SGMAINZ S 14 KR 458/12
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 2. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Oktober 2012 verurteilt, dem Kläger für ein Jahr einmal wöchentlich das beantragte Funktionstraining zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen,
2. Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte seiner außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
- 1
Die Beteiligten streiten über die Bewilligung von Funktionstraining unter Aufsicht – hier Wassergymnastik.
- 2
Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet seit 1984 unter Psoriasis Arthritis (ICD 10-GM M07.2 G). Bei Psoriasis-Arthritis kommt es an den Gelenken zur vermehrten Durchblutung und Hautrötung. Hierdurch werden die Gelenke oft überwärmt. Die Gelenkinnenhaut sondert übermäßig viel Gelenkflüssigkeit ab und es entsteht ein Erguss. Im chronischen Verlauf vermehrt sich das Bindegewebe und überzieht zunächst die Gelenkflächen. Es kann später in Knorpel und Knochen hineinwachsen, wodurch schließlich die Gelenkstruktur zerstört wird. Regelmäßiger Sport in gelenkschonenden Sportarten gehört zu den Empfehlungen für eine Begleitbehandlung. Übungen gehören zu den Empfehlungen Sport gehört zu den Empfehlungen. Gemäß der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 1. Januar 2011 ist Richtwert für den Leistungsumfang 24 Monate.
- 3
Vom 1. Juni 2008 bis 31. Mai 2012 übernahm die Beklagte viermal die Kosten für zweimal wöchentliches Funktionstraining in Form von Wassergymnastik. Der Kläger am 19. April 2012 für zwei weitere Jahre die Funktionsgymnastik.
- 4
Mit Bescheid vom 2. Mai 2012 teilte die Beklagte dem Kläger mit, weiteres Funktionstraining könne die Beklagte nicht anbieten. In den letzten Jahren sei es ihm gelungen, die Übungseinheiten zu erlernen. Er sei damit in die Lage versetzt, die Übungen ohne Hilfestellung des Übungsleiters durchzuführen.
- 5
Hiergegen richtet der Widerspruch des Klägers vom 11. Mai 2012. Sein Leistungsanspruch sei nicht zeitlich begrenzt. Er habe einen Anspruch, wenn objektiv die medizinische Notwendigkeit für Funktionstraining gegeben sei. Diese habe der behandelnde Arzt im Rahmen der Verordnung festgestellt. Hilfe zur Selbsthilfe sei bei seiner Erkrankung nicht möglich. Falsch ausgeführte Übungen könnten zu erheblichen Gefährdungen führen. Eine eigenständige Durchführung der Übungen sei ihm ohne ganz erhebliche Gefahren für die Gesundheit nicht möglich. Das Gemeinschaftserlebnis des Gruppensports wirke zusätzlich rehabilitativ.
- 6
Der nun erstmals mit der Prüfung beauftragte Medizinische Dienst der Krankenkassen (MdK) empfahl eine Kostenübernahme nicht. Die Leistung sei nicht wirtschaftlich. Es stünden Alternativen zur Verfügung.
- 7
Daraufhin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 24. Oktober 2012 den Widerspruch als unbegründet zurück. Der Leistungsumfang sei in der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining festgelegt. Beim Kläger seien keine Ausnahmeindikationen erkennbar, wie beispielsweise psychische oder kognitive Beeinträchtigungen, die die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung nicht möglich machen würde. Dem Kläger sei zu empfehlen, auf eigene Kosten ein Sportangebot wahrzunehmen.
- 8
Hiergegen richtet sich die Klage vom 22. November 2012. Der Kläger trägt vor, er könne die den Bewegungsraum nicht ohne weiteres betreten und die Gerätschaften seien weggeschlossen. Er vergesse inzwischen vieles. Die Bewegungsabläufe seien so vielfältig, dass er sie sich nicht gut merken könne.
- 9
Der Kläger beantragt,
- 10
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 2. Mai 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24. Oktober 2012 zur weiteren Sachleistung für das beantragte Funktionstraining zu verurteilen.
- 11
Die Beklagte beantragt,
- 12
die Klage abzuweisen.
- 13
Sie verweist auf ihren Bescheid.
