Sozialgericht Stralsund Urteil, 02. Nov. 2012 - S 3 KR 101/09
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
3. Die Berufung wird zugelassen.
Tatbestand
- 1
Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf die Zahlung einer Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 des Fünften Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Höhe von 100,00 €.
- 2
Der bei der Beklagten krankenversicherte Patient XXX wurde von der Klägerin sowohl in der Zeit vom 21. bis 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis 10. November 2007 stationär behandelt. Am 21. Oktober 2007 erfolgte eine notfallmäßige Aufnahme wegen unklarer Bauchschmerzen mit zweimaligem Erbrechen und kurzzeitiger Kurzatmigkeit. Die stationäre Aufnahme am 2. November 2007 erfolgte wegen epigastrischer Beschwerden mit Übelkeit und Erbrechen. Den Krankenhausaufenthalt im Oktober 2007 hatte die Klägerin der Beklagten unter der Rechnungsnummer 1200348433 nach der DRG K63D mit einem Betrag in Höhe von 1.519,39 € und den Krankenhausaufenthalt im November 2007 unter der Rechnungsnummer 120352593 nach der DRG H08B mit einem Betrag in Höhe von 1.794,82 € in Rechnung gestellt.
- 3
Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) die Klägerin mit Schreiben vom 3. Dezember 2007 über die Einleitung einer Einzelfallprüfung betreffend der beiden vorgenannten stationären Behandlungen im Oktober und November 2007 zur Prüfung der Plausibilität der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS gemäß DKR und einem vermuteten Fallzusammenhang informiert und um Zusendung der Epikrisen der stationären Aufenthalte und um eine Begründung gebeten hatte, weshalb die erneute stationäre Aufnahme erforderlich gewesen sei bzw. ob ein Behandlungsfall im Sinne einer möglichen Fallzusammenführung vorgelegen habe, kam der MDK in den beiden Gutachten vom 17. Februar 2009 zu dem Ergebnis, dass die Aufenthalte getrennt voneinander gewertet werden müssten und die stationäre Verweildauer vom 21. bis 25. Oktober 2007 und vom 2. bis 10. November 2007 in Form und Umfang medizinisch nachvollziehbar sei; ebenso wurden keine Einwände gegen die Abrechnung der jeweiligen DRG-Fallpauschalen erhoben.
- 4
Die Klägerin stellte daraufhin der Beklagten mit den beiden Schreiben vom 26. Februar 2009 sowohl für das Prüfverfahren betreffend der Fall-Nr. 2007113661 (stationäre Behandlung im Oktober 2007) unter der Rechnungsnummer 1200416657 und Fall-Nr. 2007118704 (stationäre Behandlung im November 2007) unter der Rechnungsnummer 1200416658 jeweils eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € mit der Begründung in Rechnung, dass eine erfolglose Einzelfallprüfung durch den MDK durchgeführt worden sei.
- 5
Während die Beklagte die Forderung betreffend die Rechnungsnummer 1200416658 beglich, lehnte sie mit Schreiben vom 5. März 2009 die Zahlung der Aufwandspauschale für den Behandlungsfall im Oktober 2007 ab. Zutreffend sei, dass durch die Kasse für die Behandlung vom 2. bis 10. November 2007 die Anfrage auf Fallzusammenführung mit diesem Behandlungsfall gestellt worden sei. Kassenseitig sei jedoch nur ein Prüfauftrag an den MDK erteilt worden. Werde nur ein Fall geprüft, würde auch nur eine Aufwandspauschale anfallen, auch wenn der MDK im Zuge der Prüfung weitere Krankenhausaufenthalte betrachten und in dem Zusammenhang Unterlagen angefordert würden, die mit dem geprüften Fall zusammenhängen würden. Pro MDK-Einzelfallprüfung könne die Aufwandspauschale auch nur einmalig in Rechnung gestellt werden. Werde eine MDK-Einzelfallprüfung wegen einer möglichen Fallzusammenführung durchgeführt, und werde der MDK aufgrund eines einzigen Prüfauftrages der Krankenkasse tätig, so würde es sich um eine einheitliche Einzelfallprüfung handeln, deren Gegenstand mehrere Krankenhausaufenthalte sein könnten.
- 6
Mit der am 1. Oktober 2009 erhobenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung der in Rechnung gestellten Aufwandspauschale geltend. Sie hält die Argumentation der Beklagten für widersprüchlich. Aus dem Schreiben vom 3. Dezember 2007 würde sich eindeutig ergeben, dass für beide Endabrechnungen der stationären Krankenhausaufenthalte Prüfaufträge erteilt seien. Unter Hinweis auf § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V seien Unterlagen angefordert worden, aus denen sich ergeben würde, dass die übermittelte DRG der Rechnung schlüssig sei. Der MDK habe das Datum des Rechnungseinganges für den stationären Aufenthalt vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 mit 22. November 2007 angegeben, um zu beweisen, dass auch die Prüfung dieses Falles noch innerhalb der Frist von 6 Wochen stattfinden würde. Im Hinblick auf den stationären Aufenthalt im November 2007 sei ein Vermerk über den Rechnungseingang nicht notwendig gewesen. Im Übrigen habe der MDK nicht nur einen Fallzusammenhang von 2 Behandlungsfällen überprüfen sollen, sondern nach dem Auftrag sei auch die Plausibilität und Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie die OPS gemäß DKR zu prüfen gewesen. Der MDK habe also die Aufgabe gehabt, Art und Umfang für 2 Krankenhausbehandlungen zu überprüfen. Dies würde sich auch unter Berücksichtigung der Festlegungen in § 2 Abs. 4 FPV 2007 ergeben. Dort hätten nämlich die vertragsschließenden Parteien festgelegt, dass die Abrechnung für einen ggf. bereits abgerechneten Krankenhausaufenthalt zu stornieren und für alle Krankenhausaufenthalte eine gemeinsame Rechnung aufzustellen sei. Die Rechtsauffassung der Beklagte würde also zu dem sicher nicht gewollten Ergebnis führen, dass aufgrund der Stornierung der ersten Rechnung und der Tatsache, dass die zweite Rechnung nicht gemindert, sondern bestenfalls gleich hoch bliebe oder in der Regel wahrscheinlich sogar noch höher, immer eine Fallpauschale an das Krankenhaus zahlen müsste.
- 7
Die Beklagte würde auch verkennen, dass die Zahlung der Aufwandspauschale nicht davon abhängig sei, welche Aufträge diese an den MDK erteilt habe. Es sei unerheblich, wie viele Aufträge die Beklagte jeweils dem MDK erteilen würde, sondern es würde lediglich auf die Anzahl der Fälle ankommen, die der MDK mit einem positiven oder negativen Ergebnis der Richtigkeit der Abrechnung überprüfen würde. Schon die Wortinterpretation der Vorschrift des § 275 Abs. 1c SGB V würde ergeben, dass die Aufwandspauschale im zutreffenden Fall für jede geprüfte Rechnung zu zahlen sei, und nicht danach, ob verschiedene Krankenhausaufenthalte eines Versicherten im Rahmen einer Fallzusammenführung unter einer einzigen DRG abgerechnet werden müssen. Die in § 275 Abs. 1b SGB V genannten 6-Wochenfrist knüpfe nämlich an den Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse an, so dass im vorliegenden Fall auch zwei verschiedenen Abrechnungen eingehen müssten, damit diese verschiedenen Abrechnungen auch geprüft werden könnten. Die Wortinterpretation von § 275 Abs. 1c SGB V würde ein anderes Ergebnis ergeben, als es die Beklagte vorgetragen habe. Bei dem Wörtchen „eine“ des ersten Satzes des Absatz 1c um ein unbestimmtes Zahlwort, dass aus syntaktischen Gründen einem abstrakten Substantiv vorangestellt sei. Beim Sprechen würde deshalb die Betonung auf dem Substantiv liegen. Gleichermaßen würde dies dafür gelten, dass Substantiva im Absatz 1c im Singular stehen und deshalb auch der Artikel die Singularform aufweisen würde.
- 8
Soweit sich die Beklagte auf eine Einigung zwischen der baden-württembergischen Krankenhausgesellschaft und den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen über eine bestimmte Interpretation des § 275 Abs. 1c SGB V geeinigt hätten, sei dies für den vorliegenden Fall unerheblich. Die dortige Vereinbarung gelte nicht in M-V und würde auch nicht die „ohnehin geltende Rechtslage wiedergeben“. Das von der Beklagte übersandte Urteil des SG Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) sei für den vorliegenden Fall nicht einschlägig, weil über einen anderen Sachverhalt entschieden worden sei. Dagegen beruft sich die Klägerin auf das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 12. April 2011 (S 19 KR 194/09), welches ihre Rechtsauffassung stützen würde.
- 9
Der Anspruch auf die Zahlung von Verzugszinsen folge aus § 69 SGB V i.V.m. §§ 286 Abs. 3 Satz 1, 288 BGB. Die Beklagte befinde sich seit dem 13. März 2009 im Zahlungsverzug.
- 10
Die Klägerin beantragt,
- 11
die Beklagte zu verurteilen, an sie 100,00 € als Aufwandspauschale (Rechnung vom 26. Februar 2009 Nr. 1200416657) nebst Zinsen in Höhe von 5%-Punkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13. März 2009 zu zahlen.
- 12
Die Beklagte beantragt,
- 13
die Klage abzuweisen.
- 14
Sie stützt sich auf den Wortlaut der Norm. Nach dieser Norm („eine Prüfung… Die Prüfung…., die Prüfung“) sei entscheidend wie viele Prüfungen stattgefunden hätten. Im vorliegenden Fall habe sie den MDK ausschließlich mit der Überprüfung dahingehend beauftragt, ob eine Fallzusammenführung in Betracht kommen würde. Insoweit sei es denknotwendig und erforderlich, zwei Behandlungsfälle zu überprüfen. Dies würde aber nicht dazu führen, dass zwei Prüfungen durchgeführt würden, sondern es würde lediglich bei einer einzigen Überprüfung verbleiben. Anders würde der Fall dann liegen, wenn sie den MDK nicht lediglich um Überprüfung der Möglichkeit einer Fallzusammenführung gebeten hätte, sondern zusätzlich etwa darum, die medizinische Notwendigkeit sowohl des ersten und des zweiten Krankenhausaufenthalts zu überprüfen. Würde der Fall so liegen, hätte sie nicht nur einen Prüfauftrag, sondern zwei Prüfaufträge erteilt, was dann die Möglichkeit in sich tragen würde, für jede Prüfung eine Aufwandspauschale zu entrichten. Sie habe hier aber nur einen Prüfauftrag erteilt. Dass für einen einzigen Prüfauftrag auch noch in andere Behandlungsfälle Einsicht genommen werden müsste, sei nicht unüblich. Sie habe den MDK erst nachdem sie von der Klägerin eine Rechnung für den zweiten Aufenthalt des Versicherten im November 2007 erhalten hatte, den MDK gezielt mit einer Prüfung beauftragt, ob es sich bei dem zweiten Aufenthalt um eine Wiederaufnahme zum Fall vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 gehandelt habe. Insoweit bezieht sie sich auf die dortige ausdrückliche Erläuterung.
- 15
Zur Begründung nimmt die Beklagte Bezug auf ein Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 10. Februar 2011 (S 10 KR 167/10) und zwei Urteile des Sozialgerichts Hamburg vom 16. März 2011 (S 2 KR 674/09) und vom 29. März 2012 (S 35 KR 379/11). Des Weiteren nimmt sie Bezug auf eine Abstimmung der Baden-Württembergischen Krankenhausgesellschaft mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen zu Fragen im Zusammenhang mit dem Inkrafttreten bzw. zur Auslegung des § 275 Abs. 1c SGB V. Ihrer Rechtsauffassung entsprechend habe man sich darauf verständigt, dass die Aufwandspauschale pro Einzelfallprüfung nur einmalig in Rechnung gestellt werden könne. Explizit in Bezug auf die dem Rechtsstreit zugrunde liegende Fallkonstellation sei vereinbart worden, dass im Falle einer Einzelfallprüfung wegen einer möglichen Fallzusammenführung und der Tätigkeit des MDK aufgrund eines einzigen Prüfauftrages der Krankenkasse, es sich um eine einheitliche Einzelfallprüfung handele, deren Gegenstand mehrere Krankenhausaufenthalten sei könnten. Die für Baden-Württemberg geltende Vereinbarung würde zwar keine Rechtswirkungen zwischen den Parteien des vorliegenden Rechtsstreits entfalten. Allerdings würde diese Einigung deklaratorisch die ohnehin geltende Rechtslage wiedergeben.
- 16
Die von der Klägerin getätigten Ausführungen im Zusammenhang mit dem in § 2 Abs. 4 FPV 2007 festgelegten Procedere, wie zu verfahren sei, wenn sich nach bereits erfolgte Abrechnung eines Erstfalles zeigen würde, dass dieser mit einem abgerechneten zweiten Fall zusammenzuführen sei, würden ihrer Auffassung nach zeigen, dass die Klägerin zu Unrecht die Zahlung von zwei Aufwandspauschalen beanspruchen würde. Ziele eine Prüfung durch den MDK von vornherein darauf ab, ob zwei getrennt abgerechnete Fälle zu einem Fall zusammenzufassen seien und sich deshalb insgesamt ein Weniger an zu zahlender Vergütung ergeben würde, würde es verfehlt erscheinen, dass im Fall einer erfolgreichen Prüfung formal betrachtet dennoch eine Aufwandspauschale zu zahlen wäre, so dass, um dieses Ergebnis zu vermeiden, bei einer erfolglosen Prüfung zwei Aufwandspauschalen zu zahlen sein sollen. Dieser Rückschluss würde ihr selbstbezüglich erscheinen.
- 17
Die Kammer hat die Verwaltungsakten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
- 18
Die hier zulässige Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz – SGG) ist unbegründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung der geltend gemachten Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.
1.
- 19
Einzig in Betracht kommende Anspruchsgrundlage ist hier § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V in am 1. April 2007 in Kraft getretenen Fassung durch Artikel 1 des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378), denn die von der Beklagten überprüfte Krankenhausbehandlung hat nach dem 31. März 2007 stattgefunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 – Az.: B 1 KR 29/09 R = SozR 4-2500 § 275 Nr. 3 – Rn. 12; zitiert nach juris).
- 20
Der Anspruch steht im Zusammenhang mit der hier von der Beklagten durchgeführten anlassbezogenen Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, wonach die Krankenkassen in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet sind, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs. 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs. 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs. 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V bestimmt sodann in der hier anzuwendenden Fassung: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."
- 21
Diese Voraussetzungen sind hier zwar insoweit erfüllt, als die durch die Beklagte veranlasste Einleitung des Prüfverfahrens betreffend der Abrechnung der Krankenhausbehandlung vom 21. bis zum 25. Oktober 2007 und erneut vom 2. bis zum 10. November 2007 erstens zu einem tatsächlichen Aufwand auf Seiten des Krankenhauses geführt hat (zu dieser Voraussetzung vgl. das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris) und zweitens tatsächlich das eingeholte Gutachten des MDK zu keiner Verminderung der beiden Abrechnungsbeträge geführt hat. Die Klägerin hat jedoch dennoch über die bereits vorgenommene Begleichung der Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 € auf die Rechnung mit der Nr. 1200416658 keinen weiteren Anspruch auf die Begleichung einer zweiten Aufwandspauschale in Höhe von 100,00 €.
- 22
Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale wird zwar nach dem Regelungskonzept des § 275 Abs. 1c SGB V durch jede Prüfung ausgelöst, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird. Hat der konkrete Prüfungsauftrag keinen Erfolg, d.h. führt dieser also nicht zu einer Verminderung des Abrechnungsbetrages (zu den Ausnahmen vgl. das vorgenannte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 18 ff, zitiert nach juris) dann folgt aus dem vorgenannten Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung, dass das Krankenhaus grundsätzlich auch für jede geprüfte Rechnung eine eigene Aufwandspauschale verlangen kann. Dies gilt jedoch dann nicht, wenn die Prüfung der Richtigkeit einer Abrechnung – wie bei der Prüfung einer Fallzusammenführung im Sinne der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (FPV 2007) – denknotwendig in jedem Falle auch die Einbeziehung eines zweiten – eigenständig abgerechneten – Krankenhausaufenthalts erfordert. Die Einbeziehung einer zweiten Abrechnung führt in diesem Falle nicht zur Einleitung zweier voneinander unabhängiger Abrechnungsprüfungen, sondern zu einem einheitlichen Prüfverfahren.
- 23
Dies beruht darauf, dass nach § 2 Abs. 1 FPV 2007 das Krankenhaus eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen hat, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Krankenhausaufenthalts, wieder aufgenommen wird und 2. für die Wiederaufnahme eine Einstufung in dieselbe Basis-DRG vorgenommen wird. Gemäß Abs. 2 des § 2 FPV 2007 ist eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale auch dann vorzunehmen, wenn 1. ein Patient oder eine Patientin innerhalb von 30 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift zur Zusammenfassung fallenden Krankenhausaufenthalts wieder aufgenommen wird und 2. innerhalb der gleichen Hauptdiagnosegruppe (MDC) die zuvor abrechenbare Fallpauschale in die „medizinische Partition“ oder die „andere Partition“ und die anschließende Fallpauschale in die „operative“ Partition“ einzugruppieren ist. Schließlich hat das Krankenhaus gemäß § 2 Abs. 3 FPV 2007 eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen, wenn es Patienten oder Patientinnen, für die eine Fallpauschale abrechenbar ist, wegen einer Komplikation im Zusammenhang mit der durchgeführten Leistung innerhalb der oberen Grenzverweildauer, bemessen nach der Zahl der Kalendertage ab dem Aufnahmedatum des ersten unter diese Vorschrift fallenden Aufenthalts, wieder aufgenommen hat. Rechtsfolge der Erfüllung der vorgenannten Tatbestandsvoraussetzungen ist nach § 2 Abs. 4 Satz 1 und Satz 2 FPV 2007, dass das Krankenhaus eine DRG-Eingruppierung für jeden Krankenhausaufenthalt vornehmen und auf dieser Grundlage eine Neueinstufung in eine Fallpauschale mit den Falldaten aller zusammen zu führenden Krankenhausaufenthalte vornehmen muss; wobei im Falle einer bereits erfolgten der Abrechnung eines der zusammen zu führenden Aufenthalte diese Abrechnung vom Krankenhaus zu stornieren ist (§ 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2007).
- 24
Unter Berücksichtigung der vorgenannten Regelungen kann somit nur die Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthalts innerhalb der vorgenannten Zeiträume die Einleitung eines Einzelfallprüfverfahrens auslösen und wird der notwendige Abrechnungsbezug der Aufwandspauschale somit lediglich durch diese zweite Abrechnung mit der Folge hergestellt, dass auch nur einmalig eine Aufwandspauschale anfällt (ebenso SG Augsburg, Urteil vom 10. Februar 2011 – Az.: S 10 KR 167/10 – Rn. 16, 17, zitiert nach juris; SG Hamburg, Urteil vom 29. März 2012 – Az.: S 35 KR 379/11 – Seite 4 des Urteilsumdrucks; im Ergebnis ebenso SG Hamburg, Urteil vom 16. März 2011 – Az.: S 2 KR 674/09). Dem steht auch nicht entgegen, dass der Gegenstand des Prüfverfahrens hier neben der möglichen Feststellung der Voraussetzungen einer Fallzusammenführung auch eine Prüfung der Plausibilität/Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS gemäß DKR umfasst hat.
- 25
Dies beruht zum einen darauf, dass die Prüfung der Tatbestandsvoraussetzungen des § 2 Abs. 1 bis Abs. 3 FPV 2007 zum Beispiel im Falle des § 2 Abs. 1 FPV 2007 auch die Prüfung der Richtigkeit der abgerechneten Basis-DRG beinhaltet und sich damit auch auf eine Prüfung der Plausibilität/Kodierfähigkeit der angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen sowie OPS-Prozeduren erstreckt. So hat die Beklagte hier das Einzelfallprüfverfahren im Hinblick auf eine Fallzusammenführung aufgrund einer möglichen Fehlkodierung der Hauptdiagnose eingeleitet.
- 26
Zum anderen ergibt sich dies aus dem Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V und seiner Stellung im Gesamtgefüge des Prüfverfahrens. Insoweit ist zu berücksichtigen, dass die Einleitung des Prüfverfahrens durch die Beklagte seinen Ursprung darin hat, dass es zu den elementaren Aufgaben einer Krankenkasse gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu achten und in diesem Rahmen Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu prüfen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19; vgl. ebenso das Urteil des 3. Senats vom 16. Mai 2012 – Az.: B 3 KR 12/11 R, Rn. 10, beide zitiert nach juris). Dieser Verpflichtung würde es jedoch widersprechen, wenn die Beklagte, welche im Rahmen ihres gesetzlichen Prüfauftrages aufgrund der vorgegebenen Abrechnungsregeln der FPV 2007 gezwungen ist, anlässlich der Abrechnung eines zweiten Krankenhausaufenthaltes auch noch die Abrechnung des vorgehenden Krankenhausaufenthalts mit einzubeziehen, mit einer doppelten Aufwandspauschale belegt würde, denn die in einem Prüfverfahren entstehenden Kosten sind grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, d.h. schon in die Vergütung für die erbrachte Leistung mit „eingepreist“ und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen – der Krankenkasse zusätzlich oder allein auferlegt werden (so zutreffend das SG Hamburg in dem Urteil vom 16. März 2011 – Az.: S 2 KR 674/09 auf Seite 4 des Urteilsumdrucks unter Hinweis auf das bereits mehrfach angeführte Urteil des BSG vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 19, zitiert nach juris; ebenso Urteil des SG Hamburg vom 29. März 2012 – Az.: S 35 KR 379/11, Seite 5).
- 27
Ebenso teilt die Kammer die Auffassung der 2. und der 35. Kammer des Sozialgerichts Hamburg in den vorgenannten Urteilen, dass sich die beanspruchte Verpflichtung zur Zahlung zweier Aufwandspauschalen auch nicht mit dem sich aus den Gesetzesmaterialen ergebenden Sinn und Zweck des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V vereinbaren lässt. Anlass zur Schaffung der Regelung des § 275 Abs. 1c 3 SGB V war nämlich ausweislich der Gesetzesbegründung die Erkenntnis des Gesetzgebers, dass von einzelnen Krankenkassen die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt wird, was zu unnötiger Bürokratie führt (BT-Drucks. 16/300 S. 171). Mit der Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen „zukünftig zielorientiert und zügig einzusetzen (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 23 m.w.N.; Urteil vom 16. Mai 2012, a.a.O., Rn. 11 m.w.N., beide zitiert nach juris). Da die Prüfung einer Fallzusammenführung immer zumindest die einheitliche Prüfung zweier Krankenhausabrechnungen notwendig macht, hätte hier die Erhebung von zwei Aufwandspauschalen ihr Ziel der Verhinderung unnötiger Prüfverfahren von vornherein verfehlt.
- 28
Entgegen der Auffassung des SG Kiel in dem von der Klägerin vorgelegte Urteil vom 12. April 2011 (Az.: S 19 KR 194/09) vermag auch nicht ein angeblicher Mehraufwand aufgrund der Prüfung von zwei unabhängigen Abrechnungsfällen den klägerischen Anspruch zu rechtfertigen. Dem aus § 275 Abs. 1 c Satz 3 SGB V folgenden Anspruch bzw. der Zahlungspflicht kommt zwar kein aufwandsunabhängiger „Strafcharakter“ oder „Sanktionscharakter“ zu, sondern er ist dem Grunde nach an die Entstehung eines ausgleichsfähigen Zusatzaufwands gebunden (BSG, Urteil vom 22. Juni 2010, a.a.O., Rn. 16, zitiert nach juris). Das SG Kiel und ihm folgend die Klägerin verkennen jedoch insoweit, dass die vom Gesetzgeber im April 2007 pauschal zunächst auf 100,00 € festgesetzte Aufwandspauschale – wie die mit Wirkung vom 25. März 2009 erfolgte Erhöhung auf 300,00 € belegt - ersichtlich nicht mit der Höhe des tatsächlichen Aufwands des Krankenhauses korreliert, sondern lediglich einen Anreiz setzen soll, von ohne konkreten Verdachtsmomenten initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen. Da Sinn und Zweck der Regelung war, eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung zu verfolgen, die deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten kann (so ausdrücklich die BT-Drucks 16/3100 S. 171), könnte selbst ein angeblicher Mehraufwand – der hier im Übrigen von der Klägerin aber nicht näher dargelegt worden ist – keinesfalls den geltend gemachten Anspruch rechtfertigen.
- 29
Dagegen sind die von der Klägerin angeführten Argumente nicht geeignet, die von ihr beanspruchte zweimalige Zahlung einer Aufwandspauschale zu rechtfertigen. Ob die Krankenkasse aufgrund des Ablaufs der 6-Wochenfrist im Hinblick auf den ersten Krankenhausaufenthalt mit medizinischen Einwendungen ausgeschlossen ist (so offenbar in dem vom SG Augsburg entschiedenen Fall) ist hier unter Hinweis auf die Regelung des § 2 Abs. 4 Satz 4 FPV 2007 nicht entscheidungserheblich, da das Krankenhaus auch in diesem Fall zur Stornierung der ersten Krankenhausrechnung und zur Fallzusammenführung verpflichtet wäre. Ebenso ist nicht zutreffend, dass die Rechtsauffassung der Beklagten dazu führen würde, dass immer eine Aufwandpauschale entsteht, denn durch eine Gegenüberstellung der Abrechnungssumme aus der einheitlichen Rechnung mit den insoweit addierten Abrechnungsbeträge der Einzelrechnungen kann sehr wohl Verminderung des Abrechnungsbetrages festgestellt werden. Auslegung steht auch im Einklang mit Sinn und Zweck der Aufwandspauschale.
2.
- 30
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 SGG der ausdrückliche Zulassung durch das Sozialgericht. Die Kammer hat hier die Berufung auf der Grundlage von § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG unter Berücksichtigung der von der Klägerin in der mündlichen Verhandlung behaupteten Auswirkungen auf eine nennenswerte Zahl von Vergleichsfällen sowie insbesondere mit Blick auf die offensichtlich in den Instanzen unterschiedlichen Rechtsauffassungen und der mit Wirkung zum 25. März 2009 vorgenommenen Erhöhung der Aufwandspauschale zugelassen.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Stralsund Urteil, 02. Nov. 2012 - S 3 KR 101/09
Urteilsbesprechung schreiben0 Urteilsbesprechungen zu Sozialgericht Stralsund Urteil, 02. Nov. 2012 - S 3 KR 101/09
Referenzen - Gesetze
Referenzen - Urteile
Urteil einreichenSozialgericht Stralsund Urteil, 02. Nov. 2012 - S 3 KR 101/09 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.
(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.
(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.
(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.
(1) Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug. Der Mahnung stehen die Erhebung der Klage auf die Leistung sowie die Zustellung eines Mahnbescheids im Mahnverfahren gleich.
(2) Der Mahnung bedarf es nicht, wenn
- 1.
für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist, - 2.
der Leistung ein Ereignis vorauszugehen hat und eine angemessene Zeit für die Leistung in der Weise bestimmt ist, dass sie sich von dem Ereignis an nach dem Kalender berechnen lässt, - 3.
der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert, - 4.
aus besonderen Gründen unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der sofortige Eintritt des Verzugs gerechtfertigt ist.
(3) Der Schuldner einer Entgeltforderung kommt spätestens in Verzug, wenn er nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang einer Rechnung oder gleichwertigen Zahlungsaufstellung leistet; dies gilt gegenüber einem Schuldner, der Verbraucher ist, nur, wenn auf diese Folgen in der Rechnung oder Zahlungsaufstellung besonders hingewiesen worden ist. Wenn der Zeitpunkt des Zugangs der Rechnung oder Zahlungsaufstellung unsicher ist, kommt der Schuldner, der nicht Verbraucher ist, spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und Empfang der Gegenleistung in Verzug.
(4) Der Schuldner kommt nicht in Verzug, solange die Leistung infolge eines Umstands unterbleibt, den er nicht zu vertreten hat.
(5) Für eine von den Absätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarung über den Eintritt des Verzugs gilt § 271a Absatz 1 bis 5 entsprechend.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
Tenor
-
Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 aufgehoben.
-
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 11. Dezember 2008 wird zurückgewiesen.
-
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens.
-
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.
- 2
-
Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem vom 14. bis 30.3.2007 der bei der beklagten Ersatzkasse versicherte H. stationär behandelt wurde. Nachdem die Klägerin mit Rechnung vom 23.4.2007 (Eingang bei der Beklagten am 23.4.2007) die Kosten der stationären Behandlung geltend gemacht hatte, erteilte die Beklagte dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) den Auftrag zur Prüfung der Abrechnung. Diese Prüfung (Gutachten vom 14.5.2007) ergab nach Erörterung des Abrechnungsfalles mit der Klägerin keine Beanstandungen und führte nicht zur Änderung des Abrechnungsbetrages. Die Zahlung der von der Klägerin verlangten Aufwandspauschale von 100 Euro verweigerte die Beklagte mit der Begründung, § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei nur auf Fälle anwendbar, in denen die Aufnahme zur stationären Behandlung nach dem Inkrafttreten dieser Bestimmung zum 1.4.2007 erfolgt sei.
- 3
-
Die auf Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage hat das SG aus gleichem Grund abgewiesen (Urteil vom 11.12.2008). Auf die (zugelassene) Berufung der Klägerin hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte antragsgemäß verurteilt: § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei auf alle Fälle anzuwenden, in denen die Prüfung durch den MDK unter Einschaltung des Krankenhauses ab 1.4.2007 erfolgt sei. Soweit - wie hier - keine abweichende gesetzliche Bestimmung getroffen worden sei, gelte das neue Recht ab seinem Inkrafttreten auch für bereits unter dem früheren Recht begründete Rechte und Rechtsverhältnisse, soweit sie in diesem Zeitpunkt noch nicht endgültig abgeschlossen gewesen seien (Urteil vom 6.8.2009).
- 4
-
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V. Aus dessen Wortlaut ergebe sich kein Anhaltspunkt für seine Anwendbarkeit, wenn zwar die Rechnung nach dem 31.3.2007 erteilt worden sei, die Krankenhausbehandlung aber vor dem 1.4.2007 begonnen habe. Auf den Eingang der Rechnung komme es lediglich im Zusammenhang mit der Sechs-Wochen-Frist nach Abs 1c Satz 2 der Regelung an. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Rechnungseingangs würde zudem Missbrauch durch Hinausschieben der Rechnungsstellung decken. Nur die Anwendung der Vorschrift auf ab 1.4.2007 begonnene Behandlungsfälle entspreche dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz und der Rechtssicherheit. Der Gesetzgeber habe die Einführung der Aufwandspauschale mit dem Ziel des Bürokratieabbaus "für die Zukunft" begründet; eine rückwirkende Anwendung hätte einer ausdrücklichen Regelung bedurft. Auf die im Vorfeld heftig umstrittene Vorschrift habe man sich erst von dem genannten Zeitpunkt an einstellen können. Um zu beurteilen, ob ein dringender Verdacht auf eine Fehlabrechnung bestehe, müsse die Krankenkasse (KK) Gelegenheit haben, den Behandlungsfall von Anfang an zu begleiten. Das BSG (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13) habe eine Rückwirkung des § 275 Abs 1c SGB V bereits verneint.
- 5
-
Die Beklagte beantragt,
-
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 11. Dezember 2008 zurückzuweisen.
- 6
-
Die Klägerin beantragt,
-
die Revision zurückzuweisen.
- 7
-
Sie hält das LSG-Urteil im Wesentlichen für zutreffend.
Entscheidungsgründe
- 8
-
Die zulässige Revision der beklagten Ersatzkasse ist begründet, sodass das erstinstanzliche klageabweisende Urteil unter Zurückweisung der Berufung der klagenden Krankenhausträgerin wieder hergestellt werden muss.
- 9
-
Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 100 Euro. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378
) sind nicht erfüllt, denn Gegenstand der MDK-Prüfung war eine vor dem Inkrafttreten der Vorschrift durchgeführte Krankenhausbehandlung. § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist auf solche bereits vor diesem Zeitpunkt erfolgte Krankenhausbehandlungen nicht anzuwenden(ebenso zB: Sieper, GesR 2007, 446; Sächsisches LSG, KH 2008, 714; aA zB: Schliephorst, KH 2007, 572, 575 und 2008, 716; Bregenhorn-Wendland, KH 2008, 1053; LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.5.2009 - L 11 KR 5231/08 - KRS 09.011; wohl auch Walter, JurisPR-MedizinR 6/2010 Anm 5).
- 10
-
1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."
- 11
-
Abgesehen von der hier allein streitigen zeitlichen Komponente sind die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der Klägerin gegen die Beklagte auf die Aufwandpauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfüllt(dazu allgemein näher Urteil des erkennenden Senats vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R -, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen): Die von der Beklagten am 25.4.2007 beim MDK in Auftrag gegebene Prüfung der Abrechnung der vom 14. bis 30.3.2007 durchgeführten Krankenhausbehandlung ihres Versicherten zielte auf eine Verringerung der Krankenhausvergütung. Die im Mai 2007 abgeschlossene Prüfung führte zu einem über die Rechnungserstellung hinausgehenden Aufwand auf Seiten des Krankenhauses infolge erneuter Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall und zu keiner Minderung des Abrechnungsbetrages der am 23.4.2007 erteilten Rechnung. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht im Streit.
- 12
-
Entgegen der Ansicht der Klägerin scheitert der Anspruch allerdings daran, dass die der Prüfung zugrunde liegende Krankenhausbehandlung bereits vor dem 1.4.2007 stattfand. § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist nämlich lediglich auf Prüfverfahren anzuwenden, die Krankenhausbehandlungen betreffen, die nach dem 31.3.2007 begannen. Dies ergibt sich aus dem Wortlaut in Verbindung mit der systematischen Stellung der Vorschrift (dazu 2.), ihrer Entstehungsgeschichte (dazu 3.) sowie ihrem Sinn und Zweck (dazu 4.).
- 13
-
2. § 275 Abs 1c SGB V(= Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-WSG) ist nach dem eindeutigen Wortlaut des Übergangsrechts mangels einer abweichenden gesetzlichen Bestimmung gemäß Art 46 Abs 1 GKV-WSG am 1.4.2007 in Kraft getreten. Der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung bestimmt sich nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen, weil das Gesetz keine ausdrückliche Übergangsregelung für Krankenhausbehandlungen enthält, die vor dem 1.4.2007 begonnen haben.
- 14
-
§ 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist danach nur auf solche Sachverhalte anwendbar, die sich vollständig nach Inkrafttreten des neuen Rechts verwirklicht haben. Insoweit wirken die für im Sozialrecht verankerte Leistungsansprüche geltenden Grundsätze (sog Leistungsfallprinzip im Gegensatz zum reinen Geltungszeitraumprinzip, vgl dazu zB allgemein BSG SozR 4-4300 § 335 Nr 1 RdNr 13 mwN; BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 11 AL 4/07 R - RdNr 16 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 147a Nr 9 vorgesehen; BSG Urteil vom 3.12.2009 - B 11 AL 28/08 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-4300 § 118 Nr 5 vorgesehen)und die Beachtung des Regelungsschwerpunkts des Gesamtregelungskomplexes (vgl dazu Kopp, SGb 1993, 593, 599) zusammen. Der Gesetzgeber will nach dem Grundsatz des Regelungsschwerpunkts im Zweifel das Recht angewandt sehen, bei dem der Schwerpunkt der Regelung liegt.
- 15
-
§ 275 Abs 1c Satz 3 SGB V macht einen klaren Schnitt zwischen Krankenhausbehandlungen, die bis zum Ablauf des 31.3.2007 stattgefunden haben und solchen, die erst vom 1.4.2007 an erfolgen. Schon der Wortlaut verdeutlicht in Verbindung mit den übrigen Sätzen des Abs 1c und in seinem systematischen Zusammenhang mit § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V das Ineinandergreifen von Teilelementen zu einem Gesamtkomplex, der nur auf die Überprüfung von Krankenhausbehandlungen ausgerichtet ist, die nach dem 31.3.2007 begannen. § 275 Abs 1c SGB V enthält in all seinen Sätzen spezielle Regelungen für die Prüfungen von Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) durch den MDK nach § 275 Abs 1 SGB V: Satz 1 normiert den Beschleunigungsgrundsatz für diese Prüfungen, Satz 2 konkretisiert ihn durch die Einführung einer Frist zur Einleitung der Prüfungen, Satz 3 regelt die Konsequenzen bei einer erfolglos durchgeführten Prüfung. Hinsichtlich der mit dem Eingang einer Rechnung beginnenden sechswöchigen Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung hat der erkennende Senat (allerdings für einen Fall im Jahre 2004) bereits entschieden, dass für eine Rückwirkung der Regelung nichts spricht (BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 27).
- 16
-
Auch der systematische Zusammenhang des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit § 275 Abs 1 SGB V und dessen Einbindung in die Leistungserbringung unterstreichen die Verwobenheit zu einem Gesamtkomplex. § 275 Abs 1 SGB V basiert auf der gesetzlichen Pflicht der KKn, nur Leistungen zu erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten(§ 2 Abs 1 Satz 1 und Abs 4, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V). Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung setzt ua voraus, dass die Behandlung erforderlich war und die Voraussetzungen der gesetzlichen und vertraglich vorgesehenen Vergütungsregelungen erfüllt sind (vgl § 109 Abs 4 Satz 3 iVm § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Über die Erforderlichkeit der Behandlung entscheidet allein die KK und im Streitfall das Gericht, ohne dass beide an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (s nur BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 20, 26 unter Bezugnahme auf BSG
BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 27 f). Die Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs haben die KKn ggf erst durch eine Prüfung festzustellen. Auch die Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser hat hieran nichts geändert (BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 23). Neben der Möglichkeit der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c Krankenhausfinanzierungsgesetz steht den KKn die hier durchgeführte anlassbezogene Einzelfallprüfung nach § 275 Abs 1 SGB V zu(BSG, ebenda RdNr 24). In beiden Fällen ist der MDK zur Prüfung der medizinischen Voraussetzungen einzuschalten. Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V), ihre Vergütung (§ 109 Abs 4 Satz 3 SGB V) und deren Kontrolle durch KKn und MDK (ua § 275 SGB V) sind dabei auf das Engste miteinander verknüpft und vertragen kein Nebeneinander unterschiedlichen Rechts in Bezug auf die einzelnen Teilkomponenten (vgl zu diesem Gesichtspunkt im Leistungserbringungsrecht der GKV allgemein auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 28; vgl rechtsähnlich zum Vertragsarztrecht BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 18 RdNr 15 mwN). Die grundlegende Frage ist hier nämlich jeweils, ob sich die stationäre Aufnahme oder Weiterbehandlung bei Zugrundelegung der für den Krankenhausarzt nach den Regeln der ärztlichen Kunst im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Kenntnisse und Informationen zu Recht als medizinisch notwendig dargestellt hat (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 33).
- 17
-
Angesichts der gesetzlichen Prüfpflicht der KKn und der entsprechenden Mitwirkungspflicht der Krankenhäuser bei dieser Prüfung (vgl nur BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 24 f mwN) erlangt die Einführung der Aufwandspauschale zugunsten des Krankenhauses im Hinblick auf die Vielzahl der für eine Prüfung in Betracht kommenden Fälle Bedeutung als eine für die KKn (und damit die Beitragszahler) nicht unerhebliche finanzielle Belastung. Die Aufwandspauschale ist ein gesetzliches Novum, dem auf Seiten der KKn keine entsprechende spiegelbildliche Begünstigung gegenübersteht. Im Gegenzug kann die KK nicht etwa für jede erfolgreiche Prüfung oder für einen besonders hohen Prüfungsaufwand eine Pauschale beanspruchen (vgl zu der Forderung einer entsprechenden Pauschale zugunsten der KKn: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 352, 353). Vor diesem Hintergrund erscheint das Interesse der KKn berechtigt, zumindest die Möglichkeit zu haben, den Behandlungsfall in Kenntnis dieses wirtschaftlichen Risikos ggf bereits vom Behandlungsbeginn an zu begleiten. Auch diesem Gesichtspunkt entspricht es, die Norm nur auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die erst nach dem 31.3.2007 begonnen haben.
- 18
-
3. Ein in den Gesetzesmaterialien zum Ausdruck gekommener Wille des Gesetzgebers, § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auch auf vor dem Inkrafttreten der Vorschrift liegende Krankenhausbehandlungen zu erstrecken, ist nicht ersichtlich(vgl schon BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 27 für einen Fall im Jahre 2004). Die Begründung zur Einfügung der Regelung mit dem notwendigen Bürokratieabbau "für die Zukunft" (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a) spricht vielmehr ebenfalls dafür, die Regelung lediglich auf Krankenhausbehandlungen anzuwenden, die nach dem 31.3.2007 beginnen.
- 19
-
Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des Bundesministeriums für Gesundheit, die es in einer Stellungnahme vom 19.9.2007 geäußert hat, für die Entstehung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale sei allein der Zeitpunkt des Eingangs der Rechnung bei der KK entscheidend, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.
- 20
-
4. Auch der Sinn und Zweck des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Verbindung mit den Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus sprechen schließlich für eine einschränkende Auslegung der Vorschrift und damit gegen ihre rückwirkende Anwendung auf Behandlungsfälle, die schon vor dem 1.4.2007 erfolgten. Insoweit gelten sinngemäß die gleichen Erwägungen, wie sie der Senat in seinem Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - (zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) dargelegt hat.
- 21
-
5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
Tenor
-
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Juni 2011 wird zurückgewiesen.
-
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
-
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
-
Streitig ist die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c SGB V idF des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378).
- 2
-
Die Klägerin ist Betreiberin eines Krankenhauses, in dem eine Versicherte der Beklagten in der Zeit vom 20.12.2007 bis 15.2.2008 wegen paranoider Schizophrenie (F20.0) zum dritten Mal innerhalb von zwölf Monaten stationär behandelt worden ist. Die Klägerin zeigte die Aufnahme der Versicherten und weitere Daten im Wege des Datenträgeraustausches an; diese wurden im System der Beklagten am 21.12.2007 erfasst. Am 3.1.2008 ging ebenfalls per Datenträgeraustausch eine erste Zwischenrechnung der Klägerin bei der Beklagten ein. Diese beauftragte am 4.1.2008 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Zur Begründung verwies sie auf die dritte stationäre Aufnahme innerhalb von zwölf Monaten und erbat eine Klärung der Frage: "Ist die stationäre Aufnahme med. notwendig? Wenn ja, bis wann ist die stationäre Behandlung med. nachvollziehbar?" Nachdem ein Arzt des MDK die Aufnahme und weitere stationäre Versorgung der Versicherten als nervenärztlich indiziert angesehen hatte, beglich die Beklagte in der Folgezeit sämtliche Zwischenrechnungen der Klägerin sowie deren Schlussrechnung in voller Höhe. Die Zahlung einer ebenfalls geforderten Aufwandspauschale gemäß § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro lehnte sie hingegen ab, weil sie keine Prüfung im Sinne dieser Vorschrift veranlasst habe.
- 3
-
Die Zahlungsklage hat das SG abgewiesen (Urteil vom 5.8.2009), weil die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur bei Prüfungen aufgrund einer Schlussrechnung in Betracht komme. Das LSG hat das erstinstanzliche Urteil auf die zugelassene Berufung der Beklagten geändert und diese antragsgemäß zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 7.6.2011): Die Beklagte habe eine Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie der ordnungsgemäßen Abrechnung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst, die nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt habe. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V setze nicht voraus, dass im Zeitpunkt der Prüfung durch den MDK bereits eine Schlussrechnung vorliege. Vielmehr genüge es nach dem Wortlaut der Vorschrift, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des - unter Umständen auch später vom Krankenhaus geltend gemachten - Abrechnungsbetrages führe, gleichgültig, ob der Krankenkasse die Schlussrechnung im Zeitpunkt der Prüfung bereits zugegangen sei oder nicht.
- 4
-
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Das LSG habe nicht berücksichtigt, dass es sich hier um einen stationären psychiatrischen Langzeitbehandlungsfall gehandelt habe, dessen Prüfabfolge landesvertraglichen Regelungen unterworfen sei. Danach solle die Überprüfung grundsätzlich im Krankenhaus stattfinden, wenn sie während der Zeit erfolge, in der sich der Patient in stationärer Behandlung befinde. Das biete für das Krankenhaus erhebliche Vorteile, weil es sich auf die vom MDK abgegebene Einschätzung einrichten könne. Insoweit verfolge die landesvertragliche Vereinbarung dasselbe Ziel wie § 275 Abs 1c SGB V. Daher müsse bei dessen Auslegung der zuvor geschlossene Landesvertrag ebenfalls berücksichtigt werden.
- 5
-
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 7. Juni 2011 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 5. August 2009 zurückzuweisen.
- 6
-
Die Klägerin verteidigt die angefochtene Entscheidung und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
- 7
-
Die Revision ist unbegründet. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V zusteht.
- 8
-
1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Insoweit wird zunächst durch Satz 1 und 2 des § 275 Abs 1c SGB V klargestellt, dass bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist; diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen. Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro(ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten." Bezugsnorm ist demnach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hiernach haben die Krankenkassen ua bei stationärer Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen, soweit es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist.
- 9
-
2. Ziel der Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V - insbesondere der Sechs-Wochen-Frist(vgl hierzu eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -) und der Aufwandspauschale - ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, den bürokratischen Aufwand und dessen Folgen infolge der Kontrolle von Krankenhausabrechnungen auf Krankenhausseite möglichst gering zu halten.
- 10
-
a) Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen ("sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht zu überprüfen. Zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe rechnet es danach, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19).
- 11
-
b) Der Gesetzgeber des GKV-WSG hat die Prüftätigkeit des MDK allerdings ihrem Umfang nach kritisch bewertet und deshalb die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V eingefügt. Zur Begründung heißt es (BT-Drucks 16/3100 S 171): "Von einzelnen Krankenkassen wird die Prüfungsmöglichkeit in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt. Dies führt zu unnötiger Bürokratie. Für einzelne Kassenarten liegen Hinweise zu Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung in Höhe von 45 Prozent der Krankenhausfälle vor. Dies belastet die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgt für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führt in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Eine zeitnahe Prüfung ist nicht immer gewährleistet. Teilweise werden weit zurückliegende Fälle aus Vorjahren geprüft. … Als Beitrag zu dem angestrebten Bürokratieabbau werden Anreize gesetzt, um Einzelfallprüfungen künftig zielorientierter und zügiger einzusetzen. … Mit der Pauschale wird eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt. Sie kann deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten." Zudem hat der Gesetzgeber noch darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen Mehrausgaben bei gezielter Durchführung ihrer Einzelfallprüfung weitgehend vermeiden könnten; würden systematische Mängel bei der Abrechnung vermutet, könne dies im Rahmen der verdachtsunabhängigen Stichprobenprüfung nach § 17c des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) geprüft werden(BT-Drucks aaO). Seine Zielvorstellung hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534) nochmals konkretisiert und die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V von 100 auf 300 Euro angehoben, weil deren ursprüngliche Höhe "nicht in dem erhofften Umfang zu einer Reduzierung der Prüfquote geführt" hat. Mit der Anhebung der Aufwandspauschale auf 300 Euro sollte deshalb der Anreiz erhöht werden, von ohne konkrete Verdachtsmomente initiierten Einzelfallprüfungen abzusehen (vgl BT-Drucks 16/11429 S 47).
- 12
-
3. Die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale kann nach diesem Regelungskonzept durch jede Prüfung ausgelöst werden, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages - auch einer Zwischenrechnung - aus Anlass einer konkreten Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wird.
- 13
-
a) Wie der 1. Senat des BSG bereits entschieden hat, löst aber nicht jede im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Rückfrage der Krankenkasse beim Krankenhaus die Zahlungspflicht nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V aus. Vielmehr muss es sich gerade um eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, nicht etwa um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 KHG oder eine Anfrage aus anderen - zulässigen - Gründen. Unabhängig vom Ergebnis wird zB keine Aufwandspauschale ausgelöst, wenn es etwa darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer bzw therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13).
- 14
-
Doch auch nicht jedes im Zusammenhang mit einer Krankenhausabrechnung ergebnislose Tätigwerden des MDK führt zwangsläufig zur Fälligkeit der Aufwandspauschale. Wie der erkennende Senat mit Urteil ebenfalls vom 16.5.2012 (- B 3 KR 14/11 R -) nochmals bekräftigt hat, bestehen im Verhältnis zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und dem MDK Auskunfts- und Prüfpflichten auf drei Ebenen: Auf der ersten Stufe der Sachverhaltserhebung hat das Krankenhaus zunächst alle Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V zu machen, und zwar zutreffend und vollständig.Erschließen sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst, ist auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten.Danach ist beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, wenn die vom Krankenhaus erteilten und ansonsten zur Verfügung stehenden Informationen zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenhausbehandlung nicht ausreichen. Dazu hat die Krankenkasse dem MDK gemäß § 276 Abs 1 S 1 SGB V alle in ihrem Verfügungsbereich befindlichen und zur Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen. Im Rahmen einer nach diesen Voraussetzungen ordnungsgemäß eingeleiteten Prüfung hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung - wenn sich also unter Auswertung der auf der ersten und zweiten Stufe verfügbaren Sozialdaten kein abschließendes Ergebnis finden lässt - dem MDK auch über die Daten nach § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht hinaus alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Rechtsgrundlage hierfür ist § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V: "Haben die Krankenkassen nach § 275 Abs. 1 bis 3 eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung durch den Medizinischen Dienst veranlasst, sind die Leistungserbringer verpflichtet, Sozialdaten auf Anforderung des Medizinischen Dienstes unmittelbar an diesen zu übermitteln, soweit dies für die gutachtliche Stellungnahme und Prüfung erforderlich ist." Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern, und das Krankenhaus zu deren Vorlage verpflichtet. Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V kommt nur auf dieser dritten Ebene der Sachverhaltsermittlung in Betracht, wenn also der MDK auf Veranlassung der Krankenkasse Sozialdaten zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V angefordert hat und es nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages gekommen ist(vgl eingehend das Urteil des Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R -).
- 15
-
b) Erforderlich und ausreichend für diesen Abrechnungsbezug der von der Krankenkasse eingeleiteten Prüfung ist, dass der Prüfauftrag an den MDK durch einen Abrechnungsvorgang des Krankenhauses - Schlussrechnung oder auch Zwischenrechnung - ausgelöst worden ist. Zwischenrechnungen sind für vertraglich oder gesetzlich vorgesehene Voraus-, Abschlags- oder Teilzahlungen zulässig. Verbindliche Vertragsregelungen können hierzu in Verträgen nach § 112 SGB V oder in Vereinbarungen nach § 11 Abs 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) getroffen werden. Andernfalls greift § 8 Abs 7 S 1 und 2 KHEntgG ein; dort ist das Recht der Krankenhäuser auf angemessene Voraus- und Abschlagszahlungen geregelt. Im Gegenzug sind die Krankenkassen nicht gehindert, den MDK bei hinreichendem Anlass auch Zwischenrechnungen über die stationäre Behandlung überprüfen zu lassen. Zielt der Prüfantrag auf eine Minderung des Abrechnungsbetrages, führt er zu einem tatsächlichen Prüfaufwand des Krankenhauses (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16 f)und hat er keinen Erfolg, kann das Krankenhaus grundsätzlich hierfür die Aufwandspauschale beanspruchen (zur Ausnahme unzutreffender, das Prüfverfahren auslösende Rechnung vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff). Entscheidend ist nach den oa dargelegten Motiven des Gesetzgebers insoweit allein, dass der Prüfauftrag an den MDK im Ergebnis auf eine Minderung des von der Krankenkasse zu entrichtenden Entgelts zielt - gleichgültig, ob Motiv für die Abrechnungsprüfung "nur" eine Zwischenrechnung oder "schon" die Schlussrechnung ist.
- 16
-
c) Diesem Ergebnis widerspricht nicht die Regelung in § 275 Abs 1c S 2 SGB V. Zwar kann nach Sinn und Zweck von Satz 3 dieser Vorschrift schon einer - erfolglosen - Prüfung von Zwischenrechnungen des Krankenhauses die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale folgen, gleichwohl löst deshalb nicht jede Zwischenrechnung auch die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V aus. Die beiden Regelungsbereiche haben eine unterschiedliche Zielrichtung: Zwischenrechnungen können den Lauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nicht in Gang setzen, weil insoweit auf den Versorgungsfall als Ganzes abzustellen ist. Nach Beendigung der Krankenhausbehandlung soll deren abrechnungsbezogene Überprüfung nur noch innerhalb einer bestimmten Frist zulässig sein, weil beiden Beteiligten an einem zeitnahen Abschluss des Leistungsvorgangs gelegen ist und mit zunehmender Zeitdauer eine Beurteilung des medizinischen Sachverhalts in der Regel nur noch schwer möglich ist (vgl BT-Drucks 16/3100 S 171). Dem entspricht die Regelung in § 9 Abs 1 S 1 des für die Beteiligten maßgeblichen Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - vom 19.11.1999 (im Folgenden: Landesvertrag), wonach der zuständigen Krankenkasse innerhalb von 14 Kalendertagen nach Beendigung der Krankenhausbehandlung eine Schlussrechnung zu übersenden ist; diese hat die Krankenkasse ebenfalls innerhalb einer Frist von 14 Kalendertagen nach Rechnungseingang zu bezahlen (§ 9 Abs 6 S 1 Landesvertrag). In der Regel ist der Versorgungsfall damit zeitnah abgeschlossen. Vorschuss- oder Abschlagszahlungen haben dagegen nur vorläufigen Charakter und schließen den Versorgungsfall nicht ab, sondern dienen allein dem Liquiditätsinteresse der Krankenhäuser. Gleichwohl entsteht für diese ein zusätzlicher Aufwand, wenn aus Anlass einer Zwischenrechnung eine Abrechnungsprüfung seitens des MDK erfolgt. Bleibt diese Prüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V ergebnislos, ist es gerechtfertigt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale zuzuerkennen. Denn es macht für den Aufwand des Krankenhauses keinen Unterschied, ob die Abrechnungsprüfung wegen einer Zwischen- oder erst nach der Schlussrechnung erfolgt. Deshalb kann eine Aufwandspauschale bei langdauernder Krankenhausbehandlung sogar mehrfach anfallen, wenn es sich um mehrere selbständige Prüfaufträge seitens der Krankenkasse handelt.
- 17
-
4. Von einer Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V - also von einer Prüfung zur potentiellen Verminderung der Krankenhausabrechnung - wird regelmäßig dann auszugehen sein, wenn der dem MDK erteilte Prüfauftrag bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der im Raume stehenden Krankenhausvergütung zur Folge haben kann und zudem - wie hier - zum Zeitpunkt der Auftragserteilung an den MDK zumindest bereits eine erste Krankenhausrechnung ordnungsgemäß erstellt und bei der Krankenkasse eingegangen ist. In diesem Fall wird unwiderleglich vermutet, dass Ziel des beauftragten MDK-Gutachtens eine Minderung der bereits geforderten oder zukünftig zu erwartenden Vergütung ist. Ob dies der Fall ist, beurteilt sich ausschließlich nach den äußeren Umständen des Sachverhalts, nicht aber nach der inneren Willensrichtung der Beteiligten. Ohne Bedeutung ist deshalb, ob die Mitarbeiter der Krankenkasse vom Eingang der (Zwischen-)Rechnung bereits Kenntnis hatten oder ob sie dem MDK auch ohne Rechnungsstellung seitens des Krankenhauses einen Prüfauftrag hätten erteilen wollen. Diese Umstände liegen in der ausschließlichen Verantwortung der Binnenorganisation der Krankenkassen und sind äußerer Erkenntnis in aller Regel nicht zugänglich, sodass sie für die Beurteilung der objektiven Ziele einer von der Krankenkasse eingeleiteten MDK-Prüfung keine Bedeutung haben können.
- 18
-
Wegen der tatbestandlichen Anbindung der Aufwandspauschale an den Begriff "Minderung des Abrechnungsbetrags" kann eine Pauschale folglich nicht verlangt werden, solange der Krankenkasse eine konkret bezifferte und deshalb der Minderung fähige Abrechnung noch nicht zugegangen ist. Nicht ausgelöst wird eine Aufwandspauschale deshalb, wenn der MDK zur Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V - etwa zur Frage der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung - noch vor Eingang einer ersten Zwischenabrechnung beauftragt wird. Dabei gewonnene Erkenntnisse können zwar durchaus dazu führen, dass es später nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages kommt. Der Wortlaut des § 275 Abs 1c S 3 SGB V wäre aber überspannt, würde man in solchen Fällen, in denen eine Vergütungsforderung des Krankenhauses noch gar nicht beziffert ist, bereits die Möglichkeit zur Zahlung einer Aufwandspauschale statuieren. Den Krankenkassen steht deshalb die Zeitspanne zwischen dem Zugang der Krankenhausaufnahmeanzeige und einer ersten Zwischenabrechnung zur Verfügung, innerhalb derer - sachlich tragfähige Gründe für diese frühzeitige Beauftragung des MDK vorausgesetzt - Prüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V, etwa zur Notwendigkeit der stationären Behandlung, ohne die mögliche Kostenfolge des § 275 Abs 1c S 3 SGB V eingeleitet werden können.
- 19
-
Auf den Eingang der (Zwischen-)Rechnung ist allerdings nicht abzustellen, wenn das Krankenhaus nach den jeweils maßgebenden Abrechnungsvorschriften noch nicht zur Vorlage einer solchen Abrechnung berechtigt war. Entsprechendes gilt, wenn das Krankenhaus die Aufnahmeanzeige nicht unverzüglich an die Krankenkasse übersandt hat. Die ohnehin schon knappe Zeitspanne zur möglichen Überprüfung der Voraussetzungen des § 39 SGB V darf nicht durch eine verspätete Erfüllung der dem Krankenhaus obliegenden Pflichten weiter verkürzt werden.
- 20
-
5. Diese rechtlichen Konsequenzen bleiben entgegen der Auffassung der Beklagten von den Regelungen des auf Grundlage von § 112 Abs 1 SGB V geschlossenen Landesvertrages zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung vom 25.3.1991 (im Folgenden: Landesüberprüfungsvertrag) unberührt. Nach dessen § 2 Abs 2 S 1 soll bei längerem stationärem Aufenthalt die Überprüfung im Krankenhaus stattfinden. Es kann offen bleiben, ob die damit vorgesehene Verfahrensweise bei psychiatrischen Langzeitbehandlungen - wie die Beklagte meint - gerade auch Vorteile für das Krankenhaus mit sich bringt. Denn Sinn dieser Regelung des Landesüberprüfungsvertrages ist die Verpflichtung des MDK, Langzeitbehandlungsfälle "im Krankenhaus" zu begutachten und nicht erst später nach Aktenlage. Ob aber überhaupt eine Überprüfung durchgeführt wird, entscheidet die Krankenkasse nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Berücksichtigung der dort genannten Voraussetzungen; der Landesüberprüfungsvertrag gestaltet lediglich das dabei zu beachtende Verfahren näher aus.
- 21
-
6. Auf der Grundlage dessen hat das LSG der Klägerin die im Streit stehende Aufwandspauschale zu Recht zuerkannt. Nach den mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffenen und den Senat deshalb bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen hat die Beklagte den Prüfauftrag zu einem Zeitpunkt erteilt, zu dem die erste Zwischenabrechnung bereits bei ihr eingegangen war, weshalb die Veranlassung einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unwiderleglich zu vermuten ist, ohne dass es auf die konkrete Kenntnis des zuständigen Krankenkassenmitarbeiters ankommt. Die Krankenhausaufnahmeanzeige ist der Beklagten zügig und nicht verspätet zugegangen; die Frage nach der Notwendigkeit einer erneuten stationären Aufnahme der Versicherten hätte dem Grunde nach Folgen für das vom Krankenhaus geforderte Entgelt haben können. Folglich handelte es sich um eine Abrechnungsprüfung iS von § 275 Abs 1c S 3 SGB V, die nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat - die Beklagte hat deshalb eine Aufwandspauschale an die Klägerin zu entrichten.
- 22
-
7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.