SGTRIER S 3 KR 103/17
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 16.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2017 verurteilt, an die Klägerin 7.513,69 Euro gemäß der Rechnung des Klinikum M. d. B. vom 23.10.2017 zu zahlen.
2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
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Umstritten ist ein Anspruch auf Gewährung einer adipositas-chirurgischen Maßnahme bzw. die Kostenerstattung für eine solche.
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Die im September 1968 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin beantragte im Mai 2016 die Übernahme der Kosten für eine chirurgische Adipositasbehandlung. Zur Begründung machte sie geltend: Ihr Körpergewicht betrage 131 kg bei einer Körpergröße von 167 cm. Sie habe in den letzten 20 Jahren unzählige erfolglose Versuche unternommen, ihr seit der Jugend bestehendes Übergewicht - der Höchststand ihres Gewichts habe 139 kg betragen - in den Griff zu bekommen. Mittels des Kurses „Abnehmen beginnt im Kopf“, den sie von Oktober 2013 bis April 2014 im Gesundheitspark T. besucht habe, sei es ihr gelungen, 21 Kilo abzunehmen. Im Anschluss an diesen Kurs habe sie sich weiter regelmäßig bewegt, was ihr allerdings wegen einer Arthrose im Knie seit Frühjahr 2015 nicht mehr möglich gewesen sei. Sie leide darüber hinaus an einem Bluthochdruck und habe einen beginnenden Diabetes mellitus entwickelt.
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Ihrem Antrag legte die Klägerin u.a. ein ausführliches Schreiben der Prof. Dr. D. (Leiterin des Adipositas Zentrums des Klinikums M. d. B. in T.) vom 27.04.2016 bei, in dem es heißt: Die Klägerin habe ein konsequentes multimodales Therapiekonzept mit integriertem Verhaltenstraining und kontrollierter medizinischer Ernährungsberatung und Bewegungstherapie durchgeführt, was zu einer Gewichtsreduktion geführt habe. Auch im Anschluss habe die Klägerin ihre Bewegungstherapie beibehalten, bei Entwicklung weiterer Begleiterkrankungen sei es dann wieder zu einer deutlichen Gewichtszunahme gekommen. Der Gesundheitszustand habe sich deutlich verschlechtert. Die enormen, fachärztlich bestätigten Folgeerkrankungen – Diabetes mellitus Typ 2, chronisch-venöse Insuffizienz, Gonarthrose beidseits, aktiviert rechts, Hyperurikämie, Retropatellararthrose, Sprunggelenksarthrose, Spondylarthrose, degenerative Retrolisthesis, Spondylose der BWS – seien im Wesentlichen durch die Adipositas bedingt und könnten durch eine dauerhafte Gewichtsreduktion in ihrer Ausprägung reduziert bzw. zurückgebildet werden. Weder laborchemisch, noch klinisch bestünden Zeichen einer endokrinologischen Ursache der Adipositas. Aufgrund des langjährigen Versagens der konservativen multimodalen Therapie, des psychischen Leidensdrucks der Klägerin und der zunehmenden Begleiterkrankungen bestehe die medizinische Indikation zur operativen Therapie der Adipositas. Die leitende Diplom-Psychologin des Klinikums M. d. B. B. sah keine Anhaltspunkte, die aus psychologischer Sicht gegen eine adipositas-chirurgische Maßnahme bei der Klägerin sprächen (Bericht vom 17.12.2015). Die Diätassistentin H. gab in ihrem (undatierten) Bericht an, dass trotz einer durchgreifenden Änderung der Ernährungsgewohnheiten bei ungestörter Kommunikation eine adäquate Gewichtsreduktion nicht zu etablieren gewesen sei. Sie sehe keine Chance mehr, bei dem aktuellen BMI auf konservativem Weg eine langfristige Gewichtsreduktion zu erzielen. Der Orthopäde Dr. H., T., empfahl in einem ärztlichen Attest vom 24.02.2016 einen chirurgischen Eingriff in Form einer Magenreduktion zur Gewichtsreduktion, um so eine deutliche Besserung der Beschwerden im Bereich des Bewegungsapparates (Wirbelsäule, Knie) zu erreichen. Die Klägerin fügte ihrem Antrag außerdem ein über 14 Tage geführtes Ernährungstagebuch, Arztbriefe der Radiologischen Gemeinschaftspraxis Fleischstraße Trier, einen Arztbrief der Fachärztinnen für Innere Medizin Dres. P./G.-F., T., sowie eine Teilnahmebescheinigung über die regelmäßige und dauerhafte Teilnahme an dem Kurs des Gesundheitspark T. „Abnehmen fängt im Kopf an“ vom 30.10.2013 bis 30.04.2014, bei.
