Sozialgericht Augsburg Urteil, 27. Jan. 2015 - S 6 KR 177/14

I.

Die Klage gegen den Bescheid vom 24. September 2013 in Fassung des Widerspruchsbescheids vom 8. Mai 2014 wird abgewiesen.

II.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Zwischen den Beteiligten ist ein Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem fremdkraftbetriebenen Beintrainer streitig.

Der am 1959 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er leidet an einem hirnorganischen Psychosyndrom sowie linksseitiger Lähmung und cerebralen Anfallsleiden bei Zustand nach einem rechtshirnigen Schlaganfall. Er lebt im A-Stadt, einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen im Sinne des § 43 a Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI).

Am 24.09.2013 beantragte der Kläger die Kostenübernahme für die Beschaffung eines fremdkraftbetriebenen Beintrainers der Marke „Motomed Viva1“ in Höhe von insgesamt 777,10 EUR. Mit Bescheid vom selben Tag lehnte die Beklagte die beantragte Kostenübernahme hierfür ab. Konfektionierte und durch Verstellmöglichkeiten für mehrere Personen nutzbare Hilfsmittel für therapeutische Zwecke würden für Einrichtungen grundsätzlich nicht zur Verfügung gestellt. Aufgrund des Versorgungsauftrags seien stationäre Einrichtungen verpflichtet, die Pflegebedürftigen nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse ausreichend und angemessen zu versorgen.

Dagegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 14.10.2013. Es handle sich bei der Wohnheimunterbringung um ein Wohnheim der Eingliederungshilfe und nicht um eine stationäre Pflegeeinrichtung. Die Einrichtung habe keine Vereinbarung mit dem Sozialleistungsträger, wonach sie verpflichtet sei, bestimmte Hilfsmittel vorzuhalten.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2014 zurück. Die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln ende nach der gesetzlichen Konzeption des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) und des SGB XI dort, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmittel einsetze. Bei vollstationärer Pflege habe der Träger des Heimes für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet sei, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs. 1, 2 und § 43 a SGB XI). Nach § 11 Abs. 1 SGB XI habe die Pflege in Pflegeeinrichtungen nach dem allgemeinen Stand medizinischer-pflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen. Inhalt und Organisation der Leistungen hätten eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten. Daher dürften die die Zulassung bewirkenden Versorgungsverträge nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die den Anforderungen des § 71 SGB XI genügten und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung böten (§ 52 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Die Heime müssten daher das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten. Einen geeigneten Anhaltspunkt für die von den zugelassenen Pflegeheimen vorzuhaltenden Hilfsmittel böten zum Beispiel die „gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkasse/Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln“ vom 26.05.1997. Darüber hinaus hätte die gesetzliche Krankenversicherung nur solche Hilfsmittel zur Verfügung zu stellen, die nicht der „Sphäre“ der vollstationären Pflege zuzuordnen seien. Das seien im Wesentlichen, individuell angepasste Hilfsmittel und Hilfsmittel, die der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (zum Beispiel Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheims dienten. Insgesamt seien daher mobile Bewegungstrainer bei vollstationärer Pflege in einem zugelassenen Pflegeheim grundsätzlich vom Heimträger zur Verfügung zu stellen. Sie gehörten nicht zu den individuell angepassten Hilfsmitteln, für die stets die Krankenkassen zuständig seien. Dies gelte auch im vorliegenden Fall, da in der Einrichtung, in der der Kläger wohne, Menschen mit geistigen, seelischen und mehrfachen Behinderungen vielerlei Behinderungsgrade untergebracht seien. Aufgenommen würden volljährige Personen beiderlei Geschlechts mit einer Hilfebedarfsgruppe der Stufe 1 - 5 und möglicher Pflegestufe 0 - 3. Die Einrichtung böte 108 Plätze an. Zum Stichtag 01.07.2012 seien 93 Bewohner der Hilfsbedarfsgruppe drei bzw. vier und 3 Bewohner der Hilfsbedarfsgruppe fünf zugeordnet gewesen. Zielgruppe der Einrichtung seien erwachsene Menschen mit geistiger und/oder mehrfacher Behinderung. Hierbei handele es sich vorrangig um Bewohner, die wegen ihres hohen individuellen Hilfebedarfs nicht, nicht mehr oder noch nicht in einer anderen Betreuungsform mit geringerem Personalaufwand betreut werden könnten. Neben der Sicherung individueller Basisversorgung, Haushaltsführung, individueller und sozialer Lebensgestaltung, Freizeitgestaltung, psychischer Hilfen und medizinisch-pflegerischer Hilfe sei Ziel unter anderem die Sicherstellung der vollständigen Pflege und Betreuung von Pflegebedürftigen. Unter Berücksichtigung dieses Pflegeprofils besteht daher keine vorrangige Verpflichtung der Krankenkasse, die Versorgung des Klägers mit einem Bewegungstrainer sicherzustellen. Es bestehe auch eine Leistungsvereinbarung mit dem Bezirk Schwaben. Nach dieser Vereinbarung müsse dem individuellen Hilfebedarf der betroffenen pflegebedürftigen Heimbewohner entsprochen werden. Die Einrichtung müsse das für die vollstationäre Pflege notwendige Inventar bereithalten.

Hiergegen hat die Bevollmächtigte am 04.06.2014 Klage zum Sozialgericht Augsburg erhoben. Mit Schreiben vom 04.08.2014 ist die Klage damit begründet worden, dass das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 10.02.2010 - B 3 KR 26/99 R - einer Verpflichtung der Beklagten zur Kostentragung für den fremdkraftbetriebenen Beintrainer nicht entgegenstehe. Das BSG habe in dieser Entscheidung formuliert, dass die Pflicht der gesetzlichen Krankenversicherung zur Versorgung der Versicherten mit Hilfsmittel dort ende, wo bei entsprechender vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit dem betreffenden Hilfsmittel einsetze. Der Beintrainer „Motomed Viva“ falle nicht unter die Vorhaltepflicht des Wohnheims der L ... Die entsprechenden Verträge bzw. vorvertraglichen Informationsblätter zum Wohn- und Betreuungsvertrag der Wohnheim GmbH der L. seien bereits durch die Betreuerin des Klägers zu den Akten gereicht worden. Eine Verpflichtung der L. zur Versorgung des Klägers mit dem entsprechenden Hilfsmittel sei nicht erkennbar, so dass die Leistungspflicht der beklagten Krankenkasse hier gegeben sei.

Hierauf hat die Beklagte mit Schreiben vom 26.08.2014 erwidert, dass nach der Rechtsprechung des BSG individuell angepasste Hilfsmittel in die Zuständigkeit der Krankenversicherung, standardisierte Hilfsmittel, die von mehreren Bewohnern benutzt werden könnten, in die Zuständigkeit des Heimträgers falle. Bei dem streitigen Beinbewegungstrainer handle es sich um ein standardisiertes Hilfsmittel, das mehrere Bewohner nutzen könnten. Das A-Stadt sei eine große Einrichtung, die Bewohner mit jedem Behinderungsgrad aufnehme. Mithin könne von der Einrichtung die Vorhaltung des Beintrainers auch erwartet werden.

Dazu hat die Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 17.09.2014 Stellung genommen und ausgeführt, dass zutreffend sei, dass im A-Stadt Bewohner mit verschiedenen Behinderungsgraden und verschiedenen Arten der Behinderung lebten. Unzutreffend sei allerdings, dass der betreffende Beintrainer im Heim vorhanden sei oder dass andere Bewohner ein solches Gerät nutzen oder ein entsprechender Bedarf hierfür bestünde. Bei dem betreffenden hier streitgegenständlichen Beintrainer handle es sich um einen fremdkraftbetriebenen Beintrainer, der mit den üblichen Trainingsgeräten, die ohne Motorisation betrieben würden, nicht vergleichbar sei. Im konkreten Fall sei es so, dass der Kläger mit den üblichen Beintrainern nicht trainieren könne. Bei ihm sei die verbliebene restliche Muskelkraft derart herabgesetzt, dass ein Beintrainer, der auch ohne Widerstand gedreht werden könne, von ihm nicht genutzt werden könne. Es sei eine Verstärkung der Muskelkraft durch eine Motorantrieb erforderlich. Solch ein spezieller Beintrainer werde im A-Stadt nicht vorgehalten. Dies könne auch nicht erwartet werden, da es sich hierbei um ein Gerät handle, welches üblicherweise unregelmäßig eingesetzt werde oder dass eine Vorhaltung erwartet werden könne, wie zum Beispiel ein Rollstuhl, Toilettenstuhl etc.

Mit Schriftsatz vom 29.09.2014 hat die Beklagte eine Produktbeschreibung des Motomed Viva1 - Bewegungs-Therapiegerät - vorgelegt. Danach wird das Gerät eingesetzt bei Erkrankten mit multipler Sklerose, Schlaganfall, Querschnittslähmungen (Paraplegie, Tetraplegie), spastischen Lähmungen, Parkinson und anderen neurologischen Erkrankungen sowie aller Arten von Bewegungseinschränkungen.

Am 28.10.2014 hat die Bevollmächtigte des Klägers weiter vorgetragen, dass das Bewegungsgerät „Motomed“ im Heim der L. nicht vorgehalten werde. Dort fänden sich lediglich für die behinderten Bewohner Freizeitgeräte (Trainer, Tischkicker etc.) sowie die üblichen Transfergeräte wie zum Beispiel Lifter für Badewanne, Aufstehhilfen, Rollstühle etc., jedoch keine therapeutischen Hilfsmittel. Das Wohnheim halte generell aufgrund einer fehlenden Leistungsvereinbarung mit dem Bezirk und den beteiligten Kassen keine entsprechenden therapeutischen Hilfsmittel vor und sei hierzu auch nicht verpflichtet. Der betreffende vom Kläger benötige Beintrainer mit Restkraftverstärker sei unter dem Begriff der therapeutischen Hilfsmittel zu fassen, welche vom Leistungsumfang und vom Vertrag mit dem Wohnheim über die zu erbringenden Leistungen nicht umfasst werde.

Hierauf hat die Beklagte mit Schreiben vom 11.11.2014 erwidert, dass die Vorhaltungsverpflichtung des Pflegeheimes sich aus der Rechtsprechung des BSG ergebe. Unerheb- lich sei, ob schon ein solches Gerät vorhanden sei oder ob aktuell andere Bewohner dieses benötigten.

Zur weiteren Sachverhaltsaufklärung hat das Sozialgericht einen Befundbericht des behandelnden Arztes des Klägers, Dr. D., vom 09.11.2014 eingeholt. Danach benötige der Kläger den Beintrainer deshalb, da trotz konsequenter durchgeführter Krankengymnastik im Verlauf der Jahre multiple Kontrakturen an Armen und Beinen sich beim Kläger entwickelt hätten. Aus hausärztlicher Sicht sei daher die bisherige Therapie als unzureichend einzustufen gewesen. Ziel sei es, ein weiteres Fortschreiten der Extremitätenkontraktur nach Möglichkeit zu verhindern.

In der mündlichen Verhandlung vom 27.01.2015 beantragt die Bevollmächtigte des Klägers,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 24.09.2013 in Fassung des Widerspruchsbescheids vom 08.05.2014 zu verurteilen, den Kläger mit einem Fremdkraftbetriebenen Beintrainer zu versorgen.

Die Bevollmächtigten der Beklagten beantragen,

die Klage abzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird im Übrigen auf die beigezogene Verwaltungsakte und Gerichtsakte Bezug genommen.

Die gemäß §§ 87, 90 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht erhobene Klage ist zulässig, jedoch unbegründet.

Zu Recht hat es die Beklagte abgelehnt, den Kläger mit einem Fremdkraftbetriebenen Beintrainer der Marke „Motomed Viva1“ zu versorgen.

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Zwischen den Beteiligten ist zwar unstreitig und ergibt sich zudem aus dem eingeholten Befundbericht des Sozialgerichts, dass der Kläger den fremdkraftbetriebenen Beintrainer zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung benötigt, so dass die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfüllt sind. Entgegen der Ansicht des Klägers hat er jedoch den geltend gemachten Versorgungsanspruch nicht gegenüber der Beklagten, da nach Überzeugung des Gerichts das A-Stadt, die Wohnheim GmbH, in dem der Kläger lebt, von Gesetzes wegen zur Vorhaltung des beantragten Beintrainers verpflichtet ist. Dies ergibt sich des Urteils des BSG vom 10.02.2000 - B 3 KR 26/99 R -. Danach endet die Versorgungspflicht der Beklagte nach § 33 SGB V, wo bei vollstationärer Pflege die Pflicht des Heimträgers auf Versorgung der Heimbewohner mit Hilfsmitteln einsetzt. Wie im Widerspruchsbescheid vom 08.05.2014 weiter entsprechend des zitierten Urteils des BSG ausgeführt worden ist, hat bei vollstationärer Pflege der Träger des Heims für die im Rahmen des üblichen Pflegebetriebs notwendigen Hilfsmittel zu sorgen, weil er verpflichtet ist, die Pflegebedürftigen ausreichend und angemessen zu pflegen, sozial zu betreuen und mit medizinischer Behandlungspflege zu versorgen (§ 43 Abs. 1, 2 und § 43 a SGB XI). Diese Verpflichtung trifft also auch das Wohnheim, in dem der Kläger lebt, da es sich hierbei um eine Einrichtung im Sinne des § 43 a SGB XI handelt. Entscheidend war damit, ob das beantragte Hilfsmittel, der fremdkraftbetriebene Beintrainer der Marke „Motomed Viva1“ als für die vollstationäre Pflege notwendiges Inventar einzustufen war oder als Hilfsmittel, das nicht der Sphäre der vollstationären Pflege zuzurechnen ist. Nach dem genannten Urteil des BSG ist hierbei darauf abzustellen, ob das Hilfsmittel in der gemeinsamen Verlautbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen, Pflegekassen zur Ausstattung von Pflegeheimen mit Hilfsmitteln genannt ist und wenn sich hieraus - wie hier - keine Zuordnung ergibt, ob es sich um ein individuell angepasstes Hilfsmittel, das seiner Natur nach nur für den einzelnen Versicherten bestimmt und grundsätzlich nur für ihn verwendbar ist (zum Beispiel Brillen, Hörgeräte, Prothesen), handelt oder um ein Hilfsmittel, das der Befriedigung eines allgemeinen Grundbedürfnisses (zum Beispiel Kommunikation oder Mobilität) außerhalb des Pflegeheims dient. In den beiden zuletzt genannten Fällen handelt es sich dann um einen Gegenstand, der dem Versorgungsauftrag der Beklagten unterfällt. Entsprechend diesen Grundsätzen war der fremdkraftbetriebene Beintrainer der Sphäre des Heims zuzuordnen. Dies ergibt sich daraus, dass die Wohnheim GmbH nach der Beschreibung ihres eigenen Leistungsangebots Menschen mit geistigen, seelischen und Mehrfachbehinderungen vielerlei Behinderungsgrade aufnimmt (siehe Teil 2: Allgemeines Leistungsangebot - vorvertragliche Informationen nach § 3 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz). Das Wohnangebot richtet sich dabei auch auf Menschen, die auf eine besonders intensive Zuwendung und Hilfe angewiesen ist (siehe Teil 1: Wohnangebote der L. in ihren vorvertraglichen Informationen nach § 3 Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz). Damit befinden sich in dem A-Stadt Behinderte mit den unterschiedlichsten Behinderungen und Schweregraden. Genau an diese Zielgruppe wendet sich aber auch der fremdkraftbetriebene Beintrainer entsprechend seiner von der Beklagten vorgelegten Produktbeschreibung. Danach ist dieses Hilfsmittel zur Erreichung der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannten Ziele geeignet für Menschen mit Multipler Sklerose, Schlaganfall, Querschnittslähmungen, spastische Lähmungen, Parkinson und anderen neurologischen Erkrankungen sowie bei allen Arten von Bewegungseinschränkungen. Entsprechend dem gesetzlichen Versorgungsauftrag, Hilfsmittel vorzuhalten, die für die Pflege nach dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse benötigt werden, handelt es sich bei dem fremdkraftbetriebenen Beintrainer nach Überzeugung des Gerichts damit um ein geeignetes und erforderliches Hilfsmittel zur aktivierenden Pflege gemäß § 28 Abs. 4 SGB XI. Mit diesem können nämlich nicht nur der Kläger selbst, sondern alle, die ein Krankheitsbild - wie oben geschildert - aufweisen, zum Erhalt ihrer Fähigkeit oder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung Nutzen ziehen. Es handelt sich dabei auch nicht um ein individuell angepasstes Hilfsmittel für den Kläger, da der Motomed Viva1 von allen, die darauf trainieren wollen, benutzt werden kann. Hierfür müssen nur - wie bei jedem anderen Trimmgerät auch - die entsprechenden Voreinstellungen geändert werden, was nach der Produktbeschreibung ebenfalls ganz einfach möglich ist. Es handelt sich zudem nicht um ein Hilfsmittel zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses des Klägers außerhalb des Pflegeheims. Da das A-Stadt somit den gesetzlichen Auftrag hat, Hilfsmittel entsprechend den genannten Grundsätzen für die Bewohner vorzuhalten, kommt es auch nicht darauf an, ob bereits ein fremdkraftbetriebener Beintrainer vorhanden ist oder ob derzeit neben dem Kläger andere Heimbewohner ihn nutzen wollen. Ausreichend ist vielmehr, dass nach dem Leistungsprofil des Wohnheims der L. A-Stadt der Bedarf für einen fremdkraftbetriebenen Beintrainer grundsätzlich entstehen kann. Ebenso wenig war entscheidend, welche Vereinbarungen die Wohnheim GmbH mit dem Sozialhilfeträger insoweit geschlossen hat.

Da somit das beantragte Hilfsmittel der notwendigen Heimausstattung zuzurechnen war, bestand kein Versorgungsanspruch gegenüber der Beklagten.

Die Klage war damit als unbegründet abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.