Sozialgericht München Urteil, 29. Jan. 2019 - S 38 KA 5171/16

29.01.2019

Gericht

Sozialgericht München

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung im Quartal 4/13, betreffend die Leistungen nach den Bema-Nrn. 13d (Kürzung um 45%) und 25 (Kürzung um 15%). Weitere Klagen beziehen sich ebenfalls auf die Bema-Nrn. 13d und 25 (Quartale 1/14-3/14).

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung führte in dem streitgegenständlichen Quartal zu einer Kürzung in Höhe von 7.024,05 €, die mit dem Widerspruchsbescheid des Beklagten festgesetzt wurde. Die Ausschüsse wählten die statistische Prüfmethode und stellten bei der Leistung nach der Bema-Nr. 13 d eine Überschreitung in Höhe von 448% und bei der Leistung nach der Bema-Nr. 25 eine Überschreitung in Höhe von 413% fest. Zum Gesamtfallwert gab der Beschwerdeausschuss eine Überschreitung von 48%, bei der Fallzahl eine Überschreitung von 29% an. Der Beschwerdeausschuss führte zum Vortrag der Klägerseite, die Klägerin behandle viele Angstpatienten, aus, diese seien nicht als Praxisbesonderheit anzuerkennen, zumal durch die Klägerin eine Quantifizierung nicht erfolgt sei. Der Beklagte machte auch Angaben zur Patientenverteilung. Danach waren die Mitglieder der GKV mit 2% über dem Landesdurchschnitt vertreten, die Familienangehörigen mit 22% über dem Landesdurchschnitt, dagegen die Rentner mit 26% unter dem Landesdurchschnitt. Von erheblichen Unterschieden, die als Praxisbesonderheiten gewertet werden könnten, sei nicht auszugehen. Dass ein größerer Bedarf an vierflächigen Füllungen und damit verbunden an CP-Leistungen bei den Patienten bestehe, die lange Zeit nicht mehr beim Zahnarzt gewesen waren, werde durch die unterdurchschnittliche Abrechnung der Bema-Nr. 01 nicht bestätigt. Auch sei darauf hinzuweisen, dass die Abrechnungswerte der FEZ nach 1.1 mit 18% über dem Durchschnitt liegen würden.

Dagegen ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen. Zum Sachverhalt wurde darauf hingewiesen, der Schwerpunkt der Praxis sei im Bereich der Zahnerhaltung. Die Praxis befinde sich in einem ländlichen Gebiet. Viele der Patienten würden nicht regelmäßig die Zahnarztpraxis aufsuchen, sondern erst in großen zeitlichen Abständen. Die Praxis verfüge daher nicht über einen „durchsanierten“ Patientenstamm. Zudem würden viele Angstpatienten behandelt, was auch darauf zurückzuführen sei, dass die Klägerin hierfür eine Zusatzqualifikation besitze. Im streitgegenständlichen Quartal gebe es viele Patienten mit umfassender Füllungstherapie. Im Vorverfahren seien von der Klägerin entsprechende Patientenlisten vorgelegt worden. Einsparungen gebe es bei den Leistungen nach X1, X2, X3, Ost1 und auch bei den Leistungen nach den BemaNrn. 54 und 56.

Zur Rechtslage wurde durch die Prozessbevollmächtigte der Klägerin ausgeführt, es müsse auch der Gesamtfallwert mit reflektiert werden. Dies sei nur unzureichend geschehen. Ferner seien in der Sitzung des Beschwerdeausschusses Patientenfälle vorgelegt worden. Hierzu fänden sich in dem streitgegenständlichen Widerspruchsbescheid keinerlei Ausführungen. Des Weiteren sei die Zusatzqualifikation der Klägerin, Angstpatienten betreffend nicht berücksichtigt worden. Schließlich sei auch darauf hinzuweisen, dass die Unterschiede bei der Patientenverteilung nicht unerheblich seien. Insgesamt handle es sich daher um eine pauschalierte Betrachtungsweise, bei der auch eine intellektuelle Würdigung, insbesondere der vorgelegten Patientenlisten nicht stattgefunden habe. Die Ermessensentscheidung sei auch nicht nachvollziehbar. In dem Zusammenhang werde auf die Entscheidungen des Bayerischen Landessozialgerichts (BayLSG vom 09.02.2011, Az. L 12 KA/5009 und L 12 KA 5012/09) hingewiesen. Was die Kürzung der Leistungen nach der Bema-Nr. 25 betreffe, sei diese schon allein deshalb nicht rechtens, weil der Beklagte eine sog. Relationsprüfung vorgenommen habe, die in der Prüfordnung nicht vorgesehen sei. Es fehle daher an der Rechtsgrundlage. Diese Auffassung habe das Sozialgericht München in einer Entscheidung vom 26.11.2015 vertreten (SG München, Urteil vom 26.11.2015, Az. S 21 KA 5121/13).

