Landgericht Würzburg Endurteil, 15. Juli 2015 - 43 S 1049/14

1. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Amtsgerichts ... vom 15.04.2014, Az. 14 C 2922/13, dahingehend abgeändert, dass die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin 3.591,39 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 30.11.2013 sowie weitere 334,74 € zu bezahlen.

2. Im Übrigen werden die Klage ab- und die weitergehende Berufung zurückgewiesen.

3. Von den Kosten des Rechtsstreits in 1. Instanz tragen die Klägerin 16 % und die Beklagte 84 %. Die Kosten des Rechtsstreits in 2. Instanz trägt die Bekalgte.

4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

5. Die Revision gegen dieses Urteil wird nicht zugelassen.

I.

Die Parteien streiten um Kostenerstattungsansprüche aus einer privaten Krankenversicherung, die die Klägerin, die im Übrigen zu 50 % beihilfeberechtigt ist, bei der Beklagten unterhält.

Die Klägerin hatte unter schweren Erschöpfungszuständen gelitten, weswegen ihr ärztlich zu einem Aufenthalt in der Klinik am ... geraten wurde. Die Beklagte verweigerte diesbezüglich eine Kostenzusage, weil es sich bei der Klinik am S. um eine sog. gemischte Anstalt handle, in der auch Kur- und Sanatoriumsleistungen erbracht würden.

Die Klägerin begab sich dennoch im Zeitraum vom 12.02.2013 bis zum 12.03.2013 in die Klinik am S.. Auf die hierfür angefallenen Kosten in Höhe von 9.072,00 € bezahlte die Beihilfestelle 50 %. Außerdem bezahlte die Beklagte zunächst 308,00 €, weil sie die Maßnahme als Kuraufenthalt bewertete und sich hierfür in diesem Umfang als einstandspflichtig ansah. Den Differenzbetrag in Höhe von 4.228,00 € machte die Klägerin mit ihrer am 20.11.2013 beim Amtsgericht Würzburg eingegangenen Klage geltend.

Die Beklagte hatte allerdings am 14.08.2013 – ebenfalls auf der Grundlage der Einordnung der Maßnahme als Kuraufenthalt – einen weiteren Teilbetrag an die Klägerin bezahlt. Diese nahm ihre Klage daraufhin im Umfang von 660,00 € zurück.

Die Beklagte hielt die verbleibende hier noch interessierende klägerische Hauptsacheforderung in Höhe von 3.568,00 € für unbegründet. Sie, die Beklagte, sei aufgrund des Charakters der Klinik am S. als gemischte Anstalt gemäß § 4 Abs. 5 MB/KK zur Leistungsverweigerung berechtigt. Außerdem sei der stationäre Aufenthalt der Klägerin medizinisch nicht notwendig gewesen.

Das Amtsgericht Würzburg hat die Klage hinsichtlich des hier noch interessierenden Streitgegenstands (Kosten des Klinikaufenthalts; 3.568,00 €) mit Endurteil vom 15.04.2014 abgewiesen. Aufgrund der von den Parteien vorgelegten Unterlagen war es bei einer Bewertung des Leistungsangebots der Klinik am ... zu der Überzeugung gelangt, dass es sich bei dieser um eine gemischte Anstalt handle mit der Folge, dass die Beklagte leistungsfrei sei.

Gegen das ihrem anwaltlichen Vertreter am 08.05.2014 zugestellte Endurteil legte die Klägerin mit am 05.06.2014 beim Landgericht ... eingegangenem Anwaltsschriftsatz Berufung ein, die mit am 04.07.2014 beim Landgericht ... eingegangenem Anwaltsschriftsatz begründet wurde.

Die Klägerin vertritt mit ihrer Berufung weiterhin die Auffassung, dass es sich bei der Klinik am S. nicht um eine gemischte Anstalt handle. Vielmehr könne in deren Tätigkeitsbereich der Traditionellen Chinesischen Medizin (im folgenden: TCM) der Charakter einer Heilanstalt nicht mit den selben Kriterien bestimmt werden wie bei herkömmlichen Akutkrankenhäusern. Wegen der Einzelheiten der Argumentation wird auf die Schriftsätze des Klägervertreters in der Berufungsinstanz verwiesen. Im Übrigen sei es angezeigt gewesen zu dieser Frage ebenso wie zu derjenigen der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung ein Sachverständigengutachten zu erholen.

Die Klägerin beantragt in 2. Instanz unter Berücksichtigung erstinstanzlich zugesprochener Rezeptkosten in Höhe von 23,39 €:

Das Urteil des Amtsgerichts ... vom 15.04.2014, Az: 14 C 2922/13, wird abgeändert. Die Beklagte wid verurteilt, an die Klägerin 3.591,39 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 01.07.2013 sowie vorgerichtliche Kosten i.H.v. 334,74 € zu zahlen.

Die Beklagte beantragt in 2. Instanz:

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte verteidigt unter Aufrechterhaltung ihrer Argumentation aus erster Instanz das amtsgerichtliche Urteil. Die Klinik am ... sei als gemischte Anstalt anzusehen. Der stationäre Aufenthalt der Klägerin sei medizinisch nicht notwendig gewesen. Wegen der Einzelheiten des Beklagtenvortags wird auf die Berufungserwiderung vom 30.09.2014 Bezug genommen.

Die Berufungskammer hat zunächst gemäß § 358 a ZPO ein schriftliches Gutachten des Sachverständigen... erholt zu der Frage, ob es sich bei der Klinik am ... um eine gemischte Anstalt handle. In der Folge hat die Berufungskammer den Sachverständigen zweimal angehört – auch zu der Frage der medizinischen Notwendigkeit der bei der Klägerin vorgenommenen Heilbehandlung – sowie die Zeugen B. und K. als Mitarbeiter der Klinik am ... uneidlich vernommen.

Ergänzend wird auf das schriftliche Gutachten des Prof. Dr. R. vom 25.09.2014, auf die Protokolle der mündlichen Verhandlungen vom 14.01.2015 und vom 17.06.2015, auf die zwischen den Parteien gewechselten Schriftsätze sowie auf Sachdarstellung im amtsgerichtlichen Urteil Bezug genommen.

II.

Die zulässige Berufung hat in der Hauptsache vollumfänglich Erfolg.

Die Beklagte konnte nicht nachweisen, dass es sich bei der Klinik am ... um eine gemischte Anstalt handle und dass damit die Voraussetzungen der Ausschlussklausel des § 4 Abs. 5 MB/KK vorlägen (dazu sogleich 1.). Die Klägerin konnte dagegen beweisen, dass die ihr gegenüber erbrachten Heilbehandlungsleistungen medizinisch notwendig waren (dazu 2.).

1. Die Beweislast dafür, dass es sich bei der Klinik am ... um eine gemischte Anstalt handle, trägt die Beklagte. Grund hierfür ist, dass es sich bei § 4 Abs. 5 MB/KK, der es der Krankenversicherung erlaubt, Leistungen einer gemischten Anstalt nicht zu bezahlen, um eine Risikoausschlussklausel handelt. Für das Vorliegen von deren tatsächlichen Voraussetzungen ist das Vesicherungsunternehmen beweispflichtig (OLG Hamm VersR 2012, 1290; Prölss/Martin-Voit, VVG, 29. Aufl., 2015, MB/KK 2009, § 4 Rn. 78). Der Beweis ist der Beklagten nicht gelungen.

a) Keine Gemischte Anstalt allein aufgrund der Art der erbrachten Leistungen

Die Kammer ist – sachverständig beraten – zu der Überzeugung gelangt, dass es nicht möglich ist, die Klinik am ... allein auf Grund des dortigen Leistungsangebots als gemischte Anstalt zu qualifizieren. Zwar werden dort beispielsweise Gesprächstherapien oder Behandlungen mit Tee angeboten, die bei konventioneller Betrachtung wenig an ein Krankenhaus erinnern.

Der Sachverständige Prof. Dr. R. hat jedoch ausführlich und nachvollziehbar dargestellt, dass die klinikmäßige Anwendung der TCM nicht anhand der herkömmlichen Kriterien für das Vorliegen eines Akutkrankenhauses gemessen werden könne, weil es gerade das Wesen der TCM sei, dass sie sich solcher Methoden bediene, die nicht zur klassischen westlichen Medizin gehören. Lapidar formuliert könne man aus dem Fehlen eines Operationssaals nicht darauf schließen, dass es sich bei einer Anstalt, in der TCM praktiziert werde, um eine Anstalt mit Kur- und Sanatoriumscharakter handeln müsse. Das Fehlen solcher klassischen Krankenhausmerkmale sei vielmehr in der Art der TCM begründet, was nicht mit der Frage des jeweiligen Anstaltscharakters zu verwechseln sei. Im Übrigen, so führte der Sachverständige weiter aus, gebe es in Deutschland eine Reihe großer klassischer Krankehäuser, in denen Abteilungen für die Anwendung der TCM errichtet worden seien, ohne dass deshalb die Idee im Raum stünde, diese Kankenhäuser als gemischte Anstalten zu qualifizieren.

