Sozialgericht Stralsund Urteil, 21. Sept. 2016 - S 12 P 22/15

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten um die Gewährung des Wohngruppenzuschlages nach § 38a SGB XI.

Die am 04.03.1930 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert und bezieht von dieser Leistungen aus der Pflegeversicherung der Pflegestufe II.

Am 16.01.2015 stellte die Klägerin erstmals bei der Beklagten einen Antrag auf zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen. Hierin führte sie aus, dass die Wohngruppe erst zusammengestellt werde und es fünf zuständige Mitarbeiter gebe, die die Aufgaben der Präsenzkraft erfüllten. Auf Grund fehlender Angaben forderte die Beklagte die Klägerin auf, einen neuen Antrag zu stellen.

Am 26.01.2015 schloss die Klägerin mit dem Dienstleister „AB“ XXX einen Servicevertrag, der diverse Betreuungsleistungen enthielt, zu einem monatlichen pauschalen Entgelt i.H.v. 180,00 €, nebst Wohnungsreinigung zu einem Preis von monatlich 40,00 € sowie Wäschereinigung für 30,00 € monatlich, unabhängig davon, ob die Leistungen tatsächlich in Anspruch genommen würden.

Mit Mietvertrag vom 27.01.2015 mietete sie von Herrn YYY ab dem 01.02.2015 in der Wohnanlage „AB“ Y-Straße 3 in A-Stadt ein ca. 15 qm großes Zimmer zu einem monatlichen Mietzins i.H.v. insgesamt 500,00 €. Das Zimmer verfügt über einen Zugang zu einem Badezimmer, welches sich die Klägerin mit ihrem Ehemann Herrn A. teilt, welcher ebenfalls dort ein Zimmer gemietet hat, sowie über eine Einbauküche.

Mit Datum vom 05.02.2015 schloss die Klägerin mit dem Pflegedienst A-Service A-Stadt, dessen Geschäftsführer Herr YYY ist, einen Pflegevertrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die in der Verwaltungsakte befindlichen Verträge verwiesen.

Zum 07.02.2015 bezog die Klägerin das vorstehende Zimmer.

Am 09.02.2015 beantragte die Klägerin bei der Beklagten erneut zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen in Form eines pauschalen Wohngruppenzuschlages. Hierin gab sie an, dass die Wohngemeinschaft zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung am 01.02.2015 gegründet worden sei, sie seit dem 07.02.2015 dort wohne und die Wohngemeinschaft insgesamt sieben Plätze habe. In der Wohngemeinschaft sei eine Präsenzkraft, Frau MMM, tätig, die organisatorische, verwaltende und pflegerische Aufgaben übernommen habe. Sie bestätigte, dass der Anbieter der Wohngruppe sie darüber informiert habe, dass keine Vollversorgung analog einer vollstationären Versorgung erfolge. Die Versorgung könne durch aktive Einbindung der eigenen Ressourcen und des sozialen Umfeldes sichergestellt werden.

Am 20.03.2015 fand eine Bewohnerversammlung der Wohngemeinschaft mit der Klägerin, deren Ehemann Herrn A. und Herrn K. statt. Hierin wurde Folgendes beschlossen und von den vorgenannten Personen unterschrieben:

„1. Organisatorische, Service- und Versorgungsaufgaben werden an die Firma AB übergeben. Einzelheiten werden in dem Servicevertrag und in der Versorgungsvereinbarung festgelegt.

2. Sämtliche pflegerische Versorgung soll vom A-Service GmbH übernommen werden. Die genauen Pflegeleistungen werden in gesonderten Pflegeverträgen zwischen den einzelnen Bewohnern und dem Pflegedienst vereinbart.“

Mit Bescheid vom 31.03.2015 lehnte die Beklagte die Gewährung des Wohngruppenzuschlages ab, da in der Wohngruppe Leistungen angeboten würden, die weitgehend den Umfang einer vollstationären Versorgung erreichten. Es könne die vollständige Übernahme aller grundpflegerischen und hauswirtschaftlichen Tätigkeiten vereinbart werden. Die aktive Einbringung des Bewohners oder seines sozialen Umfelds sei nicht vorgesehen, so dass keine mit der häuslichen Pflege vergleichbare Situation bestehe. Dies sei jedoch eine der Voraussetzungen für die Zahlung des Wohngruppenzuschlages.

