Sozialgericht Schwerin Urteil, 27. Juni 2016 - S 7 R 407/15

1. Der Bescheid vom 08. Januar 2015, geändert mit Bescheid vom 01. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. August 2015 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.

3. Die Beklagte hat dem Kläger seine notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Zwischen den Beteiligten sind Leistungen in Form einer familienorientierten Rehabilitation strittig, die der Kläger am 16. Dezember 2014 beantragte.

Bereits in der Zeit vom 31. März bis zum 28. April 2011 hatte der Kläger zusammen mit seinem an Mukoviszidose erkrankten, 2005 geborenen Kind, Mika, an einer stationären familienorientierten Rehabilitationsmaßnahme teilgenommen. Neben der Mukoviszidose wurden damals beim Kind ein verzögertes Erreichen von Entwicklungsstufen, eine Sprachentwicklungsstörung, eine exokrine Pankreasinsuffienz sowie belastende Lebensumstände auf Grund der Erkrankung diagnostiziert. In einem von der Beklagten eingeholten Befundbericht vom 06. Dezember 2014 teilte der behandelnde Arzt des Kindes, Herr Dr. D., Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, u. a. mit, der Krankheitsverlauf sei langsam fortschreitend.

Auf Grund des Antrages bewilligte die Beklagte dem Kind eine stationäre Kinderrehabilitation mit einer Begleitperson für die Dauer der Leistung auf der Insel Amrum. Fristgemäß legte der Kläger hiergegen Widerspruch ein, mit dem er sich zum einen gegen die Auswahl der Klinik wandte und zum anderen darauf hinwies, es sei eine Familienrehabilitation beantragt worden. Mit Schreiben vom 09. März 2015 half die Beklagte daraufhin dem Widerspruch teilweise ab, indem sie einer Durchführung der Rehabilitationsmaßnahme in der Klinik Tannheim, in der auch die Rehabilitation im Jahre 2011 durchgeführt worden war, bewilligte. Der Kläger hielt seinen Widerspruch hinsichtlich der Durchführung einer familienorientierten Rehabilitationsmaßnahme aufrecht, da sein Sohn an einem hirnorganischen Psychosyndrom leide und erheblichen Pflegebedarf benötige. Die Rehabilitationsmaßnahme könne er nur in Begleitung seiner Familie in Anspruch nehmen. Die Beklagte wies den Widerspruch schließlich mit Widerspruchsbescheid vom 26. August 2015 zurück, soweit ihm nicht abgeholfen worden war, da eine familienorientierte Rehabilitation nur einmal nach Stellung der Erstdiagnose bzw. Abschluss der Primärbehandlung durchgeführt werden könne. Außerdem erließ die Beklagte am 01. September 2015 einen Ausführungsbescheid, gegen den der Kläger gleichfalls Widerspruch einlegte.

Mit seiner am 28. September 2015 erhobenen Klage strebt der Kläger weiterhin die Bewilligung einer familienorientierten Rehabilitationsmaßnahme an, da eine familienorientierte Rehabilitation nicht nur einmal nach Stellung der Erstdiagnose bzw. Abschluss der Primärbehandlung durchgeführt werden könne. Aus einem Schreiben der Deutschen Rentenversicherung zur Verfahrensabsprache zu Anträgen der „Familienorientierten Rehabilitation“ ergebe sich, dass eine Wiederholung einer familienorientierten Rehabilitation aus medizinischen Gründen möglich sei. In diesem dem Klageschriftsatz beigefügten Schreiben vom 31. August 2011 heißt es u. a., dass die Einschätzung wonach über den Kreis einer Rezidiverkrankung hinaus bei schwersten chronischen Erkrankungen Situationen eintreten könnten, die die Wiederholung einer familienorientierten Rehabilitation notwendig erscheinen lassen könnten. Die Möglichkeiten der Wiederholung einer familienorientierten Rehabilitation seien somit nicht nur auf den Kreis der Rezidiverkrankungen begrenzt. Vielmehr sei eine Wiederholung auch aus medizinischen Gründen möglich; dies sei z. B. dann der Fall, wenn sich der Gesundheitszustand erneut verschlechtert habe.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid vom 08. Januar 2015, geändert mit Bescheid vom 01. September 2015, in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26. August 2015 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung des klageabweisenden Antrages verweist der Beklagte auf den vorliegenden Befundbericht, wonach ein langsam progredienter Krankheitsverlauf vorliege. Bei der Mukoviszidose handele es sich um eine chronische Erkrankung mit lebenslangem Therapiebedarf ohne vollständige Heilungsmöglichkeit. Die verwaltungsseitigen Kriterien für eine nochmalige familienorientierte Rehabilitation seien nicht erfüllt, da keine Rezidiverkrankung vorliege.

Das Gericht hat einen weiteren Befundbericht von Herrn Dr. D. eingeholt, der mit Schreiben vom 05. Januar 2016 u. a. mitteilt, dass die logopädische Behandlung des Sohnes Mika mittlerweile beendet worden sei. Die Mukoviszidose weise unter Therapie einen stabilen Zustand auf. Eine Rehabilitation bei Mukoviszidosepatienten vor dem 14. Geburtstag sollte als Familienrehabilitation stattfinden, da zum einen die umfangreichen Therapiemaßnahmen nicht einem Kind überlassen werden könnten. Zum anderen bestehe eine erhebliche familiäre psychische Belastung durch die Chronizität, die Progredienz und den langfristigen Verlauf, die nur gemeinsam bewältigt werden könne. Außerdem liege beim Kind Mika eine Entwicklungsverzögerung mit Verhaltensstörung vor, so dass eine Rehabilitation ohne die Eltern unmöglich erscheine.

In der Verfahrensabsprache zu Anträgen der „Familienorientierten Rehabilitation“ vom 01. Oktober 2009 heißt es in § 2 Abs. 4, eine „familienorientierte Rehabilitation“ könne in der Regel nur einmal nach Stellung der Erstdiagnose bzw. nach Abschluss der Primärbehandlung durchgeführt werden. Bei Rezidiverkrankungen könne eine Wiederholung der Leistung in Betracht kommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den in der mündlichen Verhandlung erörterten Inhalt der Gerichtsakte (Az.: S 7 R 407/15) sowie der beigezogenen Rentenakte der Beklagten Bezug genommen, die auch Gegenstand der gerichtlichen Beratung gewesen sind.

Die Klage ist zulässig; insbesondere ist sie frist- und formgerecht erhoben worden. Sie ist auch begründet, da die Beklagte es unterlassen hat, von dem ihr eingeräumten pflichtgemäßen Ermessen Gebrauch zu machen.

Gem. § 9 Sechstes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Rentenversicherung – (SGB VI) erbringt die Rentenversicherung u.a. ergänzende Leistungen, um den Auswirkungen einer Krankheit oder einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung auf die Erwerbsfähigkeit der Versicherten entgegen zu wirken oder sie zu überwinden. Diese Leistungen können erbracht werden, wenn die persönlichen und versicherungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Der Träger der Rentenversicherung bestimmt im Einzelfall unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung dieser Leistungen sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen (§ 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI). Als sonstige Leistungen zur Teilhabe können erbracht werden stationäre Heilbehandlung für Kinder von Versicherten (§ 31 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 4 SGB VI); diese Leistung setzt voraus, dass der Versicherte die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erfüllt (§ 31 Abs. 2 Satz 1 SGB VI). Sie werden nur aufgrund von Richtlinien der Deutschen Rentenversicherung Bund erbracht, die im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erlassen werden (§ 31 Abs. 2 Satz 2 SGB VI).

Die Erbringung von Kinderheilbehandlungen ist in den gemeinsamen Richtlinien der Träger der Rentenversicherung (KiHB-Richtlinien) gemäß Beschluss des Gesundheitsausschusses der Vertreterversammlung der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte vom 21. April 1997 geregelt; zwischen den Beteiligten ist unstrittig, dass die persönlichen Voraussetzungen (§ 2 KiHB-Richtlinien) und die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 3 KiHB-Richtlinien) vorliegend erfüllt sind.

Da der Umfang der Leistung gem. § 13 Abs. 1 SGB VI dem pflichtgemäßen Ermessen des Leistungsträgers unterliegt, können Kinderheilbehandlungen auch in Form einer „familienorientierten Rehabilitationsmaßnahme“ erbracht werden. Um sicherzustellen, dass im Rahmen der Leistungsgesetze der Renten- und Krankenversicherung schwerst chronisch kranke Kinder und ihre Familien in Einzelfällen und nach einheitlichen Voraussetzungen unbürokratisch eine Rehabilitationsleistung mit familienorientierter Zielstellung erhalten können, haben die DRV Bund, der Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung und der GKV-Spitzenverband am 01. Oktober 2009 eine Verfahrensabsprache getroffen.

Gem. § 2 Abs. 4 dieser Verfahrensabsprache kann eine „familienorientierte Rehabilitation“ in der Regel nur einmal nach Stellung der Erstdiagnose bzw. nach Abschluss der Primärbehandlung durchgeführt werden. Bei Rezidiverkrankungen könne eine Wiederholung der Leistung in Betracht kommen.

Der Wortlaut des § 2 Abs. 4 Satz 1 der Verfahrensabsprache – kann in der Regel – für sich allein lässt die Wiederholung einer familienorientierten Rehabilitation zur Überzeugung des Gerichtes in Ausnahmefällen zu. Eine solche Wiederholung wird zur Überzeugung des Gerichtes auch nicht durch § 2 Abs. 4 Satz 2 der Verfahrensabsprache – bei Rezidiverkrankungen – dahingehend eingeschränkt, dass eine solche Ausnahme nur im Falle einer Rezidiverkrankung vorliegen könne. Vielmehr können insbesondere medizinische Gründe vorliegen, die die Wiederholung einer solchen Rehabilitationsleistung auch bei Erkrankungen erforderlich macht, bei denen es sich nicht um eine Rezidiverkrankung handelt; in diesem Sinne hat sich auch der Direktor der DRV Bund in einem Schreiben vom 31. August 2011 an die Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten geäußert.

Der Leistungsanspruch des Klägers kann mithin nicht allein mit der Begründung, es liege keine Rezidiverkrankung vor, so dass eine Wiederholung der „familienorientierten Rehabilitation“ nicht möglich sei, abgelehnt werden. Auch wenn, wie im vorliegenden Fall, keine Rezidiverkrankung vorliegt, ist die Beklagte vielmehr verpflichtet, von dem ihr eingeräumten pflichtgemäßen Ermessen Gebrauch zu machen und Gesichtspunkte abzuwägen, die für oder gegen die Wiederholung einer „familienorientierten Rehabilitation“ sprechen. Dies ist unterblieben, so dass ein Ermessensfehlgebrauch in Form einer rechtsfehlerhaften Nichtausübung des Ermessens vorliegt.

Die Beklagte hat mithin den Antrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu bescheiden; in ihre Überlegungen wird sie insbesondere einzubeziehen haben, dass sie sich bereit erklärt hat, eine Kinderheilbehandlung mit Begleitperson zu erbringen. Gleichfalls wird zu berücksichtigen sein, inwieweit im Gesundheitszustand des Kindes Mika eine Veränderung eingetreten ist, die die wiederholte Durchführung einer „familienorientierten Rehabilitation“ erforderlich macht.

Aus den genannten Gründen hat die Klage Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz.