründung des Gerichtsbescheids entspricht der Begründung des Gerichtsbescheides zum Quartal 1/01. Rechtswidrig sei danach die Absetzung in den Fällen, bei denen im Rahmen der Abrechnung der Ziffer das Zytostatikum angegeben gewesen sei, im gleichen Behandlungsquartal aber - aus dem Behandlungsausweis ersichtlich - auch weitere Zytostatika verabreicht worden seien. Die Voraussetzungen der GOP 8651 seien weiter auch in den Fällen erfüllt, in denen nur eine zytostatische Substanz verabreicht worden sei und mit diesem Präparat eine Mehrzahl von Behandlungen durchgeführt worden sei.
Gegen den Gerichtsbescheid vom 24.04.2012, Az.: S 39 KA 1251/08, richtet sich die Berufung der Klägerin zum Bayer. Landessozialgericht.
III.
Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 05.07.2002 das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/02 auf 191.066,78 EUR festgesetzt. Die Beklagte hat mit Richtigstellungsbescheid vom 05.07.2002 in 89 Fällen die GOP 8651 mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Leistungen seien nicht erfüllt. Der Widerspruch der Klägerin hiergegen vom 19.07.2002 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2002 zurückgewiesen. Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 23.12.2002 zum Sozialgericht München (Az.: zuletzt S 39 KA 1252/08). Die gewechselten Schriftsätze entsprechen inhaltlich den Vorquartalen, bezogen auf die Patienten des Quartals 1/02. Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 24.04.2012 den Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 05.07.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.11.2002 aufgehoben, soweit die GOP 8651 in 41 Fällen abgesetzt worden ist und hat die Beklagte verpflichtet, die Leistungen entsprechend nachzuvergüten. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Das SG stellt zunächst fest, dass die Klage hinsichtlich der Umsetzung der GOP 278 in die GOP 446 zurückgenommen worden sei und deshalb nicht Gegenstand der Entscheidung sei. Die Klage bezüglich der Absetzung der GOP 8651 sei teilweise begründet. Die Absetzung der GOP 8651 sei zusätzlich zu der im Rahmen des gerichtlichen Verfahrens erfolgten Nacherstattung für den Fall der Patientin A. D. (Schriftsatz vom 18.10.2011) in weiteren 41 Fällen rechtswidrig, in denen im Rahmen der Abrechnung dieser GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei. In diesen Fällen seien die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP gegeben. Rechtswidrig sei die Absetzung in den Fällen, bei denen im Rahmen der Abrechnung der GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei, im gleichen Behandlungsquartal aber - aus dem Behandlungsausweis ersichtlich - auch weitere Zytostatika verabreicht worden seien. Ein Beispiel hierfür sei die Patientin E. H., die zusätzlich zu dem Zytostatikum Udicil das Zytostatikum Cyclophosphamid erhalten habe. In diesen Fällen, in denen eine Mehrzahl von zytostatischen Substanzen verabreicht worden sei, sei man offensichtlich - trotz des diesbezüglich klaren Wortlauts der Bestimmung, mit der die entsprechenden Leistungen eines Behandlungsfalles, also die Behandlung innerhalb eines gesamten Kalendervierteljahres, § 21 Abs. 1 BMV-Ä, vergütet worden seien - davon ausgegangen, dass die Voraussetzungen der Vergütungsbestimmung nicht vorliegen, wenn im Rahmen der Abrechnung der GOP nur eine Substanz angegeben werde. Es liege aber die aus Sicht der Beklagten für die Erfüllung des Tatbestandsmerkmals erforderliche Verabreichung mehrerer Zytostatika offensichtlich vor. Aus dem klaren Wortlaut der Bestimmung ergebe sich weiter, dass für die Abrechnung der GOP das verwendete Arzneimittel anzugeben sei. Auch dies sei in diesen Fällen offensichtlich erfolgt. Die Voraussetzungen der GOP 8651 seien zur Überzeugung des Gerichts auch in den Fällen erfüllt, in denen nur eine zytostatische Substanz verabreicht worden sei. Die Möglichkeit der Abrechnung der GOP 8651 bei der Therapie mit nur einem Chemotherapeutikum bzw. dem Einsatz mehrerer Chemotherapeutika nicht neben-, sondern nacheinander ergebe sich bereits aus dem Wortlaut der Bestimmung. Der Begriff Polychemotherapie im Rahmen der GOP 8651 umfasse nicht nur die Behandlung mit mehreren Substanzen, sondern auch eine Mehrzahl von Behandlungen mit nur einem Präparat. Dafür spreche der weitere Wortlaut der Bestimmung, nach der das verwendete Arzneimittel in der Abrechnung anzugeben sei. Auch die Auslegung der Bestimmung, nach der der besondere zusätzliche Aufwand, der durch die chemotherapeutische Behandlung im Rahmen der onkologischen Versorgung entstehe, vergütet werden solle, ergebe, dass es auf eine Verabreichung mehrerer Zytostatika nicht ankomme. Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 21.05.2012.
IV.