Hiergegen erhob die Klägerin am 09.04.2015 Widerspruch, den sie damit begründete, dass die Wohngruppe von der Heimaufsicht eindeutig als ambulant betreutes Wohnen eingestuft worden sei. Sie erhalte wie zuvor in der Häuslichkeit die Grundpflege durch einen Pflegedienst. Die Serviceleistungen könnten dazu gekauft werden. Die angebotenen möglichen Serviceleistungen beschrieben lediglich das Portfolio des Fremdanbieters und seien demzufolge entsprechend umfassend. Sie wolle und könne jedoch nicht die kompletten Dienstleistungen in Anspruch nehmen. Sie habe bewusst diese Wohnform gewählt, um im höchstmöglichen Maße eigenständig leben und entscheiden zu können. Mitbewohner, die beispielsweise bei der Barmer Ersatzkasse oder der DAK-Gesundheit pflegeversichert seien, erhielten den Wohngruppenzuschlag.

Mit Widerspruchsbescheid vom 05.06.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Denn eine ambulante Versorgungsform im Sinne von § 38a Abs. 1 SGB XI liege nicht vor, wenn die Leistungserbringung weitgehend den Umfang einer stationären Versorgung erreiche. Ein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag bestehe daher nicht, wenn der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter Leistungen anbiete oder gewährleiste, die dem jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 SGB XI für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprächen und den Bewohnern damit eine Vollversorgung angeboten werde. Das gelte auch dann, wenn die Vollversorgung angeboten, jedoch nur teilweise in Anspruch genommen werde. Vorliegend würden Leistungen angeboten, die weitgehend dem Umfang einer vollstationären Versorgung entsprächen. Eine aktive Einbringung sei nicht erkennbar, so dass keine mit der häuslichen Pflege vergleichbare Situation bestehe. Zudem könne nicht von einer gemeinsamen Wohnung ausgegangen werden, da die Wohnung der Klägerin aus einem Zimmer und einem Bad bestehe.

Die Klägerin hat am 17.06.2015 bei dem Sozialgericht Stralsund Klage erhoben. Sie trägt vor, dass jede der acht in der Wohngruppe lebenden Personen über einen abgeschlossenen Wohnraum verfüge. Die Küche und ein Aufenthaltsraum stünden allen Bewohnern zur Verfügung. Sie könne in höchstmöglichem Maße selbständig leben, ihre Tagesabläufe selbst bestimmen und sich in Eigenverantwortung unabhängig von vorgegebenen Zeiten durch Nutzung der Gemeinschaftsküche versorgen. Ihr sei es freigestellt, über einen Fremdanbieter zusätzlich kostenpflichtige Serviceleistungen in Anspruch zu nehmen. Auch die Angehörigen der Bewohner hätten die Möglichkeit, sich für die Wohngruppe zu engagieren. Beispielsweise koche ihre Tochter häufiger für die ganze Wohngruppe, reinige das Zimmer, mache Wäsche oder organisiere Arztbesuche. Daher sei die jetzige Wohnform identisch mit der vorherigen in der eigenen Häuslichkeit. Zudem sei Frau MMM bereits im Antrag als Präsenzkraft benennt worden. Am 20.03.2015 habe eine Bewohnerversammlung stattgefunden, in der ein gemeinschaftlicher Beschluss darüber gefasst worden sei, dass die Betreuung durch Frau XXX erfolgen solle.