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Der von der Beklagten zur Beurteilung des Sachverhaltes eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) nahm durch seine Ärztin Dr. H. Stellung, die in ihrem Gutachten nach Aktenlage vom 08.06.2016 ausführte, die konservativen Maßnahmen seien nicht ausgeschöpft, es liege keine „Ultima ratio“ im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts vor. Anhand des vorgelegten Ernährungstagebuchs könne keine nachhaltige Umstellung der Ernährung nachvollzogen werden, die Klägerin nehme weiterhin deutlich zu fette und kalorienreiche Speisen zu sich. Eine Ernährungsumstellung sei jedoch vor jeder bariatrischen Operation gefordert. Aus den Unterlagen sei auch ein vollständiger Ausschluss einer endokrinologischen Ursache der Adipositas nicht ableitbar, insbesondere der Ausschluss eines Hypercortisolismus oder eines polyzystischen Ovar-Syndroms.
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Auf der Grundlage dieses Gutachtens lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten für eine adipositas-chirurgische Maßnahme ab (Bescheid vom 16.06.2016).
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Ihrem hiergegen eingelegten Widerspruch fügte die Klägerin die Ergebnisse von Laboruntersuchungen btr. die Frage einer möglichen endokrinologischen Ursache des Übergewichts bei. Außerdem führte sie aus, entgegen der Auffassung des MDK habe sie durch die in der Vergangenheit durchgeführten Maßnahmen eine Ernährungsumstellung vorgenommen. Das von ihr wahrheitsgemäß geführte Ernährungstagebuch könne ihr nicht zum Vorwurf gemacht werden. Frau Prof. D. weise in ihrem dem Widerspruch ebenfalls beigefügten Schreiben nochmals darauf hin, dass nach den wissenschaftlichen Erkenntnissen eine Therapie der Adipositas als Grunderkrankung die entsprechenden Folgeerkrankungen, nämlich das metabolische Syndrom und die orthopädischen Erkrankungen, deutlich verbesserten.
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Der MDK gab auch im Widerspruchsverfahren eine Stellungnahme ab und vertrat die Auffassung, die Ausführungen der Klägerin belegten das erfolglose Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen nicht. Es werde keine medizinische Begründung dafür abgegeben, warum sofort nach Beendigung der erfolgreichen multimodalen Therapie eine Gewichtszunahme von 14 kg eingetreten sei. Es sei auch nicht wissenschaftlich belegt, dass eine adipositas-chirurgische Maßnahme in jedem Fall zu einer nachhaltigen Gewichtsreduktion bzw. einer Remission des Diabetes mellitus führe.
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Durch Widerspruchsbescheid vom 24.05.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück.
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Mit ihrer am 19.06.2017 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Nach der am 26.09.2017 durchgeführten Schlauchmagen-Operation begehrt die Klägerin nunmehr die Erstattung der von ihr aufgewendeten Operationskosten. Sie trägt zur Begründung vor,
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die Annahme, die im Rahmen der multimodalen Therapie erzielte Gewichtsreduktion belege, dass konservative Maßnahmen zielführend und noch nicht ausgeschöpft seien, sei unzutreffend. Der erzielte Erfolg belege vielmehr die bei ihr bestehende Compliance. Medizinische Studien belegten, dass 2/3 der Menschen, die durch eine konservative Maßnahme Gewicht verloren hätten, dieses bereits nach einem Jahr wieder zunähmen. Die bariatrische Chirurgie sei der derzeit einzige evidenzbasierte Ansatz zur dauerhaften Gewichtsreduktion. Darüber hinaus sei eine Gewichtsreduktion von 14 bis 15% bei ihrem Gewicht nicht ausreichend, um nach den entsprechenden Leitlinien von einem Erfolg der konservativen Therapie sprechen zu können. Dies sei erst bei einer Gewichtsreduzierung von mehr als 20% der Fall, was sie nicht erreicht habe. Bei ihr bestehe deshalb eine Ultima Ratio-Situation im Sinne der Leitlinien und der Rechtsprechung.
