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Sozialgericht München Urteil, 21. März 2018 - S 38 KA 305/17

published on 21.03.2018 00:00

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Gericht

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Tenor

I. Die sachlich-rechnerische Berichtigung der Beklagten vom 15.02.2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 28.06.2017 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, die vor dem 13.09.2016 gestrichenen MRT-Leistungen nachzuvergüten.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage ist der Ausgangsbescheid der Beklagten in der Fassung des Widerspruchsbescheids vom 28.06.2017. Die Beklagte kürzte das Honorar der Klägerin, einer Gemeinschaftspraxis nach sachlich-und rechnerischer Richtigstellung im Quartal 3/16 in Höhe von 13.763,20 €. Zur Begründung führte sie aus, die Leistungen für die Magnet-Resonanz-Tomographie aus Abschnitt 34.4 des EBM unter der LANR der Herren Privatdozent Dr. Sch. und Dr. H. In der Filiale G.-Straße in N. würden wegen fehlender Genehmigung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung abgesetzt.

Die Klägerin richtete an die Beklagte zwei Schreiben mit Datum jeweils vom 28.07.2016 und zwar konkret einmal an die „Qualitätssicherung“ und zum anderen an die „Sicherstellung“.

Das Schreiben an die „Qualitätssicherung“ hatte folgenden Wortlaut: "Sehr geehrte Frau …, wie uns Frau H. von der Sicherstellungsabteilung telefonisch bestätigt hat, dürfen sowohl ich als Praxisinhaber, als auch unsere angestellten Ärzte, in unser neu eingerichteten Filiale (als Neben-Betriebsstätte) die von der KVB am Stammsitz genehmigten Leistungen auch dort durchführen und abrechnen. Dies betrifft: Facharzt N., PD Dr. med. univ. S Sch. und Dr. med. F. H. Bitte teilen Sie uns mit, ob Sie noch weitere Informationen benötigen, einen Gerätenachweis werden wir Ihnen nach Aufstellung des 3-TeslaMRT-Gerätes in der Filiale zusenden.“

In einem Schreiben der Klägerin an die „Sicherstellung“ wird folgendes ausgeführt:

„Sehr geehrte Frau H., wie telefonisch mit meiner Mitarbeiterin … besprochen senden wir Ihnen als ergänzende Info zur Filiale in N. die Namen der in unserer Praxis außer mir ebenfalls tätigen Fachärzte Facharzt N., PD Dr. med. univ. S Sch. und Dr. med. Fabian H. Wie uns telefonisch bestätigt haben dürfen diese in unserer Filiale die von der KVB am Stammsitz genehmigten Leistungen auch dort durchführen und abrechnen.“

In einem Schreiben der Beklagten („Sicherstellung“) vom 12.08.2016 teilte die Beklagte folgendes mit:

„Sehr geehrter Herr Fr. M., Hiermit teilen wir Ihnen mit, dass die angestellten Ärzte Herr … in der G.-Straße in N. tätig werden können. Nachdem es sich um eine bereits genehmigte Filiale für die G.-Straße handelt, können Sie die bei Ihnen angestellten o.g. Ärzte auch in dieser Filiale beschäftigen. Soweit Leistungen durch Herrn PD Dr. S Sch. und Dr. F.H. erbracht werden, müssen die Leistungen durch die LANR des angestellten Arztes und der NBSNR der Filiale gekennzeichnet werden. Sollten Sie noch Fragen haben, rufen Sie uns gerne an!.“

Mit Schreiben vom 08.09.2016 richtete die Klägerin ein Schreiben an die Beklagte, wonach sie davon ausgehe, dass PD Dr. S Sch. und Dr. F.H. in der Filiale erbrachte Leistungen abrechnen könnten.

Im Schreiben der Beklagten („Qualitätssicherung“) vom 24.08.2016, in dem auf das Schreiben des Klägers vom 28.07.2016 Bezug genommen wurde, wurde der Klägerin mitgeteilt, es würden noch weitere Unterlagen benötigt (Gewährleistungserklärung mit technischen Daten des MRT-Geräts).

Schließlich erließ die Beklagte den Bescheid vom 13.09.2016 über die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie.

Gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung ließ die Klägerin Klage zum Sozialgericht München einlegen. Zunächst wurde darauf hingewiesen, es seien im Zeitraum vom 29.08.2016 bis 12.09.2016, also vor dem Genehmigungsbescheid insgesamt 85 MRT-Untersuchungen erbracht und abgerechnet worden. Die Klägerin habe das Schreiben der Beklagten vom 12.08.2016 als Genehmigungsbescheid verstehen dürfen. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin machte ferner geltend, die Filialgenehmigung sei von vornherein auf MRT-Leistungen beschränkt worden. Das offizielle Schreiben der Abteilung „Sicherstellung“ müsse sich die Beklagte zurechnen lassen. Das Schreiben der Beklagten vom 20.08.2016 nehme jedenfalls die später erteilte Genehmigung nicht wieder zurück.

