Sozialgericht Koblenz Urteil, 10. März 2015 - S 13 KR 416/14
Tenor
1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.01.2014 verpflichtet, die Klägerin mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch sowie der entsprechenden Nachsorge zu versorgen.
2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
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Zwischen den Beteiligten ist die Versorgung der Klägerin mit einer adipositaschirurgischen Maßnahme streitig.
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Die am 05.03.1961 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im September 2010 stellte das Krankenhaus für die Klägerin bei der Beklagten einen „Antrag auf Genehmigung einer Mehrschritt-Therapie: Magenballon, Schlauchmagen und evtl. Magenbypass-Operation zur Gewichtsreduktion bei krankhafter (morbider) Adipositas“. Dabei wurde mitgeteilt, dass die Klägerin bei einer Körpergröße von 163 cm 184,6 kg wiege. Dies entspreche einem BMI von 69,47; die Klägerin habe eine Vielzahl von Versuchen unternommen, ihr Gewicht auf herkömmliche Weise zu reduzieren. Dies sei aber nicht gelungen. Es bestehe unter anderem ein Prä-Diabetes mellitus, Asthma, eine Knie- und Hüftarthrose, Wirbelsäulenerkrankungen und Harninkontinenz.
- 3
Die Beklagte schaltete sodann den MDK ein und befragte diesen zur Notwendigkeit der oben genannten Maßnahmen. Der MDK sprach sich in einem Gutachten vom 05.10.2010 für die Durchführung der begehrten Maßnahmen aus.
- 4
Mit Bescheid vom 07.10.2010 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Kosten für den Magenballon sowie weitere adipositaschirurgische Maßnahmen übernommen würden. Die Entscheidung der weiteren Operation – also Schlauchmagen oder Magenbypass - werde dabei in das Ermessen des Krankenhauses gelegt.
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In der Folgezeit wurde bei der Klägerin ein Ballon implantiert (12.11.2010) bzw. explantiert (20.05.2011). Sodann wurde am 07.11.2011 eine Schlauchmagenoperation durchgeführt.
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Mit Schreiben vom 22.07.2013 beantragte das Krankenhaus bei der Beklagten für die Klägerin die Durchführung einer laparoskopischen biliopankreatischen Diversion mit Duodenalswitch. Die Klägerin wiege derzeit 124,4 kg, was einem BMI von 45,36 entspreche. Sie leide neben der morbiden Adipositas unter arterieller Hypertonie, Arthrose, Ödemen sowie einem Schlaf-Apnoe-Syndrom.
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Die Beklagte schaltete den MDK ein, der unter dem 05.09.2013 mitteilte, dass er eine Ausnahmeindikation für den gewünschten Eingriff nicht erkennen könne. Es sei nicht erkennbar, dass die Klägerin bereit sei, ihre Lebensgewohnheiten nach durchgeführter Operation anzupassen. Dies gelte es zunächst mit der Klägerin abzuklären. Eine Problemlösung des krankhaften Übergewichts allein mit chirurgischen Mitteln sei abzulehnen.
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Mit Bescheid vom 11.09.2013 lehnte die Beklagte die Versorgung der Klägerin ab. Die bereits erfolgten Operationen würden eine lebenslange Nachkontrolle im Krankenhaus erforderlich machen. Unterlagen hierüber und über die Anpassung der Lebensweise gäbe es jedoch nicht. Daher bestehe für die nunmehr begehrte Operation keine Ausnahmeindikation.
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Mit Schreiben vom 16.09.2013 legte die Klägerin gegen diese Entscheidung Widerspruch ein. Entgegen den Darstellungen des MDK habe sie die vorgeschriebenen Nachkontrollen durchgeführt. Regelgerechten Sport könne sie zwar nicht ausüben, sie sei nunmehr aber – anders als vor der Schlauchmagenoperation – in der Lage, sich ohne Gehwagen fortzubewegen. Sie mache Spaziergänge und könne sich Stück für Stück wieder der Garten- und Hausarbeit widmen. Leider habe sie nach wie vor Rückenschmerzen und Atemprobleme, was weiterem Sport entgegenstünde.
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Sodann wandte sich auch das Krankenhaus an die Beklagte und teilte mit, dass man die Entscheidung des MDK nicht nachvollziehen könne. Denn die Schlauchmagenoperation sei von Anfang an nur ein Schritt der Behandlung der Klägerin gewesen, man habe von Anfang an vorgehabt, auch eine biliopankreatische Diversion durchzuführen.