- 14
Das Gericht hat den behandelnden Arzt Dr. T. um eine Stellungnahme gebeten. Er teilte am 8. Juli 2015 mit, er behandele den Kläger seit 2008. Bei seiner Erkrankung bestünde immer die Indikation zum Funktionstraining. Beim Kläger habe sich die Befundkonstellation von 2012 bis 2015 leicht verschlechtert, so wie das bei der Erkrankung in der Regel der Fall sei. Es gäbe langsam zunehmende Bewegungseinschränkungen. Der Kläger sei inzwischen 70 Jahre alt. Er zeige Ansätze, aus Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit, die notwendigen Übungen nicht anhaltend konsequent richtig durchzuführen.
- 15
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
- 16
Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der streitgegenständliche Bescheid war im Zeitpunkt der mündlichen Entscheidung nicht mehr rechtmäßig und verletzte den Kläger in seinen Rechten. Sie hatte im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang Erfolg.
- 17
Der Kläger hat dem Grunde nach gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf ein ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung, soweit es bereits erbrachte oder laufende ärztliche Behandlung ergänzt. Dies ergibt sich aus der Anwendung folgender Regelungen auf die Situation des Klägers: Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) - wie der Kläger - haben gemäß § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V Anspruch auf die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andereergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern. Diese Leistungen werden unter Beachtung des SGB IX erbracht, soweit im SGB V nichts anderes bestimmt ist (§ 11 Abs. 2 Satz 3 SGB V). § 43 Abs. 1 Nr. 1 SGB V regelt, dass die Krankenkasse neben den Leistungen, die nach § 44 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 SGB IX sowie nach §§ 53 und 54 SGB IX als ergänzende Leistungen zu erbringen sind, weitere Leistungen zur Reha ganz oder teilweise erbringen oder fördern kann,wenn sie zuletzt Krankenbehandlung gewährt hat oder leistet. § 44 Abs. 1 Nr. 4 SGB IX sieht als ergänzende Leistung, welche die in § 6 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 SGB IX genannten Reha-Träger (u.a. die Beklagte, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX) zu erbringen haben, ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung vor. Diese Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen. Aus dem Wortlaut des § 43 Abs. 1 SGB V ("zu erbringen... sind") folgt, dass ein Rechtsanspruch auf die ergänzende Leistung "ärztlich verordnetes Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung " besteht, wenn die in der Regelung genannten Voraussetzungen vorliegen. Die Verweisung des § 43 Abs. 1 SGB V auf die darin angesprochenen Regelungen des SGB IX über die Erbringung ergänzender Leistungen zur Reha bewirkt, dass diese Regelungen im Bereich der GKV Anwendung finden, weil das SGB V für das Funktionstraining nichts Abweichendes bestimmt (vgl. bereits BSG SozR 4-2500 § 43 Nr. 1 RdNr. 20).
- 18
Dem Kläger als Versicherten wurde Funktionstraining in einer Gruppe in Form von Wassergymnastik zweimal wöchentlich ärztlich verordnet. Der behandelnde Arzt hält dieses weiterhin für notwendig. Er hat ausgeführt, dass es seine Behandlung ergänzt.