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Die Klägerin hat die Rechnung des Klinikums M. d. B., T., vom 23.10.2017 über 7.513,69 € für die durchgeführte Schlauchmagen-Operation zu den Akten gereicht.
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Die Klägerin beantragt,
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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 16.06.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.05.2017 zu verurteilen, an sie 7.513,69 Euro gemäß der Rechnung des Klinikum M. d. B. vom 23.10.2017 zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
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die Klage abzuweisen.
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Die Beklagte hat zur Begründung auf die Ausführungen in dem angegriffenen Bescheid und dem Widerspruchsbescheid Bezug genommen. Der MDK habe in den im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten umfassend Stellung genommen. Im Klageverfahren seien keine neuen Aspekte vorgebracht.
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Das Gericht hat die Klägerin im Termin zur mündlichen Verhandlung am 27.02.2018 persönlich gehört. Wegen ihrer Angaben wird auf die Niederschrift Bezug genommen.
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Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte sowie der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Klage ist in der Sache begründet. Der angegriffene Bescheid ist rechtswidrig, denn die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Schlauchmagen-Operation.
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Nachdem die ursprünglich als Sachleistung begehrte Maßnahme zwischenzeitlich am 26.09.2017 durchgeführt worden ist und die Klägerin die dafür entstandenen Kosten getragen hat, hat der Sachleistungsanspruch sich in einen Kostenerstattungsanspruch umgewandelt. Rechtsgrundlage für diesen ist § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).
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§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt: „Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war.“
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Die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung gemäß § 13 Abs. 1 Satz 1 2. Fall SGB V liegen vor. Ein Anspruch danach besteht, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt, der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat und wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (stRspr, vgl. nur BSG, Urteil vom 17.12.2012 - B 3 KR 20/08 R -, juris; Urteil vom 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R -, juris). An diesem Ursachenzusammenhang fehlt es, wenn die Krankenkasse vor der Inanspruchnahme der Behandlung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich gewesen wäre (BSG, aaO). § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V will dem Versicherten einerseits die Möglichkeit eröffnen, sich eine von der Krankenkasse geschuldete, aber als Sachleistung nicht erhältliche Behandlung selbst zu beschaffen, andererseits jedoch die Befolgung des Sachleistungsgrundsatzes dadurch abzusichern, dass eine Kostenerstattung nur erfolgt, wenn tatsächlich eine Versorgungslücke festgestellt wird.
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Die Klägerin hat die von ihr ursprünglich als Sachleistung begehrte Operation nach der ablehnenden Entscheidung der Beklagten durchführen lassen und die Kosten dafür getragen.
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Die Beklagte hat die Erfüllung des Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt. Gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Dabei umfasst die Krankenbehandlung auch die stationäre Krankenhausbehandlung (§§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5, 39 SGB V). Unter Krankheit ist der regelwidrige, vom Leitbild eines gesunden Menschen abweichender Körper- und Geisteszustand zu verstehen, der ärztlicher Behandlung bedarf und/oder Arbeitsunfähigkeit bedingt (std. Rspr. vgl. mwN BSG, Urteil vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R -, juris).
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Die Klägerin litt präoperativ an einer behandlungsbedürftigen Krankheit im Rechtssinne in Gestalt einer Adipositas mit einem Body-Maß-Index von 46,9 kg/m². Bei einem derartigen Übergewicht ist eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich, um das Auftreten von Folgeerkrankungen zu verhindern oder deren Verschlimmerung abzuwenden (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R -, juris). Bei der Klägerin bestehen adipositas-assoziierte Folge-/Begleiterkrankungen. Sie leidet an einem medikamentös behandelten Diabetes mellitus, einem Bluthochdruck und Kniegelenksarthrosen sowie weiteren Gesundheitsstörungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Diese Erkrankungen und das Ausmaß der Adipositas erfordern es, das Körpergewicht in deutlichem Maß zu reduzieren und nachhaltig zu verringern.