- 11
Die Beklagte schaltete erneut den MDK ein, der bei seiner bisherigen Einschätzung verblieb. Mit Bescheid vom 22.01.2014 wies die Beklagte daher den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück.
- 12
Mit ihrer am 19.02.2014 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die Klägerin erfülle sämtliche Voraussetzungen für die begehrte Behandlung. Insbesondere sei darauf zu verweisen, dass der BMI vor Beginn der Behandlung 70 betragen habe. Die Ärzte hätten darüber hinaus darauf verwiesen, dass die Behandlung von Anfang an zweistufig geplant gewesen sei.
- 13
Die Klägerin beantragt,
- 14
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2014 zu verpflichten, sie mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch sowie der entsprechenden Nachsorge zu versorgen.
- 15
Die Beklagte beantragt,
- 16
die Klage abzuweisen.
- 17
Sie hält an der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Entscheidungen fest und verweist auf ihr Vorbringen im Rahmen des Verwaltungsverfahrens.
- 18
Das Gericht hat vorliegend Beweis erhoben durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens auf der Grundlage des § 106 SGG: Der Sachverständige Dr. med. A., Facharzt für Innere Medizin, kommt aufgrund einer persönlichen Untersuchung der Klägerin am 07.10.2014 und 08.10.2014 zu dem Ergebnis, dass die begehrte Maßnahme als zweiter Schritt der Behandlung notwendig ist, um die krankhafte Adipositas der Klägerin zu behandeln.
- 19
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitsandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die zum Gegenstand der vorliegenden Entscheidung gemacht worden sind.
Entscheidungsgründe
- 20
Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht erhobene Klage erweist sich als vollumfänglich begründet. Der angegriffene Bescheid der Beklagten vom 11.09.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.01.2014, mit dem die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch abgelehnt hat, erweist sich als rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Denn ein entsprechender Anspruch auf die medizinisch notwendige und wirtschaftlich sinnvolle Krankenbehandlung folgt aus § 27 Abs. 1 SGB V.
- 21
1. Gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst unter anderem die Krankenhausbehandlung (§§ 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5. 39 Abs. 1 SGB V).
- 22
Eine Krankheit in diesem Sinne liegt bei der Klägerin bereits seit Jahren vor. Denn eine solche ist zu verstehen als ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat (Kasseler-Kommentar-Höfler, SGB V, § 27, Rn. 9). Regelwidrig ist ein Zustand, der vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht. Dabei ist nicht jede Abweichung von der morphologischen Idealnorm bereits regelwidrig. Es muss sich vielmehr um eine wesentliche Störung der normalen psychophysischen Funktionen handeln, die so beträchtlich ist, dass ihre Wiederherstellung eine ärztliche Behandlung erfordert (jurisPK-Fahlbusch, SGB V, § 27. Rn. 37).
- 23
Ob der Adipositas nach diesem Verständnis per se Krankheitswert zukommt, kann dahingestellt bleiben, auch wenn die Kammer aufgrund der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse geneigt ist, diese Frage zu bejahen. Anerkannt ist jedenfalls, dass bei erheblichem Übergewicht, welches zumindest bei einem BMI von über 30 kg/m2 angesiedelt werden kann, eine ärztliche Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion angezeigt ist, weil anderenfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R). Dieses Risiko hatte sich bei der Klägerin bereits realisiert. So litt sie vor der Durchführung der ersten Operationen im Jahre 2010 unter Prä-Diabetes mellitus, Asthma, einer Knie- und Hüftarthrose, Wirbelsäulenerkrankungen und Harninkontinenz. Diese Erkrankungen konnten durch den Gewichtsverlust nach der Schlauchmagenoperation bereits erheblich verbessert bzw. geheilt werden. Dennoch lagen auch im Jahre 2013 nicht unerhebliche Beeinträchtigungen wie Hypertonie, Arthrose, Ödemen sowie einem Schlaf-Apnoe-Syndrom vor. Der BMI lag im Jahre 2010 bei einem Wert von 69,47 und im Jahre 2013 bei einem Wert von 45,36.
