Sozialgericht Schwerin Urteil, 17. Nov. 2010 - S 3 KA 51/09

Durch Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte in M-V vom 27.06.2007 wurde der Kläger als Facharzt für Innere Medizin/Rheumatologie für Bad Doberan gem. § 24 Buchst. b) ÄBedarfsplRL zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die Zulassung wurde daran gebunden, dass nur Leistungen im Rahmen der Betreuung von Rheumapatienten abrechnungsfähig sind.

Im Dezember 2008 beantragte der Kläger die Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte im (...) in 18435 Stralsund mit Sprechstunden freitags 9.00 Uhr bis 15.00 Uhr. Zur Begründung führte der Kläger an, dass in der Nebenbetriebsstätte prinzipiell die gleichen Leistungen vorgehalten würden, wie am Vertragsarztsitz am Krankenhaus (...). Derzeit würden bereits rund 200 Patienten aus Stralsund und Umgebung sowie Rügen am Hauptsitz betreut, die diesen Weg auf sich nähmen. Eine spezielle internistisch-rheumatologische Versorgung durch einen fachärztlich tätigen Rheumatologen existiere in Stralsund und Umgebung nicht.

Die Beklagte holte zahlreiche, in der Mehrzahl befürwortende Stellungnahmen in Stralsund und Umgebung niedergelassener Fachärzte für Innere Medizin ein. Insoweit wird auf die einzelnen in der Verwaltungsakte enthaltenen Schreiben der Ärzte verwiesen. Durch Beschluss vom 29.01.2009 lehnte die Beklagte den Antrag gleichwohl ab, weil gemäß § 25 ÄBedarfsplRL die Zulassung gem. § 24 Buchst. b) an den Ort der Niederlassung gebunden sei.

Der Widerspruch hiergegen hatte keinen Erfolg. Im Bescheid vom 13.07.2009 führte die Beklagte an, dass der Vorstand weiterhin daran festhalte, dass die Sonderbedarfszulassung an den Ort der Niederlassung gebunden und damit in der Regel die Genehmigung zum Betrieb einer Nebenbetriebsstätte ausgeschlossen sei. Aufgrund des am Standort der Praxis in Bad Doberan vorhandenen Bedarfs, der zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung an diesem Ort geführt habe, sei beim Betrieb einer Zweigpraxis in Stralsund grundsätzlich von einer Beeinträchtigung der Versorgung am Hauptsitz auszugehen, so dass die Voraussetzungen zur Erteilung einer Genehmigung nicht vorlägen.