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Die durchgeführte Schlauchmagen-Operation entsprach auch dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse. Die Prüfung und Entscheidung darüber, ob eine im Krankenhaus angewandte Behandlungsmethode als wirksam und zweckmäßig einzuschätzen ist und damit dem geforderten Versorgungsstandard genügt, obliegt nicht den Krankenkassen oder den Gerichten, sondern gemäß § 137c SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA). Der Gesetzgeber hat für den stationären Bereich, anders als für ambulant durchführbare Maßnahmen, auf einen Erlaubnisvorbehalt für neue Behandlungsmethoden verzichtet. Grundsätzlich bedürfen neuartige Verfahren im Krankenhaus keiner vorherigen Zulassung, sondern können zu Lasten der Krankenversicherung angewendet werden, solange sie nicht vom zuständigen Ausschuss ausgeschlossen sind (BSGE 90, 289).
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Dies ist bei der beantragten Maßnahme nicht der Fall. Allerdings müssen auch Behandlungen im Krankenhaus den in §§ 2 Abs. 1 Satz 2, 12 Abs. 1 und 28 Abs. 1 SGB V für die gesamte Krankenversicherung festgelegten Qualitätskriterien genügen. Bei mittelbarer Krankenbehandlung durch chirurgischen Eingriff in ein funktionell intaktes Organ zur Behandlung einer anderweitigen krankhaften Funktionsstörung bedarf es daher einer besonderen Rechtfertigung. Eine solche mittelbare Krankenbehandlung ist nur dann ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich, wenn sie bei Abwägung der Art und Schwere der Erkrankung, der Dringlichkeit der Intervention, der Risiken und des zu erwartenden Nutzens der Therapie sowie etwaiger Folgekosten für die Krankenversicherung gerechtfertigt ist (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R -, juris). Bei der Prüfung der Notwendigkeit einer solchen Operation im Sinne der Ultima Ratio sind die Leitlinien der betreffenden medizinischen Fachgesellschaften zu berücksichtigen (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 09.01.2014 - L 5 KR 325/12 -, juris). Nach der S3-Leitlinie Chirurgie der Adipositas (im maßgeblichen Zeitpunkt der Durchführung der Maßnahme Stand 2010) der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Adipositas-Chirurgie in Zusammenarbeit mit der Deutschen Adipositas Gesellschaft, der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin ist eine adipositas-chirurgische Maßnahme bei folgenden Patienten indiziert:
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- BMI von mindestens 40 kg/m² oder von mindestens 35 kg/m² mit erheblichen Begleiterkrankungen
- Tolerables Operationsrisiko
- Ausreichende Motivation und Compliance
- Gewährleistung einer langfristigen medizinischen Nachsorge
- Keine instabilen psychopathologischen Zustände, aktive Substanzabhängigkeit oder unbehandelte Bulimia nervosa
- Grundsätzlich Erschöpfung der konservativen Therapie (mittels multimodaler Therapie – Ernährung, Bewegung, ggfs. Psychotherapie – über mindestens 6 Monate eine Reduktion des Ausgangsgewichts von > 15% bei einem BMI 35-29,9 kg/m² und von > 20% bei einem BMI über 40 kg/m² nicht erreicht).
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Gemessen hieran erfüllte die Klägerin die Voraussetzungen für die Gewährung einer Schlauchmagen-Operation.