Sie beantragt,

den Bescheid vom 31.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.06.2015 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr ab dem 16.01.2015 Leistungen gem. § 38a SGB XI zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf ihr Vorbringen in den angefochtenen Bescheiden. Ergänzend führt die Beklagte aus, dass weitere Voraussetzung für die Gewährung des Wohngruppenzuschlages sei, dass eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt sei, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten. Diese Person sei namentlich zu benennen. Eine derartige gemeinschaftliche Vereinbarung liege nicht vor.

Zudem sei dem Servicevertrag zu entnehmen, dass täglich eine 24stündige Besetzung mit Fach- und Wirtschaftspersonal erfolge und durch den Pflegedienst das Zimmer und die Wäsche der Klägerin gereinigt würden. Daraus lasse sich ableiten, dass eine so umfangreiche Versorgung keine mit der häuslichen Pflege vergleichbare Situation darstelle.

Die Kammer hat die Verwaltungsakte der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsakte verwiesen.

I.

Die Entscheidung darf gem. § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung ergehen, da die Beteiligten zu dieser Verfahrensweise ausdrücklich schriftsätzlich ihr Einverständnis erklärt haben.

II.

Die zulässige Klage ist unbegründet. Der Bescheid vom 31.03.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.06.2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Gewährung eines Wohngruppenzuschlages nach § 38a SGB XI in der Fassung des Ersten Pflegestärkungsgesetzes (PSG I) vom 17.12.2014 (im Folgenden § 38a SGB XI n.F.).

Nach § 38a Abs. 1 SGB XI n.F. haben Pflegebedürftige Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich, wenn

1. sie mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere Personen pflegebedürftig im Sinne der §§ 14, 15 sind oder eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a bei ihnen festgestellt wurde,

2. sie Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder § 123 beziehen,

3. eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten, und

4. keine Versorgungsform vorliegt, in der der Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Absatz 1 für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen; der Anbieter einer ambulant betreuten Wohngruppe hat die Pflegebedürftigen vor deren Einzug in die Wohngruppe in geeigneter Weise darauf hinzuweisen, dass dieser Leistungsumfang von ihm oder einem Dritten in der Wohngruppe nicht erbracht wird, sondern die Versorgung auch durch die aktive Einbindung ihrer eigenen Ressourcen und ihres sozialen Umfeldes sichergestellt werden kann.

Nach Absatz 2 sind die Pflegekassen berechtigt, zur Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen bei dem Antragsteller folgende Daten zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen und folgende Unterlagen anzufordern:

1. eine formlose Bestätigung des Antragstellers, dass die Voraussetzungen nach Absatz 1 Nummer 1 erfüllt sind,

2. die Adresse und das Gründungsdatum der Wohngruppe,

3. den Mietvertrag einschließlich eines Grundrisses der Wohnung und den Pflegevertrag nach § 120,

4. Vorname, Name, Anschrift und Telefonnummer sowie Unterschrift der Person nach Absatz 1 Nummer 3 und

5. die vereinbarten Aufgaben der Person nach Absatz 1 Nummer 3.

Zur Überzeugung der Kammer liegen diese Voraussetzungen der Neufassung des § 38a SGB XI jedoch nicht vor. Denn der Anspruch scheitert bereits daran, dass von den Mitgliedern der Wohngemeinschaft keine Person i.S.d. Nr. 3 mit der Wahrnehmung der dort benannten Aufgaben beauftragt wurde. Eine derartige Beauftragung muss gemeinschaftlich durch alle Bewohner bzw. deren rechtliche Betreuer im Sinne einer sogenannten Arbeitgebergemeinschaft erfolgen, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung. Bei Neueinzug eines Bewohners hat eine erneute gemeinschaftliche Beauftragung stattzufinden. Des Weiteren müssen konkret zu verrichtende Aufgaben festgehalten werden und diese sind der Pflegekasse auch auf Aufforderung zur Verfügung zu stellen. Aus der Gesetzesbegründung zu dieser Vorschrift ergibt sich, dass mit dem Wohngruppenzuschlag jene Aufwendungen zweckgebunden abgegolten werden sollen, die der Wohngruppe durch die gemeinschaftliche Beauftragung der Präsenzkraft entstehen. Damit soll dem besonderen Aufwand Rechnung getragen werden, der Folge der neu organisierten pflegerischen Versorgung der Wohnform ist. Die Leistung wird pauschal zur eigenverantwortlichen Verwendung für die Organisation sowie Sicherstellung der Pflege in der Wohngemeinschaft gewährt (vgl. BT-Drucks. 17/9369, S. 39f.).

Vorliegend hat die Klägerin lediglich mit der Firma „AB“ einen sogenannten erweiterten Servicevertrag geschlossen, mit dem die Anwesenheit einer Servicekraft rund um die Uhr zugesichert wird. Eine namentliche Benennung der Servicekraft ist nicht erfolgt. Insbesondere kann es sich bei der vereinbarten täglichen 24stündigen Anwesenheitspflicht nicht nur um eine Servicekraft handeln. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Firma „gepflegt Wohnen“ verschiedene Personen im Rahmen ihrer Arbeitsverträge und vereinbarten Arbeitszeiten dort einsetzt. Soweit in dem Antrag auf den Wohngruppenzuschlag Frau MMM genannt ist, kann diese bereits angesichts der gesetzlich vorgesehenen Arbeitszeiten naturgemäß nicht allein für die Wohngruppe verantwortlich sein. Soweit die Klägerin im Klageverfahren vorgetragen hat, sie habe Frau XXX beauftragt, stehen dem die Angaben in dem Antrag auf Wohngruppenzuschlag entgegen.

Nach Auffassung der Kammer ist auch der vorgelegte Beschluss der Bewohnerversammlung vom 20.03.2015 nicht geeignet, von einer gemeinschaftlichen Beauftragung einer Person auszugehen. Denn zum Einen hat die Versammlung erst zeitlich nach dem Abschluss des Servicevertrages stattgefunden und zum Anderen auch nach der Stellung des Antrags auf Bewilligung des Wohngruppenzuschlages. Des Weiteren ist in dem Beschluss keine Person namentlich genannt, sondern die Firma „AB“, deren Inhaberin zwar Frau XXX ist, die aber offensichtlich weitere Mitarbeiter beschäftigt, da erst in dem dritten Antrag Frau MMM benannt ist und in dem ersten Antrag sogar ausgeführt worden war, dass insgesamt fünf Mitarbeiter dort tätig seien. Demgemäß entspricht der von den Bewohnern am 20.03.2015 gefasste Beschluss nicht den Vorgaben des Gesetzes, dass eine namentlich benannte Person mit genau definierten Aufgaben beauftragt werden muss.

Mithin entspricht das hier angewandte Modell des pauschalen Servicevertrages nicht dem Gesetzeszweck des § 38a SGB XI n.F., auch wenn dies in der Realität die zumeist anzutreffende Verfahrensweise bei der Betreuung pflegebedürftiger Personen darstellt. Der Gesetzestext stellt jedoch eindeutig auf eine namentlich benannte, von den Bewohnern beauftragte Person ab, so dass das hier praktizierte Modell nicht dazu führen kann, einen Anspruch auf einen Wohngruppenzuschlag zu konstruieren. Ein besonderer Aufwand als Folge der neu organisierten pflegerischen Versorgung der Wohnform, dem Rechnung getragen werden müsste, ist hier nicht erkennbar.

Mithin kam es auf die weiteren Tatbestandsvoraussetzungen, ob die Klägerin ein eigenständiges Appartement oder ein Zimmer in einer gemeinsamen Wohnung bewohnt, und ob die Versorgung einer vollstationären Versorgungsform entspricht, nicht entscheidungserheblich an.

Insgesamt lagen daher die Voraussetzungen für die Gewährung eines Wohngruppenzuschlages nach § 38a SGB XI n.F. nicht vor, so dass die Klage abzuweisen war.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.