Zur Begründung seiner am 13.08.2009 erhobenen Klage vertritt der Kläger die Auffassung, dass die Bindung der Sonderbedarfszulassung an den Ort der Niederlassung für alle Zulassungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gelte, insoweit sei die Bestimmung in § 25 Abs. 1 S. 1 ÄBedarfsplRL zunächst einmal rein deklaratorischer Natur. Die Regelung könne nur so verstanden werden, dass durch diese Vorschrift verhindert werden solle, dass eine freie Verlegung innerhalb des Planungsbereiches stattfinde. Der Genehmigung einer Zweigpraxis stünde diese Regelung indes nicht entgegen. Auch Inhaber von Sonderbedarfszulassungen seien verpflichtet, an ihrem Vertragsarztsitz 20 Wochenstunden Sprechstunde abzuhalten. Während der übrigen Zeit könnten sie anderes tun, insbesondere auch an weiteren Orten arbeiten. Durch die Errichtung der Nebenbetriebsstätte Stralsund werde die Versorgung der Versicherten dort zweifelsfrei verbessert. Es sei dort kein fachärztlich internistischer Rheumatologe niedergelassen. Rheumatologische Patienten aus Stralsund seien bislang darauf angewiesen, Praxen in weiter Entfernung aufzusuchen. Insgesamt seien in M-V nur 5 internistische Fachärzte mit dem Schwerpunkt Rheumatologie zugelassen. Am deutlichsten zeige sich der vorhandene Bedarf jedoch, wenn man beachte, dass er bereits jetzt in seiner Praxis 230 Patienten aus Stralsund und Umgebung behandle. Durch die Errichtung der Zweigpraxis werde auch die Versorgung am Vertragsarztsitz nicht beeinträchtigt. Die in den Bundesmantelverträgen festgelegten Mindestsprechstundenzeiten würden erfüllt. Darüber hinaus unterschreite der beantragte Tätigkeitsumfang in der Zweigpraxis bei weitem die Zeit am Vertragsarztsitz. Insbesondere spreche gegen eine Verschlechterung aber, dass er bereits am Vertragsarztsitz mehr als 230 Patienten aus Stralsund und Umgebung behandle. Im Falle der Genehmigung könnten diese Patienten zukünftig wohnortnah versorgt werden und wären nicht mehr auf den Weg nach Hohenfelde angewiesen.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 29.01.2009 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Errichtung einer Nebenbetriebsstätte in Stralsund entsprechend des Antrages vom 27.11.2008 zu genehmigen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält daran fest, dass bei Erhalt einer Sonderbedarfszulassung gem. § 24 Buchst. b) ÄBedarfsplRL in der Regel die Genehmigung zum Betrieb einer Nebenbetriebsstätte ausgeschlossen sei. Sie gehe davon aus, dass durch den Betrieb der Nebenbetriebsstätte in Stralsund die Versorgung durch den Kläger am Hauptpraxissitz beeinträchtigt werde. In Anbetracht der erteilten Sonderbedarfszulassung aufgrund des Versorgungsdefizits in der rheumatologischen Versorgung im Planungsbereich Bad Doberan habe sie als erforderlich angesehen, dass der Kläger beschränkt auf seinen Praxissitz im Planungsbereich Bad Doberan diesem besonderen Versorgungsauftrag nachkomme. Die Regelung in § 25 Abs. 1 S. 1 ÄBedarfsplRL diene insbesondere dazu, die Versorgungspräsenz am Vertragsarztsitz des Klägers sicherzustellen. Sie sehe hier jedoch beim Kläger eine Gefährdung der Versorgungspräsenz, sofern dieser in Stralsund tätig werden sollte. Gemäß seiner Zulassung sei der Kläger zunächst den Versicherten im Planungsbereich Bad Doberan verpflichtet. Der Versorgungsauftrag umfasse nicht nur die Abhaltung von Sprechstunden und die Anwesenheit zu den Sprechstundenzeiten, sondern auch eine darüber hinausgehende Präsenz am Vertragsarztsitz. Die erhebliche Entfernung zur geplanten Nebenbetriebsstätte in Stralsund und der damit verbundene Zeitaufwand, die Nebenbetriebsstätte bzw. den Praxissitz jeweils zu erreichen, schränke die notwendige und geforderte Präsenz am Vertragsarztsitz unzulässig ein.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht bei dem zuständigen Sozialgericht erhobene Klage ist auch begründet.

Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 29.01.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.2009 ist rechtswidrig und aufzuheben. Der Kläger hat einen Anspruch auf Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte für den Standort Stralsund. Der Beklagten bleibt im Übrigen unbenommen, die Genehmigung nach Maßgabe des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV, § 15a BMV-Ä, § 15a EKV-Ä näher, insbesondere hinsichtlich der Sprechstundenzeiten am Ort der Nebenbetriebsstätte, zu bestimmen.

Der Anspruch beurteilt sich nach § 24 Ärzte-ZV:

Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz) (§ 24 Abs. 1 Ärzte-ZV).

Der Vertragsarzt muss am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten. Er hat seine Wohnung so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht (§ 24 Abs. 2 S. 1, 2 Ärzte-ZV).

Gemäß § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit

1. dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und

2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Sofern - wie hier - die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung (§ 24 Abs. 1 S. 1 Ärzte-ZV).