Die Kammer folgt diesen Ausführungen des Sachverständigen aus eigener Überzeugung. Dies insbesondere auch insoweit, als der Sachverständige geschlussfolgert hat, dass es aufgrund der ihr eigenen Behandlungsmethoden im Bereich der TCM keine harten Kriterien für die Unterscheidung zwischen Krankenhaus und Rehaeinrichtung gebe.

Insoweit sei eine Unterscheidung allein anhand der Quantität und Qualität der Behandlung möglich. In diesem Zusammenhang habe er, der Sachverständige, allerdings keine Umstände ausmachen können, die es erlauben würden, die Klinik a... sicher als gemischte Anstalt zu bezeichnen. Insbesondere sei die Arzt-/Patientenrelation von 8:30 kein ausreichender Anhalt dafür, dass auch Kurleistungen erbracht würden.

b) Keine Verwendung von sog. DRGs

Die Kammer hat mit den Zeugen ... und ... die Verwaltungsspitze der Klinik am ... dazu einvernommen, wie die Leistungsabrechnung mit Patienten und gegenüber Krankenkassen erfolge.

Beide Zeugen haben glaubhaft erklärt, dass in der Klinik am ... nicht über sog. DRGs (Diagnosis Relates Groups) abgerechnet werde. Hierbei handelt es sich um eine Art Fallpauschalen, die klassische Krankenhäuser jedenfalls im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung sonst für die Erbringung von Heilbehandlungen erhalten. Es werde vielmehr anhand sog. tagesgleicher Pflegesätze abgerechnet, also in Abhängigkeit von der Dauer des Klinikaufenthalts und der jeweiligen Betreuungsstufe. Dass dies zutrifft, bestätigt sich anhand der vorgelegten Abrechnung für den Klinikaufenthalt der Klägerin, in der nach Behandlungsdauer und mit zwei Pflegesätzen abgerechnet wird.

Der Sachverständige hat nachvollziehbar ausgeführt, dass die Verwendung von DRGs ein typisches Kriterium für das Vorliegen eines „klassischen“ Krankenhauses sei, nachdem die Krankenhausfinanzierung auf diese Weise dort bereits seit Jahren gesetzlich vorgeschrieben sei. Die Nichtverwendung von DRGs zwinge jedoch nicht im Umkehrschluss zu der Annahme, dass es sich bei der Klinik am S. um eine gemischte Anstalt handle. Denn auch im „klassischen“ Bereich werde bei psychiatrischen und psychosomatisch orientierten Krankenanstalten nicht nach DRGs abgerechnet. Von der Behandlungsrichtung her sei die TCM – jedenfalls in der Ausprägung, in der sie in der Klinik am S. praktiziert werde – mit herkömmlichen psychosomatischen Behandlungen vergleichbar, sodass insoweit auch die Abrechnungsmethodik parallel gesehen werden könne.

Dem folgend ist die Nichtverwendung von DRGs kein ausreichendes Kriterium dafür, die Klinik am S. als gemischte Anstalt einzuordnen.

c) Keine GKV-finanzierten Aufenthalte gemäß § 111 SGB V

Der Sachverständige hatte im Rahmen seiner Gutachterserstellung bei der Zeugin ... angefragt, ob es in der Vergangenheit Fälle gegeben habe, in denen gesetzliche Krankenversicherungen ihren Patienten zur Nachbehandlung einen Aufenthalt in der Klinik am ... gemäß § 111 SGB V finanziert hätten. Die Frage des Sachverständigen war von der Zeugin schriftlich unter Benennung mehrerer gesetzlicher Krankenkassen bejaht worden.

Der Sachverständige hat daraus in seinem schriftlichen Gutachten den nachvollziehbaren Schluss gezogen, dass die Klinik am S. aufgrund dieses Umstands als gemischte Anstalt einzuordnen sei. Maßnahmen nach § 111 SGB V seien dann nämlich solche der Rehabilitation. Wenn die Klinik am ... aber einzelne Rehamaßnahmen angeboten habe, so sei sie insgesamt als gemischte Anstalt zu qualifizieren. Es genüge insoweit, dass die Möglichkeit der Durchführung von Rehamaßnahmen bestehe.

Dies steht im Einklang mit der herrschenden Rechtsprechung und herrschenden Meinung in der Literatur, wonach es bei Auseinandersetzungen um die Abrechnung für die Qualifizierung einer Einrichtung als gemischte Anstalt nicht darauf ankommt, ob die Behandlung des konkreten Patienten die Qualität eines Kur- oder Sanatoriumsaufenthalts hatte sondern darauf, ob die Einrichtung solche Leistungen überhaupt erbringt.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme vor der Kammer muss jedoch davon ausgegangen werden, dass tatsächlich in der Klinik am ... keine Leistungen nach § 111 SGB V erbracht wurden. Die Zeugin ... hatte zwischenzeitlich gegenüber dem Sachverständigen klargestellt, dass ihre schriftliche Auskunft unzutreffend gewesen sei. Tatsächlich sei sie, die originär mit Personal- aber nicht mit Abrechnungsangelegenheiten befasst sei, bei ihrer Auskunft einem Irrtum unterlegen. In Wirklichkeit seien Abrechnungsgrundlage Einzelfallentscheidungen gesetzlicher Krankenkassen nach § 11 SGB V gewesen. Die Zeugin ... hat dies glaubhaft vor der Kammer wiederholt.

Der Zeuge K., Geschäftsführer der Klinik am ... und dort für das Abrechnungswesen zuständig, hat glaubhaft bestätigt, dass es keine Zuweisungen nach § 111 SGB V sondern lediglich Einzelfallentscheidungen nach § 11 SGB V gegeben habe. Der Zeuge hat in diesem Zusammenhang Abrechnungsschreiben verschiedener gesetzlicher Krankenkassen vorgelegt, die nach Durchsicht durch die Kammer zwar nicht auf die Rechtsgrundlage § 11 SGB V verweisen, aber ebensowenig auf § 111 SGB V Bezug nehmen.

Insgesamt kann daher nicht davon ausgegangen werden, dass es in der Vergangenheit in der Klinik am S. Leistungen an GKV-Patienten gegeben hat, die nach § 111 SGB V finanziert worden wären. Zumindest ist dies nicht erwiesen.

Der Sachverständige Prof. Dr. R. hat nach der vorgeschilderten Beweisaufnahme im Rahmen seiner mündlichen Gutachtenserläuterung das auf vermeintliche Zuweisungen nach § 111 SGB V gestützt Ergebnis seines schriftlichen Gutachtens nicht aufrecht erhalten. Er hat vielmehr erklärt, dass es unter diesen Umständen aus seiner Sicht kein hartes Kriterium für die Einordnung der Klinik am S. als gemischte Anstalt mehr gebe.

d) Kein Nachweis von Sonderpreisen für vermeintliche Küraufenthalte

Anhand der vom Zeugen K. vorgelegten Abrechnungen mit gesetzlichen Krankenversicherungen ist aufgefallen, dass diese teilweise sehr unterschiedliche Tagessätze für die Aufenthalte ihrer Mitglieder in der Klinik am ... bezahlt haben.

Der Sachverständige hat in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass eine unterschiedliche Preisstruktur der Klinik am S. ein erhebliches Indiz dafür sein könnte, dass dort neben Krankenhausleistungen auch (mit anderem Tarif zu bezahlende) Kurleistungen erbracht würden. Dass tatsächlich unterschiedliche Preise angeboten würden, habe er allerdings nicht festgestellt. Dies sei aber auch nicht der Kernpunkt seiner gutachterlichen Überlegungen gewesen.

Die Zeugen B. und K. haben auf Vorhalt der Kammer glaubhaft bekundet, dass es in der Klinik am S. eine einheitliche Preisstruktur gebe bestehend aus einem Basispflegesatz und einem Abteilungspflegesatz, der nach der Art der Erkrankung des Patienten gestaffelt sei. Hinzu kämen ärztliche Wahlleistungen wie z.B. die Möglichkeit einer Chefarztbehandlung. Keinesfalls sei es so, dass es eine unterschiedliche Preisstruktur gebe, etwa basierend auf einer hypothetischen Unterscheidung zwischen Krankenhaus- und Kuraufenthalten. Tatsächlich gebe es keine Kur –, sondern nur Krankenhausaufenthalte und dementsprechend nur eine Preisliste für Krankenhausaufenthalte. Diese wurde der Kammer im Termin vom 17.06.2015 durch den Zeugen K. auch vorgelegt.

Dass verschiedene GKV unterschiedliche Tagessätze bezahlt haben, ist vor diesem Hintergrund nach der Überzeugung der Kammer nicht Ausfluss dessen, dass es in der klinik am ... ein differenzierendes Preissystem gäbe, sondern Ergebnis der unterschiedlichen Zuzahlungsbereitschaft der jeweiligen Krankenkasse. Dabei handelt es sich um einen Umstand, der auch sonst im Bereich der Krankenversicherungen – namentlich im Bereich der PKV – bekannt ist: für bestimmte Leistungen, etwa Sehhilfen oder Zahnersatz, werden deutlich unterschiedliche Zuzahlungen erbracht.

e) Zwischenergebnis

Nach dem Ausgeführten hat die Beklagte den Beweis nicht erbringen können, dass es sich bei der Klinik am ... um eine gemischte Anstalt handeln würde. Sie konnte weder den Beweis für einzelne „harte Kriterien“ erbringen, die auf einen solchen Anstaltscharakter schließen lassen würden (z.B. Zuweisungen nach § 111 SGB V), noch ist in der Gesamtschau der im Räume stehenden Indizien der Beweis für das Vorliegen einer gemischten Anstalt erbracht. Solche Indizien stehen nämlich nur im Räume. Massive Anhaltspunkte dafür, dass deren tatsächliche Voraussetzungen wirklich vorliegen würden (z.B. differenzierende Preisstruktur), hat die Beklagte jedoch nicht zur Überzeugung der Kammer dartun können.

2. Die Kammer ist aufgrund der umfassenden und schlüssigen Angaben des Sachverständigen ... auch davon überzeugt, dass der Aufenthalt der Klägerin in der Klinik am ... im Zeitraum vom 12.02.2013 bis zum 12.03.2013 und die in diesem Zusammenhang abgerechneten Behandlungsmaßnahmen medizinisch notwendig waren.

Der Sachverständige hat dargelegt, dass bei schwerwiegenden Erschöpfungszuständen, wie sie bei der Klägerin ausweislich der Vorbefunde vorgelegen hätten, eine stationäre Behandlung sachgerecht und zur Erzielung eines andauernden Behandlungserfolgs notwendig gewesen sei. Auch die Dauer von einem Monat sei nicht als außergewöhnlich lang anzusehen, sondern stelle sich für Erkrankungen aus dem psychosomatischen Bereich als typisch dar. Relevante Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit der Heilbandlung seien daher nicht auszumachen. Die Kammer folgt dieser Bewertung aus eigener Überzeugung, zumal die Beklagte nicht konkret dazu vorgetragen hat, welche Maßnahmen im einzelnen nicht medizinisch notwendig gewesen seien.

3. Nach dem Ausgeführten kann die Klägerin von der Beklagten 50 % der Kosten ihrer stationären Heilbehandlung in der Klinik am ... ersetzt verlangen. Zusammen mit den erstinstanzlich bereits ausgeurteilten und nicht zur Überprüfung durch das Berufungsgericht gestellten Rezeptkosten in Höhe von 23,39 € ergibt sich unter Berücksichtigung der beklagtenseits bereits geleisteten Zahlungen ein Restbetrag von 3.591,39 €.

III.

Der Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten ergibt sich aus den §§ 280 Abs. 1, Abs. 3, 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB. Die Beklagte befand sich zum Zeitpunkt der ersten Befassung der Klägervertreters mit der Sache bereits im Verzug, da sie die Rechnungserstattung ernsthaft und endgültig verweigert hatte.

Zu berechnen ist die Gebühr aus einem Gegenstandswert in Höhe von 3.591,39 € nach dem RVG in der Fassung bis zum 31.07.2013. Es errechnet sich bei einer 1,3-Gebühr nach Nr. 2300 VV-RVG ein Betrag von insgesamt 402,82 €. Die beantragten 334,74 € konnten daher vollumfänglich zugesprochen werden.

IV.

Der Zinsanspruch beruht auf den §§ 280 Abs. 1, Abs. 3, 286 Abs. 1 Satz 2, 288 Abs. 1 BGB. Die Klägerin hat allerdings nicht nachvollziehbar gemacht, wie sie zu dem von ihr beantragten Zinslauf ab dem 01.07.2013 gelangt. Insbesondere hat sie den Zeitpunkt der ernsthaften und endgültigen Erfüllungsverweigerung durch die Beklagte nicht weiter konkretisiert. Für den Zinslauf war daher auf den Tag nach der Klagezustellung abzustellen.

V.

Die Kostenentscheidung für die 1. Instanz beruht auf den §§ 91 Abs. 1, 269 Abs. 3 Satz 2 ZPO. Die Klägerin nahm erstinstanzlich ihre Klage in Höhe von 660,00 € zurück, da die Beklagte in diesem Umfang vorgerichtlich bereits Erstattung geleistet hatte.

Die Kostenentscheidung für die 2. Instanz ergibt sich aus § 91 Abs. 1 ZPO. Im Berufungsrechtszug ist die Beklagte in der Hauptsache vollumfänglich unterlegen.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 708 Nr. 10 ZPO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision, § 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO, liegen nicht vor.