Die Beklagte hat mit Honorarbescheid vom 30.09.2002 das Honorar der Klägerin für das Quartal 2/2002 auf 178.534,81 EUR festgesetzt. Mit Richtigstellungsbescheid vom 30.09.2002 hat die Beklagte zum einen die GOP 8651 in 86 Fällen mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Leistung seien nicht erfüllt. Des Weiteren wurde die GOP 278 (Infusion von mehr als 90 Min. Dauer oder Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika) in 626 Fällen in die GOP 446 (Überprüfung - z. B. anatomische Lage, Wundverhältnisse - eines zur Langzeitanalgesie angelegten Plexus-, Peridural- oder Spinalkatheters, ggf. einschließlich Injektion, Filterwechsel und Verbandwechsel oder Funktionskontrolle, ggf. mit Umprogrammierung und/oder Wiederauffüllung einer externen oder implantierten Medikamentenpumpe und/oder eines programmierbaren Simulationsgerätes im Rahmen der Langzeitanalgesie, je Sitzung) umgesetzt. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Umprogrammierung einer implantierten oder externen Medikamentenpumpe sei nach der Gebührenordnungsposition 446 abzurechnen. Der Widerspruch der Klägerin hiergegen vom 11.11.2002 wurde mit Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 14.01.2003 zurückgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 14.02.2003 zum Sozialgericht München. Die gewechselten Schriftsätze entsprechen hinsichtlich der GOP 8651 den gewechselten Schriftsätzen in den Klageverfahren in den Vorquartalen. Hinsichtlich der GOP 278 wurde mit Schriftsatz der Klägerin vom 20.02.2006 geltend gemacht, dass diese GOP für die Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika angesetzt und abgerechnet worden sei. Eine Umsetzung in die GOP 446 sei nach dem EBM nicht zulässig. Die GOP 446 sei eine GOP aus dem Bereich der Anästhesieleistungen. Bei der Klägerin lägen weder die Voraussetzungen für die Berechnung einer derartigen Leistung vor, noch habe sie je eine derartige Leistung erbracht. Unabhängig von den Voraussetzungen habe die Klägerin auch keine Langzeitanalgesie bei den jeweiligen Patienten vorgenommen. Die Beklagte hat hierzu mit Schreiben vom 05.07.2006 vorgetragen, dass unter der Programmierung einer (externen) Medikamentenpumpe deren Einstellung, betreffend die zu verabreichende Medikamentendosis sowie den zeitlichen Intervall zwischen den Applikationsvorgängen zu verstehen sei, wie sich der Bestimmung entnehmen lasse, bedürfe es zur Berechnungsfähigkeit der Nr. 278 EBM-Ä einer Erstprogrammierung der Pumpe. Dieser Anforderung sei vorliegend nicht Rechnung getragen worden, was anhand des Falles des Patienten J. K. beispielhaft für die übrigen streitigen Fälle dargestellt werde. Am 09.04.2002 habe die Klägerin laut dem einschlägigen Behandlungsausweis (vgl. Ablichtung in Anlage) eine Erstprogrammierung der betreffenden Medikamentenpumpe vorgenommen und zutreffend unter der GOP 278 EBM geltend gemacht. Zu den darauf folgenden Arzt-Patienten-Kontakten am 23.04., 07.05., 22.05., 05.06. und 18.06.2002 weise der vorerwähnte Behandlungsausweis erneut die GOP 278 EBM-Ä mit der Anmerkung „Erstprogrammierung Pumpe“ aus, obwohl es sich hier jeweils nur eine sog. Umprogrammierung gehandelt haben könne, also eine Einstellung der Pumpe, die - ausgehend von der Erstprogrammierung - den im Laufe der Behandlung eingetretenen veränderten Umstände angepasst worden sei. Hier habe die Beklagte die unter der GOP 278 EBM-Ä geltend gemachten Leistungen in die geringer bewertete 446 EBM-Ä umgesetzt, da die tatbestandliche Voraussetzung der Erstprogrammierung gemäß der GOP 278 EBM-Ä nicht erfüllt worden sei (vgl. zur Problematik der Umsetzung in die GOP 446 EBM-Ä: Kommentierung zu GOP 278 EBM-Ä im Handkommentar zum EBM von Wezel/Liebold).
Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 20.04.2012 den Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 30.09.2002 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.01.2003 insoweit aufgehoben, als die GOP 278 in die GOP 446 umgesetzt worden ist (626 Fälle) und soweit die GOP 8651 in 42 Fällen abgesetzt worden ist, und hat die Beklagte verpflichtet, die Leistungen entsprechend nachzuvergüten. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Die Klage sei bezüglich der Umsetzung der GOP 278 in die GOP 446 begründet. Die Beklagte habe die sachlichrechnerische Richtigstellung ohne eigene Sachverhaltsermittlung offensichtlich alleine auf die Vermutung gestützt, eine Erstprogrammierung könne bei mehrfachen Patientenkontakten nicht vorliegen. Die Vermutung habe im Rahmen des Erörterungstermins durch die Klägerin widerlegt werden können. Diese Vorgehensweise der Beklagten genüge nicht den Anforderungen an die Prüfung der Honorarabrechnungen im Rahmen von sachlichrechnerischen Richtigstellungen. Es sei Aufgabe der Beklagten, zunächst den Sachverhalt zu ermitteln und Absetzungen nur dann vorzunehmen, wenn die Voraussetzungen der Abrechnung tatsächlich nicht gegeben seien. Denn die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sei bei der sachlichrechnerischen Richtigstellung von der Kassenärztlichen Vereinigung zu beweisen. Mit der GOP 278 werde die Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika vergütet. Die Beklagte habe insofern vorgetragen, eine Erstprogrammierung sei jeweils beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt anerkannt und vergütet worden. Bei den darauf folgenden Patientenkontakten könne es sich nur um eine sog. Umprogrammierung