In der Erwiderung machte die Beigeladene zu 1 darauf aufmerksam, dass der Klägerin sehr hohe Restüberschreitungen belassen worden seien. Etwaigen Praxisbesonderheiten sei daher in ausreichendem Umfang Rechnung getragen worden.

In der mündlichen Verhandlung am 29.01.2019 betonte die Prozessbevollmächtigte nochmals, in der Praxis der Klägerin gebe es kein „durchsaniertes“ Patientengut. Die Patienten würden erst nach langer Zeit, wenn Schmerzen aufträten, die Klägerin aufsuchen. Dadurch manifestiere sich die Karies. Das Bewusstsein für die Zahngesundheit sei in der ländlichen Region nicht so ausgeprägt, wie in dem Umfeld von Stadtpraxen. Es erfolge auch eine Zuweisung von anderen Zahnärzten, was die Behandlung von Angstpatienten betreffe. Der Beklagte habe weder die Versichertenverteilung, noch die Patientenlisten und Einsparungen, so zum Beispiel bei den Extraktionsleistungen ausreichend gewürdigt.

Die Vertreter der Beigeladenen wiesen darauf hin, seit dem Jahr 2010 seien die Leistungen nach der Bema-Nr. 25 laufend gekürzt worden, nicht aber die Leistungen nach der BemaNr. 13d. Im Quartal 4/10 habe es sogar eine deutliche Unterschreitung bei den Leistungen nach der BemaNr. 13d (-41%) gegeben. Erst ab dem Quartal 3/13 seien mit einem Anstieg des Gesamtfallwerts auch die Leistungen nach der Bema-Nr. 13d erheblich angestiegen. Ab dem Quartal 3/14 sei wieder ein deutlicher Rückgang festzustellen. Somit seien sowohl die Vorquartale als auch die Nachquartale in einem Bereich, der zwar deutlich über den Werten der Fachgruppe liege, jedoch keine Kürzungen zur Folge gehabt habe. Der Beschwerdeausschuss habe nach den Kürzungen die Überschreitungen im Prinzip auf die Werte zurückgeführt, die in den anderen Quartalen noch akzeptabel erschienen. Dieser Anstieg in vier Quartalen sei nicht nachvollziehbar, zumal die Zusammensetzung des Patientengutes nicht anders sein könne als in den nicht beanstandeten Quartalen.

In der mündlichen Verhandlung am 29.01.2019 stellte die Prozessbevollmächtigte der Klägerin den Antrag aus dem Schriftsatz vom 02.12.2016.

Die Beklagte beantragte sinngemäß, die Klage abzuweisen.

Die anwesenden Vertreterinnen und Vertreter der Beigeladenen zu 1-4 beantragten ebenfalls, die Klage abzuweisen.

Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Das Verfahren wurde gemeinsam mit weiteren Verfahren, die Quartale 1/14, 2/14 und 3/14 betreffend verhandelt. Auch über diese Verfahren wurde in der Sitzung am 29.01.2019 entschieden. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 29.01.2019 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als unbegründet. Der Bescheid des Beklagten ist als rechtmäßig anzusehen.