- 19
Dem Kläger ist nach dem derzeitigen Erkenntnisstand die Wassergymnastik lediglich für ein Jahr einmal wöchentlich zu bewilligen. Im Übrigen war die Klage abzuweisen. Dies ergibt sich aus folgenden rechtlichen Erwägungen: Soweit die bestehende Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining 2003 den Leistungsanspruch krankenversicherter behinderter Menschen gegen ihre Krankenkasse auf Funktionstraining auf grundsätzlich zwölf, ausnahmsweise 24 Monate begrenzt, ist sie hinsichtlich der Leistungen des § 43 SGB V zwar nichtig (BSG, Urteil vom 17. Juni 2008 – B 1 KR 31/07 R –, SozR 4-2500 § 43 Nr 1, SozR 4-3250 § 44 Nr 1, SozR 4-2500 § 13 Nr 18, SozR 4-1200 § 31 Nr 1, Rn. 31). Funktionstraining muss jedoch nicht unbefristet gewährt werden. Eine Einschränkung der Anspruchsdauer kann sich dadurch ergeben, dass die Leistungen jeweils individuell im Einzelfall ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich geeignet sein müssen; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (vgl. § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 43 Abs. 1 SGB V iVm § 44 Abs 1 Nr 3 SGB IX, § 12 Abs. 1 SGB V). Beim "Funktionstraining in Gruppen unter fachkundiger Anleitung und Überwachung" kommt es daher in Betracht, dass es ausreichend ist, wenn der Betroffene nach Erlernen von Übungen in der Gruppe nach bestimmter Zeit der fachkundigen Anleitung und Überwachung in der Lage ist, derartige Übungen auch eigenständig durchzuführen und einer gruppenweise durchgeführten Maßnahme nicht mehr bedarf. Das Funktionstraining hat somit den Charakter einer Hilfe zur Selbsthilfe, auf die die Krankenkasse wegen der Eigenverantwortung der Versicherten für ihre Gesundheit (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) verwiesen werden können. Für diesen Einwand, der einen gesetzlich dem Grunde nach bestehenden Anspruch einschränkt, hat im Zweifelsfall grundsätzlich die Krankenkasse die Darlegungs- und Beweislast. Im Regelfall wird diese nicht zum Tragen kommen, da kognitiv nicht beeinträchtigte Versicherte nach einem bestimmten Zeitraum des Übens die ihnen weiterhelfenden Übungen kennengelernt und eingeübt haben sollten. Es kommt dabei nicht darauf an, dass alle Übungen wiederholt werden können, aber doch die für die Mitbehandlung der Erkrankung erforderlichen. Auch wenn keine kognitiven Einschränkungen vorliegen, besteht kein Leistungsausschluss von Dauer. Das Sozialgericht Mainz hat bereits entschieden, dass die Krankenkassen chronisch erkrankte Versicherte auch unter Berufung auf das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht dauerhaft unter Verweis auf die Eigenverantwortung von einem Funktionstraining auf Kosten der Krankenversicherung ausschließen können (Sozialgericht Mainz, Urteil vom 26. Mai 2015 – S 14 KR 129/14). Gerade bei einer ergänzenden Behandlung, auf die dem Grunde nach ein Rechtsanspruch besteht, muss die Krankenkasse es unterstützen, dass sich bei den Übungen auf Dauer keine Ausführungsfehler einschleichen und neue medizinische Erkenntnisse zu förderlichen Bewegungsabläufen bei den Versicherten ankommen. Ein solches Training in Eigenverantwortung kann schädliche Folgen für die Gesundheit haben und ist dann nicht mehr „ausreichend“ im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V. Dies gilt umso mehr, wenn eine Erkrankung fortschreitet und ohnehin neue Übungen notwendig machen kann. Daher hat die Krankenkasse einem Chroniker, der auf Eigenverantwortung verwiesen wurde, nach einigen Jahren wieder ein Funktionstraining zu leisten, sofern es zu diesem Zeitpunkt (weiterhin oder erst recht) medizinisch notwendig ist. Dies stärkt den Selbsthilfecharakter, der mit dem Funktionstraining verbunden ist. Wie lange dieser Zeitraum jeweils ist, ist von der Beklagten individuell festzustellen. In der Regel dürfte er nicht weniger als drei aber nicht länger als fünf Jahre betragen. Die Feststellung insbesondere kann aufgrund ärztlicher Verordnung gemäß Punkt 15 der Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining, die einen Physiotherapeutenbericht berücksichtigt, getroffen werden. Bei dieser Gelegenheit ist, soweit ein Antrag gestellt wurde, eine ärztliche Verordnung vorliegt und Anhaltspunkte vorliegen, im Rahmen der Amtsermittlung auch festzustellen, ob ein umfangreicheres Funktionstraining auf Grund von kognitiven Einschränkungen zu leisten ist.
- 20
Nach diesem Maßstab war die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger nach dreieinhalb Jahren ohne Sachleistung im Bereich des Funktionstraining und fortbestehender Indikation ein solches Aktualisierungstraining im Mindestumfang (einmal pro Woche, Dauer eines Jahres) zu bewilligen. Für die Vergangenheit war ein Leistungsanspruch nicht zuzusprechen. Hinderliche kognitive Einschränkungen sind vorliegend für den Kläger im Zeitraum vom Juni 2012 bis zur mündlichen Verhandlung nicht aktenkundig. Auch der behandelnde Arzt Dr. T. schilderte erst im Juli 2015 „Ansätze“ für Konzentrationsstörungen. Die Beklagte durfte daher davon ausgehen, dass solche nicht vorliegen und auch während des Klageverfahrens noch nicht vorlagen.
