Sozialgericht Würzburg Urteil, 20. Nov. 2014 - S 11 KR 148/14

20.11.2014

Gericht

Sozialgericht Würzburg

Tenor

I.

Die Beklagte wird verurteilt, unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.03.2014, dem Kläger die Kosten für die in Anspruch genommene Betriebshilfe für den Zeitraum vom 30.12.2013 bis zum 08.01.2014 zu erstatten. Die Klage wird im Übrigen abgewiesen.

II.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu 90% zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten, ob der Kläger von der Beklagten die Erstattung der Kosten für eine in Anspruch genommene Betriebshilfe für den Zeitraum vom 29. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014 verlangen kann.

Der am 21. Januar 1954 geborene Kläger ist bei der Beklagten als landwirtschaftlicher Unternehmer pflichtversichert. Wegen Gelenkverschleiß (Arthrose) des Hüftgelenkes wurde ihm eine stationäre Krankenhausbehandlung zwecks Implantation einer totalen Endoprothese des Hüftgelenks (TEP) verordnet, die mit der vorstationären Aufnahme am 04. November 2013 beginnen sollte. Am 21. Oktober 2013 stellte der Kläger bei der Beklagten deshalb einen Antrag auf Betriebshilfe für die Zeit der stationären Behandlung und der nachfolgenden Arbeitsunfähigkeit.

Mit Bescheid vom 11. November 2013 bewilligte die Beklagte dem Kläger antragsgemäß für den Zeitraum ab dem 04. November 2013 Betriebshilfe. Im Entscheidungssatz führte die Beklagte aus: „[...] aufgrund Ihres Antrages vom 21.10.2013 erhalten Sie Betriebshilfe wegen Ihrer stationären Behandlung für die Dauer von längstens 13 Wochen und gegebenenfalls der daran anschließenden ärztlich bescheinigten Krankheit, längstens für vier Wochen.“ Dem Bescheid war ein Hinweisblatt beigefügt, in dem u. a. ausgeführt wurde, dass die Zusage befristet, eine Leistungsgewährung bei Vorliegen der Voraussetzungen jedoch über die angegebene Anspruchsdauer hinaus möglich sei. In diesem Fall sei ein Verlängerungsantrag vor Ablauf des genehmigten Zeitraums zu stellen.

Ab dem 04. November 2014 nahm der Kläger einen Mitarbeiter des evangelischen Betriebsdienstes als Betriebshilfe in Anspruch.

Nach acht Tagen stationärer Krankenhausbehandlung wurde der Kläger in eine Rehabilitationseinrichtung verlegt, wo er stationäre Leistungen der medizinischen Rehabilitation erhielt. Am 01. Dezember 2013 wurde er arbeitsunfähig nach Hause entlassen. Dr. C. bescheinigte dem Kläger für die Zeit nach der Entlassung weiterhin Arbeitsunfähigkeit (wegen Gelenkverschleiß - Arthrose - des Hüftgelenkes, ICD-10: M16.1 G L), zunächst bis zum 13. Dezember 2013 und sodann für die Zeit bis zum 29. Dezember 2013. Diese Bescheinigungen übersandte der Kläger jeweils an die Beklagte, die letztere am 17. Dezember 2013.

Am 27. Dezember 2013 wurde dem Kläger wiederum Arbeitsunfähigkeit für den Zeitraum bis zum 12. Januar 2013 bescheinigt. Diese Bescheinigung sandte der Kläger per Fax am 30. Dezember 2013 an die Beklagte.

Am 09. Januar 2014 reichte der Kläger ein unterschriebenes Antragsformular über „die Verlängerung der Betriebs- und Haushaltshilfe bei (ambulanter) Arbeitsunfähigkeit/Krankheit“ bei der Beklagten ein.

Nach telefonischer Rücksprache erklärte der Kläger, dass die Betriebshilfe insbesondere deshalb notwendig sei, weil dringende Arbeiten zu verrichten seien. Insbesondere müsse der Schweinebestand versorgt werden. Er könne dies aufgrund der Arbeitsunfähigkeit nicht.

Die Beklagte bewilligte dem Kläger mit Bescheid vom 14. Januar 2014 Betriebshilfe für den Zeitraum vom 09. Januar 2014 bis zum 12. Januar 2014. Soweit der Kläger Betriebshilfe für den Zeitraum vom 29.12.2014 bis zum 08.01.2014 begehrte, lehnte die Beklagte den Antrag wegen verspäteter Antragstellung im Übrigen ab.

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 22. Januar 2014 Widerspruch. Aus dem Bescheid vom 11. November 2013 ginge hervor, dass die Betriebshilfe für 13 Wochen bewilligt sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 26. März 2014 zurück. Betriebshilfe während der Krankenhausbehandlung werde aufgrund § 9 Abs. 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989) gewährt. Für einen Anspruch auf Betriebshilfe während einer Krankheit erhalte § 9 Abs. 3 KVLG 1989 eine Satzungsermächtigung von der die Beklagte gebrauch gemacht habe. Nach § 112 Abs. 1 der Satzung werde bis zu vier Wochen Betriebshilfe erbracht, wenn die Krankheit ärztlich bescheinigt wird, durch die Krankheit die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet und keine stationäre Behandlung durchgeführt wird. Gemäß § 112 Abs. 2 der Satzung könne die Betriebshilfe um weitere vier Wochen verlängert werden, solange besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erfordern. Gemäß § 119 in Verbindung mit § 101 der Satzung seien Anträge auf Betriebshilfe vor Beginn des Einsatzes zu stellen, so dass eine Bewilligung erst ab dem Tag der Antragstellung möglich sei. Da der Antrag erst am 09. Januar 2014 gestellt worden sei, komme eine (rückwirkende) Bewilligung für den strittigen Zeitraum nicht in Betracht. Aus dem Bescheid vom 11. November 2013 ergebe sich nichts Abweichendes. Es seien zunächst maximal 13 Wochen Betriebshilfe während der Zeit stationärer Behandlung bewilligt worden. Für die Zeit der Krankheit nach der stationären Behandlung seien dagegen nur vier Wochen bewilligt. Nachdem der Kläger am 01. Dezember 2013 aus der stationären Behandlung entlassen worden sei, habe die Beklagte zu Recht lediglich bis zum 28. Dezember 2013 Betriebshilfe gewährt.