In Erwiderung trug die Beklagte vor, ihr Schreiben vom 12.08.2016 bestätige nur, dass Dr. H. und Dr. Sch. in der Filiale tätig werden dürften. Das Schreiben der Beklagten vom 24.08.2016 sei der Leistungserbringung vorausgegangen. Im Hinblick auf die dortigen Ausführungen hätte der Klägerin bewusst sein müssen, dass das Schreiben vom 12.08.2016 noch kein Genehmigungsbescheid gewesen sei. Im Übrigen sei das Schreiben der Klägerin vom 28.07.2016 als Antrag auf Genehmigung zu Gunsten der Klägerin ausgelegt worden. Hinzu komme, dass die Klägerin mit Schreiben vom 08.09.2016 die Gewährleistungserklärung nachgereicht habe. Auch dies zeige, dass seitens der Klägerin doch noch Unsicherheit bestanden habe, ob die MRT-Genehmigung bereits erteilt worden war.

In der mündlichen Verhandlung am 21.03.2018 stellte der Prozessbevollmächtigte der Klägerin den Antrag aus dem Schriftsatz vom 08.07.2017.

Die Vertreterin der Beklagten beantragte, die Klage abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 21.03.2018 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist zulässig und erweist sich auch als begründet.

Rechtsgrundlage für die von der Beklagten vorgenommene sachlich-rechnerische Richtigstellung ist § 106a Abs. 2 S 1 HS 1 SGB V i.V.m. § 45 Abs. 3 BMV-Ä und § 34 Abs. 4 EKV-Ä. Danach ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die sachlich und rechnerische Richtigstellung der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtig zu stellen.

Streitgegenständlich sind hier die Leistungen für die Magnet-Resonanz-Tomographie aus Abschnitt 34.4 des EBM, die unter der LANR der Herren Privatdozent Dr. Sch. und Dr. H. in der Filiale G.-Straße in N. angesetzt, jedoch wegen fehlender Genehmigung zum Zeitpunkt der Leistungserbringung abgesetzt wurden.

Die Leistungen können nur dann abgerechnet werden, wenn ihr Leistungsinhalt erfüllt ist. Dabei ist in erster Linie der Wortlaut der Leistungslegenden maßgeblich. Handelt es sich um genehmigungspflichtige Leistungen, wie dies bei den Leistungen für die Magnet-Resonanz-Tomographie aus Abschnitt 34.4 des EBM der Fall ist (Präambel vor Abschnitt 34.4 des EBM Ziff. 3 i.V.m. § 135 Abs. 2 SGB V), sind diese erst dann abrechnungsfähig, wenn eine Genehmigung erfolgt ist. Hierbei handelt es sich um einen statusbegründenden Akt, so dass Leistungen erst nach der Genehmigung erbracht und abgerechnet werden können. Eine Rückwirkung ist damit ausgeschlossen.

Fakt ist, dass die Klägerin am 13.09.2016 einen formalen Genehmigungsbescheid, betreffend die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie - ausgenommen der Mamma sowie der Angiographie - im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung für ihre angestellten Ärzte erhielt. Vorausgegangen war der Filialgenehmigungsbescheid vom 15.09.2015.