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Liegt somit eine behandlungsbedürftige Erkrankung der Klägerin vor, so löst dies einen Anspruch gegen die Beklagte auf Krankenbehandlung aus. Einen solchen Anspruch gerichtet auf die biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch kann die Beklagte auch nicht unter Hinweis darauf ablehnen, dass der Eingriff keine kausale, das heißt unmittelbare, Behandlung der bestehenden Krankheit darstellt, sondern die Störung gewissermaßen durch eine zwangsweise Begrenzung bzw. Verarbeitung der Nahrungsaufnahme beeinflusst werden soll. Mittelbare Behandlungen werden vom Leistungsanspruch grundsätzlich mit umfasst, wenn die weiteren, in § 2 Abs. 1 S. 3 und § 12 Abs. 1 SGB V aufgestellten Anforderungen erfüllt sind (BSG, Urteil vom 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R). Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sowie dem allgemeinen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen.
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Bei mittelbaren Behandlungen, insbesondere bei chirurgischen Eingriffen in ein an sich intaktes Organ, bedarf es darüber hinaus einer speziellen Rechtfertigung, bei der die Art und Schwere der Erkrankung, die Dringlichkeit der Intervention, die Risiken und der zu erwartende Nutzen der Therapie sowie etwaige Folgekosten für die Krankenversicherung gegeneinander abzuwägen sind (BSG, Urteil vom 06.10.1999 -B 1 KR 13/97 R). Die von der Rechtsprechung aufgestellten Bedingungen sind nach Auffassung des erkennenden Gerichts keine weiteren Voraussetzungen des Leistungsanspruchs nach § 27 Abs. 1 SGB V; sie konkretisieren vielmehr das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V.
- 26
Die Voraussetzungen haben nach eingehender Überprüfung der Sachlage vorgelegen. Ausreichend ist eine Leistung dann, wenn sie – ausgehend vom Zweck der jeweiligen Leistung – nach Umfang und Qualität hinreichende Chancen für einen Heilerfolg bietet. In diesem Zusammenhang ist der in § 11 SGB V allgemein umschriebene und in den nachfolgenden Einzelvorschriften präzisierte Leistungszweck ebenso zu berücksichtigen wie der in § 2 Abs. 1 S. 3 SGB V niedergelegte Grundsatz, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschrift zu berücksichtigen haben (jurisPK-Engelhard. SGB V, § 12. Rn. 47 f.). Anhaltspunkte dafür, dass der Eingriff nicht ausreichend gewesen ist, sind weder ersichtlich noch vorgetragen.
- 27
Darüber hinaus ist die Leistung auch unter Berücksichtigung der von der Rechtsprechung bei mittelbaren Behandlungen aufgestellten Kriterien zweckmäßig und notwendig gewesen. Der Begriff der Zweckmäßigkeit entspricht dem der Eignung. Die Maßnahme muss auf eines der in §§ 11 Abs. 1, Abs. 2 und 27 Abs. 1 S. 1 SGB V genannten Ziele objektiv ausgerichtet und auch hinreichend wirksam sein um diese Ziele zu erreichen (jurisPK-Engelhard, a.a.O., Rn. 52). Dass adipositas-chirurgische Maßnahmen geeignet sind, um das Gewicht nachhaltig zu reduzieren, ist anerkannt.
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Der Begriff der Notwendigkeit hingegen kennzeichnet ein Übermaßverbot und dient dem Schutz des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung vor einer Überforderung. Nach der S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (im Folgenden Leitlinie genannt (www.adipositas-gesellschaft.de)) ist ein chirurgischer Eingriff zur Gewichtsreduktion bei Personen mit einen BMI von >= 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen und bei einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Folge-/Begleiterkrankungen indiziert, sofern die konservative Therapie erschöpft ist (S. 12 der Leitlinie). Die konservative Therapie umfasst die Bereiche Ernährung, Bewegung und Psychotherapie. Nach der Leitlinie sind die Möglichkeiten zur Ernährungstherapie dann erschöpft, wenn mittels einer energiereduzierten Mischkost und einer weiteren ernährungsmedizinischen Maßnahme das Therapieziel nicht erreicht wurde. Die Bewegungstherapie erfordert die Durchführung einer Ausdauer- und/oder Kraftausdauersportart mit mindestens zwei Stunden Umfang pro Woche Eine Psychotherapie ist angezeigt, wenn eine Essstörung vorliegt. Die Therapiearten müssen mindestens sechs Monate durchgeführt werden (S. 15 f. der Leitlinie).