handeln, also eine Einstellung der Pumpe, die ausgehend von der Erstprogrammierung den im Laufe der Behandlung eingetretenen veränderten Umständen anzupassen sei. Im Erörterungstermin am 15.02.2012 habe die Klägerin auf Frage der Vorsitzenden ausgeführt, die Ziffer 278 mit dem Zusatz Erstprogrammierung einer Pumpe sei bei Patienten angesetzt worden, bei denen Arzneimittel über eine Medikamentenpumpe verabreicht worden seien, die programmiert hätten werden müssen. Eine solche Programmierung sei für jeden einzelnen Patienten bei jedem einzelnen Besuch mit einer jeweils zur Verfügung stehenden Pumpe durchgeführt worden. Die Patienten hätten keine ihnen zugeordnete Pumpe gehabt. Bezüglich der GOP 8651 sei die Klage teilweise begründet. Die Absetzung dieser GOP sei in den 42 Fällen rechtswidrig gewesen, in denen im Rahmen der Abrechnung dieser GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei. Rechtswidrig sei die Absetzung in den Fällen, in denen im Rahmen der Abrechnung der GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei, im gleichen Quartal aber - aus dem Behandlungsausweis ersichtlich - auch weitere Zytostatika verabreicht worden seien. Die Voraussetzungen der GOP 8651 seien zur Überzeugung des Gerichts auch in den Fällen erfüllt, in denen nur eine zytostatische Substanz verabreicht worden sei. Die Möglichkeit der Abrechnung der GOP 8651 bei der Therapie mit nur einem Chemotherapeutikum bzw. dem Einsatz mehrerer Chemotherapeutika nicht neben-, sondern nacheinander ergebe sich bereits aus dem Wortlaut der Bestimmung. Der Begriff Polychemotherapie im Rahmen der GOP 8651 umfasse nicht nur die Behandlung mit mehreren Substanzen, sondern auch eine Mehrzahl von Behandlungen mit nur einem Präparat. Dafür spreche der weitere Wortlaut der Bestimmung, nach der das verwendete Arzneimittel in der Abrechnung anzugeben sei. Auch die Auslegung der Bestimmung, nach der der besondere zusätzliche Aufwand, der durch die chemotherapeutische Behandlung im Rahmen der onkologischen Versorgung entstehe, vergütet werden solle, ergebe, dass es auf eine Verabreichung mehrerer Zytostatika nicht ankomme. Der zusätzliche Aufwand, der durch den Umgang mit Zytostatika entstehe, und die erhöhten Anforderungen an die Praxisausstattung und die im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung tätigen Praxismitarbeiter sowie die Anforderungen an die ärztliche Überwachung der behandelten Patienten würden durch die Behandlung mit Zytostatika an sich und nicht erst durch die Verabreichung einer Mehrzahl an Substanzen entstehen. Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 21.05.2012 zum Bayer. Landessozialgericht.
V.
Im Quartal 3/02 war die Klägerin Dr. A. in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. S. tätig, diese wenden sich gegen die Absetzung der von ihnen abgerechneten Leistungen für das Quartal 3/02. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 30.12.2002 das Honorar der Gemeinschaftspraxis für das Quartal 3/02 festgesetzt. Die Beklagte hat des Weiteren mit Richtigstellungsbescheid vom 30.12.2002 u. a. die GOP 278 in 666 Fällen in die GOP 446 umgesetzt, weil die Umprogrammierung einer implantierten oder externen Medikamentenpumpe nach der GOP 446 abzurechnen sei. Weiter wurde die GOP 8651 in 81 Fällen mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Leistung seien nicht erfüllt. Gegen diesen an die Dres. A. und S. gerichteten Richtigstellungsbescheid haben diese mit Schreiben vom 08.01.2003 Widerspruch eingelegt, der mit Widerspruchsbescheid vom 28.10.2003 an die Rechtsanwaltskanzlei A. (Betreff: Ihre Mandantin Dr. A.) zugestellt wurde. Hiergegen hat die Klägerin am 17.10.2003 auch als Gesellschafterin der Praxisgemeinschaft Dres. A./S. Klage zum Sozialgericht München erhoben. Die im Klageverfahren gewechselten Schriftsätze entsprechen im Wesentlichen den in den früheren Quartalen gewechselten Schriftsätzen. Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 18.07.2006 darauf hingewiesen, dass der streitige Anspruch auf Vergütung der in Frage stehenden Leistungen nach § 718 Abs. 1 BGB von der Gemeinschaftspraxis Dres. A. und S., einer BGB-Gesellschaft, erworben worden sei. Durch die spätere Auflösung der Gemeinschaftspraxis zum 30.06.2003 sei die Gesellschaft nicht beendet worden, sie bestehe vielmehr bis zur vollständigen Auseinandersetzung nach § 730 Abs. 2 Satz 1 BGB als Liquidationsgesellschaft fort. Geklagt habe aber - wie aus der Klageschrift vom 17.10.2003 hervor gehe - nicht die Liquidationsgesellschaft, sondern Frau Dr. A., wenn es dort heiße „Klage der Frau Dr. A ... auch als Gesellschafterin der Praxisgemeinschaft Dres. A./S.“. Bestätigt werde dies ferner durch den Inhalt der Ziffer 3) des Klageantrags. Hier werde wiederum Frau Dr. A. allein als Klägerin bezeichnet, nicht aber die Gesellschaft. Prozessführungs- und damit klagebefugt sei allein die beteiligtenfähige (§ 70 Nr. 2 SGG und BHG, Urteil vom 29.01.2001, NJW 2001, 1056) BGB-Gesellschaft. Für die Annahme einer nach der Rechtsprechung des BSG auch im sozialgerichtlichen Verfahren zulässigen gewillkürten Prozessstandschaft würden vorliegend keine Anhaltspunkte bestehen. Sollte sich aus der zu erwartenden Entgegnung der Klägerseite ergeben, dass eine gewillkürte Prozessstandschaft begründet worden sei, könnte die Klage dennoch keinen Erfolg haben. Es folgen die aus früheren Quartalen bekannten inhaltlichen Ausführungen zu den streitigen Ziffern.
Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 20.04.2012 den Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 30.12.2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.10.2003 insoweit aufgehoben, als die GOP 278 in die GOP 446 umgesetzt worden ist (666 Fälle) und die GOP 8651 in 43 Fällen abgesetzt worden ist, und hat die Beklagte verpflichtet, die Leistungen entsprechend nachzuvergüten. Im Übrigen wurde die Klage abgewiesen. Die Klage sei offensichtlich zulässig und auch teilweise begründet. Die Zulässigkeit der Klage scheitere insbesondere nicht daran, dass die Klägerin die Klage als Gesellschafterin der Gemeinschaftspraxis erhoben habe. Insofern seien Klagebefugnis und Aktivlegitimation von Klägern als Partner von Gemeinschaftspraxen zu bejahen (vgl. BSG, Urteil vom 21.05.2003, Az.: B 6 KA 33/02 R). Im Übrigen sei der angegriffene Widerspruchsbescheid allein an die Klägerin gerichtet gewesen. Die Klage sei bezüglich der Umsetzung der GOP 278 in die GOP 446 begründet. Die Beklagte habe die sachlichrechnerische Richtigstellung ohne eigene Sachverhaltsermittlung offensichtlich alleine auf die Vermutung gestützt, eine Erstprogrammierung könne bei mehrfachen Patientenkontakten nicht vorliegen. Die Vermutung habe im Rahmen des Erörterungstermins durch die Klägerin widerlegt werden können. Die Vorgehensweise der Beklagten genüge nicht den Anforderungen an die Prüfung der Honorarabrechnungen im Rahmen von sachlichrechnerischen Richtigstellungen. Es sei Aufgabe der Beklagten, zunächst den Sachverhalt zu ermitteln und Absetzungen nur dann vorzunehmen, wenn die Voraussetzungen der Abrechnung tatsächlich nicht gegeben seien, denn die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sei bei der sachlichrechnerischen Richtigstellung von der Kassenärztlichen Vereinigung zu beweisen. Mit der GOP 278 werde die Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika vergütet. Die Beklagte habe insofern vorgetragen, eine Erstprogrammierung sei jeweils beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt anerkannt und vergütet worden. Bei den darauf folgenden Patientenkontakten könne es sich nur um eine sog. Umprogrammierung handeln, also eine Einstellung der Pumpe, die ausgehend von der Erstprogrammierung den im Laufe der Behandlung eingetretenen veränderten Umständen anzupassen sei. Im Erörterungstermin am 15.02.2012 habe die Klägerin ausgeführt, die GOP 278 mit dem Zusatz Erstprogrammierung einer Pumpe sei bei Patienten angesetzt worden, bei denen Arzneimittel über eine Medikamentenpumpe verabreicht worden seien, die programmiert hätten werden müssen. Eine solche Programmierung sei für jeden einzelnen Patienten bei jedem einzelnen Besuch mit einer jeweils zur Verfügung stehenden Pumpe durchgeführt worden. Die Patienten hätten keine ihnen zugeordnete Pumpe gehabt. Die Klage sei auch bezüglich der Absetzung der GOP 8651 teilweise begründet. Die Absetzung der GOP sei in den 43 Fällen rechtswidrig, in denen im Rahmen der Abrechnung dieser GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei. In diesen Fällen seien die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP gegeben.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 21.05.2012.
VI.
Im Quartal 4/02 bestand eine Gemeinschaftspraxis der Dres. A. und S ... Die Beklagte hat mit Bescheid vom 31.03.2003 das Honorar der Gemeinschaftspraxis mit 203.260,11 EUR festgesetzt. Des Weiteren hat die Beklagte mit Richtigstellungsbescheid vom 31.03.2003 im Quartal 4/02 u. a. die GOP 278 in 510 Fällen in die GOP 446 umgesetzt, weil die Umprogrammierung einer implantierten oder externen Medikamentenpumpe nach der GOP 446 abzurechnen sei. Weiter wurde die GOP 8651 in 75 Fällen mit der Begründung abgesetzt, die Voraussetzungen zur Abrechnung der Leistung seien nicht erfüllt. Gegen den an die Gemeinschaftspraxis gerichteten Richtigstellungsbescheid haben Dr. A. und Dr. S. mit Schreiben vom 08 ...04.2003 Widerspruch eingelegt, der mit Widerspruchsbescheid vom 25.09.2003 zurückgewiesen wurde. Der Widerspruchsbescheid wurde an die Gemeinschaftspraxis zugestellt. Hiergegen richtet sich die Klage von Frau Dr. A. vom 21.10.2003 „auch als Gesellschafterin der Praxisgemeinschaft Dr. A. und Dr. S.“. Die im Klageverfahren gewechselten Schriftsätze entsprechen inhaltlich denjenigen zum Vorquartal 3/02. Das Sozialgericht München hat mit Gerichtsbescheid vom 20.04.2012 den Richtigstellungsbescheid der Beklagten vom 31.03.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.09.2003 insoweit aufgehoben, als die GOP 278 in die GOP 446 umgesetzt wurde (510 Fälle) und soweit die GOP 8651 in 34 Fällen abgesetzt worden ist und hat die Beklagte verpflichtet, die Leistungen entsprechend nachzuvergüten. Die Klage sei offensichtlich zulässig und auch teilweise begründet. Die Zulässigkeit der Klage scheitere insbesondere nicht daran, dass die Klägerin die Klage als Gesellschafterin der Gemeinschaftspraxis erhoben habe. Insofern seien Klagebefugnis und Aktivlegitimation von Klägern als Partner von Gemeinschaftspraxen zu bejahen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 21.05.2003, Az.: B 6 KA 33/02 R). Die Klage sei bezüglich der Umsetzung der GOP 278 in die GOP 446 begründet. Die Beklagte habe die sachlichrechnerische Richtigstellung ohne eigene Sachverhaltsermittlung offensichtlich alleine auf die Vermutung gestützt, eine Erstprogrammierung könne bei mehrfachen Patientenkontakten nicht vorliegen. Die Vermutung habe im Rahmen des Erörterungstermins durch die Klägerin widerlegt werden können. Die Vorgehensweise der Beklagten genüge nicht den Anforderungen an die Prüfung der Honorarabrechnungen im Rahmen von sachlichrechnerischen Richtigstellungen. Es sei Aufgabe der Beklagten, zunächst den Sachverhalt zu ermitteln und Absetzungen nur dann vorzunehmen, wenn die Voraussetzungen der Abrechnung tatsächlich nicht gegeben seien, denn die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung sei bei der sachlichrechnerischen Richtigstellung von der Kassenärztlichen Vereinigung zu beweisen (vgl. BSG, Urteil vom 08.03.2000, Az.: B 6 KA 16/99 R). Mit der GOP 278 werde die Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika vergütet. Die Beklagte habe eine Erstprogrammierung jeweils beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt anerkannt und vergütet. Bei den darauf folgenden Patientenkontakten habe es sich nur um eine sog. Umprogrammierung handeln können, also eine Einstellung der Pumpe, die ausgehend von der Erstprogrammierung den im Laufe der Behandlung eingetretenen veränderten Umständen angepasst worden sei. Im Erörterungstermin habe die Klägerin ausgeführt, die GOP 278 mit dem Zusatz Erstprogrammierung einer Pumpe sei bei Patienten angesetzt worden, bei denen Arzneimittel über eine Medikamentenpumpe verabreicht worden seien, die programmiert hätten werden müssen. Eine solche Programmierung sei für jeden einzelnen Patienten bei jedem einzelnen Besuch mit einer jeweils zur Verfügung stehenden Pumpe durchgeführt worden. Die Patienten hätten keine ihnen zugeordnete Pumpe gehabt. Die Klage sei bezüglich der Absetzung der GOP 8651 teilweise begründet. Die Absetzung der GOP sei in den 34 Fällen rechtswidrig, in denen im Rahmen der Abrechnung dieser GOP ein Zytostatikum angegeben worden sei. In diesen Fällen seien die Voraussetzungen für die Abrechnung der GOP gegeben. Hiergegen richtet sich die Berufung der Beklagten vom 21.05.2012.
VII.
Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 05.02.2014 die Berufung zum Verfahren L 12 KA 84/12 (Quartal 4/02) näher begründet, die auch für die übrigen Verfahren gilt. In dem Schriftsatz wird nochmals vorgetragen, dass das Tatbestandsmerkmal „Polychemotherapie“ der Leistungslegende der GOP 8651 die Verabreichung von mehreren Zytostatika voraussetzt, was in den streitigen Fällen nicht gegeben sei. Bei dem Terminus „Polychemotherapie“ handle es sich um einen speziellen, auf onkologische Behandlungen bezogenen medizinischen Fachbegriff. Er bezeichne die „Kombinationstherapie verschiedener Chemotherapeutika mit dem Ziel einer möglichen Wirkungserhöhung in der Krebsbekämpfung (Hinweis auf Zetkin/Schaldach, Wörterbuch der Medizin). Unter den Begriff der Monochemotherapie falle demgegenüber die Verwendung einer antineoplastischen Substanz in der Krebsbekämpfung. Zu dem Hinweis des Erstgerichts auf Seite 5 des Gerichtsbescheides auf das Urteil des Bayer. Landessozialgerichts (Az.: L 12 KA 16/06) sei zu bemerken, dass es sich hier lediglich um ein obiter dictum handle. Gestützt werde der von der Beklagten vertretene Standpunkt zudem durch die in Nr. 6.3 des Abschnitts II der „Vereinbarung zur Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten in Bayern“ i. V. m. Nr. 2 der Anlage 1 getroffenen Regelungen. Soweit der Leistungslegende zur GOP 8651 auch der Sinngehalt einer Monochemotherapie beigelegt würde, wäre die Vergütungsfestsetzung (97,15 EUR) und damit auch die Leistungsbewertung nicht adäquat. Zum Sachvortrag der Klägerin zur Frage der Erstprogrammierung einer Medikamentenpumpe auf seine Stichhaltigkeit wurde ein bei der Beklagten beschäftigter Pharmazeut um seine Einschätzung anhand exemplarischer Behandlungsausweise befragt. Danach erscheine es nicht nachvollziehbar, dass der Patient letztlich neun Pumpen im Quartal benötige, zumal immer dasselbe Medikament bzw. ein für das Pumpensystem ebenfalls geeignetes vergleichbares Medikament verabreicht worden sei. Gerechtfertigt könne eine regelmäßig neue Pumpe - und damit auch deren Erstprogrammierung - nur dann sein, wenn wegen der Besonderheit der Substanz immer ein anderes Pumpensystem benötigt werde. Die Streitsachen mit den Aktenzeichen L 12 KA 79/12, L 12 KA 80/12, L 12 KA 81/12, L 12 KA 82/12, L 12 KA 83/12 und L 12 KA 84/12 wurden im Termin zur mündlichen Verhandlung zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden unter dem führenden Az.: L 12 KA 79/12.
Der Prozessbevollmächtigte der Beklagten stellt den Antrag, die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts München vom 20.04.2012 und 24.04.2012 (Az.: L 12 KA 79/12 bis L 12 KA 84/12) insoweit aufzuheben, als den Klagen stattgegeben wurde und die Klagen insoweit abzuweisen.
Der Vertreter der Klägerin stellt den Antrag, die Berufungen der Beklagten zurückzuweisen.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten der Beklagten, die Akten des Sozialgerichts München (Az. zuletzt: S 39 KA 1250/08 bis S 39 KA 1255/08) und die Akten des Bayer. Landessozialgerichts (Az.: L 12 KA 79/12 bis L 12 KA 84/12) zur Entscheidung vor.