Im Rahmen der vom Beklagten vorgenommenen Wirtschaftlichkeitsprüfung wurden statistische Durchschnittsprüfungen einzelner Gebührenordnungspositionen (Bema-Nr. 13d und Bema-Nr. 25) durchgeführt. Rechtsgrundlage für die statistische Durchschnittsprüfung ist § 106 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 20 Prüfvereinbarung (Anlage 4a zum GV-Z). Dabei werden die Abrechnungswerte der Klägerin mit den Abrechnungswerten der bayerischen Zahnärzte (Landesdurchschnitt) verglichen. Dem liegt die Annahme zu Grunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt wirtschaftlich handelt. Voraussetzung ist allerdings, dass eine Vergleichbarkeit gegeben ist. Weicht die Struktur der Praxis des geprüften Arztes sowohl hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels, als auch hinsichtlich des ärztlichen Diagnose- und Behandlungsangebots von der Typik beim Durchschnitt der Fachgruppe signifikant ab (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50 S. 264; Nr. 57 S 319ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 1 RdNr. 11), dann liegt eine Unvergleichbarkeit vor, die zur Bildung einer engeren Vergleichsgruppe veranlassen würde. Grundsätzlich ist aber bei der Gruppe der Zahnärzte von einer hohen Homogenität auszugehen, so dass ein Spezialvergleich nicht anzustellen ist. Eine Differenzierung nach Zahnarztpraxen in ländlichen Regionen und solchen in Stadtgebieten ist nicht geboten. Auch, was die Behandlung von Angstpatienten („Oralophobiker“) betrifft, ergibt sich daraus für die Prüfungsgremien keine Notwendigkeit, eine engere Vergleichsgruppe zu bilden, abgesehen davon, dass ein Spezialvergleich mangels statistischer Daten nicht durchführbar ist.

Von einer Vergleichbarkeit ausgehend ist zunächst festzustellen, dass die Klägerin bei Anwendung der statistischen Prüfmethode im Vergleich zur Vergleichsgruppe bei den Leistungen der Bema-Nr. 13d und 25 sehr hohe Überschreitungswerte aufweist (Bema-Nr. 13 d + 448%; Bema-Nr. 25 + 413%). Daraus ergibt sich jedoch noch keine Unwirtschaftlichkeit. Denn die Überschreitungen können grundsätzlich auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen sein bzw. diesen können kausal kompensatorische Einsparungen gegenüberstehen.

Soweit die Klägerseite geltend macht, die Kürzung der Bema-Nr. 25 nach der Prüfmethode der Relationsprüfung (Leistungen nach der Bema-Nr. 25 als Bezugsleistungen wird in Relation zu den Leistungen nach der Bema-Nr. 13d gesetzt) sei nicht statthaft, schließt sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München der Auffassung der 21. Kammer des Sozialgerichts München (vgl. SG München, Urteil vom 26.11.2015, Az. S 21 KA 5121/13) an, wonach eine solche Prüfmethode weder eine Rechtsgrundlage in der Prüfvereinbarung, noch in der Rechtsprechung findet und deshalb als unzulässig anzusehen ist. Im streitgegenständlichen Fall wird aber in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid ausdrücklich ausgeführt, es werde nach der statistischen Durchschnittsprüfung geprüft. Dabei ergaben sich auch extrem hohe Überschreitungswerte bei der Bema-Nr. 25. Den Wirtschaftlichkeitsprüfungsgremien ist aber nicht verwehrt, im Rahmen der zu fordernden intellektuellen Prüfung, z.B. bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis zu untersuchen, in welcher Relation die Begleitleistung der Bema-Nr. 25 zu der Bezugsleistung der Bema-Nr. 13d steht. Genau dies hat stattgefunden, ist zulässig und gereicht der Klägerin nicht zum Nachteil.

Praxisbesonderheiten sind aus der Zusammensetzung der Patienten herrührende Umstände, die sich auf das Behandlungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise anzutreffen sind (vgl. BSG, Urteil vom 06.09.2000, Az. B 6 KA 24/99 R).

Die Klägerin führt mehrere verschiedene Umstände an, die sie als Praxisbesonderheiten gewertet haben möchte. Dies sind vor allem die Praxislage im ländlichen Raum, daraus resultierend ein besonderes Patientengut, die Behandlung von Angstpatienten („Oralophobiker“) und eine von der Fachgruppe der Zahnärzte abweichende Patientenverteilung innerhalb ihrer Praxis.

Eine Praxislage im ländlichen Raum führt nicht grundsätzlich und nicht automatisch zu einem besonderen Patientengut, das als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen wäre. Denn es gibt keine Erkenntnisse darüber, dass die Landbevölkerung weniger Wert auf Zahngesundheit legt als die Stadtbevölkerung, weniger oft Zahnarztpraxen aufsucht und dadurch ein „Mehr“ an bestimmten Leistungen bedingt ist. Im streitgegenständlichen Verfahren kommt hinzu, dass es sich um keine typisch vornehmlich ländlich geprägte Region handelt, in der sich die Praxis der Klägerin befindet. Der Markt A-Stadt im Landkreis C. gehört zur Metropolregion B-Stadt. Die günstige Verkehrsanbindung hat dazu geführt, dass dort viele Arbeitnehmer ihren Wohnsitz begründet haben, die in B-Stadt, aber auch in D-Stadt beruflich tätig sind und hin- und herpendeln. Ferner gibt es vor Ort bzw. im nahen Umkreis zahlreiche Gewerbe- und Industriegebiete, so z.B. die E-Werke in E-Stadt.

Gegen die Anerkennung der Praxisbesonderheit „Oralophobiker“, die die Klägerin geltend macht, sprechen sowohl grundsätzliche Erwägungen, als auch die konkreten Umstände (vgl. SG München, Urteil vom 22.01.2015, Az. S 38 KA 5078/14). „Oralophobiker“ sind Patienten, die eine krankhaft übersteigerte Angst (Phobie) vor einer Behandlung beim Zahnarzt haben. Es wird davon ausgegangen, dass etwa 15% der Bevölkerung an einer wechselnd schweren Oralophobie leiden (Internetrecherche DocCheck Flexikon zum Stichwort „Oralophobie“ am 29.01.2019). Angstpatienten treten in jeder Zahnarztpraxis mehr oder weniger gehäuft auf. Sie sind nicht automatisch mit Patienten gleichzusetzen, bei denen ein großer überdurchschnittlicher Behandlungsaufwand besteht. Nicht jeder „Oralophobiker“ hat ein desolates Gebiss. So gibt es Angstpatienten, die sogar mit den Behandlungskosten unter denen von (Normal-)Patienten liegen, weil sie z.B. nur absolut notwendige Behandlungen durchführen lassen, aber auch solche Angstpatienten, die hohe Behandlungskosten auslösen. Insofern sind „Oralophobiker“ nicht eindeutig von anderen (Normal-) Patienten abzugrenzen. Somit fehlt der Nachweis, dass „Oralophobiker“ automatisch einen größeren Behandlungsaufwand bedingen (vgl. SG Marburg, Urteil vom 13.12.2006, S 12 KA 842/06). Zudem gibt es fließende Übergänge zwischen (Normal)-Patienten und Angstpatienten; außerdem lassen sich letztere in geringgradige, mittelgradige und schwergradige „Phobiker“ einteilen.

Abgesehen von diesen grundsätzlichen Erwägungen führt der Hinweis der Klägerin, sie behandle viele Angstpatienten, nicht zur Anerkennung einer Praxisbesonderheit. Denn es fehlt jegliche Quantifizierung durch die Klägerin, zu der die Klägerin im Rahmen ihrer Darlegungs- und Feststellungslast verpflichtet gewesen wäre. Der Klägerin obliegt bezüglich ihrer Praxisbesonderheiten/kausalen Einsparungen grundsätzlich eine Darlegungs- und Feststellungspflicht und zwar nicht erst im gerichtlichen Verfahren. Darin konkretisiert sich die grundsätzliche Mitwirkungspflicht (§ 21 Abs. 2 SGB X), aber auch die besondere Mitwirkungspflicht des Zahnarztes, die für ihn günstigen Umstände, die nur ihm bekannt sind, aufzuzeigen (BSG, Urteil vom 11.12.2002, B 6 KA 1/02R; LSG NRW, Urteil vom 09.02.2011, L 22 KA 38/09).

Zur Erfüllung der Darlegungs- und Feststellungslast reicht es nicht aus, nachträglich angefertigte Patientenlisten den Prüfungsgremien vorzulegen, auf denen der Patient als „Angstpatient“ aufgeführt ist. Selbst wenn davon auszugehen wäre, dass Angstpatienten einen größeren Behandlungsaufwand bedingen, müsste sich der erhöhte Behandlungsaufwand auch auf viele andere Leistungen, zumindest auch auf Anästhesieleistungen und Extraktionsleistungen erstrecken. Überschreitungen in diesen Bereichen sind im Gegensatz zu den Füllungsleistungen nach der Bema-Nr. 13d und den CP-Leistungen nach der Bema-Nr. 25 aber nicht festzustellen. Dies ist nicht nachzuvollziehen.

Gegen die Darstellung der Klägerin, sie habe viele Angstpatienten und ein nicht „durchsaniertes“ Patientengut spricht auch, dass Leistungen nach der Bema-Nr. 01 unterdurchschnittlich in Ansatz gebracht wurden. Es handelt sich hierbei um eine eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mundund Kiefererkrankungen einschließlich Beratung, die an sich bei einem schon länger zurückliegenden bzw. ersten Zahnarzt-Patient-Kontakt üblicherweise in Ansatz gebracht werden.

Zu den weiteren Indizien für einen Schwerpunkt in der Behandlung von „Oralophobikern“ gehört, dass der darauf spezialisierte Zahnarzt eine erhöhte Quote an überwiesenen Patienten hat und auf intraoralen Röntgenaufnahmen multiple Versorgungen erkennbar sind. Hierzu wurde von der Klägerin jedoch nichts vorgetragen.

Auffällig ist auf den ersten Blick die Patientenverteilung in der Praxis der Klägerin. Diese ist davon geprägt, dass in ihrer Praxis deutlich weniger Rentnerversicherte behandelt werden als im Durchschnitt der Vergleichsgruppe und dafür Mitglieder und Familienversicherte stärker vertreten sind. Die Patientenverteilung ist aber im Zusammenhang mit den Kürzungen der Leistungen nach den Bema-Nrn. 13d und 25 nicht als Praxisbesonderheit anzuerkennen. Denn nach Auffassung der mit einem Zahnarzt fachkundig besetzten Kammer erklären sich aus dem Umstand, dass Rentnerversicherte in der Praxis der Klägerin unterdurchschnittlich vertreten sind, nicht die extrem hohen Überschreitungswerte bei den Leistungen nach den Bema-Nrn. 13d und 25. Füllungsleistungen, insb. wie hier 4-flächige Füllungen werden nicht nur bei einem jüngeren Patientenkollektiv, sondern auch bei älteren Patienten erbracht, zumal insgesamt die Zahnerhaltung bei der zahnärztlichen Behandlung im Vordergrund steht.

Zusammenfassend kann daher ein von dem Durchschnitt der Zahnärzte abweichendes Patientengut nicht festgestellt werden. Hinzu kommt, dass die Klägerin sowohl im streitgegenständlichen Quartal, als auch in anderen Quartalen deutlich mehr Fälle behandelt als die Vergleichsgruppe, so dass von einer ausreichenden Anzahl an Verdünnerfällen auszugehen ist. Außerdem erschließt sich dem Gericht nicht, warum das Patientengut in der Praxis der Klägerin nicht „durchsaniert“ sein soll. Davon wäre bei einer Anfängerpraxis auszugehen. Nachdem die Klägerin aber bereits seit Mitte der 90-er Jahre zugelassen ist, kann von einer Anfängerpraxis nicht die Rede sein.

Ebenfalls sind auch keine kausal-kompensatorischen Einsparungen erkennbar. Zwar sind die Abrechnungswerte die FEZ 1.1 und/oder 1.2 quartalsübergreifend unterdurchschnittlich (4/13: +18%; 1/14: -58%; 2/14. - 48%; 3/14: -15%). Die Ausnahme im Quartal 4/13 (+18%) zeigt deutlich, dass ein Zusammenhang zwischen Füllungsleistungen einerseits und Zahnersatzleistungen andererseits nicht besteht. Ein „Weniger“ an Zahnersatzleistungen rechtfertigt deshalb nicht ein „Mehr“ an Füllungsleistungen. Was etwaige Unterschreitungen bei Extraktionen X1, X 2, X 3 und Ost1 sowie Leistungen nach den Bema-Nrn. 54 und 56 betrifft, ist ein kausal kompensatorischer Zusammenhang als Voraussetzung für die Anerkennung von Einsparungen ebenfalls nicht feststellbar.

Abschließend sind auch die belassenen Restüberschreitungen und die prozentualen Kürzungshöhen rechtlich nicht zu beanstanden. Die Argumentation des Beklagten, was die belassenen Restüberschreitungen betrifft, geht dahin, dass mit den belassenen Restüberschreitungen den Praxisumständen angemessen Rechnung getragen worden sei. Nach der Rechtsprechung (vgl. BayLSG, Urteil vom 04.02.2009, Az. L 12 KA 27/08; a.A. LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 01.10.1996, Az. L 11 Ka 24/96) ist es nicht zulässig, „der Ermittlung und Quantifizierung möglicherweise vorhandener Praxisbesonderheiten durch einen „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung aus dem Wege zu gehen. Ob die belassene Restüberschreitung wirklich großzügig bemessen ist, kann der Beklagte erst dann beantworten, wenn er unter Ausübung seines Beurteilungsspielraums die Frage nach dem Bestehen von Praxisbesonderheiten und der Höhe des als wirtschaftlich anzuerkennenden Mehraufwandes geprüft hat, weil danach auf der ersten Stufe der Durchschnittswertprüfung die Überschreitung entsprechend zu bereinigen ist und möglicherweise dann wegen Nichterreichens des offensichtlichen Missverhältnisses eine Kürzung nicht mehr stattfinden darf“. Dieser Auffassung schließt sich grundsätzlich auch die 38. Kammer des Sozialgerichts München an.

Andererseits weist der Sachverhalt in dem oben genannten Verfahren wesentliche Unterschiede zu dem streitgegenständlichen Verfahren auf, weshalb sich die Klägerin nicht auf diese Entscheidung berufen kann. Gekürzt wurde dort in der Leistungsgruppe Sonderleistungen (08). Restüberschreitungen wurden in Höhe von 60% bis ca. 70% belassen. Im streitgegenständlichen Verfahren ist dagegen Gegenstand eine statistische Prüfung einzelner Leistungen, hier der Bema-Nrn. 13d und 25, nicht jedoch eine Prüfung einer Leistungsgruppe. Darüber hinaus wurden der Klägerin wesentlich höhere Restüberschreitungen gelassen, selbst wenn die Rechtsprechung bei einzelnen Leistungen die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis erst bei 100% Überschreitung annimmt. So wurden bei der Bema-Nr. 13d eine Restüberschreitung von 201% und bei der Bema-Nr. 25 eine Restüberschreitung von 336% belassen. Damit verbleibt der Klägerin das drei- bis vierfache des Fachgruppendurchschnitts bei den genannten Leistungen. Im zitierten Verfahren vor dem Bayerischen Landessozialgericht (BayLSG, Urteil vom 04.02.2009, Az. L 12 KA 27/08) verblieb dem Kläger/der Klägerin lediglich das 1,6 bis 1,7-fache des Fachgruppendurchschnitts. Außerdem hat sich der Beschwerdeausschuss nicht lediglich damit begnügt, der Klägerin hohe Restüberschreitungen zu belassen. Vielmehr hat er in angemessener Weise überprüft, ob Praxisbesonderheiten und/oder kausal-kompensatorische Einsparungen vorliegen. Der Beklagte ist somit der Ermittlung und Quantifizierung möglicherweise vorhandener Praxisbesonderheiten durch einen „Rabatt“ bei der Kürzungsentscheidung nicht aus dem Wege gegangen.

Soweit die Klägerin beanstandet, der Beklagte habe sich mit den eingereichten Patientenlisten nicht auseinandergesetzt, trifft dies nicht zu. Denn der Beklagte hat in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid zum Ausdruck gebracht, er habe die Gesamtumstände und die vorliegenden Unterlagen berücksichtigt bzw. bewertet. Das Gericht geht deshalb davon aus, dass dazu auch die eingereichten Patientenlisten gehören. Eine nähere Auseinandersetzung damit wäre zwar wünschenswert gewesen, war jedoch angesichts des Inhalts nicht zwingend geboten. Aus dem Inhalt erklären sich die hohen Überschreitungswerte bei den Leistungen nach den Bema-Nrn. 13d und 25 nicht. Auffällig ist vielmehr, dass in nicht unerheblichem Umfang am selben Zahn jeweils zwei CP (Bema-Nr. 25 x 2) und zwei 4-flächige Füllungen (Bema-Nr. 13d x 2) abgerechnet werden, was ohne entsprechende Begründung auf eine Unwirtschaftlichkeit hindeutet.