Maßgeblich ist, wie das Schreiben der Beklagten vom 12.08.2016 auszulegen ist. Während die Beklagte der Auffassung ist, dieses Schreiben sollte nur bestätigen, dass Dr. H und Dr. Sch. in der Filiale tätig werden dürfen, vertritt der Prozessbevollmächtigte der Klägerin die Auffassung, dieses Schreiben sei als Genehmigung anzusehen. Es entspricht ständiger Rechtsprechung, auch im Sozialrecht, dass Willenserklärungen generell nach dem „Empfängerhorizont“ eines verständigen (objektiven) Beteiligten auszulegen sind, der die Zusammenhänge berücksichtigt, die die Behörde nach ihrem wirklichen (oder mutmaßlichen) Willen erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat. Zur Erforschung dieses Willens sind die Begründung der Entscheidung (sofern vorhanden), aber auch sonstige Umstände heranzuziehen, die erkennbar im Zusammenhang mit der getroffenen Regelung stehen. Unklarheiten gehen zu ihren Lasten (vgl. BSGE 37,155, 160 = SozR 4600 § 143 f Nr. 1; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 31.01.2018, Az. L 16 R 945/16).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist das Gericht aufgrund der Gesamtumstände, insbesondere aber aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 12.08.2016 der Auffassung, die Klägerin habe davon ausgehen können, sie sei zur Erbringung und Abrechnung der in der Filiale erbrachten MRT-Leistungen berechtigt. Zwar handelt es sich bei dem Schreiben vom 12.08.2016 um keinen formalen Genehmigungsbescheid. Dieser ist erst mit Datum vom 13.09.2016 ergangen. Es ist aber nicht völlig ausgeschlossen, dass Verwaltungsakte nicht in Bescheidform nach §§ 33 ff. SGB X erlassen werden, insbesondere, dass eine Rechtsbehelfsbelehrung:nach § 36 SGB X fehlt. Ebenfalls kann das Schreiben vom 12.08.2016 auch inhaltlich von einem verständigen objektiven Beteiligten so verstanden werden, dass die Beklagte hiermit eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie erteilt hat. Denn dort wird ausdrücklich festgestellt, dass die angestellten Ärzte auch in dieser Filiale beschäftigt werden können. Ferner wird ausgeführt, sofern Leistungen durch Herrn PD Dr. S Sch. und Dr. F.H. erbracht werden, müssten diese Leistungen durch die LANR des angestellten Arztes und der NBSNR der Filiale gekennzeichnet werden.

Das Schreiben vom 12.08.2016 stammt zwar von der Abteilung „Sicherstellung“, wie sich aus dem Adressfeld ergibt. Auf das Schreiben der Klägerin vom 28.07.2016 wird, anders als im Schreiben der Beklagten von der Abteilung „Qualitätssicherung“ vom 24.08.2016, nicht Bezug genommen. Dies ändert aber nach Auffassung des Gerichts an dem Auslegungsergebnis nichts, zumal zwar Vertragsärzten die verschiedenen Zuständigkeitsbereiche innerhalb der Beklagten grundsätzlich bekannt sind bzw. bekannt sein müssten. So differenziert auch die Klägerin mit ihren Schreiben, jeweils vom 28.07.2016 zwischen „Sicherstellung“ und „Qualitätssicherung“. Trotzdem ist nicht auszuschließen und durchaus üblich, dass eine Abteilung die Bearbeitung federführend und koordinierend übernimmt. Der Klägerin kann auch nicht entgegengehalten werden, ihr habe aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 24.08.2016, also noch vor der Leistungserbringung bewusst sein müssen, dass noch keine Genehmigung für die Erbringung und Abrechnung von MRT-Leistungen vorlag. Denn es ist nicht außergewöhnlich, dass auch bei einer vorliegenden Genehmigung nachträglich zusätzliche Unterlagen angefordert werden. Hinzu kommt, dass es die Beklagte in der Hand gehabt hätte, in dem Schreiben vom 24.8.2016 klarzustellen, dass erst mit einer vorliegenden Genehmigung die Abrechnung von MRTLeistungen möglich ist. Dies wurde jedoch unterlassen.

Zweifel gehen letztendlich zulasten der Behörde, hier der Beklagten (vgl. BSGE 37,155, 160 = SozR 4600 § 143 f Nr. 1; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 31.01.2018, Az. L 16 R 945/16). Erschwerend kommt hinzu, dass es sich im streitgegenständlichen Verfahren um Statusangelegenheiten handelt. Hier ist seitens der Behörde eine besondere Sorgfalt erforderlich. Die Behörde hat alles zu tun bzw. zu unterlassen, damit durch Handlungen/Schreiben keine Missverständnisse und Zweifel entstehen. Dies gilt auch, wenn mit einem Verwaltungsverfahren mehrere Abteilungen innerhalb einer Behörde befasst sind. Das Schreiben der Abteilung „Sicherstellung“ muss sich die Beklagte daher im Hinblick auf die „Einheitlichkeit“ der Behörde und die „Einheitlichkeit“ der Behördenentscheidung zurechnen lassen.

Aus den genannten Gründen war zu entscheiden, wie geschehen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

SGB X

Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 36 Rechtsbehelfsbelehrung

Erlässt die Behörde einen schriftlichen Verwaltungsakt oder bestätigt sie schriftlich einen Verwaltungsakt, ist der durch ihn beschwerte Beteiligte über den Rechtsbehelf und die Behörde oder das Gericht, bei denen der Rechtsbehelf anzubringen ist, deren Sitz, die einzuhaltende Frist und die Form schriftlich zu belehren. Erlässt die Behörde einen elektronischen Verwaltungsakt oder bestätigt sie elektronisch einen Verwaltungsakt, hat die Rechtsbehelfsbelehrung nach Satz 1 elektronisch zu erfolgen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.