Im strittigen Zeitraum nahm der Kläger die gestellte Ersatzkraft des evangelischen Betriebshelferdienstes auf eigene Kosten in Anspruch.

Der Kläger hat am 28. April 2014 Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Er sei zunächst davon ausgegangen, dass die Betriebshilfe für 13 Wochen gewährt wurde. Sein Steuerberater habe ihn jedoch gegen Ende Dezember 2013 darauf aufmerksam gemacht, dass gegebenenfalls ein neuer Antrag bei der Beklagten zu stellen wäre. Daraufhin habe er sich am 27. Dezember 2014 telefonisch bei der Beklagten gemeldet und gefragt, ob ein neuer Antrag gestellt werden müsse. Ein Mitarbeiter habe ihm gesagt, dass seine Sachbearbeiterin im Urlaub und auch sonst niemand anwesend sei, der ihm weiterhelfen könne. Er könne erst ab 08. Januar 2014 Auskunft erhalten. Er trägt weiter vor, dass der Bescheid der Beklagten nicht eindeutig sei und dies zu deren Lasten gehen müsse. Letztlich sei ungeachtet dessen in der telefonischen Kontaktaufnahme am 27. Dezember 2013 ein Antrag auf Betriebshilfe zu sehen, weshalb die Betriebshilfe für den strittigen Zeitraum zu bewilligen sei.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.03.2014, dem Kläger die Kosten für die in Anspruch genommene Betriebshilfe für den Zeitraum vom 29.12.2013 bis zum 08.01.2014 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie wiederholt im Wesentlichen die Ausführungen aus den aus ihrer Sicht zutreffenden Gründen des Widerspruchsbescheides. Ergänzend weist sie darauf hin, dass der Bescheid vom 11. November 2013 keinesfalls unklar sei. Ein konkretes Datum über den Bewilligungszeitraum habe von der Beklagten noch nicht genannt werden können, da die Dauer der stationären Behandlung und der sich daran anschließende Arbeitsunfähigkeit nicht absehbar gewesen sei. Zudem habe die Beklagte dem Bescheid ein Hinweisblatt beigefügt, aus dem sich ergebe, dass ein Antrag vor Ablauf des Bewilligungsabschnitts zu stellen ist. Die Beklagte bezweifelt, dass das Telefongespräch am 27. Dezember 2013 so stattgefunden hat, da die Behörde an diesem Tag nicht besetzt gewesen sei und der Anruf lediglich durch den Anrufbeantworter entgegen genommen worden sein konnte. Ein Verlängerungsantrag wäre selbstverständlich von der Beklagten auch telefonisch entgegengenommen worden. Da der Kläger über ein Faxgerät verfüge, hätte er den Antrag jederzeit formlos stellen können. Dies habe er jedoch erst am 09. Januar 2014 getan, deshalb sei die Betriebshilfe erst ab diesem Zeitpunkt zu gewähren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und wegen des weiteren Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Gründe

Die zum sachlichen (§ 51 Sozialgerichtsgesetz - SGG -) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig und erweist sich als teilweise begründet.

1. Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 4 SGG zulässig.

Streitgegenstand ist ein Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für eine in Anspruch genommene Betriebshilfe für den Zeitraum vom 29. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014.

2. Der Bescheid der Beklagten vom 14. Januar 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. März 2014 ist insoweit rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, als darin die Bewilligung von Betriebshilfe für den Zeitraum vom 30. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014 abgelehnt wird. Insoweit hat der Kläger einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Ersatzkraft.

Im Übrigen, soweit die Bewilligung von Betriebshilfe für den 29. Dezember 2013 abgelehnt wurde, ist der Bescheid jedoch rechtmäßig, wodurch der Kläger nicht in seinen Rechten verletzt wird.

3. Der Kläger kann von der Beklagten die Kosten für die Ersatzkraft (evangelischer Betriebshelferdienst) für den Zeitraum vom 30. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014 gemäß § 8 Abs. 1 KVLG 1989 in Verbindung mit § 13 Abs. 3 Fünftes Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) verlangen.

Grundsätzlich räumt das KVLG 1989 den Versicherten einen Sachleistungsanspruch auf Betriebshilfe ein. Ein solcher Anspruch wandelt sich jedoch gem. § 8 Abs. 1 KVLG 1989 in Verbindung mit § 13 Abs. 3 SGB V in einen Kostenerstattungsanspruch um, wenn der Leistungsträger die unaufschiebbare Leistung nicht erbringt und der Versicherte sie sich daher auf eigene Kosten selbst beschaffen muss (vgl. Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, Urteil vom 25.04.2001, L 2 LW 3/00, Juris).

§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt: Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.

Da der Kostenerstattungsanspruch grundsätzlich akzessorisch zum originären Leistungsanspruch ist, setzen beide Tatbestandsalternativen des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V voraus, dass die Krankenkassen die selbstbeschaffte Leistung allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat; das heißt, die Voraussetzungen des originären Sachleistungsanspruchs müssen vorgelegen haben (vgl. BSG, Urteil vom 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R, SozR 4-2500 § 27 Nr. 1; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Auflage 2012, § 13 Rn. 22). Weiterhin muss die Selbstbeschaffung alternativ entweder durch eine rechtswidrige Leistungsablehnung verursacht worden sein (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 1 SGB V) oder dadurch, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V).

Diese Voraussetzungen liegen für die Zeit vom 30. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014 vor.

a) Die Beklagte hat die Betriebshilfe für diesen Zeitraum zu Unrecht abgelehnt.

aa) Gemäß § 9 Abs. 1 KVLG 1989 erhalten nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer anstelle von Krankengeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze. Betriebshilfe wird nach Abs. 2 der Vorschrift während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Kurmaßnahme nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 SGB V gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden.