Bei dieser Sach- und Rechtslage sind die belassenen Restüberschreitungen rechtlich nicht zu beanstanden. Dies gilt auch für die Höhe der Kürzungen, zumal der Beklagte auch mit reflektiert hat, dass nach Kürzung der Gesamtfallwert der Klägerin immer noch in der sog. Übergangszone (über 20%) liegt.

Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskosten

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung


(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und d

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 21 Beweismittel


(1) Die Behörde bedient sich der Beweismittel, die sie nach pflichtgemäßem Ermessen zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält. Sie kann insbesondere 1. Auskünfte jeder Art, auch elektronisch und als elektronisches Dokument, einholen,2. Be

Prüfvereinbarung - EEMD-ZVAnl I | § 20 Haftung


(1) Der Anbieter haftet bei Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Verpflichtungen nach den allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen für Vorsatz und Fahrlässigkeit. Er haftet für die Rückwirkungsfreiheit der von ihm im Rahmen des Verfahrens zur Fest

Referenzen

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.
arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.
arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.
Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

(1) Der Anbieter haftet bei Verletzung gesetzlicher oder vertraglicher Verpflichtungen nach den allgemeinen gesetzlichen Bestimmungen für Vorsatz und Fahrlässigkeit. Er haftet für die Rückwirkungsfreiheit der von ihm im Rahmen des Verfahrens zur Feststellung der Gebrauchstauglichkeit verwendeten Systeme und eingebrachten Komponenten im Hinblick auf die ungestörte Funktion der Systeme des Mauterhebers, des nationalen Betreibers und der von ihm betriebenen Kontrolleinrichtungen sowie des Mauterhebungsdienstes und für die inhaltliche Richtigkeit aller im Rahmen des Prüfverfahrens übermittelten Daten. Soweit der Anbieter in dieser Vereinbarung explizit oder aus den Umständen ersichtlich eine Einstandspflicht übernommen hat, haftet er dem Mauterheber auch verschuldensunabhängig.

(2) Für das Tun oder Unterlassen seiner Arbeitnehmer, freien Mitarbeiter, gesetzlichen Vertreter, des eingesetzten Personals und seiner Erfüllungsgehilfen (einschließlich aller Unterauftragnehmer, Unter-Unterauftragnehmer und Bestandsunterauftragnehmer) sowie deren Arbeitnehmer, freie Mitarbeiter, eingesetztes Personal und gesetzlichen Vertreter haftet der Anbieter gegenüber dem Mauterheber in gleichem Umfang wie für eigenes Tun oder Unterlassen. Soweit der Anbieter in dieser Vereinbarung explizit oder aus den Umständen ersichtlich eine Einstandspflicht übernommen hat, haftet er unabhängig davon, ob die in Satz 1 genannten Personen die Verletzung vertraglicher Pflichten zu vertreten haben. Soweit dem Mauterheber aufgrund der Verletzung vertraglicher Pflichten durch die in Satz 1 genannten Personen ein Schadensersatzanspruch gegen den Anbieter zusteht, tritt der Anbieter etwaige gegenüber diesen bestehende Ansprüche auf Aufforderung des Mauterhebers erfüllungshalber an diesen ab. § 278 Satz 2 BGB ist ausgeschlossen.

(3) Der Mauterheber haftet nur für Schäden des Anbieters aus der Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit, aus der Verletzung wesentlicher Vertragspflichten sowie darüber hinaus für sonstige Schäden, die auf einer vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung des Mauterhebers, seiner gesetzlichen Vertreter oder Erfüllungsgehilfen beruhen. Wesentliche Vertragspflichten sind solche, die zur Erreichung des Vertragsziels notwendig sind. Im Übrigen ist die Haftung des Mauterhebers ausgeschlossen. Für die vorsätzliche oder fahrlässige Verletzung wesentlicher Vertragspflichten haftet der Mauterheber nur auf den vertragstypischen, vorhersehbaren Schaden. Dies gilt nicht, wenn es sich um Schadenersatzansprüche des Anbieters aus einer Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit handelt. Wenn Ansprüche direkt gegen die gesetzlichen Vertreter und Erfüllungsgehilfen des Mauterhebers geltend gemacht werden, gelten die Einschränkungen aus den Sätzen 1 bis 5 auch für diese.

(4) Ansprüche des Anbieters gegen den Mauterheber wegen des Abschlusses von Prüfvereinbarungen und Zulassungsverträgen mit anderen Anbietern sind ausgeschlossen. Der Mauterheber haftet dem Anbieter nicht für Schäden, die diesem mittelbar oder unmittelbar durch die Tätigkeit anderer Anbieter entstanden sind, unabhängig davon, ob der andere Anbieter hierbei gesetzliche oder vertragliche Verpflichtungen verletzt hat.

(5) Der Mauterheber haftet nicht für eine Einschränkung oder Schäden des EETS-Anbieters aufgrund

a)
von Maßnahmen des Baus, Betriebs, der Reparatur oder der Unterhaltung von Straßen des mautpflichtigen Straßennetzes,
b)
von Änderungen, Beschränkungen oder Einschränkungen des mautpflichtigen Streckennetzes,
c)
aus der Bereitstellung und Durchführung der EETS-Mauterkennung für EETS-Anbieter durch einen dritten Dienstleister. Davon ausgenommen ist die Erbringung des Mauterhebungsdienstes durch den nationalen Betreiber im Auftrag des Mauterhebers.

(6) Das Recht des Mauterhebers, wegen der Verletzung von Pflichten aus dieser Vereinbarung Vertragsstrafen zu erheben, bleibt von der Regelung dieses Paragraphen unberührt.

(1) Die Behörde bedient sich der Beweismittel, die sie nach pflichtgemäßem Ermessen zur Ermittlung des Sachverhalts für erforderlich hält. Sie kann insbesondere

1.
Auskünfte jeder Art, auch elektronisch und als elektronisches Dokument, einholen,
2.
Beteiligte anhören, Zeugen und Sachverständige vernehmen oder die schriftliche oder elektronische Äußerung von Beteiligten, Sachverständigen und Zeugen einholen,
3.
Urkunden und Akten beiziehen,
4.
den Augenschein einnehmen.
Urkunden und Akten können auch in elektronischer Form beigezogen werden, es sei denn, durch Rechtsvorschrift ist etwas anderes bestimmt.

(2) Die Beteiligten sollen bei der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken. Sie sollen insbesondere ihnen bekannte Tatsachen und Beweismittel angeben. Eine weitergehende Pflicht, bei der Ermittlung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere eine Pflicht zum persönlichen Erscheinen oder zur Aussage, besteht nur, soweit sie durch Rechtsvorschrift besonders vorgesehen ist.

(3) Für Zeugen und Sachverständige besteht eine Pflicht zur Aussage oder zur Erstattung von Gutachten, wenn sie durch Rechtsvorschrift vorgesehen ist. Eine solche Pflicht besteht auch dann, wenn die Aussage oder die Erstattung von Gutachten im Rahmen von § 407 der Zivilprozessordnung zur Entscheidung über die Entstehung, Erbringung, Fortsetzung, das Ruhen, die Entziehung oder den Wegfall einer Sozialleistung sowie deren Höhe unabweisbar ist. Die Vorschriften der Zivilprozeßordnung über das Recht, ein Zeugnis oder ein Gutachten zu verweigern, über die Ablehnung von Sachverständigen sowie über die Vernehmung von Angehörigen des öffentlichen Dienstes als Zeugen oder Sachverständige gelten entsprechend. Falls die Behörde Zeugen, Sachverständige und Dritte herangezogen hat, erhalten sie auf Antrag in entsprechender Anwendung des Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetzes eine Entschädigung oder Vergütung; mit Sachverständigen kann die Behörde eine Vergütung vereinbaren.

(4) Die Finanzbehörden haben, soweit es im Verfahren nach diesem Gesetzbuch erforderlich ist, Auskunft über die ihnen bekannten Einkommens- oder Vermögensverhältnisse des Antragstellers, Leistungsempfängers, Erstattungspflichtigen, Unterhaltsverpflichteten, Unterhaltsberechtigten oder der zum Haushalt rechnenden Familienmitglieder zu erteilen.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.