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Die Klägerin hat vom 30.10.2013 bis 30.04.2014 an einem aus Verhaltens- und Entspannungstraining, Ernährungsberatung und Bewegungstherapie bestehenden Kurs – „Abnehmen fängt im Kopf an“ – teilgenommen. Auch die Beklagte stellt nicht in Abrede, dass es sich dabei um ein den Kriterien für eine qualifizierte Multi-Modale-Therapie entsprechendes Programm gehandelt hat. Die Klägerin konnte dabei das angestrebte Therapieziel einer Gewichtsreduktion von 20% des Ausgangsgewichts nicht erreichen. Sie hat während der Therapie ihr Gewicht um 21 kg reduziert, 20% des Ausgangsgewichts von 139 kg wären mehr als 25 kg gewesen. Aber auch wenn man der im Hinblick auf die Gewichtsreduktion durch konservative Maßnahmen modifizierten Auffassung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin folgt, sind die konservativen Maßnahmen erfolglos ausgeschöpft. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin konnte sich der in den Leitlinien formulierten Empfehlung, wann konservative Behandlungsmöglichkeiten erschöpft sind, nicht anschließen und formulierte folgendes Sondervotum (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S 3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, Version 2.0
): „Dieser Empfehlung kann sich die DGEM nicht anschließen, weil die Definition von „erschöpft“ unzureichend bzw. unrealistisch ist, solange es keinerlei konservative Gewichtsreduktionsmaßnahmen gibt, die im Mittel eine Gewichtsreduktion von > 20% erreichen. Damit würde empfohlen werden, dass alle Patienten mit einem BMI > 40 kg/m² operiert werden müssten und dass der Versuch einer konservativen Therapie kaum eine Chance auf Erfolg hätte. Die DGEM schlägt deshalb statt „erschöpft“ die Formulierung „ohne befriedigenden Erfolg“ vor, was realistisch definiert werden sollte: Eine chirurgische Intervention ist indiziert, wenn die konservativen Behandlungsmöglichkeiten durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb von kumulativ 6 Monaten in den letzten zwei Jahren das Therapieziel nicht erreicht haben. Bei Patienten mit einem BMI von > 35 kg/m² gelten > 10% Reduktion des Ausgangsgewichts innerhalb von 6 Monaten als Erfolg einer konservativen Gewichtsreduktionsmaßnahme, denn dies entspricht dem realistischen Ziel.“
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Die Klägerin hat zwar ihr Ausgangsgewicht über den Zeitraum von 6 Monaten um mehr als 10% reduzieren können, allerdings war es nach Abschluss der Maßnahme nicht möglich, dieses zu halten. Zur Überzeugung des Gerichts kann in Übereinstimmung mit der Leitlinie nur dann von einer erfolgreichen Gewichtsreduktion gesprochen werden, wenn es möglich ist, das reduzierte Gewicht über einen längeren Zeitraum zu halten. Dies war der Klägerin aber gerade nicht möglich, ohne dass dies auf einer fehlenden Motivation oder Compliance beruhte. Die Beschwerden auf Grund der Kniegelenksarthrose haben sie nachvollziehbar daran gehindert, konsequent und nachhaltig in ausreichendem Maß Sport zu treiben und sich zu bewegen, um das reduzierte Gewicht halten zu können. Der Klägerin kann in diesem Zusammenhang nicht vorgehalten werden, sie hätte trotzdem ausreichend Möglichkeiten zur Bewegung gehabt. Sie hat im Termin zur mündlichen Verhandlung glaubhaft geschildert, dass sie sich geschämt hat, schwimmen zu gehen. Aufgrund der Kniegelenksarthrose konnte sie viele Bewegungsarten, insbesondere solche, die zur Gewichtsreduzierung oder zur Stabilisierung des reduzierten Gewichts geeignet sind, nicht ausüben, da eine Belastung der Kniegelenke nicht möglich war.
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Die Erfolglosigkeit der konservativen Therapie kann einer chirurgischen Therapie nur dann entgegenstehen, wenn die Erfolglosigkeit auf die mangelnde Teilnahme oder Motivation an einer solchen konservativen Therapie zurückzuführen ist, was bei der Klägerin im Hinblick auf die erreichte Gewichtsreduktion nicht angenommen werden kann. Auch Frau Prof. D. bescheinigt der Klägerin die notwendige Motivation und Compliance.
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Anhaltspunkte für eine endokrinologische Ursache der Adipositas vermag das Gericht nicht zu erkennen. Frau Prof. D. hat dies auf Grund der vorliegenden Laborbefunde ausdrücklich ausgeschlossen. Warum der MDK diese Angaben in Zweifel zieht, erschließt sich nicht.
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Insgesamt lag damit bei der Klägerin die Indikation für die beantragte adipositaschirurgische Maßnahme vor. Die Ablehnung der Leistung durch die Beklagte war damit rechtswidrig und die Klägerin war berechtigt sie sich selbst zu beschaffen, wofür sie nun von der Beklagten die Erstattung der ihr entstandenen Kosten verlangen kann.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz.
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Referenzen - Gesetze
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist in der Regel innerhalb von spätestens drei Jahren abzuschließen, es sei denn, dass auch bei Straffung des Verfahrens im Einzelfall eine längere Verfahrensdauer erforderlich ist.
(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt von einem Ausschluss nach Absatz 1 Satz 4 unberührt.
(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.