Die Satzung kann nach § 9 Abs. 3 KVLG 1989 bestimmen, dass Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Die Beklagte hat von dieser Satzungsermächtigung gebrauch gemacht. Nach § 112 Abs. 1 der Satzung der Beklagten in der - seit dem 22. März 2013 unveränderten - hier maßgeblichen Fassung des 3. Nachtrages vom 20. November 2013 (nachfolgend „Satzung“) erbringt die landwirtschaftliche Krankenkasse während der Krankheit der versicherten landwirtschaftlichen Unternehmerin oder dem versicherten landwirtschaftlichen Unternehmer Betriebshilfe längstens bis zu vier Wochen, sofern 1. die Krankheit ärztlich bescheinigt, 2. durch die Krankheit die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet und 3. keine stationäre Behandlung durchgeführt wird.

§ 112 Abs. 2 Satz 1 der Satzung bestimmt, dass Betriebshilfe bis zu weiteren vier Wochen zu erbringen ist, wenn die Krankheit im Sinne von Absatz 1 länger andauert und solange besondere Verhältnisse im Unternehmen dies erfordern. Darüber hinaus kann gemäß § 112 Abs. 2 Satz 2 der Satzung eine Verlängerung nur erfolgen, wenn und solange außergewöhnliche Erschwernisse vorliegen.

Nach § 118 in Verbindung mit § 100 der Satzung wird als Betriebshilfe eine Ersatzkraft gestellt. Für die gestellten Ersatzkräfte bei Betriebshilfe und die Leistungsgewährung nur im Inland gelten die §§ 34 und 37 der Satzung zudem entsprechend. Gemäß § 34 Abs. 1 der Satzung sind Ersatzkräfte 1. hauptberuflich bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, 2. nebenberuflich bei der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau, 3. hauptberuflich bei anderen Stellen und 4. nebenberuflich bei anderen Stellen beschäftigte Ersatzkräfte oder selbstständig als Ersatzkraft tätige Personen. Gem. § 101 in Verbindung mit § 119 der Satzung ist der Antrag auf Betriebs- und Haushaltshilfe vor Beginn des Einsatzes zu stellen.

bb) Da der Kläger im strittigen Zeitraum nicht stationär behandelt wurde und die Krankheit, aufgrund der er Betriebshilfe gemäß § 9 Abs. 3 KVLG 1989 in Verbindung mit § 112 Abs. 1 der Satzung erhielt, bereits länger als vier Wochen dauerte, konnte sich ein Anspruch auf Betriebshilfe nur aus § 9 Abs. 3 KVLG 1989 in Verbindung mit § 112 Abs. 2 der Satzung ergeben. Dessen Voraussetzungen lagen im Zeitraum vom 30. Dezember 2013 bis zum 08. Januar 2014 vor. Insbesondere hat der Kläger nach Auffassung der Kammer den gemäß § 101 in Verbindung mit § 119 der Satzung notwendigen Antrag am 30. Dezember 2013 gestellt.

(1) Zu Recht hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass sich aus dem Bescheid der Beklagten vom 11. November 2013 - entgegen der Auffassung des Klägers - keine Bewilligung für die Betriebshilfe für den strittigen Zeitraum ergibt. Vielmehr ergibt sich aus diesem Bescheid die Gewährung von Betriebshilfe lediglich für den Zeitraum bis zum 28. Dezember 2013.

Für die Auslegung von Verwaltungsakten gelten die bürgerlich-rechtlichen Vorschriften der §§ 133 und 157 BGB zur Auslegung von Willenserklärungen entsprechend (vgl. BSG, Urteil vom 31.05.1989, 4 RA 19/88, SozR 1200 § 42 Nr. 4). Dabei bemisst sich der Maßstab der Auslegung am Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten, der die Zusammenhänge berücksichtigt, die die Behörde erkennbar nach ihrem wirklichen Willen in die Entscheidung einbezogen hat. Maßgeblich ist somit der erklärte Wille der Behörde (vgl. Littmann in: Hauck/Noftz, SGB X, Stand: Dezember 2011, § 31 Rn. 34). Unklarheiten gehen dabei grundsätzlich zulasten der Behörde, denn sie hat es in der Hand, ihre Vorstellungen und Absichten unmissverständlich auszudrücken (BSG, Urteil vom 12.12.2001, B 6 KA 3/01 R, SozR 3-2500 § 82 Nr. 3).

Nach Auffassung der Kammer konnte ein verständiger Beteiligter dem Bescheid vom 11. November 2013 unzweifelhaft entnehmen, dass zunächst Betriebshilfe aufgrund stationärer Behandlung für längstens 13 Wochen gewährt wird. Weiterhin kann dem Entscheidungssatz des Bescheides entnommen werden, dass nach dem Ende der stationären Behandlung lediglich für vier Wochen wegen Krankheit Betriebshilfe bewilligt wurde. Der Entscheidungssatz ist somit weder missverständlich, noch ist nach dem Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten davon auszugehen, dass die Betriebshilfe für 13 Wochen bewilligt wurde, unabhängig davon, ob eine stationäre Behandlung vorliegt oder nicht. Die Bewilligung im Bescheid vom 11. November 2013 galt daher nur bis zum 28. Dezember 2013, da der Kläger zu diesem Zeitpunkt wegen Krankheit (ohne stationäre Krankenbehandlung) vier Wochen Betriebshilfe erhalten hatte.

(2) Zutreffend hat die Beklagte darauf hingewiesen, dass die Betriebshilfe nach § 112 Abs. 2 der Satzung (erneut) erst ab dem Tag der Antragstellung (gemäß § 101 in Verbindung mit § 119 der Satzung) zu gewähren ist (vgl. zur Rechtmäßigkeit einer solchen Satzungsregelung: BSG, Urteil vom 25.10.1984, 11 RK 3/83, SozR 5420 § 36 Nr. 1). Nach Auffassung der Kammer gilt dies nicht nur für die erstmalige Gewährung von Betriebshilfe, sondern auch für jede weitere Bewilligung. Dies folgt bereits daraus, dass die weitere Bewilligung von Betriebshilfe nach § 112 Abs. 2 der Satzung im Vergleich zur Betriebshilfe nach § 112 Abs. 1 der Satzung nur beim Vorliegen zusätzlicher Voraussetzungen bewilligt werden kann. Die Antragstellung hat nach der Satzung der Beklagten damit materiell-rechtliche Bedeutung in dem Sinne, dass sie nicht nur „Startschuss“ für die Prüfung der Leistungsvoraussetzungen durch die zuständige Behörde (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 13.05.2004, B 3 P 7/03, SozR 4-3300 § 23 Nr. 2), sondern selbst Voraussetzung für das Entstehen eines Anspruches ist.