Gründe
Die zulässigen Berufungen der Beklagten sind nur zu einem geringen Umfang - nämlich hinsichtlich der Nachvergütung von 4 Leistungen nach der GOP 8651 im Quartal 4/01 - begründet, im Übrigen sind die Berufungen der Beklagten als unbegründet zurückzuweisen. Daher war auf die Berufung der Beklagten der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 24.04.2012 (Quartal 4/01, Az.: S 39 KA 1251/08, L 12 KA 80/12) insoweit aufzuheben, als die Beklagte verpflichtet wurde, in mehr als 39 Fällen die GOP 8651 nachzuvergüten. Die Klage der Klägerin war insoweit abzuweisen und die Berufung der Beklagten im Übrigen zurückzuweisen. Auch die Berufungen der Beklagten gegen die Gerichtsbescheide des Sozialgerichts München vom 20.04.2012 und 24.04.2012 (Quartale 1/01, 1/02 bis 4/02, Az.: L 12 KA 79/12, L 12 KA 81/12 bis L 12 KA 84/12) sind zurückzuweisen. Die Berufungen der Beklagten hinsichtlich der Nachvergütung der GOP 8651 sind mit Ausnahme von 4 Ansetzungen im Quartal 4/01 nicht begründet, weil die Klägerin die GOP 8651 in allen übrigen Behandlungsfällen zu Recht angesetzt hat. Die GOP 8651 hat folgenden Wortlaut: „Parenterale Polychemotherapie (das verwendete Arzneimittel ist in der Abrechnung anzugeben) pro Behandlungsfall zusätzlich zu dem Betrag nach Nr. 8650.“ Die in Bezug genommene Nr. 8650 lautet: „Behandlung florider Tumorleiden oder maligner Hämoblastome pro Behandlungsfall.“ Der Senat hat bereits mit Urteil vom 14.11.2007 (Az.: L 12 KA 16/06) entschieden, dass die Abrechnung der Nr. 8651 den Einsatz von Zytostatika erfordert und nicht bei der alleinigen Verwendung von Bisphosphonaten (z. B. Aredia und Bondronat) erfüllt ist. Diese in erster Instanz noch streitige Frage ist im Rahmen der Berufungsverfahren nicht mehr streitgegenständlich, weil die Klägerin gegen die insoweit klageabweisenden Gerichtsbescheide des Sozialgerichts München vom 20.04.2012 und 24.04.2012 nicht in Berufung gegangen ist. Streitgegenständlich ist allein die Frage, ob die Nr. 8651 den Einsatz mehrerer Zytostatika erfordert oder der (mehrmalige) Einsatz eines Zytostatikums ausreicht, wobei letzteres zwischen den Beteiligten im Rechtsstreit L 12 KA 16/06 betreffend das Quartal 2/04 (!) offensichtlich unstreitig war. Zur Klärung dieser Frage ist zunächst festzustellen, dass die streitige Nr. 8651 (wie auch Nr. 8650) nicht Bestandteil des vom Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V beschlossenen einheitlichen Bewertungsmaßstabes ist, sondern auf die Ziffer 6.2 (bzw. 6.1 für die Nr. 8650) a. F. der zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den Ersatzkassen mit Wirkung vom 01.01.1985 beschlossenen ersten Onkologie-Vereinbarung zurück geht. Die bayerischen Regionalkassen haben am 15.03.1989 mit der Beklagten eine eigene Vereinbarung zur Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten in Bayern (OV-RK) geschlossen, in die unter II die Ziffern 6.1 (= Nr. 8650) und 6.2 (= Nr. 8651) übernommen wurden, und die insgesamt als Anlage zum Gegenstand des Vertrages gemacht wurde. Vor diesem Hintergrund ist der Senat nicht gehindert, bei der Auslegung der Nr. 8651 die Zielrichtung dieser Vereinbarung in seine Erwägung mit einzubeziehen. Dies gilt umso mehr, als der Wortlaut der Nr. 8651 gerade nicht eindeutig, sondern unklar und deshalb in hohem Maße auslegungsbedürftig ist. Die Beklagte blendet bei ihrem Einwand, der medizinische Fachbegriff „Polychemotherapie“ sei eindeutig und verlange ausnahmslos die Verwendung zweier Zytostatika, völlig aus, dass dem Begriff „Polychemotherapie“ in Klammern der Satz hinzugefügt ist: „das verwendete Arzneimittel ist in der Abrechnung anzugeben“. Wenn sich ein Arzt entsprechend dem Klammersatz verhält, würde er bei Zugrundelegung der Rechtsauffassung der Beklagten niemals die Nr. 8651 abrechnen können. Dies kann nach Auffassung des Senats nicht richtig sein. Der an den Begriff Polychemotherapie angefügte Klammersatz stellt vielmehr eine Modifikation des Begriffs „Polychemotherapie“ dar. Der Begriff „Polychemotherapie“ und der Klammersatz weisen zunächst eine Übereinstimmung auf, als sich das verwendete Arzneimittel auf den Begriff „Polychemotherapie“ bezieht und damit es sich bei dem verwendeten Arzneimittel um ein Zytostatikum handeln muss. Bei der Anzahl der verwendeten Arzneimittel modifiziert der Klammersatz den Begriff „Polychemotherapie“ insofern, als die Verwendung eines Zytostatikums und dessen Angabe in der Abrechnung für die Abrechnung der Nr. 8651 ausreichend ist. Diese Auslegung entspricht auch der Zielrichtung der auf der Grundlage der auf Bundesebene geschlossenen Onkologievereinbarung in Bayern vereinbarten Förderung einer qualifizierten ambulanten Behandlung krebskranker Patienten. Nach der Ziffer 6 der Anlage 1 zu dieser Vereinbarung werden die Kostenpauschalen 6.1 (Nr. 8650) und 6.2 (Nr. 8651) zur Abgeltung des besonderen zusätzlichen Aufwandes, welcher durch die onkologische Versorgung nach Maßgabe dieser Vereinbarung entsteht, gezahlt. Diesbezüglich ist in Übereinstimmung mit der erstinstanzlichen Entscheidung festzustellen, dass der zusätzliche Aufwand, der durch den Umgang mit Zytostatika entsteht, mit den erhöhten Anforderungen an die Praxisausstattung und mit den im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung tätigen Praxismitarbeiter, durch die Behandlung mit Zytostatika an sich und nicht erst durch die Verabreichung von mindestens zwei Zytostatika entsteht. Ergänzend ist zu bemerken, dass die streitgegenständliche Nr. 8651 und die zugrunde liegenden Vereinbarungen keine aktuelle Geltung mehr haben, da mit Wirkung vom 01.10.2009 - zuletzt geändert mit Wirkung ab 01.01.2014 - eine neue Onkologie-Vereinbarung beschlossen wurde (Anlage 7 zu den Bundesmantelverträgen), die mit der Zusatzvereinbarung der Beklagten mit den Krankenkassen auch für Bayern übernommen wurde. Die danach geltenden Zuschlagspauschalen 86514 und 86516 sprechen dabei allgemein gehalten von „zytostatischer Tumortherapie“ und fordern für die Abrechnung die Angabe des/der verwendeten Medikaments/Medikamente. Damit sind die zur alten Nr. 8651 bestehenden Unklarheiten - im Sinne der Auslegung des Senats schon zur alten Rechtslage - beseitigt. Vor diesem Hintergrund ist die Entscheidung des Sozialgerichts München in den Gerichtsbescheiden vom 20.04.2012 und 24.04.2012 mit Ausnahme von 4 Fällen im Quartal 4/01 (Az.: S 39 KA 1251/08, L 12 KA 80/12) nicht zu beanstanden.
Die Beklagte muss daher im Quartal 1/01 35 mal (Patienten H. D., A. M., K. D., W. W., W. S., H. S., R. Z., W. B., G. B., H. B., W. E., K. F., R. F., S. G., R. G., K. K., Ka. Kö., H. K., H. L., J. M., A. R., H. R., W. S., J. S., H. S., J. S., G. T., O. W., A. W., K. W., E. W., L. A., H. B., G. F., H. K.),
im Quartal 4/01 39 mal (Patienten P. S., E. R., N. H., M. H., G. A., M. B., H. F., K. F., R. F., H. G., M. H., R. H., M. H., H. J., K. K., R. K., Ka. Kö., M. K., H. K., B. K., K. M., F. N., E. N., E. P., A. R., J. S., K. S., W. S., H. S., P. S., J. W., H. W., A. W., B. W., E. W., R. B.-H., E. C., J. F., H. G.),
im Quartal 1/02 41 mal (Patienten P. S., M. S., E. R., W. E., G. W., A. B., A. D., B. D., H. F., R. G., E. H., E. He., M. H., M. Hü., K. J., K. K., Ka. Kö., H. K., B. K., K. M., G. M., F. N., E. N., L. O., E. P., A. R., J. S., K. S., E. S., H. S., G. S., J. W., H. W., A. W., B. W., E. W., R. B.-H., H. G., W. M., M. M., H. D.),
im Quartal 2/02 42 mal (Patienten P. S., J. F., H. M., E. R., W. E., G. H., G. W., G. A., E. B., A. B., H. B., B. D., H. D., H. G., R. G., C. H., E. H., M. H., H. J., K. J., K. K., H. K., J. M., R. M., F. N., E. P., A. R., H. R., K. S., E. S., H. S., J. S., J. Sch., J. V., M. W., A. W., B. W., E. W., R. B., H. G., A. K., H. D.),
im Quartal 3/02 43 mal (Patienten P. S., H. M., S. H., G. A., J. B., E. B., A. B., H. B., B. D., J. E., H. F., M. F., C. H., M. H., K. K., Ka. Kö., H. K., H. M., J. M., E. P., R. P., A. R., H. R., U. R., K. S., E. S., R. S., J. S., J. V., A. W., B. W., E. W., R. B., J. F., H. G., W. G., A. K., M. K., M. S., H. S., M. W., H. W., K. A.)
und im Quartal 4/02 34 mal (Patienten J. F., K.A., W. E., S. H., G. W., J. B., E. B., A. B., B. D., R. F., H. F., H. Fö., J. G., C. H., G. H., M. H., A. K., H. K., G. K., D. M., J. M., F. O., U. R., K. S., H. T., A. W., K. W., E. W., R. B., W. G., O. G., E. K., M. S., H. S.) die Nr. 8651 nachvergüten.
Die Entscheidung des Sozialgerichts München zur Aufhebung der Umsetzung der GOP 278 a. F. in die GOP 446 a. F. und zur Verpflichtung der Nachzahlung des Differenzbetrages in den Quartalen 2/02 bis 4/02 (Az.: L 12 KA 82/12 bis L 12 KA 84/12) ist ebenfalls nicht zu beanstanden. Der Wortlaut der GOP 278 a. F. lautet: Infusion von Zytostatika oder von Virustatika, Antimykotika oder Antibiotika bei HIV-Infizierten, von mehr als 90 Minuten Dauer oder Erstprogrammierung einer externen Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika.
Zwischen den Beteiligten ist ausschließlich die Abrechnung der dritten Alternative der GOP 278 a. F. umstritten. Die Beklagte hat dabei die jeweilige erste Abrechnung der GOP 278 a. F. mit dem Vermerk „Erstprogrammierung“ vergütet, während die weiteren Abrechnungen der GOP 278 a. F. mit dem Vermerk „Erstprogrammierung“ in die GOP 446 a. F. umgesetzt wurden, weil es sich hier nur um eine sog. Umprogrammierung gehandelt haben kann, also eine Einstellung der Pumpe, die - ausgehend von der Erstprogrammierung - den im Laufe der Behandlungen eingetretenen Veränderungen angepasst ist. Das Sozialgericht ist dieser Begründung zu Recht nicht gefolgt. Die Begründung der Beklagten würde voraussetzen, dass jedem Patienten während der wochen- bzw. monatelangen Behandlungszeit eine „eigene“ Medikamentenpumpe zugeteilt ist. Die ist nach den nachvollziehbaren und glaubhaften Angaben der Klägerin gerade nicht der Fall. Die Klägerin hält eine im Vergleich zur Anzahl der behandelten Patienten geringe Anzahl an Medikamentenpumpen vor. Deswegen erhält der Patient am Tag der Infusion nicht „seine“ Medikamentenpumpe, sondern diejenige, die gerade frei ist. Von daher ist der Vorgang der Erstprogrammierung immer zeitlich und inhaltlich gleich, egal, ob es sich um die erste Infusion mit der Medikamentenpumpe handelt oder um die weiteren Infusionen. Die GOP 278 a. F. ist daher so zu verstehen, dass jede Programmierung einer für den Patienten erstmalig verwendeten Medikamentenpumpe eine Erstprogrammierung darstellt und von einer Umprogrammierung nur gesprochen werden kann, wenn bei der konkreten Behandlung eine Änderung der Einstellung notwendig wird. Diese Umprogrammierung ist aber nicht gesondert abrechenbar, sondern mit der Erstprogrammierung mit abgegolten. Die Problematik der Abrechnung der 3. Alternative der GOP 278 a. F. ist durch die Neufassung der Gebührenordnung weitgehend beseitigt. Die Neuordnung durch den EBM 2000 plus zum 01.04.2005 hat für die dritte Alternative der GOP 278 a. F. eine eigene GOP 02120 („Erstprogrammierung einer externen elektronisch programmierbaren Medikamentenpumpe zur Applikation von Zytostatika, 117 Punkte, 11,70 EUR) erhalten, die zum einen die GOP deutlicher fasst und zum anderen weitgehende Abrechnungsausschlüsse enthält. Zum einen ist die Erstprogrammierung einer Zytostatikapumpe nach der GOP 02120 nach dem Anhang 1 zum EBM fakultative Teilleistung der hausärztlichen Versichertenpauschale der Kapitel 3 und 4 und daher im selben Behandlungsfall nicht neben den Versichertenpauschalen der Kapitel 3 und 4 berechnungsfähig. Zum anderen ist die GOP 02120 nicht neben der - den Alternativen 1 und 2 der GOP 278 a. F. weitgehend entsprechend - GOP 02101 (Infusionstherapie, 157 Punkte, 15,70 EUR) abrechenbar. Die vorliegende Problematik der Abrechenbarkeit der GOP 278 a. F. ist nach der neuen Gebührenordnung beseitigt. Nach alledem war zu entscheiden wie geschehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 197a SGG, 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nicht.
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(1) Die Beiträge der Gesellschafter und die durch die Geschäftsführung für die Gesellschaft erworbenen Gegenstände werden gemeinschaftliches Vermögen der Gesellschafter (Gesellschaftsvermögen).
(2) Zu dem Gesellschaftsvermögen gehört auch, was auf Grund eines zu dem Gesellschaftsvermögen gehörenden Rechts oder als Ersatz für die Zerstörung, Beschädigung oder Entziehung eines zu dem Gesellschaftsvermögen gehörenden Gegenstands erworben wird.
(1) Nach der Auflösung der Gesellschaft findet in Ansehung des Gesellschaftsvermögens die Auseinandersetzung unter den Gesellschaftern statt, sofern nicht über das Vermögen der Gesellschaft das Insolvenzverfahren eröffnet ist.
(2) Für die Beendigung der schwebenden Geschäfte, für die dazu erforderliche Eingehung neuer Geschäfte sowie für die Erhaltung und Verwaltung des Gesellschaftsvermögens gilt die Gesellschaft als fortbestehend, soweit der Zweck der Auseinandersetzung es erfordert. Die einem Gesellschafter nach dem Gesellschaftsvertrag zustehende Befugnis zur Geschäftsführung erlischt jedoch, wenn nicht aus dem Vertrag sich ein anderes ergibt, mit der Auflösung der Gesellschaft; die Geschäftsführung steht von der Auflösung an allen Gesellschaftern gemeinschaftlich zu.
Fähig, am Verfahren beteiligt zu sein, sind
- 1.
natürliche und juristische Personen, - 2.
nichtrechtsfähige Personenvereinigungen, - 3.
Behörden, sofern das Landesrecht dies bestimmt, - 4.
gemeinsame Entscheidungsgremien von Leistungserbringern und Krankenkassen oder Pflegekassen.
(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.
(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.
(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:
- 1.
Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen, - 2.
Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, - 3.
Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen, - 4.
Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.
(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere
- 1.
bei kieferorthopädischen Maßnahmen, - 2.
bei der Behandlung von Parodontopathien, - 3.
bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3, - 4.
für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9
(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.
(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.
(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:
- 1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt, - 2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie - 5.
ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.
(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:
- 1.
ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt, - 2.
ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, - 3.
ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie - 4.
ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.
(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.
(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.
(2f) (weggefallen)
(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere
- 1.
die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, - 2.
Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie - 3.
die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist, - 4.
(weggefallen)
(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.
(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.
(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.
(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.
(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.
(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.
(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.
(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.
(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.
(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.
(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt
- 1.
bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt, - 2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie - 3.
eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.
(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.
(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.
(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.
(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.
(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.
(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.
(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.
(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.
(8) bis (9) (weggefallen)
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.