- 21
Die Klage hatte daher nur teilweise Erfolg.
- 22
Ob der Kläger aufgrund der auch in der mündlichen Verhandlung vom Kläger vorgetragenen Vergesslichkeit weitergehend für die Zukunft einen Anspruch auf volle Finanzierung des vom behandelnden Arzt medizinisch als notwendig erachteten zweimal pro Woche stattfindenden Funktionstrainings hat, wird die Beklagte aufgrund des in der mündlichen Verhandlung gestellten Leistungsantrags, zu dem der Kläger noch eine ärztliche Verordnung nachzureichen hat, zu prüfen haben.
- 23
Die Kostenentscheidung gemäß § 193 Sozialgerichtsgesetz folgt dem Ausgang des Verfahrens.
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Referenzen - Gesetze
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Leistungen werden für die Zeit erbracht, die vorgeschrieben oder allgemein üblich ist, um das angestrebte Teilhabeziel zu erreichen. Eine Förderung kann darüber hinaus erfolgen, wenn besondere Umstände dies rechtfertigen.
(2) Leistungen zur beruflichen Weiterbildung sollen in der Regel bei ganztägigem Unterricht nicht länger als zwei Jahre dauern, es sei denn, dass das Teilhabeziel nur über eine länger andauernde Leistung erreicht werden kann oder die Eingliederungsaussichten nur durch eine länger andauernde Leistung wesentlich verbessert werden. Abweichend von Satz 1 erster Teilsatz sollen Leistungen zur beruflichen Weiterbildung, die zu einem Abschluss in einem allgemein anerkannten Ausbildungsberuf führen und für die eine allgemeine Ausbildungsdauer von mehr als zwei Jahren vorgeschrieben ist, nicht länger als zwei Drittel der üblichen Ausbildungszeit dauern.
Die Bundesagentur für Arbeit nimmt auf Anforderung eines anderen Rehabilitationsträgers gutachterlich Stellung zu Notwendigkeit, Art und Umfang von Leistungen unter Berücksichtigung arbeitsmarktlicher Zweckmäßigkeit. Dies gilt auch, wenn sich die Leistungsberechtigten in einem Krankenhaus oder einer Einrichtung der medizinischen oder der medizinisch-beruflichen Rehabilitation aufhalten.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:
- 1.
die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 2.
die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3, - 3.
die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 4.
die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 5.
die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 6.
die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie - 7.
die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.
(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.
(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Die Krankenkasse kann neben den Leistungen, die nach § 64 Abs. 1 Nr. 2 bis 6 sowie nach §§ 73 und 74 des Neunten Buches als ergänzende Leistungen zu erbringen sind,
- 1.
solche Leistungen zur Rehabilitation ganz oder teilweise erbringen oder fördern, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören, - 2.
wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen für chronisch Kranke erbringen; Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist,
(2) Die Krankenkasse erbringt aus medizinischen Gründen in unmittelbarem Anschluss an eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 oder stationäre Rehabilitation erforderliche sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen für chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder und Jugendliche, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben, wenn die Nachsorge wegen der Art, Schwere und Dauer der Erkrankung notwendig ist, um den stationären Aufenthalt zu verkürzen oder die anschließende ambulante ärztliche Behandlung zu sichern. Die Nachsorgemaßnahmen umfassen die im Einzelfall erforderliche Koordinierung der verordneten Leistungen sowie Anleitung und Motivation zu deren Inanspruchnahme. Angehörige und ständige Betreuungspersonen sind einzubeziehen, wenn dies aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt das Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen.
Können arbeitsunfähige Leistungsberechtigte nach ärztlicher Feststellung ihre bisherige Tätigkeit teilweise ausüben und können sie durch eine stufenweise Wiederaufnahme ihrer Tätigkeit voraussichtlich besser wieder in das Erwerbsleben eingegliedert werden, sollen die medizinischen und die sie ergänzenden Leistungen mit dieser Zielrichtung erbracht werden.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.