(3) Nach Auffassung der Kammer war in dem Übersenden der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung per Fax an die Beklagte am 30. Dezember 2013 ein Antrag auf Betriebshilfe zu sehen.

(3.1) Ein Antrag ist eine einseitige, empfangsbedürftige öffentlich-rechtliche Willenserklärung, die mit Eingang beim Leistungsträger wirksam gestellt ist (BSG, Urteil vom 08.11.2007, B 9/9a VG 3/05 R, SozR 4-3800 § 1 Nr. 12; Urteil vom 28.10.2009, B 14 AS 56/08 R, SozR 4-4200 § 37 Nr. 1).

Da es sich bei der Betriebshilfe um eine Sozialleistung handelt, findet § 16 Abs. 1 Erstes Buch Sozialgesetzbuch - SGB I - über § 68 Nr. 6 SGB I Anwendung. Nach dieser Vorschrift sind die Leistungsträger verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden. Daraus folgt, dass ein Antrag regelmäßig vom Verwaltungsträger so auszulegen ist, dass das Begehren des Antragstellers möglichst weitgehend zum Tragen kommt. Die Behörde hat alle aufgrund des Sachverhalts zu seinen Gunsten in Betracht kommenden rechtlichen Möglichkeiten (innerhalb ihrer Zuständigkeit) zu erwägen und notfalls auf eine Klärung des Verfahrensgegenstandes durch den Antragsteller hinzuwirken (vgl. insbesondere BSG, Urteil vom 04.04.2006, B 1 KR 5/05 R, SozR 4-2500 § 13 Nr. 8; Merten in: Beck'scher Onlinekommentar Sozialrecht, SGB I, § 16 Rn. 22).

Die Frage, ob ein Antrag vorliegt und dieser auf eine Sozialleistung, hier auf die Betriebshilfe, gerichtet ist, ist durch Auslegung nach lebensnaher Sachverhaltsbetrachtung zu beantworten (vgl. Waschull in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 85. Ergänzungslieferung 2014, § 16 SGB I Rn. 9). Entscheidend ist insbesondere, ob für die angegangene Behörde bei verständiger Würdigung erkennbar ist, dass und aus welchem Sozialleistungsbereich der Antragsteller Sozialleistungen begehrt (vgl. BVerwG, Urteil vom 28.09.2000, 5 C 29/99, BVerwGE 112, 98; Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 18.08.2004, 12 A 1174/01, Juris; BSG, Urteil vom 15.04.1958, 10 RV 393/56, BSGE 7, 118; Waschull in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 85. Ergänzungslieferung 2014, § 16 SGB I Rn. 12; Mrozynski in Mrozynski, SGB I, 5. Aufl. 2014, § 16 Rn. 4).

Vorbehaltlich besonderer Formvorschriften kann ein Antrag formlos, das heißt insbesondere mündlich oder durch konkludentes Handeln gestellt werden (BSG, Urteil vom 17.02.2009, B 2 U 34/07 R, Juris). Daher kann auch grundsätzlich in dem Übersenden eines ärztlichen Attestes ein Antrag auf Sozialleistungen gesehen werden. Selbst wenn dieses neben den Diagnosen keine erläuternden Zusätze enthält, kann es unter den gegebenen Umständen nahe liegen, dass der Kläger die entsprechende Sozialleistung beantragen wollte (vgl. BSG, Urteil vom 26.05.1988, 5/4a RJ 21/87, Juris).

(3.2) Unter Berücksichtigung dessen ist nach Auffassung der Kammer in der am 30. Dezember 2013 übersandten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ein Antrag auf Betriebshilfe zu sehen.

Das Begehren des Klägers, weiterhin Betriebshilfe zu erhalten, ist nach Auffassung der Kammer unmissverständlich zum Ausdruck gekommen. Nach lebensnaher Sachverhaltsbetrachtung und bei verständiger Würdigung war für die Beklagte erkennbar, dass die Übersendung der Bescheinigung nur den Zweck haben kann, dass der Kläger weiterhin Leistungen in Form der Betriebshilfe erhalten möchte. Der Beklagten war bekannt, dass der bewilligte Zeitraum am 28. Dezember 2013 abgelaufen war und für diesen Zeitraum bereits lückenlose Bescheinigungen der Arbeitsunfähigkeit vorliegen. Die weitere Bescheinigung wurde somit ersichtlich für einen Zeitraum übersandt, für bisher keine Bewilligung von Betriebshilfe ausgesprochen wurde. Da der Bewilligungszeitraum kurz zuvor abgelaufen war, musste die Beklagte bei lebensnaher Betrachtung erkennen, dass der Kläger zum Ausdruck gebracht hat, dass er die Betriebshilfe weiter erhalten möchte.

Unerheblich ist, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung noch nicht alle Angaben enthielt, die die Beklagte benötigte, um über die Bewilligung der Betriebshilfe zu entscheiden; also insbesondere Angaben über „besondere Verhältnisse im Unternehmen“, die die weitere Erbringung von Betriebshilfe erfordern (vgl. § 112 Abs. 2 Satz 1 der Satzung).

Die Wirksamkeit eines Antrages hängt nämlich nicht davon ab, dass er vollständig gestellt worden ist, solange das Begehren unmissverständlich zum Ausdruck gebracht wurde (BSG, Urteil vom 12.02.2004, B 13 RJ 58/03 R, BSGE 92, 159). Sofern Angaben fehlen, sind die Leistungsträger gemäß § 16 Abs. 3 SGB I vielmehr verpflichtet, darauf hinzuwirken, dass diese ergänzt werden.

(3.3) Auch die Satzung der Beklagten stellte keine - über § 16 SGB I hinausgehende - besonderen Anforderungen hinsichtlich der Form des Antrages auf Betriebshilfe. Vielmehr ist - worauf die Beklagte selbst hingewiesen hat - grundsätzlich auch eine formlose Antragstellung per Fax möglich. Besondere Angaben sind nach der Satzung für die Wirksamkeit der Antragstellung nicht erforderlich.

Aus § 100 Abs. 2 Satz 2 in Verbindung mit § 118 der Satzung der Beklagten folgt nach Auffassung der Kammer für den hier zu entscheidenden Fall nichts Abweichendes. Dort ist für den Fall, dass eine Ersatzkraft nicht gestellt werden kann, oder Grund besteht, davon abzusehen, geregelt, dass „die für den Einsatz erforderlichen Tatsachenangaben und Gründe“ der Krankenkasse vor Beginn des Einsatzes mitzuteilen sind.

Dies bezieht sich jedoch nur auf eine Abweichung von dem in der Satzung der Beklagten normierten Regelfall, dass der Versicherte statt einer gestellten Ersatzkraft „aus besonderen Gründen“ und „von Anfang an“ die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkraft verlangt.

Für den Regelfall, dass originär der Einsatz einer gestellten Ersatzkraft begehrt wird, gilt § 100 Abs. 2 Satz 2 nicht. Dies folgt aus dem Wortlaut der Bestimmung und ihrer systematischen Stellung. Der Einsatz einer Ersatzkraft ist keine Wahlleistung des Versicherten. Denn grundsätzlich wird eine Ersatzkraft von der landwirtschaftlichen Krankenkasse gestellt. Lediglich wenn keine Ersatzkraft gestellt werden kann oder „ein Grund besteht, davon abzusehen“, kommt der Einsatz einer selbstbeschafften betriebsfremden Ersatzkraft in Betracht. Nach der systematischen Stellung bezieht sich das Begründungserfordernis nach § 100 Abs. 2 Satz 2 gerade auf diesen Fall, dass nach Ansicht des Versicherten „ein Grund besteht, davon abzusehen“. Teilt er die Gründe nicht mit und setzt dennoch eine selbstbeschaffte betriebsfremde Ersatzkraft ein, wird er regelmäßig die Kostenerstattung nicht verlangen können. Dies trifft jedoch in Bezug auf den Kläger nicht zu. Daher muss nicht entschieden werden, ob die „Tataschenangaben und Gründe“ solche Angaben sind, die nach § 16 SGB I nachgeholt, beziehungsweise ergänzt werden können. Der Kläger wollte von Anfang an den Einsatz einer gestellten Ersatzkraft. Dies folge daraus, dass eine solche auch in den vorherigen Bewilligungsabschnitten zum Einsatz kam und der Kläger die Weiterbewilligung dieser Betriebshilfe begehrte. Im Übrigen kam auch im strittigen Zeitraum eine gestellte Ersatzkraft gemäß § 118 in Verbindung mit § 48 Abs. 2 der Satzung tatsächlich zum Einsatz (Evangelischer Betriebshelferdienst), wofür der Kläger freilich mit den Kosten belastet wurde.

b) Auch die weiteren Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V liegen vor. Die Beklagte konnte eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen.

Die Betriebshilfe war unaufschiebbar, weil sie sofort und ohne die Möglichkeit eines nennenswerten Aufschubs zu erbringen war. Zwar sollen nach der Rechtsprechung des BSG grundsätzlich nur medizinische Gründe die Unaufschiebbarkeit einer Leistung begründen können (vgl. BSG SozR 3-2500, § 13 Nr. 22). Dies kann jedoch nur für medizinische Leistungen gelten. Schon nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist die Unaufschiebbarkeit unmittelbar auf die „Leistung“ bezogen. Sie muss daher unter Beachtung der Natur und des Zwecks der Leistung beurteilt werden. Die Betriebshilfe soll insbesondere die Aufrechterhaltung des landwirtschaftlichen Betriebs bei Arbeitsunfähigkeit des Unternehmers sicherstellen. Entsprechend muss sich die Unaufschiebbarkeit auch auf Tätigkeiten des Unternehmens beziehen, mit der dieser landwirtschaftliche Betrieb aufrechterhalten wird. Diese Unaufschiebbarkeit lag vor. Die Bewirtschaftung des landwirtschaftlichen Unternehmens duldete keinen Aufschub, denn es musste insbesondere die Fütterung der Schweine umgehend durchgeführt werden.

Weiterhin konnte die Beklagte die Betriebshilfe nicht rechtzeitig erbringen. Dies ist dann anzunehmen, wenn die Dienst- oder Sachleistungspflicht mit den im Gesetz vorgesehenen persönlichen und sächlichen Mitteln in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise nicht erfüllt werden kann und der Versicherte deswegen gezwungen ist, seinen Bedarf selbst zu decken (vgl. BSG vom 16.12.1993, 4 RK 5/92, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4). Davon kann regelmäßig nur ausgegangen werden, wenn die Krankenkasse mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Ihr muss also grundsätzlich die Prüfung ermöglicht werden, ob die Leistung im Rahmen des Sachleistungssystems bereitgestellt werden kann und wie gegebenenfalls Abhilfe zu schaffen ist (BSG vom 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22). Unter Berücksichtigung dessen lag ein Unvermögen der Beklagten vor, denn trotz Antragstellung ist eine entsprechende Prüfung des Begehrens nicht (in der gebotenen Dringlichkeit) erfolgt.

4. Soweit der Kläger die Kostenerstattung für die auf eigene Kosten in Anspruch genommene Betriebshilfe für den 29. Dezember 2013 begehrt, steht ihm ein Kostenerstattungsanspruch jedoch nicht zu.

Am 29. Dezember 2013 hatte der Kläger nach Auffassung der Kammer noch keinen Antrag gestellt.

(4.1) In dem vom Kläger behaupteten Telefonat am 29. Dezember 2013, das im Übrigen von der Beklagten bestritten wurde, ist - selbst wenn unterstellt wird, dass es so wie vom Kläger geschildert stattgefunden hat - kein Antrag zu sehen. Der Kläger hat vorgetragen, dass die zuständige Sachbearbeiterin nicht zu sprechen war und ihm auch sonst niemanden sagen konnte, ob er einen neuen Antrag stellen muss. Der Gesprächspartner habe ihm somit nicht weiterhelfen können. In diesem Gespräch konnte nach Auffassung der Kammer nach lebensnaher Betrachtung nicht der Eindruck entstehen, dass ein Antrag gestellt werden soll.

Denn ein Antrag liegt regelmäßig nicht vor, wenn der Berechtigte nur um eine Beratung nachsucht (vgl. Mrozynski in Mrozynski, SGB I, 5. Aufl. 2014, § 18 Rn. 5). Letzteres hat der Kläger nach Auffassung der Kammer jedoch in dem behaupteten Telefonat getan.

(4.2) Auch im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs konnte die Antragstellung am 29. Dezember 2013 nicht fingiert werden. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch hat insbesondere zur Voraussetzung, dass der Sozialleistungsträger eine ihm aufgrund des Gesetzes oder eines Sozialrechtsverhältnisses obliegende Pflicht, insbesondere zur Beratung und Auskunft (§§ 14, 15 SGB I), verletzt hat. Weiterhin muss dem Betroffenen ein Nachteil entstanden sein, der ursächlich durch die Pflichtverletzung hervorgerufen wurde (vgl. BSG Urteil vom 31.10.2007, B 14/11b AS 63/06 R, SozR 4-1200 § 14 Nr. 10). Vorliegend mangelt es bereits an einer Pflichtverletzung der Beklagten. Zwar kann eine Beratungs- oder Hinweispflicht bezüglich einer erneuten Antragstellung bestehen; eine solche besteht aber nicht (mehr), soweit der Anspruch auf Beratung bereits erfüllt worden ist (vgl. Seewald in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, 82. EL 2014, § 14 SGB I Rn. 18). Dass eine erneute Antragstellung erforderlich ist, ergibt sich nach Auffassung der Kammer unzweideutig aus dem Bescheid vom 11. Dezember 2013 und dem beigefügten Merkblatt. Damit ist die Beklagte ihrer Beratungs- und Hinweispflicht nachgekommen.

Der Klage war daher nur in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang stattzugeben.

5. [3] Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183,193 SGG und berücksichtigt den Umfang des Unterliegens und Obsiegens.

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Würzburg Urteil, 20. Nov. 2014 - S 11 KR 148/14

Urteilsbesprechung schreiben

0 Urteilsbesprechungen zu Sozialgericht Würzburg Urteil, 20. Nov. 2014 - S 11 KR 148/14

Referenzen - Gesetze

Sozialgericht Würzburg Urteil, 20. Nov. 2014 - S 11 KR 148/14 zitiert 22 §§.

Gesetz über den Lastenausgleich


Lastenausgleichsgesetz - LAG

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 133 Auslegung einer Willenserklärung


Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 157 Auslegung von Verträgen


Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54


(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung


(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation


(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationsei

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen


(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, 1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 14 Beratung


Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 16 Antragstellung


(1) Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen. Sie werden auch von allen anderen Leistungsträgern, von allen Gemeinden und bei Personen, die sich im Ausland aufhalten, auch von den amtlichen Vertretungen der Bundes

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 57


(1) Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat; steht er in einem Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem fü

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter


(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 15 Auskunft


(1) Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach diesem Gesetzbuch Auskünfte zu erteilen. (2) Die Auskunftspf

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter


(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung k

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 68 Besondere Teile dieses Gesetzbuches


Bis zu ihrer Einordnung in dieses Gesetzbuch gelten die nachfolgenden Gesetze mit den zu ihrer Ergänzung und Änderung erlassenen Gesetzen als dessen besondere Teile: 1. das Bundesausbildungsförderungsgesetz,2. (aufgehoben)3. die Reichsversicherungsor

Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte - KVLG 1989 | § 9 Betriebshilfe


(1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze. (2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirts

Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte - KVLG 1989 | § 8 Grundsatz


(1) Für die Leistungen nach diesem Gesetz gilt das Dritte Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit nachfolgend nichts Abweichendes bestimmt ist. (2) Krankengeld wird nur gewährt, soweit dies in den §§ 12 und 13 vorgesehen ist. (2a)

Referenzen

(1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze.

(2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate gewährt, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsieht.

(3) Die Satzung kann bestimmen, daß Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist.

(3a) Die Satzung kann bestimmen, dass während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von acht Wochen, in den Fällen des § 3 Absatz 2 Satz 2 des Mutterschutzgesetzes bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Entbindung anstelle von Mutterschaftsgeld Betriebshilfe gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Bei vorzeitigen Entbindungen ist § 3 Absatz 2 Satz 3 des Mutterschutzgesetzes entsprechend anzuwenden.

(4) Die Satzung kann die Betriebshilfe erstrecken auf

1.
den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers,
2.
die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen,
3.
Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkasse darf ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen übertragen.

(1) Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat; steht er in einem Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem für den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen. Klagt eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts, in Angelegenheiten nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ein Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts oder des Schwerbehindertenrechts ein Land, so ist der Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort des Beklagten maßgebend, wenn dieser eine natürliche Person oder eine juristische Person des Privatrechts ist.

(2) Ist die erstmalige Bewilligung einer Hinterbliebenenrente streitig, so ist der Wohnsitz oder in Ermangelung dessen der Aufenthaltsort der Witwe oder des Witwers maßgebend. Ist eine Witwe oder ein Witwer nicht vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die jüngste Waise im Inland ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort hat; sind nur Eltern oder Großeltern vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Eltern oder Großeltern ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort haben. Bei verschiedenem Wohnsitz oder Aufenthaltsort der Eltern- oder Großelternteile gilt der im Inland gelegene Wohnsitz oder Aufenthaltsort des anspruchsberechtigten Ehemanns oder geschiedenen Mannes.

(3) Hat der Kläger seinen Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort im Ausland, so ist örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Beklagte seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

(4) In Angelegenheiten des § 51 Abs. 1 Nr. 2, die auf Bundesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Bundesregierung ihren Sitz hat, in Angelegenheiten, die auf Landesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, das Sozialgericht, in dessen Bezirk die Landesregierung ihren Sitz hat.

(5) In Angelegenheiten nach § 130a Absatz 4 und 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die zur Entscheidung berufene Behörde ihren Sitz hat.

(6) Für Antragsverfahren nach § 55a ist das Landessozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Körperschaft, die die Rechtsvorschrift erlassen hat, ihren Sitz hat.

(7) In Angelegenheiten nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftraggeber seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz hat. Hat dieser seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz im Ausland, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftragnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Für die Leistungen nach diesem Gesetz gilt das Dritte Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit nachfolgend nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Krankengeld wird nur gewährt, soweit dies in den §§ 12 und 13 vorgesehen ist.

(2a) Der Anspruch auf Leistungen ruht für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen; ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind oder werden. Ist das Mitglied mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat die Krankenkasse das Mitglied schriftlich darauf hinzuweisen, dass es im Falle der Hilfebedürftigkeit die Übernahme der Beiträge durch den zuständigen Sozialleistungsträger beantragen kann.

(2b) Für Leistungen im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen zum Zwecke der Übertragung auf andere gilt § 27 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass bei einer Spende durch einen landwirtschaftlichen Unternehmer anstelle des Krankengeldes nach § 44a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Betriebshilfe nach § 9 gewährt wird. Diese Kosten der Leistungen für die Betriebshilfe werden der landwirtschaftlichen Krankenkasse von der Krankenkasse, dem privaten Krankenversicherungsunternehmen in Höhe des tariflichen Erstattungssatzes, dem Beihilfeträger des Bundes oder sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene entsprechend dem Bemessungssatz, dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes oder dem Träger der truppenärztlichen Versorgung des Empfängers von Organen, Geweben oder Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen erstattet. Mehrere Erstattungspflichtige haben die Kosten nach Satz 1 anteilig zu tragen.

(2c) Für Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung gelten der Dritte und der Zehnte Abschnitt des Dritten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass § 20 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit dort die Aufwendungen für jeden der Versicherten für Leistungen nach § 20b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geregelt sind, § 20b Absatz 4 und § 65a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht anzuwenden sind.

(2d) Ab dem 1. November 2022 haben Versicherte Anspruch auf Betriebshilfe, wenn die Voraussetzungen des § 44b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorliegen und die Betriebshilfe zur Aufrechterhaltung des Unternehmens erforderlich ist. Der Anspruch besteht für die Dauer der Mitaufnahme. Der Mitaufnahme steht die ganztägige Begleitung gleich.

(3) Für Wahltarife gilt § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass Absatz 6 und Absatz 8 Satz 2 und 3 nicht anzuwenden sind.

(4) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen gilt § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass auch Versicherte nach § 7 sowie die nach § 2 Absatz 1 Nummer 3 versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen, die nicht rentenversicherungspflichtig sind, als Angehörige zu berücksichtigen sind.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Für die Leistungen nach diesem Gesetz gilt das Dritte Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit nachfolgend nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Krankengeld wird nur gewährt, soweit dies in den §§ 12 und 13 vorgesehen ist.

(2a) Der Anspruch auf Leistungen ruht für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand sind und trotz Mahnung nicht zahlen; ausgenommen sind Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den §§ 25 und 26 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind. Ist eine wirksame Ratenzahlungsvereinbarung zu Stande gekommen, hat das Mitglied ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen, solange die Raten vertragsgemäß entrichtet werden. Das Ruhen tritt nicht ein oder endet, wenn Versicherte hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind oder werden. Ist das Mitglied mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat die Krankenkasse das Mitglied schriftlich darauf hinzuweisen, dass es im Falle der Hilfebedürftigkeit die Übernahme der Beiträge durch den zuständigen Sozialleistungsträger beantragen kann.

(2b) Für Leistungen im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen zum Zwecke der Übertragung auf andere gilt § 27 Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass bei einer Spende durch einen landwirtschaftlichen Unternehmer anstelle des Krankengeldes nach § 44a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Betriebshilfe nach § 9 gewährt wird. Diese Kosten der Leistungen für die Betriebshilfe werden der landwirtschaftlichen Krankenkasse von der Krankenkasse, dem privaten Krankenversicherungsunternehmen in Höhe des tariflichen Erstattungssatzes, dem Beihilfeträger des Bundes oder sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene entsprechend dem Bemessungssatz, dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes oder dem Träger der truppenärztlichen Versorgung des Empfängers von Organen, Geweben oder Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen erstattet. Mehrere Erstattungspflichtige haben die Kosten nach Satz 1 anteilig zu tragen.

(2c) Für Leistungen zur betrieblichen Gesundheitsförderung gelten der Dritte und der Zehnte Abschnitt des Dritten Kapitels des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass § 20 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit dort die Aufwendungen für jeden der Versicherten für Leistungen nach § 20b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geregelt sind, § 20b Absatz 4 und § 65a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht anzuwenden sind.

(2d) Ab dem 1. November 2022 haben Versicherte Anspruch auf Betriebshilfe, wenn die Voraussetzungen des § 44b Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vorliegen und die Betriebshilfe zur Aufrechterhaltung des Unternehmens erforderlich ist. Der Anspruch besteht für die Dauer der Mitaufnahme. Der Mitaufnahme steht die ganztägige Begleitung gleich.

(3) Für Wahltarife gilt § 53 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass Absatz 6 und Absatz 8 Satz 2 und 3 nicht anzuwenden sind.

(4) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen gilt § 62 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der Maßgabe, dass auch Versicherte nach § 7 sowie die nach § 2 Absatz 1 Nummer 3 versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen, die nicht rentenversicherungspflichtig sind, als Angehörige zu berücksichtigen sind.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze.

(2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate gewährt, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsieht.

(3) Die Satzung kann bestimmen, daß Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist.

(3a) Die Satzung kann bestimmen, dass während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von acht Wochen, in den Fällen des § 3 Absatz 2 Satz 2 des Mutterschutzgesetzes bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Entbindung anstelle von Mutterschaftsgeld Betriebshilfe gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Bei vorzeitigen Entbindungen ist § 3 Absatz 2 Satz 3 des Mutterschutzgesetzes entsprechend anzuwenden.

(4) Die Satzung kann die Betriebshilfe erstrecken auf

1.
den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers,
2.
die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen,
3.
Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkasse darf ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen übertragen.

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

1.
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2.
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3.
Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
4.
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 Euro erhöht werden.

(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.

(4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung durch.

(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

(6) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.

(8) (weggefallen)

(9) (weggefallen)

(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.

(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) (weggefallen)

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Für pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag einer Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall aus je zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich verordneten geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Bei der Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die Anwendung der geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das Ergebnis der Abschätzung beizufügen. Von der vertragsärztlichen Verordnung anderer Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die Krankenkasse hinsichtlich der medizinischen Erforderlichkeit nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist den Versicherten und mit deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkasse teilt den Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis ihrer Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und begründet die Abweichungen von der Verordnung. Mit Einwilligung der Versicherten in Textform übermittelt die Krankenkasse ihre Entscheidung schriftlich oder elektronisch den Angehörigen und Vertrauenspersonen der Versicherten sowie Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. Vor der Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über die Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der Krankenkassenentscheidung durch die Krankenkasse an die in Satz 7 genannten Personen oder Einrichtungen einwilligen und teilen der Krankenkasse anschließend den Inhalt einer abgegebenen Einwilligung mit. Die Aufgaben der Krankenkasse als Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch bleiben von den Sätzen 1 bis 4 unberührt. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 bis zum 31. Dezember 2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen Nachweis von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen Fällen Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Bei einer stationären Rehabilitation haben pflegende Angehörige auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung aufgenommen werden. Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als in der Einrichtung der pflegenden Angehörigen aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegekasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der pflegenden Angehörigen und mit Einwilligung der Pflegebedürftigen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante Leistungen nach Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als stationäre Leistungen nach Absatz 2 in der Regel für drei Wochen erbracht werden sollen. Eine Verlängerung der Leistungen nach Satz 13 ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Satz 13 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 18 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag für das Jahr 2021 bis zum 30. Juni 2022, für das Jahr 2022 bis zum 30. September 2023 und für das Jahr 2023 bis zum 30. September 2024 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen wiedergegeben werden.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) (weggefallen)

(1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze.

(2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate gewährt, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsieht.

(3) Die Satzung kann bestimmen, daß Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist.

(3a) Die Satzung kann bestimmen, dass während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von acht Wochen, in den Fällen des § 3 Absatz 2 Satz 2 des Mutterschutzgesetzes bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Entbindung anstelle von Mutterschaftsgeld Betriebshilfe gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Bei vorzeitigen Entbindungen ist § 3 Absatz 2 Satz 3 des Mutterschutzgesetzes entsprechend anzuwenden.

(4) Die Satzung kann die Betriebshilfe erstrecken auf

1.
den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers,
2.
die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen,
3.
Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkasse darf ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen übertragen.

Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.

Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

(1) Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen. Sie werden auch von allen anderen Leistungsträgern, von allen Gemeinden und bei Personen, die sich im Ausland aufhalten, auch von den amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland im Ausland entgegengenommen.

(2) Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.

(3) Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden.

Bis zu ihrer Einordnung in dieses Gesetzbuch gelten die nachfolgenden Gesetze mit den zu ihrer Ergänzung und Änderung erlassenen Gesetzen als dessen besondere Teile:

1.
das Bundesausbildungsförderungsgesetz,
2.
(aufgehoben)
3.
die Reichsversicherungsordnung,
4.
das Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte,
5.
(weggefallen)
6.
das Zweite Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte,
7.
das Bundesversorgungsgesetz, auch soweit andere Gesetze, insbesondere
a)
§§ 80 bis 83a des Soldatenversorgungsgesetzes,
b)
§ 59 Abs. 1 des Bundesgrenzschutzgesetzes,
c)
§ 47 des Zivildienstgesetzes,
d)
§ 60 des Infektionsschutzgesetzes,
e)
§§ 4 und 5 des Häftlingshilfegesetzes,
f)
§ 1 des Opferentschädigungsgesetzes,
g)
§§ 21 und 22 des Strafrechtlichen Rehabilitierungsgesetzes,
h)
§§ 3 und 4 des Verwaltungsrechtlichen Rehabilitierungsgesetzes,
die entsprechende Anwendung der Leistungsvorschriften des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
8.
das Gesetz über das Verwaltungsverfahren der Kriegsopferversorgung,
9.
das Bundeskindergeldgesetz,
10.
das Wohngeldgesetz,
11.
(weggefallen)
12.
das Adoptionsvermittlungsgesetz,
13.
(aufgehoben)
14.
das Unterhaltsvorschussgesetz,
15.
der Erste und Zweite Abschnitt des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes,
16.
das Altersteilzeitgesetz,
17.
der Fünfte Abschnitt des Schwangerschaftskonfliktgesetzes.
18.
(weggefallen)

(1) Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen. Sie werden auch von allen anderen Leistungsträgern, von allen Gemeinden und bei Personen, die sich im Ausland aufhalten, auch von den amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland im Ausland entgegengenommen.

(2) Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.

(3) Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.

(1) Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung sind verpflichtet, über alle sozialen Angelegenheiten nach diesem Gesetzbuch Auskünfte zu erteilen.

(2) Die Auskunftspflicht erstreckt sich auf die Benennung der für die Sozialleistungen zuständigen Leistungsträger sowie auf alle Sach- und Rechtsfragen, die für die Auskunftsuchenden von Bedeutung sein können und zu deren Beantwortung die Auskunftsstelle imstande ist.

(3) Die Auskunftsstellen sind verpflichtet, untereinander und mit den anderen Leistungsträgern mit dem Ziel zusammenzuarbeiten, eine möglichst umfassende Auskunftserteilung durch eine Stelle sicherzustellen.

(4) Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung sollen über Möglichkeiten zum Aufbau einer staatlich geförderten zusätzlichen Altersvorsorge produkt- und anbieterneutral Auskünfte erteilen.

Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.