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Die engen Voraussetzungen verdeutschen, dass ein chirurgischer Eingriff zur Behandlung der Adipositas regelmäßig nur ultima ratio sein kann Ausnahmsweise gilt etwas anderes, wenn Art und/oder Schwere der Krankheit beziehungsweise psychosoziale Gegebenheiten bei Erwachsenen annehmen lassen, dass eine operative Maßnahme nicht aufgeschoben werden kann oder die konservative Therapie ohne Aussicht auf Erfolg ist (S. 16 der Leitlinie).
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Aufgrund der durchgeführten Ermittlungen steht fest, dass die von der Klägerin begehrte Maßnahme die einzig mögliche ist, um der bestehende Adipositas und den mit dieser einhergehenden Begleiterkrankungen zu begegnen. In diesem Zusammenhang ist dabei insbesondere zu berücksichtigen, dass es sich bei der begehrten biliopankreatischen Diversion mit Duodenal Switch um die zweite Maßnahme im Rahmen einer Gesamtbehandlung handelt. Bereits aus diesem Grund war die Beklagte aus Sicht der Kammer nicht berechtigt, die Versorgung mit der Maßnahme zu verweigern. Darüber hinaus können vorliegend aus diesem Grund auch die „normalen“ an eine adipositaschirurgische Maßnahme zu stellenden Anforderungen nicht gelten.
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a) Die Klägerin hat bereits im Jahre 2010 einen „Antrag auf Genehmigung einer Mehrschritt-Therapie: Magenballon, Schlauchmagen und evtl. Magenbypass-Operation zur Gewichtsreduktion bei krankhafter (morbider) Adipositas“ gestellt; dieser Antrag wurde seitens der Beklagten auch positiv beschieden. Für die Kammer stellt sich vor diesem Hintergrund bereits die Frage, ob die hier streitgegenständliche ablehnende Entscheidung aus dem Jahre 2013 überhaupt (noch) zulässig war. Denn die Beklagte hatte bereits im Jahre 2010 unter Einschaltung des MDK festgestellt, dass im Falle der Klägerin die begehrte zweistufige Maßnahme erforderlich ist, um, dem ganz erheblichen Übergewicht mit einem BMI von fast 70 zu begegnen. Nach den Mitteilungen des beantragenden Krankenhauses war es letztlich bereits im Jahre 2010 erkennbar, dass sehr wahrscheinlich eine weitere Operation erforderlich sein dürfte. Nach Ansicht der Kammer hat sich die Beklagte durch die 2010 erteilte Genehmigung damit letztlich bereits gebunden.
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b) Selbst wenn man aber davon ausgehen will, dass eine solche Bindung noch nicht erfolgt ist – immerhin stand im Jahre 2010 noch nicht fest, ob die nunmehr begehrte Operation wirklich erforderlich oder von der Klägerin gewünscht sein würde – kann man den vorliegenden Fall nach Ansicht der Kammer nicht wie von der Beklagten geschehen unter die „normalen“ Richtlinien adipositaschirurgischer Maßnahmen subsumieren. So ist es nach Ansicht der Kammer bereits unzulässig, den bei der Klägerin im Jahre 2013 nach erfolgter erster Operation bestehenden BMI bzw. die zu diesem Zeitpunkt (nur) noch bestehenden Begleiterkrankungen zu berücksichtigen. Zutreffend ist es vielmehr, die Situation im Jahre 2010 der Entscheidung auch im Jahre 2013 zugrunde zu legen. Denn die Klägerin leidet seit Jahren an Adipositas und hatte im Jahre 2010 einen BMI von 70. In der Folgezeit konnte sie aufgrund der ersten von insgesamt zwei Operationen ihr Gewicht reduzieren und hat nunmehr einen BMI von 46. Würde man jetzt – wie vorliegend seitens der Beklagten geschehen - allein auf den aktuellen BMI abstellen und von der Klägerin die Durchführung eines multimodalen Konzepts fordern, so würde man völlig verkennen, dass in den vergangenen Jahren allein durch die Durchführung einer adipositaschirurgischen Maßnahme ein ganz erheblicher Gewichtsverlust stattgefunden hat. Die bei der Klägerin bestehende Erkrankung ist erheblich; sie entspricht nicht einem BMI von 46, sondern eben einem (unbehandelten) BMI von 70. Dieser bedingt einen unverzüglichen und zielführenden Handlungsbedarf, war die Klägerin doch im Jahre 2010 nicht einmal mehr in der Lage, sich ohne Gehwagen fortzubewegen. Durch die Schlauchmagenoperation konnte sie ihr Gewicht reduzieren; eine weitere Reduktion ist ohne weitere Operation jedoch offensichtlich nicht möglich. Dies zeigt letztlich, dass die Einschätzung der behandelnden Ärzte aus dem Jahre 2010, dass es vorliegend mit einer Operation nicht getan sein würde, zutreffend gewesen ist.
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c) Dass allein eine weitere Operation den Gesundheitszustand der Kläger verbessern kann, ergibt sich zur Überzeugung der Kammer auch aus den Feststellungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen Dr. med. A., der die Klägerin am 07.10.2014 und 08.10.2014 persönlich untersucht hat. Dieser hat ausgeführt, dass die Klägerin unter einer Adipositas Grad III leide. Eine solche sei als Erkrankung zu qualifizieren, welche eine erhebliche Rezidivrate aufweise. Bei einem Taillenumfang von mehr als 102 cm bestehe ein deutlich erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Komplikationen. Nach der Schlauchmagenoperation habe die Klägerin 60 kg verloren, was bedeute, dass diese Operation erfolgreich gewesen sei. Wegen des hohen Ausgangsgewichts sei die Erkrankung jedoch immer noch vorhanden. Die nunmehr geplante biliopankreatische Diversion stelle den zweiten bzw. dritten Schritt zur weiteren Gewichtsreduzierung dar; nach den Leitlinien der Adipositaschirurgie sei bei einer Adipositas Grad III eine mehrstufige Therapie ausdrücklich empfohlen. Die verschiedenen Methoden stellten zusammen eine optimale Ergänzung zur Behandlung der Erkrankung dar.
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Für das Gericht sind die Ausführungen des Sachverständigen nachvollziehbar; insbesondere verweist auch er darauf, dass es sich bei der vorliegenden Operation nicht um eine solche handelt, die wie eine erste adipositaschirurgische Maßnahme bewertet werden kann. Er weist vielmehr ausdrücklich darauf hin, dass bei einem Ausgangsgewicht wie dem der Klägerin eine mehrstufige Behandlung angezeigt sei. Er trägt damit vollumfänglich die bereits gemachten Ausführungen und belegt die medizinische Notwendigkeit der biliopankreatische Diversion.
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Die Feststellungen des MDK vermögen diese Ausführungen nicht zu erschüttern, so dass der Klage vollumfänglich stattzugeben war.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Koblenz Urteil, 10. März 2015 - S 13 KR 416/14
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Referenzen - Gesetze
(1) Der Vorsitzende hat darauf hinzuwirken, daß Formfehler beseitigt, unklare Anträge erläutert, sachdienliche Anträge gestellt, ungenügende Angaben tatsächlicher Art ergänzt sowie alle für die Feststellung und Beurteilung des Sachverhalts wesentlichen Erklärungen abgegeben werden.
(2) Der Vorsitzende hat bereits vor der mündlichen Verhandlung alle Maßnahmen zu treffen, die notwendig sind, um den Rechtsstreit möglichst in einer mündlichen Verhandlung zu erledigen.
(3) Zu diesem Zweck kann er insbesondere
- 1.
um Mitteilung von Urkunden sowie um Übermittlung elektronischer Dokumente ersuchen, - 2.
Krankenpapiere, Aufzeichnungen, Krankengeschichten, Sektions- und Untersuchungsbefunde sowie Röntgenbilder beiziehen, - 3.
Auskünfte jeder Art einholen, - 4.
Zeugen und Sachverständige in geeigneten Fällen vernehmen oder, auch eidlich, durch den ersuchten Richter vernehmen lassen, - 5.
die Einnahme des Augenscheins sowie die Begutachtung durch Sachverständige anordnen und ausführen, - 6.
andere beiladen, - 7.
einen Termin anberaumen, das persönliche Erscheinen der Beteiligten hierzu anordnen und den Sachverhalt mit diesen erörtern.
(4) Für die Beweisaufnahme gelten die §§ 116, 118 und 119 entsprechend.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.
(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.
(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.
(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.