Eine Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte ist nicht für Vertragsärzte mit einer Sonderbedarfszulassung ausgeschlossen. § 24 Ärzte-ZV (im Rang eines formellen Gesetzes: BSG v. 05.11.2003 - B 6 KA 2/03 R - juris Rz. 22) eröffnet insoweit ausnahmslos für alle zugelassenen Vertragsärzte bei Vorliegen der Voraussetzungen die Möglichkeit der Tätigkeit an weiteren Orten. Einschränkungen müssten sich aus dem Gesetz ergeben. Soweit § 25 Abs. 1 S. 1 ÄBedarfsplRL vorsieht, dass "die Zulassung" nach § 24 Buchst. b) ÄBedarfsplRL an den Ort der Niederlassung gebunden ist, betrifft dies den Vertragsarztsitz, damit die statusrechtliche Frage der Zulassung und wäre u.U. im Fall der Verlegung des Vertragsarztsitzes von Bedeutung (vgl. Flint in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, SGB V, § 101 Rz. 29). Davon zu trennen sind die nach Maßgabe des § 24 Ärzte-ZV zu beurteilenden möglichen Tätigkeitsorte. Mit der Änderung der ÄBedarfsplRL durch Beschluss vom 13. September 2007 hat der G-BA vorgesehen, dass zukünftig auch Zulassungen, die - wie hier - aufgrund eines qualitativen Sonderbedarfs gemäß § 24 Buchst. b) erteilt werden, an den Ort der Niederlassung gebunden sind. Mit der qualitativen Sonderbedarfsfeststellung ist eine Leistungseinschränkung des Vertragsarztes auf die ärztlichen Leistungen verbunden, die im Zusammenhang mit dem Ausnahmetatbestand stehen. Da dies in der Vergangenheit für die Versorgung der Versicherten eine weitere Verdichtung des fachärztlichen Angebotes in den wenigen Zentren innerhalb des Planungsbereiches bedeutete, statt Anreize für eine möglichst homogene Verteilung der Behandlungsmöglichkeiten für die Versicherten durch fachärztliche Spezialisten innerhalb eines Planungsbereiches zu schaffen, sah sich der G-BA veranlasst, nun auch mit der Sonderbedarfsfeststellung gemäß § 24 Buchst. b) eine regionale Steuerungswirkung zu verknüpfen (vgl. Tragende Gründe zum Beschl. v. 13.09.2007, veröffentlicht: www.g-ba.de). Davon unberührt ist die Frage der (zeitweisen) Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit an weiteren Orten, die im Übrigen bei Vorliegen der Voraussetzungen gerade einer Verdichtung auf wenige Standorte entgegenwirken dürfte.

Die Voraussetzungen für eine Genehmigung liegen auch vor.

Eine Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort (Stralsund) kann nach Maßgabe der vom BSG (v. 28.10.2009 - B 6 KA 42/08 R - juris Rz. 47 ff., "qualifizierte Versorgungsverbesserung") hierzu gemachten Ausführungen nicht ernsthaft streitig sein. Die weit überwiegende Zahl der befragten Internisten hat eine Nebenbetriebsstätte des Klägers begrüßt, insbesondere auch die in Sassnitz niedergelassene Internistin mit dem Fortbildungsdiplom Rheumatologie hat sich einverstanden erklärt. Angesichts des durch die Mehrheit bekundeten Versorgungsbedarfs, u.a. begründet mit überlangen Wartezeiten und weiten Wegen der Versicherten, und dem unstreitig tatsächlich hohen Anteil an Patienten aus Stralsund und Umgebung am Vertragsarztsitz des Klägers kann die ablehnende Stellungnahme einzelner Ärzte, etwa weil von ihnen zumindest die Basisdiagnostik und -therapie durchgeführt werden könne oder sie selbst keine Mangelversorgung erfahren hätten, nicht überzeugen, weil sie nicht repräsentativ sind.

Entgegen der Auffassung der Beklagten beeinträchtigt eine Nebenbetriebsstätte in Stralsund aber auch nicht die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes (18209 Hohenfelde).

Da mit der beabsichtigten Nebenbetriebsstätte in Stralsund weder eine Verletzung der Präsenz- noch der Residenzpflichten als Vertragsarzt einhergeht, ist eine Beeinträchtigung der Versorgung nicht festzustellen. Dies gilt auch unter Berücksichtigung der Sonderbedarfszulassung des Klägers. Zwar besteht der Sinn und Zweck der qualifizierten Sonderbedarfszulassung auf dem Gebiet der Rheumatologie aufgrund einer im Planungsbereich Bad Doberan festgestellten Versorgungslücke gerade darin, dass der Kläger in diesem Planungsbereich vollumfänglich "lückenfüllend" tätig wird. Allerdings folgen aus der Sonderbedarfszulassung keine besonderen, über die allgemeinen Präsenz- und Residenzpflichten des Arztes hinausgehenden Pflichten. Die Beklagte könnte ein Tätigwerden des Klägers am Vertragsarztsitz zu den Zeiten, in denen er Sprechstunden in der Nebenbetriebsstätte halten möchte, nicht erzwingen, da er bereits ohne diese seinen vertragsärztlichen Verpflichtungen, Sprechstunden zu halten, nachkommt.

Der Vertragsarzt muss am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten (sog. Präsenzpflicht, § 24 Abs. 2 S. 1 Ärzte-ZV). Hierzu bestimmen die BMV auf der Grundlage der Ermächtigung in § 24 Abs. 4 S. 2 Ärzte-ZV, dass der Vertragsarzt gehalten ist, an seinem Vertragsarztsitz sowie weiteren Tätigkeitsorten Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung mindestens in dem in § 17 Abs. 1a BMV-Ä (Stand 01.07.2010)/§ 13 Abs 7a EKV-Ä (Stand 17.03.2009) geregelten Umfang festzusetzen und seine Sprechstunden auf einem Praxisschild bekannt zu geben; die Höchstzeiten für Tätigkeiten an weiteren Tätigkeitsorten sind zu beachten. Der sich aus der Zulassung des Vertragsarztes ergebende Versorgungsauftrag ist dadurch zu erfüllen, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich mindestens 20 Stunden wöchentlich in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht. In allen Fällen der Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit an einem weiteren oder mehreren Tätigkeitsorten außerhalb des Vertragsarztsitzes gilt, dass die Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich insgesamt überwiegen muss.

Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger, da er lediglich an einem Tag sechs Wochenstunden (9.00 Uhr bis 15.00 Uhr) in der Nebenbetriebsstätte tätig sein will und im Übrigen am Vertragsarztsitz Sprechstunden von Montag bis Donnerstag im Umfang von 22 Stunden angekündigt hat.

Der Vertragsarzt hat zudem seine Wohnung so zu wählen, dass er für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht (sog. Residenzpflicht, § 24 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV).

Bei der Prüfung, ob der Vertragsarzt im Hinblick auf die Lage seiner Wohnung und seiner Praxis für die ärztliche Versorgung der Versicherten an seinem Vertragsarztsitz zur Verfügung steht, kommt den Zulassungsgremien ein - der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher - Beurteilungsspielraum nicht zu (so BSG v. 05.11.2003 - B 6 KA 2/03 R - Juris Rz. 27). Dies gilt dann erst Recht für entsprechende Erwägungen der KÄV hierzu im Rahmen der Genehmigung einer Nebenbetriebsstätte. Wie weit - so das BSG (a.a.O.) - in Kilometern beschrieben die Entfernung zwischen Wohnung und Praxis sein darf, bzw. in welcher Zeit der Arzt von der Wohnung aus seine Praxis zur Durchführung von Sprechstunden spätestens erreichen muss, hat keinen Bezug zur Versorgungssituation in einer bestimmten Region und auf einem bestimmten medizinischen Fachgebiet.

Die sog. Residenzpflicht verpflichtet den Arzt nicht, in dem Ort oder Ortsteil zu wohnen, in dem er seine Praxis betreibt. Sie ist kein Selbstzweck, sondern ein Mittel zur Sicherung der mit dem Amt bzw. dem Vertragsarztstatus übernommenen Pflichten. § 24 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV hat den Zweck, die in Satz 1 der Vorschrift näher beschriebene, sich im Übrigen unmittelbar aus dem Zulassungsstatus des Vertragsarztes ergebende Verpflichtung abzusichern, in seiner Praxis Sprechstunden abzuhalten und damit für die Versicherten erreichbar zu sein. In diesem eingeschränkten Verständnis erweist sie sich als zulässige Regelung der vertragsärztlichen Berufsausübung im Sinne des Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG. Der Zweck der Residenzpflicht, die Sicherung der Beratungs- und Behandlungstätigkeit des Arztes in seiner Praxis, hat zur Konsequenz, dass keine schematischen Kilometer- bzw. Minutenangaben darüber möglich sind, in welcher Entfernung von der Praxis der Vertragsarzt seine Wohnung wählen darf (so BSG a.a.O.).

Selbst wenn man die Residenzpflicht auf die Erreichbarkeit der Nebenbetriebsstätte überträgt (so im Ergebnis: SG Marburg v. 10.02.2010 - S12 KA 160/09 - juris Rz. 37; Schallen, Zulassungsverordnung, Kommentar, 5. Aufl. 2006, § 24 Rz. 658), obgleich in § 24 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV ausdrücklich nur die Entfernung zwischen Wohnung und Vertragsarztsitz angesprochen ist, der Gesichtspunkt der Erreichbarkeit aber auch im Verhältnis von Wohnung, Vertragsarztsitz und Nebenbetriebsstätte im Interesse der Sicherstellung der Versorgung von Bedeutung ist, ist in diesem Fall die Erreichbarkeit für die Versicherten des Klägers ausreichend gegeben. Die Entfernungen zwischen Praxis und Nebenbetriebsstätte bzw. Wohnung und Nebenbetriebsstätte betragen 123 km bzw. 112 km, die Fahrzeiten mit dem Pkw etwa 1 Stunde und 20 Min. bzw. 1 Stunde und 10 Min. Dies begründet jedenfalls in diesem Fall noch nicht die Besorgnis, dass der Kläger seine Sprechstunde in der Nebenbetriebsstätte in Stralsund an einem Wochentag nur gelegentlich oder unregelmäßig aufsucht oder die angekündigten Sprechstunden nicht pünktlich einhält. Eine spezifisch vertragsärztliche Verpflichtung, außerhalb der Praxis Versicherte im Bedarfsfall auch am Wohnort bzw. sogar in der Wohnung zu behandeln, besteht - abgesehen von der jeden Arzt treffenden Verpflichtung zur sofortigen Hilfeleistung bei Unfällen oder akut lebensbedrohlichen Erkrankungen (vgl. § 323c Strafgesetzbuch) - nicht (BSG a.a.O.). Hinzu kommt, dass der Kläger drei angestellte Ärzte beschäftigt, wobei ein Arzt sogar über die Schwerpunktbezeichnung Rheumatologie verfügt, sodass der Kläger sicherstellen kann, dass zu den angekündigten Sprechstundenzeiten immer ein Arzt oder mehrere Ärzte in der Praxis den Patienten tatsächlich zur Verfügung stehen. Außerdem erschließt der Kläger sich vor dem Hintergrund einer allgemein unzureichenden internistisch/rheumatologischen Versorgung mit der Nebenbetriebsstätte keinen neuen Patientenkreis, sondern kommt lediglich seinen Patienten entgegen, die in Ausübung ihrer freien Arztwahl und in Ermangelung von Alternativen bislang weite Wege zum Vertragsarztsitz in Kauf genommen haben. 500 betroffene Patienten können nicht übersehen werden und dieser besondere Umstand wurde auch von der Beklagten nicht bestritten. Somit kann wegen der weiten Entfernung, die der Kläger zur Nebenbetriebsstätte zurücklegen muss, keine Rede davon sein, dass er die Versorgung seiner Versicherten am Vertragsarztsitz vernachlässigt. Vielmehr wird die Versorgung dieser Versicherten nur verbessert, weil rheumakranken Versicherten die langen Fahrzeiten erspart bleiben. Die für Belegärzte wegen ihrer vollen Verantwortung für einen stationär behandelten Patienten, was u.a. bedeutet, dass dieser in der Lage sein muss, bei Komplikationen, z.B. nach größeren Operationen, kurzfristig die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten bzw. zu treffen, allgemein akzeptierten Zeitkriterien (30 Min. Fahrtzeit) sind auf einen fachärztlich tätigen Rheumatologen nicht übertragbar (vgl. für den "notfallträchtigen" Kinderkardiologen: SG Marburg v. 10.02.2010 - S 12 KA 160/09 - juris).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO.