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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2011 - L 5 KR 31/10

ECLI:

ECLI:DE:LSGSH:2011:1215.L5KR31.10.0A

bei uns veröffentlicht am

15.12.2011

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2011 - L 5 KR 31/10

ra.de-Urteilsbesprechung zu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2011 - L 5 KR 31/10

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 10. März 2010 und die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2006 und 3. April 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2007 aufgehoben.

: Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einem Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb zu versorgen.

: Die Beklagte hat der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten für beide Instanzen zu erstatten.

: Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Versorgung der Klägerin mit einem Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb.

2: Die 1977 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einer spastischen Paraparese der Beine, einer Hüftdysplasie beidseits mit Luxation links und einem Zustand nach Versteifungs-OP beider Füße (Tripel-Arthrodese) mit resultierender Spitzfußstellung. Sie ist dauerhaft auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen und von der Beklagten mit zwei Aktivrollstühlen versorgt worden. Die Beklagte gewährte der Klägerin 1996 einen Handbike-Vorsatz ohne Hilfsmotor, den sie auch heute noch benutzt. Die Klägerin bezieht Leistungen der Grundsicherung nach dem 4. Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch und arbeitet geringfügig als Bürogehilfin. Bei ihr ist ein Grad der Behinderung von 100 festgestellt, ferner wurden ihr die Merkzeichen G, aG, H und RF zuerkannt.

3: Am 24. Oktober 2006 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Versorgung mit einem Speedy-Duo 2, einem Handbike mit intelligenter Motorunterstützung, das sowohl manuell als auch mit Elektroantrieb betrieben werden kann. Die Beklagte zog medizinische Befundunterlagen über die Klägerin und den Kostenvoranschlag der r. GmbH vom 12. März 2007 über 3.576,85 EUR bei. Sie holte die sozialmedizinische Stellungnahme des MDK vom 28. Juni 2007 ein. Mit Bescheiden vom 24. Oktober 2006 und 3. April 2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2007 lehnte die Beklagte die begehrte Hilfsmittelversorgung ab. Zur Begründung führte sie aus, die beantragte Zurüstung an dem bereits vorhandenen Rollstuhl verleihe diesem fahrradähnliche Eigenschaften. Diese Funktion begründe keine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung, weil das eigentliche Funktionsdefizit, die Gehbehinderung, bereits durch den zur Verfügung gestellten Rollstuhl ausgeglichen werde. Erwachsene hätten nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Urteil vom 16. September 1999 – B 3 KR 8/98 - keinen Anspruch auf Versorgung mit einem Handbike, da ein Handkurbelzuggerät für diesen Personenkreis kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung darstelle.

4: Die Klägerin hat am 10. Oktober 2007 Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben. Sie hat geltend gemacht, die Versagung des begehrten Hilfsmittels sei rechtswidrig. Das Bundessozialgericht habe im Urteil vom 28. Mai 2003 – B 3 KR 33/02 R – die Hilfsmitteleigenschaft eines Handbikes bestätigt. Sie benötige die beantragte Zurüstung auch zur Wahrnehmung ihrer Grundbedürfnisse des täglichen Lebens, insbesondere, um die Wege zurücklegen zu können, die ein Gesunder zu Fuß zurücklege. Den ihr von der Beklagten zur Verfügung gestellten manuell betriebenen Rollstuhl könne sie wegen eines chronischen Engpasssyndroms im Bereich der linken Schulter und schmerzhaften Reizzuständen der schulternahen Weichteile nur noch sehr eingeschränkt nutzen. Dies bestätige der Facharzt für Orthopädie Dr. P. in seinem auf Veranlassung des Sozialgerichts erstatteten Befundbericht vom 5. Mai 2009. Er habe zudem ein myogenes Cervikal- und Thorakalsyndrom mit Blockierungen diagnostiziert. Die von ihm durchgeführten Behandlungsmaßnahmen hätten zu keiner Besserung des Krankheitsbildes geführt, so dass sie nur unter Schmerzen den Aktivrollstuhl bewegen könne. Mit den vorhandenen Hilfsmitteln sei sie nicht in der Lage, die Wege des Nahbereichs zurückzulegen. In seinem Attest vom 18. November 2009 bestätige Dr. P., dass die bisherige Belastung durch den Aktivrollstuhl die Ausheilung der mittlerweile chronifizierten Schulterschmerzen verhindere. Um ihre selbständige Mobilität in einem akzeptablen Umfang zu erhalten, sei die Zurüstung mit einem Elektromotor erforderlich. Andernfalls sei eine größere Schulteroperation nicht zu vermeiden, um die Beschwerden zu lindern. In seinem Attest vom 11. Februar 2010 stelle Dr. P. auch nochmals klar, dass er die Versorgung mit einem Speedy-Bike empfehle.

5: Die Klägerin hat beantragt,

6: die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2006 und 3. April 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einem Speedy-Duo-2-Hand-Bike zu versorgen.

7: Die Beklagte hat beantragt,

8: die Klage abzuweisen.

9: Sie hat sich auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid bezogen. Ergänzend hat die Beklagte vorgebracht, dass eine Versorgung mit einem Speedy-Bike als Antrieb für den Aktivrollstuhl nicht zu einer Entlastung im Schulterbereich führe und daher nicht sinnvoll sei. Insoweit hat sie sich auf das Gutachten des MDK (Dr. K.) vom 28. Mai 2009 gestützt.

10: Mit Urteil vom 10. März 2010 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, dass das begehrte Hilfsmittel nicht erforderlich sei, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Erfolg der Krankenbehandlung könne durch die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl bzw. einem Zusatzmotor für den vorhandenen Aktivrollstuhl ggf. mit Restkraftverstärker gesichert werden. Diese sei auch ausreichend, um einen Basisausgleich der Behinderung herbeizuführen. Die Klägerin begehre die beantragte Versorgung, um sich einen größeren Aktionsradius zu erschließen und erhoffe sich zusätzlich positive Auswirkungen auf Kreislauf und Muskulatur. Derlei Erwägungen seien aber bei der Prüfung der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels nicht zu beachten.

11: Gegen dieses ihrer Bevollmächtigten am 18. März 2010 zugestellte Urteil wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung, die am 16. April 2010 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Sie rügt, das Sozialgericht habe den Sachverhalt nicht richtig ermittelt, seiner Entscheidung unrichtige Tatsachen zu Grunde gelegt und daher rechtsfehlerhaft ihren Anspruch auf die beantragte Versorgung abgelehnt. Sie benötige ein Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb um Alltagsgeschäfte z.B. bei der Post, Bank oder Apotheke im Nahbereich ihrer Wohnung zu erledigen. Hierbei handele es sich um Wege, die zum Grundbedürfnis der Mobilität bzw. der Erschließung eines gewissen körperlichen Freiraums gehörten und nicht um Entfernungen, die vergleichsweise durch einen Radfahrer oder Wanderer zurückgelegt würden. Das Sozialgericht habe daher zu Unrecht angenommen, sie begehre die Versorgung, um sich einen größeren Aktionsradius zu erschließen. Dr. P. habe auch die von ihm zunächst vorgenommene fehlerhafte Bezeichnung des Hilfsmittels korrigiert und im Attest vom 11. Februar 2010 die Erforderlichkeit der Versorgung mit einem Speedy-Bike bestätigt. Dies habe das Sozialgericht nicht berücksichtigt. Es sei ihrer Anregung, Dr. P. als sachverständigen Zeugen zu hören, nicht nachgekommen. Dadurch habe das Sozialgericht seine Amtsermittlungspflicht verletzt. Es führe hierzu in den Entscheidungsgründen lediglich aus, das Attest vom 11. Februar 2010 lege keine neuen Erkenntnisse dar, sondern konstatiere nur, dass sie nicht die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl, sondern mit einem Handbike begehre. Das Sozialgericht gehe fehlerhaft davon aus, dass behinderte Menschen den Nahbereich immer entweder mit einem handbetriebenen oder einem Elektrorollstuhl erschlössen und die Versorgung eines Erwachsenen mit einem „Rollstuhl-Handbike“ keine erforderliche Hilfsmittelversorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) sei. Es könne sich dabei aber weder auf wissenschaftliche Erkenntnisse noch medizinische Erfahrungssätze stützen. Daher sei diese Feststellung fehlerhaft. Den allein entscheidenden Einzelfall habe das Sozialgericht rechtsfehlerhaft nicht berücksichtigt. Auch der MDK bestätige in seinem Gutachten vom 28. Mai 2009, dass ein elektrischer Antrieb notwendig sei. Es sei also unstreitig, dass sie derzeit nicht ausreichend versorgt sei und grundsätzlich einen Sachleistungsanspruch auf die begehrte Hilfsmittelversorgung habe. Dem stehe entgegen der Rechtsauffassung des Sozialgerichts auch nicht die Rechtsprechung des BSG entgegen. Das BSG verneine nicht die Hilfsmitteleigenschaft eines Rollstuhl-Bikes an sich, sondern nur dessen Erforderlichkeit im Einzelfall bei den von seiner Entscheidung betroffenen erwachsenen Klägern. Ein Rollstuhl-Bike sei bereits deshalb ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V, weil es ein Funktionsdefizit ausgleiche. Insoweit stützt sich die Klägerin auf die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 28. Mai 2003 – B 3 KR 33/02 R und des Senats im Urteil vom 3. April 2001 – L 1 KR 35/00. Das BSG habe im Urteil vom 12. September 2009 – B 3 KR 8/08 R – zudem entschieden, dass der Versicherte imstande sein müsse, den Nahbereich der Wohnung mit einem handbetriebenen Rollstuhl ohne übermäßige Anstrengung, schmerzfrei und aus eigener Kraft in normalem Rollstuhltempo zu bewältigen. Im Urteil vom 24. Mai 2006 (SozR 4-2500, § 33 Nr. 6) habe das BSG den Anspruch einer Versicherten auf die behindertengerechte Zusatzausrüstung für ein Liegedreirad bejaht, weil das Liegedreirad zur Erschließung eines über 200 m hinausgehenden Freiraums erforderlich sei. Mithin komme ein Handbike grundsätzlich als Alternative zu einem Elektrorollstuhl in Betracht, falls mittels eines Greifreifenrollstuhls die Mobilität nicht in ausreichendem Maße sichergestellt sei. Diese Voraussetzungen seien bei ihr erfüllt. Sie benötige das beantragte Hilfsmittel zum Ausgleich ihrer Behinderung. Die Konstruktion des Speedy-Duo 2 mit einem Radnabenmotor unterstütze sie beim Zurücklegen der Wegstrecken im Nahbereich der Wohnung. Zusätzlich ergebe sich ein therapeutischer Nutzen durch erhebliche Trainingseffekte im Hinblick auf Muskulatur und Herz-/Kreislaufsystem. Demgegenüber würde sie durch die Benutzung eines Elektrorollstuhls in die Immobilität gedrängt. Es bestünden auch keine ausreichenden Unterstellmöglichkeiten für einen größeren und sperrigen Elektrorollstuhl. Die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl stelle zudem keine wirtschaftlichere Alternative dar. Selbst wenn jedoch davon ausgegangen werde, dass der Elektrorollstuhl und das Speedy-Duo 2 gleich geeignete Hilfsmittel seien, stünde dies ihrem Anspruch nicht entgegen. Sie habe nach § 9 Sozialgesetzbuch, Neuntes Buch (SGB IX) in Verbindung mit § 33 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) ein Wunsch- und Wahlrecht bei der Versorgung mit Hilfsmitteln. Insoweit stützt sich die Klägerin auf die Rechtsprechung des BSG im Urteil vom 3. November 1999 – B 3 KR 16/99 R -, des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 17. Oktober 2000 – L 5 KR 84/00 – und des Landessozialgerichts Leipzig im Urteil vom 8. September 2004 – S 8 KR 139/02.

12: Die Klägerin beantragt,

13: das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 10. März 2010 und den Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2006 und 3. April 2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, sie – die Klägerin - mit einem Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb zu versorgen.

14: Die Beklagte beantragt,

15: die Berufung zurückzuweisen.

16: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

17: Der Senat hat das fachorthopädische Gutachten von Dr. L. vom 29. November 2011 eingeholt, den Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung ergänzend befragt und die Klägerin persönlich gehört.

18: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Beklagten. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

19: Die Berufung ist zulässig, insbesondere ist sie statthaft, da die Beteiligten über einen Gegenstandswert von über 750,00 EUR streiten.

20: Das Rechtsmittel ist auch begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Versorgung mit einem Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb. Das klageabweisende Urteil des Sozialgerichts und die angefochtenen Bescheide der Beklagten können daher keinen Bestand haben.

21: Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit es sich hierbei nicht um allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens handelt oder § 34 Abs. 4 SGB V einen Ausschluss vorsieht. Diese Tatbestandsvoraussetzungen sind hier erfüllt. Insbesondere handelt es sich beim Handbike-Zusatzgerät nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (BSG, Urteil vom 16. April 1998 – B 3 KR 9/97 R – veröffentlicht in juris).

22: Für den Hilfsmittelbegriff ist es nicht erforderlich, dass das körperliche Funktionsdefizit unmittelbar überwunden wird. Es ist ausreichend, dass ein sächliches Mittel gewährt wird, das die ausgefallene Funktion ersetzt, erleichtert oder ergänzt, auch wenn dies in anderer Wirkungsweise geschieht. Rollstühle sind Hilfsmittel in diesem Sinne. Auch ein Vorsatz vor einem Rollstuhl, der über Handkurbeln und eine gesondert vorgehängte Vorderachse angetrieben wird und mit einem zuschaltbarem Elektroantrieb versehen ist, stellt ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V dar (Urteile des Senats vom 2. November 1999 – L 1 Kr 54/98 – und 3. April 2001 – L 1 KR 35/00 -, veröffentlicht in juris). Denn auch Fahrrad-Rollstuhl-Kombinationen gleichen ein Funktionsdefizit aus. Unmaßgeblich ist demgegenüber, ob ein Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V enthalten ist. Nach dieser Vorschrift erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in dem die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufzuführen sind. Dem Verzeichnis kommt aber keine rechtsverbindliche Wirkung zu. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts schon zur Rechtslage nach § 128 SGB V in der durch das Gesundheits-Reformgesetz vom 20. Dezember 1988 (BGBl I 2477) begründeten und bis zur Außerkraftsetzung durch Art. 1 Nr. 94 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26. März 2007, BGBl I 378) zum 1. April 2007 insoweit unveränderten Fassung verkörpert das Hilfsmittelverzeichnis keine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen und Pflegekassen im Sinne einer „Positivliste“ beschränkenden Regelung. Es handelt sich vielmehr um eine reine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die medizinische Praxis. Auch für die Gerichte hat das Hilfsmittelverzeichnis daher nur die Rechtsqualität einer unverbindlichen Auslegungshilfe (vgl. BSG vom 29. September 1997 – 8 RKn 27/96 = SozR 3-2500 3 33 Nr. 25; BSG, Urteil vom 25. Juni 2009 – B 3 KR 4/08 R, veröffentlicht in juris). Das bedeutet, dass auch dann ein Anspruch auf ein Hilfsmittel bestehen kann, wenn es nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist; der Versorgungsanspruch bleibt davon unberührt.

23: Die Versorgung der Klägerin mit dem begehrten Handbike mit zuschaltbarem Elektroantrieb stellt eine erforderliche Hilfsmittelversorgung im Sinne des § 33 Abs. 1 SGB V dar. Im vorliegenden Fall geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der 3. Variante des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V erfasst wird. Nach dieser Vorschrift besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen (BSGE 37, 138; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 18 und 20). Der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der gesetzlichen Krankenversicherung immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung und das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen (BSGE 93, 176; 91, 60). Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehören unter anderem die Aufnahme von Informationen, die Kommunikation mit anderen Menschen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens bzw. eines Schulwissens (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 29 und 46).

24: Im Falle der Klägerin ist das allgemeine Grundbedürfnis der „Bewegungsfreiheit“ betroffen, das bei Gesunden durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw. sichergestellt wird. Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Die bei der Klägerin bestehende Querschnittslähmung im Sinne einer spastischen Paraparese beider Beine führt dazu, dass sie zur Fortbewegung in der Wohnung und im Nahbereich der Wohnung auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen ist. Deshalb sind ihr von der Beklagten auch zwei Aktivrollstühle zur Verfügung gestellt worden. Damit ist die Klägerin zwar grundsätzlich in der Lage, sich den Nahbereich der Wohnung zu erschließen. Sofern keine akuten Entzündungszustände im Bereich des linken Schultergürtels vorliegen, kann sie sich durch Einsatz von Muskelkraft mit Hilfe der Rollstühle eigenständig in einem Radius fortbewegen, den ein Gesunder normalerweise zu Fuß erreicht. Dabei kommt es aber auch in Zeiten der relativen Beschwerdefreiheit zwangsläufig zu unphysiologischen Belastungen der Arme und Schultern, die ihr aufgrund der Engpasssituation im Bereich des linken Schultergürtels und des Ulnarisrinnensyndroms am linken Ellenbogengelenk sowohl in quantitativer als auch qualitativer Hinsicht nicht uneingeschränkt zumutbar sind. Bei akuten Entzündungen im Schulterbereich sind selbst kurze Wege mit dem Greifrollstuhl medizinisch nachvollziehbar für sie so schmerzhaft, dass diese von ihr aktiv mit den vorhandenen Hilfsmitteln nicht mehr zurückgelegt werden können. Die Klägerin leidet infolge des radiologisch nachgewiesenen Impingementsyndroms im Bereich der linken Schulter an wiederkehrenden Reizzuständen der schulternahen Weichteile, deren klinische Auswirkungen, insbesondere das für das Engpasssyndrom typische Phänomen des so genannten schmerzhaften Bogens, einer schmerzhaften Einschränkung der Beweglichkeit bei Seithebung des Armes über die Horizontale, durch den behandelnden Orthopäden Dr. P. mehrfach dokumentiert wurde. Darüber hinaus liegen ein Ulnarisrinnensyndrom und ein Reizzustand der gelenknahen Weichteile am linken Ellenbogengelenk (Epicondylapathie) vor. Auch wenn bei Benutzung der vorhandenen Hilfsmittel die Arme im Schultergelenk nur wenig angehoben werden müssen, zwingt doch selbst der Handkurbelbetrieb des zurzeit verfügbaren Handbike-Vorsatzes die Klägerin, die Arme stärker nach vorn zu bewegen. Auch diese Körperhaltung führt zu einer unphysiologischen Beanspruchung der Arme und des Schultergürtels, die sich ungünstig auf die Erkrankungen der oberen linken Extremität auswirkt. Damit befindet sich die Klägerin in einem für sie unlösbaren Dilemma: Unabhängig davon, welches der vorhandenen Hilfsmittel sie für die aktive Fortbewegung wählt und ob das Handbike trotz mehrfacher Schweißnähte noch verkehrssicher und von der Größe für sie tatsächlich noch passend ist, ist es ihrer gesundheitlichen Situation nicht zuträglich. Wollte sie die problematische Belastung der Schultergelenke gänzlich vermeiden, müsste sie auf einen Rollstuhl mit einem Elektroantrieb ausweichen. Hierzu kann der Klägerin aus allgemeinmedizinischer Sicht unter Berücksichtigung ihrer besonderen Situation, die eine spezielle Gesundheitsprophylaxe erfordert, aber nicht geraten werden. Zur Vorbeugung von Herzkreislauferkrankungen und Stoffwechselstörungen sowie zur Gewichtskontrolle bedarf sie eines gewissen Ausdauertrainings. Hierfür stehen der Klägerin jedoch nur die oberen Extremitäten zur Verfügung. Deshalb ist sie aufgrund der vorhandenen Gesundheitsstörungen in diesem Bereich in einem besonderen Maße darauf angewiesen, beim Zurücklegen von Wegen im Nahbereich der Wohnung jeweils situationsrecht auf ihren momentanen Körperzustand reagieren zu können. Sie bedarf der Möglichkeit, sich für bestimmte, mit einem Aktivrollstuhl individuell und unter Umständen auch nur kurzzeitig gerade nicht zu bewältigende Wegstrecken, durch einen zuschaltbaren Elektroantrieb unterstützen lassen zu können. Andernfalls ist sie aufgrund der festgestellten Gesundheitsstörungen im Bereich der oberen Extremitäten nicht in der Lage, den für sie erforderlichen Trainingseffekt zu erreichen. Insbesondere sind die ihr ansonsten noch zur Verfügung stehenden Bewegungsformen wie Kranken- und Wassergymnastik hierfür nicht ausreichend. Auch die Versorgung mit einem Elektrorollstuhl würde der besonderen Problematik der gesundheitlichen Situation der Klägerin nicht gerecht werden. Sie böte ihr nicht die Trainingsmöglichkeiten, die der variable Einsatz eines Handbikes mit zuschaltbarem Elektroantrieb ermöglicht. Insbesondere würde die Versorgung mit diesem Hilfsmittel die ohnehin schon eingeschränkten aktiven Bewegungsmöglichkeiten der Klägerin noch mehr verringern und sie weitgehend in die körperliche Passivität drängen. Aufgrund der besonderen gesundheitlichen Gesamtsituation der Klägerin ist es deshalb erforderlich, sie mit dem begehrten Hilfsmittel zu versorgen.

25: Mit diesen Feststellungen folgt der Senat den wohlbegründeten und überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen Dr. L.. Er hat die in den Akten befindlichen medizinischen Befundunterlagen über die Klägerin ausgewertet und sie eingehend untersucht. Dabei konnte sich Dr. L. insbesondere davon überzeugen, dass die Klägerin auch über die nötige Einsicht und den entsprechenden Willen verfügt, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen und den zuschaltbaren Elektroantrieb nur im jeweils erforderlichen Bedarfsfall zur Unterstützung der Armkraft einzusetzen. Auch der Senat hat in der mündlichen Verhandlung von der Klägerin den Eindruck gewonnen, dass ihr selbst daran gelegen ist, die ihr noch zur Verfügung stehenden aktiven Bewegungsmöglichkeiten in dem Umfang auszunutzen, der ihr möglich ist. Der Senat hat keinen Zweifel daran, dass die Klägerin über das nötige Problembewusstsein im Hinblick auf ihre spezielle gesundheitliche Situation verfügt und bereit ist, den zuschaltbaren Elektroantrieb dementsprechend verantwortungsbewusst zu handhaben.

26: Dem Anspruch der Klägerin stand auch bis zur Vorlage in der Berufungsverhandlung nicht entgegen, dass es an einer vertragsärztlichen Verordnung des begehrten Hilfsmittels fehlte. Insoweit schließt sich der erkennende Senat der wiederholten Rechtsprechung des 3. Senats des BSG an, dass der Arztvorbehalt des § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V im Hilfsmittelbereich nicht gilt und das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht ausschließt (vgl. Urteile vom vom 10. März 2010 - B 3 KR 1/09 R, veröffentlicht in juris, vom 16. September 1999, BSGE 84,266 und vom 28. Juni 2001, BSGE 88, 204).

27: Eben so wenig ist der Umstand, dass der im Verwaltungsverfahren übersandte Kostenvoranschlag der r. GmbH vom 12. März 2007 sich nicht auf ein Handbike mit Motorunterstützung, sondern auf ein manuell betriebenes Hilfsmittel bezog, nicht entscheidungserheblich. Zwar konnte dies den MDK in seiner Stellungnahme vom 10. Juli 2007 zu der Annahme verleiten, es sei nur ein manuell betriebenes Hilfsmittel beantragt worden. Tatsächlich hatte die Klägerin jedoch bereits in ihrem Antrag vom 24. Oktober 2006 gegenüber der Beklagten unmissverständlich zum Ausdruck gebracht, dass sie die Gewährung eines Handbikes mit intelligenter Motorunterstützung begehrt. Hierauf bezogen sich auch die ablehnenden Verwaltungsakte der Beklagten. In den Bescheiden vom 26. Oktober 2006 und 3. April 2007 wird zwar ausgeführt, dass weder Kosten für eine Reparatur eines vorhandenen Therapievorsatzes, noch für eine Neuversorgung mit entsprechendem Therapievorsatz übernommen werden können. Daraus folgt aber nicht der Schluss, die Beklagte habe nur eine Entscheidung über einen gleichwertigen Ersatz des bereits vorhandenen Handbikes treffen wollen. Im Widerspruchsbescheid vom 19. September 2007 wird ausdrücklich ausgeführt: „Aus den dargelegten Gründen und unter Würdigung sämtlicher Umstände tatsächlicher wie rechtlicher Art, besteht keine Möglichkeit, die Kosten der beantragten Zurüstungen an ihrem Rollstuhl zu übernehmen.“ Damit hat die Beklagte deutlich zum Ausdruck gebracht, dass Regelungsgegenstand der Versagungsbescheide die beantragte Versorgung mit einem Speedy-Duo 2 mit Elektrounterstützung war. Aus Sicht der Beklagten kam es für sie jedoch nicht darauf an, in der Begründung der Verwaltungsakte zwischen manuellem Handbike und Handbike mit intelligenter Motorunterstützung zu unterscheiden. Schließlich hatte sie die Auffassung vertreten, jedes Handbike stelle für einen Erwachsenen kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung dar.

28: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

29: Wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtsfrage, die dem Rechtsstreit zugrunde liegt, hat der Senat die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen.

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(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln

(2) Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, sind im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festzulegen. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis sind auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen zu regeln.

(3) Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers. Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen; er kann vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt sind. Hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei der Prüfung des Antrags eine Klärung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich, ob der Einsatz des Hilfsmittels untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, holt er hierzu unter Vorlage der ihm vorliegenden Unterlagen sowie einer Begründung seiner Einschätzung eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ein. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Auskunft innerhalb von sechs Monaten zu erteilen. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass das Hilfsmittel untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, beginnt unmittelbar das Verfahren zur Bewertung der Methode nach § 135 Absatz 1 Satz 1, wenn der Hersteller den Antrag auf Eintragung des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht innerhalb eines Monats zurücknimmt, nachdem ihm der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Ergebnis der Auskunft mitgeteilt hat.

(4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Auf Anfrage des Herstellers berät der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den Hersteller im Rahmen eines Antragsverfahrens zur Aufnahme von neuartigen Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis über Qualität und Umfang der vorzulegenden Antragsunterlagen. Die Beratung erstreckt sich insbesondere auf die grundlegenden Anforderungen an den Nachweis des medizinischen Nutzens des Hilfsmittels. Sofern Produkte untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sind, bezieht sich die Beratung nicht auf das Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1. Erfordert der Nachweis des medizinischen Nutzens klinische Studien, kann die Beratung unter Beteiligung der für die Durchführung der Studie vorgesehenen Institution erfolgen. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Verfahrensordnung nach Absatz 7 Satz 1. Für die Beratung kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren nach pauschalierten Gebührensätzen erheben. Hat der Hersteller Nachweise nach Satz 1 nur für bestimmte Indikationen erbracht, ist die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis auf diese Indikationen zu beschränken. Nimmt der Hersteller an Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, Änderungen vor, hat er diese dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch, wenn ein Hilfsmittel nicht mehr hergestellt wird.

(5) Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nummer 1 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vergewissert sich von der formalen Rechtmäßigkeit der CE-Kennzeichnung anhand der Konformitätserklärung und, soweit zutreffend, der Zertifikate der an der Konformitätsbewertung beteiligten Benannten Stelle. Aus begründetem Anlass können zusätzliche Prüfungen vorgenommen und hierfür erforderliche Nachweise verlangt werden. Prüfungen nach Satz 3 können nach erfolgter Aufnahme des Produkts auch auf der Grundlage von Stichproben vorgenommen werden. Ergeben sich bei den Prüfungen nach Satz 2 bis 4 Hinweise darauf, dass Vorschriften des Medizinprodukterechts nicht beachtet sind, sind unbeschadet sonstiger Konsequenzen die danach zuständigen Behörden hierüber zu informieren.

(6) Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen vor, ist ihm eine angemessene Frist, die insgesamt sechs Monate nicht übersteigen darf, zur Nachreichung fehlender Unterlagen einzuräumen. Wenn nach Ablauf der Frist die für die Entscheidung über den Antrag erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, ist der Antrag abzulehnen. Ansonsten entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der vollständigen Unterlagen. Bis zum Eingang einer im Einzelfall nach Absatz 3 Satz 3 angeforderten Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Lauf der Frist nach Satz 3 unterbrochen. Über die Entscheidung ist ein Bescheid zu erteilen. Die Aufnahme ist zu widerrufen, wenn die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht mehr erfüllt sind.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt bis zum 31. Dezember 2017 eine Verfahrensordnung, in der er nach Maßgabe der Absätze 3 bis 6, 8 und 9 das Nähere zum Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis, zu deren Streichung und zur Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses sowie das Nähere zum Verfahren der Auskunftseinholung beim Gemeinsamen Bundesausschuss regelt. Er kann dabei vorsehen, dass von der Erfüllung bestimmter Anforderungen ausgegangen wird, sofern Prüfzertifikate geeigneter Institutionen vorgelegt werden oder die Einhaltung einschlägiger Normen oder Standards in geeigneter Weise nachgewiesen wird. In der Verfahrensordnung legt er insbesondere Fristen für die regelmäßige Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses fest. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist vor Beschlussfassung innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verfahrensordnung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Änderungen der Verfahrensordnung gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend. Sofern dies in einer Rechtsverordnung nach Absatz 8 vorgesehen ist, erhebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren zur Deckung seiner Verwaltungsausgaben nach Satz 1.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen, dass für das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis Gebühren von den Herstellern zu erheben sind. Es legt die Höhe der Gebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner fest. In der Rechtsverordnung kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich entstandenen Kosten auf der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu berechnen sind.

(9) Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bis zum 31. Dezember 2018 sämtliche Produktgruppen, die seit dem 30. Juni 2015 nicht mehr grundlegend aktualisiert wurden, einer systematischen Prüfung zu unterziehen und sie im erforderlichen Umfang fortzuschreiben. Er legt dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages über das Bundesministerium für Gesundheit einmal jährlich zum 1. März einen Bericht über die im Berichtszeitraum erfolgten sowie über die begonnenen, aber noch nicht abgeschlossenen Fortschreibungen vor. Die Fortschreibung umfasst die Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2, die Aufnahme neuer Hilfsmittel sowie die Streichung von Hilfsmitteln.

(10) Zum Zweck der Fortschreibung nach Absatz 9 Satz 1, 2 und 4 kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen von dem Hersteller für seine im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte innerhalb einer in der Verfahrensordnung festgelegten angemessenen Frist die zur Prüfung der Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 erforderlichen Unterlagen anfordern. Bringt der Hersteller die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß bei, verliert die Aufnahme des Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis ihre Wirksamkeit und das Produkt ist unmittelbar aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Ergibt die Prüfung, dass die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt sind, ist die Aufnahme zurückzunehmen oder zu widerrufen. Nach Eintritt der Bestandskraft des Rücknahme- oder Widerrufsbescheids ist das Produkt aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Für die Prüfung, ob ein Hilfsmittel noch hergestellt wird, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Streichung auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen kann.

(11) Vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 ist den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann auch Stellungnahmen von medizinischen Fachgesellschaften sowie Sachverständigen aus Wissenschaft und Technik einholen. Soweit vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 mögliche Berührungspunkte des voraussichtlichen Fortschreibungsbedarfs mit digitalen oder technischen Assistenzsystemen festgestellt werden, ist zusätzlich mindestens eine Stellungnahme eines Sachverständigen oder unabhängigen Forschungsinstituts aus dem Bereich der Technik einzuholen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 128 Unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern und Vertragsärzten

(2) Leistungserbringer dürfen Vertragsärzte sowie Ärzte in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen nicht gegen Entgelt oder Gewährung sonstiger wirtschaftlicher Vorteile an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln beteiligen oder solche Zuwendungen im Zusammenhang mit der Verordnung von Hilfsmitteln gewähren. Unzulässig ist ferner die Zahlung einer Vergütung für zusätzliche privatärztliche Leistungen, die im Rahmen der Versorgung mit Hilfsmitteln von Vertragsärzten erbracht werden, durch Leistungserbringer. Unzulässige Zuwendungen im Sinne des Satzes 1 sind auch die unentgeltliche oder verbilligte Überlassung von Geräten und Materialien und Durchführung von Schulungsmaßnahmen, die Gestellung von Räumlichkeiten oder Personal oder die Beteiligung an den Kosten hierfür sowie Einkünfte aus Beteiligungen an Unternehmen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs- oder Zuweisungsverhalten selbst maßgeblich beeinflussen.

(3) Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße gegen die Verbote nach den Absätzen 1 und 2 angemessen geahndet werden. Für den Fall schwerwiegender und wiederholter Verstöße ist vorzusehen, dass Leistungserbringer für die Dauer von bis zu zwei Jahren von der Versorgung der Versicherten ausgeschlossen werden können.

(4) Vertragsärzte dürfen nur auf der Grundlage vertraglicher Vereinbarungen mit Krankenkassen über die ihnen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung obliegenden Aufgaben hinaus an der Durchführung der Versorgung mit Hilfsmitteln mitwirken. Die Absätze 1 bis 3 bleiben unberührt. Über eine Mitwirkung nach Satz 1 informieren die Krankenkassen die für die jeweiligen Vertragsärzte zuständige Ärztekammer.

(4a) Krankenkassen können mit Vertragsärzten Verträge nach Absatz 4 abschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit und die Qualität der Versorgung dadurch nicht eingeschränkt werden. § 126 Absatz 1 Satz 2 und 3 sowie Absatz 1a gilt entsprechend auch für die Vertragsärzte. In den Verträgen sind die von den Vertragsärzten zusätzlich zu erbringenden Leistungen und welche Vergütung sie dafür erhalten eindeutig festzulegen. Die zusätzlichen Leistungen sind unmittelbar von den Krankenkassen an die Vertragsärzte zu vergüten. Jede Mitwirkung der Leistungserbringer an der Abrechnung und der Abwicklung der Vergütung der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungen ist unzulässig.

(4b) Vertragsärzte, die auf der Grundlage von Verträgen nach Absatz 4 an der Durchführung der Hilfsmittelversorgung mitwirken, haben die von ihnen ausgestellten Verordnungen der jeweils zuständigen Krankenkasse zur Genehmigung der Versorgung zu übersenden. Die Verordnungen sind den Versicherten von den Krankenkassen zusammen mit der Genehmigung zu übermitteln. Dabei haben die Krankenkassen die Versicherten in geeigneter Weise über die verschiedenen Versorgungswege zu beraten.

(5) Absatz 4 Satz 3 gilt entsprechend, wenn Krankenkassen Auffälligkeiten bei der Ausführung von Verordnungen von Vertragsärzten bekannt werden, die auf eine mögliche Zuweisung von Versicherten an bestimmte Leistungserbringer oder eine sonstige Form unzulässiger Zusammenarbeit hindeuten. In diesen Fällen ist auch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zu informieren. Gleiches gilt, wenn Krankenkassen Hinweise auf die Forderung oder Annahme unzulässiger Zuwendungen oder auf eine unzulässige Beeinflussung von Versicherten nach Absatz 5a vorliegen.

(5a) Vertragsärzte, die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, verstoßen gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten.

(5b) Die Absätze 2, 3, 5 und 5a gelten für die Versorgung mit Heilmitteln entsprechend.

(6) Ist gesetzlich nichts anderes bestimmt, gelten bei der Erbringung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 7 die Absätze 1 bis 3 sowohl zwischen pharmazeutischen Unternehmern, Apotheken, pharmazeutischen Großhändlern und sonstigen Anbietern von Gesundheitsleistungen als auch jeweils gegenüber Vertragsärzten, Ärzten in Krankenhäusern und Krankenhausträgern entsprechend. Hiervon unberührt bleiben gesetzlich zulässige Vereinbarungen von Krankenkassen mit Leistungserbringern über finanzielle Anreize für die Mitwirkung an der Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven und die Verbesserung der Qualität der Versorgung bei der Verordnung von Leistungen nach den §§ 31 und 116b Absatz 7. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei Leistungen zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden nach § 37 Absatz 7 gegenüber den Leistungserbringern, die diese Leistungen erbringen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 15 Ärztliche Behandlung, elektronische Gesundheitskarte

(2) Versicherte, die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen, haben dem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen. Ab dem 1. Januar 2024 kann der Versicherte den Nachweis nach Satz 1 auch durch eine digitale Identität nach § 291 Absatz 8 erbringen.

(3) Für die Inanspruchnahme anderer Leistungen stellt die Krankenkasse den Versicherten Berechtigungsscheine aus, soweit es zweckmäßig ist. Der Berechtigungsschein ist vor der Inanspruchnahme der Leistung dem Leistungserbringer auszuhändigen.

(4) In den Berechtigungsscheinen sind die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 9 und 11, bei befristeter Gültigkeit das Datum des Fristablaufs, aufzunehmen. Weitere Angaben dürfen nicht aufgenommen werden.

(5) In dringenden Fällen kann die elektronische Gesundheitskarte oder der Berechtigungsschein nachgereicht werden.

(6) Jeder Versicherte erhält die elektronische Gesundheitskarte bei der erstmaligen Ausgabe und bei Beginn der Versicherung bei einer Krankenkasse sowie bei jeder weiteren, nicht vom Versicherten verschuldeten erneuten Ausgabe gebührenfrei. Die Krankenkassen haben einem Missbrauch der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken. Muß die Karte auf Grund von vom Versicherten verschuldeten Gründen neu ausgestellt werden, kann eine Gebühr von 5 Euro erhoben werden; diese Gebühr ist auch von den nach § 10 Versicherten zu zahlen. Satz 3 gilt entsprechend, wenn die Karte aus vom Versicherten verschuldeten Gründen nicht ausgestellt werden kann und von der Krankenkasse eine zur Überbrückung von Übergangszeiten befristete Ersatzbescheinigung zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen ausgestellt wird. Die wiederholte Ausstellung einer Bescheinigung nach Satz 4 kommt nur in Betracht, wenn der Versicherte bei der Ausstellung der elektronischen Gesundheitskarte mitwirkt; hierauf ist der Versicherte bei der erstmaligen Ausstellung einer Ersatzbescheinigung hinzuweisen. Die Krankenkasse kann die Aushändigung der elektronischen Gesundheitskarte vom Vorliegen der Meldung nach § 10 Abs. 6 abhängig machen.

Bundessozialgericht Urteil, 10. März 2010 - B 3 KR 1/09 R

Tatbestand

1: Im Revisionsverfahren allein noch streitig ist die Erstattung der Kosten für die zweimalige Wartung einer Oberschenkelprothese mit elektronisch gesteuertem Kniegelenksystem.

2: Der 1941 geborene Kläger ist seit einem 1990 erlittenen Unfall rechtsseitig oberschenkelamputiert und auf die Benutzung einer Prothese angewiesen. Die beklagte Krankenkasse bewilligte ihm im September 2000 eine Oberschenkelprothese mit mechanischem Modular-Kniegelenk (Typ Bock 3 R 80); den Antrag auf Versorgung mit einem - weit teureren - elektronisch gesteuerten Kniegelenksystem (im Folgenden: C-leg) der Firma O. (Typ Bock 3 C 100-1) lehnte sie hingegen ab (Bescheid vom 30.5.2000). Der Kläger verzichtete auf einen Widerspruch, ließ sich aber statt des bewilligten Modular-Kniegelenks das C-leg anpassen. Die Beklagte trug die Kosten gemäß ihrer Bewilligungsentscheidung; der Kläger zahlte die Mehrkosten des C-leg aus eigener Tasche.

3: Im Kaufpreis für das "C-leg-Versorgungspaket Otto Bock 3 C 100-1" waren die Kosten für zwei Wartungsservice-Einheiten enthalten, die am Ende des ersten und zweiten Tragejahres durch den Hersteller ausgeführt wurden. Vom Kaufpreis nicht abgedeckt waren jedoch die Kosten der dritten und vierten Wartungsservice-Einheiten, die am Ende des dritten und vierten Tragejahres ausgeführt werden sollen. Der Hersteller bietet diese Serviceleistungen im Rahmen eines Gewährleistungskonzepts gegen Zahlung einer "Gewährleistungspauschale" (auch Wartungs- bzw Servicepauschale genannt) an, wobei er vor allem Verschleißteile prüft und ersetzt, sodass auch im fünften Jahr ein praktisch neuwertiges C-leg zur Verfügung steht. Die Versicherten erhalten während der Dauer der Wartungsarbeiten ein Ersatz-Kniegelenk. Vertraglich vorgeschrieben sind die Wartungsarbeiten des 36. und 48. Tragemonats jedoch nicht. Sie haben den Vorteil, dass der Gefahr teilweise erheblicher Reparaturkosten des C-leg vorgebeugt wird, und werden als "fünfjährige Gewährleistung" angeboten. Der C-leg-Service kostete Ende 2003 netto 1.362,20 Euro (plus 16 % MwSt = 1.580,15 Euro) und Ende 2004 netto 1.459,43 Euro (plus 16 % MwSt = 1.692,94 Euro) und wurde über den jeweiligen Hilfsmittelerbringer abgerechnet.

4: Am 8.8.2003 beantragte der Kläger bei der Beklagten unter Vorlage einer vertragsärztlichen Verordnung vom 24.6.2003 und eines Kostenvoranschlages der Firma J. vom 31.7.2003 die Reparatur der Prothese einschließlich des dritten C-leg-Service. Zusätzliche an der Prothese außerhalb des Kniegelenks notwendige Reparaturen waren mit 1.139,12 Euro veranschlagt. Die Beklagte bewilligte die Reparatur dieser Prothesenteile und trug die dafür veranschlagten Kosten. Die Übernahme der Gewährleistungspauschale von 1.580,15 Euro für das C-leg lehnte sie hingegen ab, weil sie dieses Kniegelenksystem seinerzeit nicht bewilligt habe, der Ablehnungsbescheid bestandskräftig geworden sei und der Kläger die allein durch die Beschaffung des C-leg verursachten Folgekosten selbst zu tragen habe (Bescheid vom 8.9.2003, Widerspruchsbescheid vom 30.1.2004). Der Kläger ließ daraufhin die Wartungsarbeiten im September 2003 auf eigene Kosten durchführen (Rechnung vom 26.9.2003). Am 20.2.2004 beantragte der Kläger sodann den vierten C-leg-Service, hilfsweise die Versorgung mit einem neuen C-leg. Beides lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 3.3.2004). Der vierte C-leg-Service wurde im Oktober 2004 durchgeführt und dem Kläger mit 1.692,94 Euro in Rechnung gestellt (Rechnung vom 12.11.2004). Der Kläger zahlte die von der Beklagten nicht übernommenen Beträge in Höhe von insgesamt 3.447,78 Euro (1.580,15 Euro und 1.692,94 Euro sowie weitere 174,69 Euro für jetzt nicht mehr streitbefangene Reparaturarbeiten an der Prothese außerhalb des Kniegelenks) am 8.2.2006. Im Jahre 2006 stattete die Beklagte den Kläger mit einer neuen C-leg-Prothese aus, nachdem die im Jahre 2000 beschaffte Prothese funktionsuntüchtig geworden war.

5: Mit seiner am 18.2.2004 erhobenen Klage hat der Kläger die Erstattung der Kosten des dritten C-leg-Service (1.580,15 Euro) gefordert und geltend gemacht, die Beklagte sei schon im Jahre 2000 verpflichtet gewesen, ihn mit einem C-leg zu versorgen. Dass er sich damals mit der rechtswidrigen Leistungsablehnung abgefunden und das C-leg auf eigene Kosten beschafft habe, könne ihm nun nicht zum Nachteil gereichen. Die Gewährleistungspauschale sei auch wirtschaftlich sinnvoll, weil dann alle Reparaturen, die trotz sorgfältiger Wartung notwendig würden, zu Lasten des Herstellers gingen. Wäre er mit dem von der Beklagten genehmigten Modular-Kniegelenk versorgt worden, wären wegen der Störanfälligkeit dieser Art von Kniegelenken inzwischen etliche Reparaturen angefallen, deren Kosten die Beklagte zu tragen gehabt hätte. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 23.3.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen und die im Berufungsverfahren zusätzlich erhobene Klage auf Erstattung der Kosten des vierten C-leg-Service und der zusätzlichen Reparaturarbeiten von insgesamt 1.867,63 Euro abgewiesen (Urteil vom 6.8.2008): Die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 SGB V seien nicht erfüllt. Die Entscheidung der Beklagten, ihm lediglich eine Oberschenkelprothese mit herkömmlichem Kniegelenk zu bewilligen, sei bindend geworden. Daher fehle es an einer für den Kläger negativen Entscheidung der Beklagten, die nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch sei. Zudem könnten sich Ansprüche auf Instandsetzung eines Hilfsmittels nur auf die von der Beklagten gewährte Versorgung beziehen. Der Kläger könne sich auch nicht darauf berufen, dass er möglicherweise bereits damals Anspruch auf die Versorgung mit einem C-leg gehabt habe.

6: Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 13 Abs 3 SGB V und § 33 SGB V. Reparatur- und Wartungskosten seien nicht nur bei bewilligten Hilfsmitteln zu tragen; es komme allein darauf an, ob die Krankenkasse ein Hilfsmittel zum Zeitpunkt der Selbstbeschaffung hätte bewilligen müssen, wenn ihr ein entsprechender Leistungsantrag vorgelegen hätte. Bei rechtmäßigen Verhalten hätte die Beklagte die geltend gemachten, wirtschaftlich sinnvollen Folgekosten übernehmen müssen.

7: Der Kläger beantragt,

: die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 6.8.2008 und des SG Hannover vom 23.3.2006 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 sowie den Bescheid vom 3.3.2004 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 3.273,09 Euro (3.447,78 Euro abzüglich 174,69 Euro) zu zahlen.

8: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,

: die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision des Klägers ist mit der Maßgabe begründet, dass das Berufungsurteil aufzuheben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuweisen war (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG). Es spricht viel dafür, dass dem Kläger der geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Kosten für den dritten und vierten Wartungsservice in Höhe von insgesamt 3.273,09 Euro zusteht. Die bisher getroffenen Feststellungen des LSG reichen jedoch nicht aus, um über dieses Klagebegehren abschließend - positiv oder negativ - zu entscheiden.

10: A) Rechtsgrundlage des Kostenerstattungsanspruchs ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V: "Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese Leistung notwendig war." Die erste Variante betrifft die Notfallversorgung, in der die Krankenkasse außerstande sein muss, eine benötigte medizinische Leistung rechtzeitig - als Sachleistung (§ 2 Abs 2 Satz 1 SGB V) - zu erbringen; sie liegt ersichtlich nicht vor und wird vom Kläger auch nicht geltend gemacht. Die zweite Variante betrifft die rechtswidrige Ablehnung eines Leistungsantrages durch die Krankenkasse, die dann ursächlich für die Entscheidung des Versicherten sein muss, sich die benötigte medizinische Leistung auf eigene Kosten zu beschaffen. Die Voraussetzungen dieser zweiten Variante sind hier möglicherweise erfüllt. Dies gilt sowohl für die Gewährleistungspauschale des 36. Tragemonats über 1.580,15 Euro (dazu unter B) als auch jene des 48. Tragemonats über 1.692,94 Euro (dazu unter C). Die Beklagte ist daher nach Maßgabe der folgenden Ausführungen verpflichtet, dem Kläger die am 8.2.2006 gezahlten Rechnungsbeträge von insgesamt 3.273,09 Euro zu erstatten, falls sich in dem erneuten Berufungsverfahren herausstellt, dass der dritte und vierte C-leg-Service "notwendig" iS der §§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V gewesen ist (dazu unter D).

11: B) Kostenerstattungsanspruch über 1.580,15 Euro gemäß Rechnung vom 26.9.2003.

12: Die Gewährleistungspauschale des 36. Tragemonats ist erstattungsfähig, wenn der vom Hersteller angebotene dritte Wartungsservice und der dadurch erkauften erweiterten Gewährleistung (für die Zeit ab dem vierten Jahr) im Ausführungszeitpunkt (September 2003) unter die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) fiel. Die Kostenerstattungspflicht nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setzt nämlich voraus, dass die Krankenkasse die vom Versicherten selbst beschaffte Leistung als Sachleistung hätte erbringen müssen. Nur die Ablehnung einer von der Leistungspflicht der GKV erfassten Sachleistung kann rechtswidrig sein. Die Frage, ob dieser dritte Wartungsservice von der Beklagten als Sachleistung des GKV hätte bewilligt werden müssen, die Leistungsablehnung gemäß Bescheid vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 also rechtswidrig war, kann ohne weitere Ermittlungen des LSG nicht beantwortet werden.

13: 1) Die Leistungspflicht der GKV für Hilfsmittel bestimmt sich nach § 33 SGB V. Einschlägig ist hier § 33 Abs 1 SGB V idF des ab 1.7.2001 geltenden Art 5 SGB IX - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.6.2001 (BGBl I 1046) dessen Sätze 1 und 2 lauten: "Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 SGB V ausgeschlossen sind. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch."

14: a) Diese bis zum 31.12.2003 geltende Fassung des Gesetzes ist maßgeblich, weil der Ablehnungsbescheid der Beklagten am 8.9.2003 erlassen worden ist, der Kläger den Wartungsservice noch im gleichen Monat hat durchführen lassen und zu diesem Zeitpunkt seine Zahlungspflicht aus dem Werkvertrag entstanden ist. Dass er die Forderung tatsächlich erst am 8.2.2006 erfüllt hat, ist demgegenüber unerheblich, weil der Leistungserbringer mit der Abnahme der Werkleistung eine fällige Werklohnforderung erworben hat und der Versicherte bis zur tatsächlichen Begleichung des Rechnungsbetrages von der Krankenkasse grundsätzlich bereits die Freistellung von der Zahlungspflicht verlangen kann (BSG SozR 3-2500 § 13 Nr 17; BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 14; Helbig in jurisPK, SGB V, 1.8.2007, § 13 RdNr 58) . Maßgeblich ist hingegen nicht die beim Erwerb des C-leg im September 2000 noch geltende, zum 1.7.1997 in Kraft getretene Fassung des Zweiten Gesetzes zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der GKV vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) , in der es die erst zum 1.7.2001 in Satz 1 eingeführte zweite Variante ("einer drohenden Behinderung vorzubeugen"), die hier allerdings ohne Bedeutung ist, noch nicht gab. Das LSG hat die Fassung des § 33 Abs 1 SGB V vom 1.7.1997 zu Unrecht zugrunde gelegt, weil spätere Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen im Vergleich zu der erstmaligen Versorgung mit einem Hilfsmittel eine eigenständige Sachleistung darstellen und den in Satz 1 genannten "eigentlichen" Hilfsmitteln (Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmittel) leistungsrechtlich gleichgestellt sind (vgl Teil A I Nr 2 und 2.5 der Hilfsmittel-Richtlinien in der in den Jahren 2003 und 2004 geltenden Fassung vom 6.2.2001, BAnz Nr 102) . Deshalb ist nicht abzustellen auf den Zeitpunkt des Kaufs des C-leg im September 2000, weil in dem Kaufpreis nur die Kosten der ersten beiden Wartungsservice-Einheiten enthalten waren und dem Kläger seinerzeit lediglich die Möglichkeit eingeräumt worden war, später die Wartungsservice-Einheiten des 36. und 48. Monats gegen eine gesonderte Vergütung in Anspruch zu nehmen, er also nicht von vornherein die Verpflichtung eingegangen ist, von diesem Angebot des Herstellers dann auch Gebrauch zu machen, und er den Auftrag für den Wartungsservice deshalb auch erst im 36. Tragemonat erteilt hat.

15: b) Nicht maßgeblich ist ferner § 33 Abs 1 SGB V in der zum 1.4.2007 in Kraft getretenen Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) , durch die der vorgenannte Satz 2 des Abs 1, der zum 1.1.2004 wortgleich zum Satz 3 geworden war (vgl das Gesetz zur Modernisierung der GKV vom 14.11.2003, BGBl I 2190) , nunmehr zu Satz 4 geworden ist und wie folgt lautet: "Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen." Außerdem ist dem Abs 1 des § 33 SGB V zum 1.4.2007 ein neuer Satz 5 angefügt worden: "Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen." Diese neuen Bestimmungen gelten erst für Sachleistungen, die ab 1.4.2007 bewilligt worden sind bzw - bei rechtswidriger Ablehnung - hätten gewährt werden müssen.

16: 2) Obgleich die vom Kläger veranlassten und bezahlten Wartungssevice-Einheiten als "Wartungen und technische Kontrollen" einzustufen sind, die als eigenständige Leistungen der GKV bei der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V erst seit dem 1.4.2007 im Gesetz erwähnt werden, spricht viel dafür, dass der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch auch auf der Basis der Rechtslage des Jahres 2003 begründet ist, für die § 33 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V idF des ab 1.7.2001 geltenden Art 5 SGB IX maßgebend ist, wonach gemäß dem reinen Wortlaut des Satzes 2 lediglich ein Anspruch auf "notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln" bestehen kann. Denn die in § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V idF des GKV-WSG aufgeführten, "zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlichen und nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen" fielen auch schon vor dem 1.4.2007 in die Leistungspflicht der Krankenkassen. Dies ergibt sich zwar nicht aus dem Wortlaut der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassungen des § 33 Abs 1 SGB V, wohl aber aus dem Sinn und Zweck der Hilfsmittelversorgung, aus einem Vergleich mit der Parallelregelung des § 31 SGB IX sowie aus den Gesetzesmaterialien zum GKV-WSG. Danach waren die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen von Hilfsmitteln schon seit dem Inkrafttreten des durch das Gesundheits-Reformgesetz vom 20.12.1988 (BGBl I 2477) geschaffenen § 33 SGB V zum 1.1.1989 vom Leistungskatalog der GKV umfasst, auch ohne dass dies in dem reinen Wortlaut dieser Vorschrift so zum Ausdruck gekommen war. Das hier allein in Betracht kommende Tatbestandsmerkmal der "Instandsetzung" ist nach seinem Wortsinn zu eng. Die Gesamtregelung über die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln ist erweiternd so auszulegen, dass sie auch notwendige Wartungen und technische Kontrollen als Sachleistung der GKV einschließt.

17: a) Der Begriff der Instandsetzung setzt nach seinem Wortsinn einen regelwidrigen Zustand des Hilfsmittels, zB einen Defekt voraus, der mittels einer Reparatur behoben wird. Die Instandsetzung eines Gegenstandes bedeutet, ihn zu reparieren, auszubessern oder wiederherzustellen (vgl Duden, Band 8, Die sinn- und sachverwandten Wörter, zu den entsprechenden Stichworten) . Reine Wartungsarbeiten und technische Kontrollen fallen nicht darunter, weil sie unabhängig vom aktuellen Zustand, also vor allem auch bei noch einwandfrei funktionierenden Geräten vorzunehmen sind. Vielmehr werden diese Maßnahmen vom Begriff der Instandhaltung erfasst. Die Instandhaltung bedeutet nach dem Wortsinn in erster Linie, eine Sache zu erhalten, zu unterhalten, zu pflegen oder zu warten sowie seinen Zustand und seine Funktion zu kontrollieren. Darauf beschränkt sich der Wortsinn aber nicht. Bei der Instandhaltung kann es auch um die Wiederherstellung, Renovierung (zB einer Wohnung) oder Reparatur gehen (vgl Duden, aaO, zu den entsprechenden Stichworten) . Dies zeigt, dass beide Begriffe nicht deckungsgleich sind, der Übergang von der Instandhaltung zur Instandsetzung fließend ist und die Instandhaltung ersichtlich der weitere Begriff ist. So können zB Wartungen und technische Kontrollen als Instandhaltungsmaßnahmen im Einzelfall unmittelbar in Ausbesserungen, das Auswechseln von Teilen und sonstige Reparaturen - und damit in die Instandsetzung - übergehen, wenn sich dies im Zuge der Arbeiten als geboten erweist. Unter diesem Aspekt können Wartungen und technische Kontrollen durchaus schon der "Instandsetzung" zugerechnet werden. Ansonsten aber werden Wartungen und technische Kontrollen allgemein der Instandhaltung zugeordnet. Die Praxis der Krankenkassen hat sich bislang streng am früheren Wortlaut des § 33 Abs 1 SGB V orientiert und reine Instandhaltungsmaßnahmen nicht als von der Sachleistungspflicht der GKV umfasst angesehen.

18: b) Diese Auslegung mag zutreffen, wenn es lediglich um Instandhaltungsmaßnahmen geht, die weder vom Gesetz- oder Verordnungsgeber vorgeschrieben noch sonst zur Funktionsfähigkeit und Betriebssicherheit des Hilfsmittels oder zur Vorbeugung gegen dem Versicherten möglicherweise drohende Gefahren notwendig sind. In diesem Sinne notwendige Instandhaltungsmaßnahmen (wie zB notwendige Wartungen und technische Kontrollen) waren indes schon immer vom Leistungskatalog des § 33 Abs 1 SGB V umfasst, soweit sie im Gesetz nicht ausdrücklich der Eigenverantwortung der Versicherten zugeordnet worden sind (vgl zB § 33 Abs 3 Satz 4 SGB V zu den Pflegemitteln für Kontaktlinsen) . Dies ergibt sich aus der Pflicht der Krankenkassen, die Versicherten mit dem aktuellen Stand der Technik entsprechenden, stets funktionsfähigen, den individuellen Bedürfnissen angepassten, in der Nutzung jederzeit sicheren Hilfsmitteln zu versorgen und dabei auch die sich aus dem bestimmungsmäßigen Gebrauch resultierenden laufenden Kosten zu tragen (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 11 zur Haftpflichtversicherung für Elektrorollstühle; BSGE 80, 93 = SozR 3-2500 § 33 Nr 24 zur Antriebsenergie für Elektrorollstühle; Beck in jurisPK, SGB V, 2008, § 33 RdNr 91). Die Praxis der Krankenkassen, nach der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des § 33 Abs 1 SGB V, der dem reinen Wortlaut nach lediglich die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln vorsah, notwendige Instandsetzungsmaßnahmen nicht zu übernehmen, entsprach mithin nicht dem Gesetz.

19: c) Auch der Gesetzgeber hat es als misslich angesehen, dass nach dieser Praxis die notwendige Instandhaltung der Hilfsmittel grundsätzlich den Versicherten überantwortet wurde und diese die dadurch anfallenden Kosten zu tragen hatten, weil ein solcher Sachleistungsanspruch nach § 33 SGB V vermeintlich nicht bestand, und die Krankenkassen erst tätig wurden, wenn ein reparaturbedürftiger Zustand bereits eingetreten war. Häufig haben Versicherte früher notwendige Instandhaltungsmaßnahmen aus Unkenntnis oder wegen der Kosten nicht durchführen lassen und bis zum Eintritt der Reparaturbedürftigkeit gewartet, ehe sie sich bei der Beklagten mit einem Leistungsantrag meldeten. Wären die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen durchgeführt worden, hätte oftmals ein höherer Kostenaufwand für Reparaturen oder Ersatzbeschaffungen vermieden werden können. Um diese unerwünschte Situation zu beenden, hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-WSG klargestellt, dass auch nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendige Wartungen und technische Kontrollen zum Leistungsumfang nach § 33 Abs 1 SGB V gehören, soweit sie zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich sind. Dazu gehören zB Instandhaltungsmaßnahmen bei Beinprothesen, wenn sie zur Vorbeugung gegen Funktionsstörungen und der daraus resultierenden Gefahr von Stürzen und Verletzungen technisch notwendig sind. Dass es sich insoweit nicht um einen neu geschaffenen Leistungsanspruch handelt, sondern die bis zum 31.3.2007 geltende Rechtslage lediglich "klargestellt" worden ist, hat der Gesetzgeber im Übrigen in den Materialien zum GKV-WSG ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 16/3100, S 102).

20: d) Der Charakter dieser Gesetzesänderung als reine Klarstellung der bereits bestehenden Rechtslage wird bestätigt durch einen Vergleich mit der Parallelregelung des § 31 SGB IX zur Hilfsmittelversorgung im Rahmen der Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen. Dort hat der Gesetzgeber in Kenntnis der Tatsache, dass der Begriff der "Instandhaltung" gegenüber der "Instandsetzung" einen weiter reichenden Wortsinn hat und die "Instandsetzung" vielfach mit einschließt, schon seit der Einführung des SGB IX zum 1.7.2001 geregelt, dass der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung "auch die notwendige Änderung, Instandhaltung, Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel" umfasst (§ 31 Abs 2 Satz 1 SGB IX). Dass die dort allein aufgeführte "Instandhaltung" sich auch auf "Instandsetzung" erstreckt, ergibt sich unmittelbar aus der Folgeregelung des § 31 Abs 2 Satz 2 Nr 1 SGB IX, wonach der Rehabilitationsträger vor einer Ersatzbeschaffung prüfen soll, ob eine Änderung oder "Instandsetzung" von bisher benutzten Hilfsmitteln wirtschaftlicher und gleich wirksam ist. Da die Krankenkassen nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB IX zu den Trägern der medizinischen Rehabilitation behinderter Menschen gehören, haben sie schon immer die Regelung des § 31 SGB IX beachten müssen.

21: 3) Der Kostenerstattungsanspruch scheitert auch nicht daran, dass der Kläger sich im Jahre 2000 in Abweichung von der Bewilligungsentscheidung der Beklagten vom 30.5.2000 das neuartige, dem neuesten technischen Stand entsprechende C-leg auf eigene Kosten beschafft hat und die Folgekosten aus dem Wartungsservice sich gerade auf diese selbst beschaffte Leistung beziehen, solche Kosten also nicht angefallen wären, wenn er sich mit dem bestandskräftig bewilligten mechanischen Modular-Kniegelenk zufrieden gegeben hätte. Der schon immer im Gesetz vorgesehene Anspruch auf Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie der zum 1.4.2007 in das Gesetz eingefügte Anspruch auf Wartung und technische Kontrollen bezieht sich nach Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung nicht nur auf zuvor bewilligte Hilfsmittel.

22: a) § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V (bis 31.3.2007: Satz 3, bis 31.12.2003: Satz 2) spricht schon vom Wortlaut her nicht von der Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung "bewilligter" Hilfsmittel bzw "von bewilligten" Hilfsmitteln, sondern lediglich "von Hilfsmitteln". Diese weite, nicht an eine frühere Bewilligungsentscheidung der nunmehr zuständigen Krankenkasse anknüpfende Fassung der Vorschrift ist auch sinnvoll und sachgerecht, weil es nicht darauf ankommen kann, ob die zB für eine Instandsetzung in Anspruch genommene Krankenkasse das nun defekte Hilfsmittel - so allerdings der Regelfall - dem Versicherten einmal bewilligt und als Sachleistung zur Verfügung gestellt hat. Es gibt außerhalb dieses Regelfalls Konstellationen, in der die nun zuständige Krankenkasse das Hilfsmittel dem Versicherten nicht selbst als Sachleistung überlassen hat, es aber keinen einleuchtenden Grund gibt, sie von der Pflicht zur Instandhaltung/ Instandsetzung dieses Hilfsmittels zu entbinden. Dies gilt vor allem für den häufig vorkommenden Fall eines zwischenzeitlichen Kassenwechsels des Versicherten. Daneben sind aber auch Fälle denkbar, in denen der Versicherte sich das Hilfsmittel auf eigene Kosten selbst beschafft hat, weil er es - aus welchen Gründen auch immer - von der Krankenkasse nicht bekommen hat. Dies gilt insbesondere für Fälle rechtswidriger Leistungsablehnung, in denen der Versicherte die Rechtswidrigkeit des Bescheides nicht erkannt, auf einen Widerspruch verzichtet und deshalb sich zur Selbstbeschaffung des Hilfsmittels entschlossen hat. Maßgebend kann nur sein, ob der Versicherte das Hilfsmittel im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung von der GKV als Sachleistung hätte beanspruchen können. Ein Versicherter, dem ein Versorgungsanspruch nach § 33 SGB V zugestanden hätte, der dann aber nicht realisiert worden ist, kann bei Änderungen, Instandsetzungen und Wartungen leistungsrechtlich nicht schlechter stehen als ein Versicherter, der das Hilfsmittel schon auf Kosten der GKV bekommen hat.

23: b) Der Senat lässt die Frage offen, wie die Rechtslage zu beurteilen ist, wenn ein Versicherter sich ein - nun reparaturbedürftiges - Hilfsmittel selbst beschafft hat, ohne überhaupt versucht zu haben, die Leistung von der Krankenkasse zu erhalten, obwohl er schon damals in der GKV versichert war und eine Notfallsituation (§ 13 Abs 3 Satz 1, 1. Variante SGB V) nicht vorgelegen hat. Ein solcher Fall einer ohne sachlichen Grund von vornherein außerhalb des Systems der GKV erfolgten Hilfsmittelbeschaffung lag hier - entgegen der Ansicht des LSG - nicht vor. Die "Feststellung" des LSG, der Kläger habe seinerzeit keinen auf das C-leg gerichteten Leistungsantrag gestellt, ist vom Kläger mit einer Verfahrensrüge angegriffen worden, die mit der Verletzung der Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) begründet worden ist. Das Vorbringen des Klägers, er habe seinerzeit die Versorgung mit einem C-leg beantragt, ist als zutreffend anzusehen, ohne dass es insoweit weiterer Ermittlungen bedarf. Zwar ist der Verwaltungsvorgang der Beklagten nicht mehr vorhanden, in dem sich der Leistungsantrag des Klägers, die vertragsärztliche Verordnung und der Kostenvoranschlag des Sanitätshauses befanden. Dies ist aber unschädlich. Denn aus dem Inhalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 30.1.2004 ergibt sich eindeutig, dass im Jahre 2000 eine "Oberschenkelprothese mit C-leg-Kniegelenk" beantragt, aber nur eine "Oberschenkelprothese mit herkömmlichem Kniegelenk" bewilligt worden war. Der Kläger hatte also versucht, sich das gewünschte Hilfsmittel innerhalb des Systems der GKV zu besorgen. Diesen Abschnitt des Widerspruchsbescheides vom 30.1.2004 hat das LSG entweder übersehen oder unrichtig gewürdigt. Seine "Feststellung" zum Inhalt des Leistungsantrages aus dem Jahre 2000 ist also unrichtig und bindet den erkennenden Senat im Übrigen auch deshalb nicht, weil es bei der Feststellung des Inhalts und Erklärungswertes eines ergangenen Bescheides (Verwaltungsakt) nicht um eine Feststellung tatsächlicher Art zum Sachverhalt geht, sondern um eine Rechtsfrage (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 3b mwN) . Eine Bindungswirkung für das Revisionsgericht (§ 163 SGG) kann nur eintreten, wenn es um Feststellungen tatsächlicher Art geht, die nicht mit zulässigen Verfahrensrügen angegriffen worden sind.

24: c) Der Senat hat bereits mehrfach entschieden, dass beinamputierte Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf Ausstattung mit einem C-leg haben (vgl BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 44 sowie BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8) . Voraussetzung ist lediglich, dass ein Versicherter mit dieser Art von künstlichem Kniegelenk im Alltag sicher umgehen kann, das Hilfsmittel also im Einzelfall geeignet und erforderlich ist, um die Behinderung weitestgehend auszugleichen. Dass der Kläger mit dem C-leg im Alltag sicher umgehen kann, zeigen die seit 2000 vorliegenden positiven Erfahrungen, die im Jahr 2006 sogar zu der C-leg-Versorgung durch die Beklagte geführt haben. Es kann mithin davon ausgegangen werden, dass der Kläger auch schon im Jahre 2000 ein C-leg hätte beanspruchen können, die Leistungsablehnung der Beklagten also rechtswidrig gewesen ist.

25: 4) Der Hausarzt des Klägers hat die Notwendigkeit, den dritten Wartungsservice durchführen zu lassen, durch die vertragsärztliche Verordnung vom 24.6.2003 bestätigt. Offen bleiben konnte daher die Frage, ob die Beklagte die Leistungsbewilligung überhaupt von der vorherigen Vorlage einer solchen vertragsärztlichen Verordnung hätte abhängig machen dürfen, obgleich die Hilfsmittel-Richtlinien in ihrer in den Jahren 2003 und 2004 geltenden, hier maßgeblichen Fassung (vom 6.2.2001, BAnz Nr 102) , eine Verordnungspflicht - entsprechend dem damaligen Gesetzestext des § 33 Abs 1 SGB V - nur bei Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen von Hilfsmitteln vorsahen. Notwendige Instandhaltungsmaßnahmen (wie zB Wartungen und technische Kontrollen) waren dort nicht erwähnt (vgl Teil A I Nr 2 und 2.5 und II b Nr 8 der Hilfsmittel-Richtlinien) . Ob der dritte C-leg-Service tatsächlich "notwendig" iS der §§ 13 Abs 3, 33 Abs 1 SGB V gewesen ist und damit eine Leistungspflicht der Beklagten begründet hätte, konnte der Senat mangels ausreichender tatsächlicher Feststellungen des LSG nicht abschließend entscheiden (dazu unter D).

26: C) Kostenerstattungsanspruch über 1.692,94 Euro gemäß Rechnung vom 12.11.2004.

27: Die Gewährleistungspauschale des 48. Tragemonats ist im Grundsatz ebenfalls erstattungsfähig. Maßgeblich ist insoweit § 33 Abs 1 SGB V in der ab 1.1.2004 und bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung des GMG vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) , durch den Absatz 1 Satz 1 der Vorschrift unverändert und der bisherige Satz 2 zu Satz 3 geworden war. Inhaltlich hatte sich die bereits umschriebene Rechtslage zum Sachleistungsanspruch bei der Instandhaltung von Hilfsmitteln dadurch nicht geändert.

28: 1) Zu Recht haben die Vorinstanzen allerdings angenommen, dass der diesen vierten Wartungsservice betreffende Ablehnungsbescheid der Beklagten vom 3.3.2004 nicht gemäß § 96 SGG zum Gegenstand des Klageverfahrens geworden ist; denn dieser Bescheid betraf nicht den Wartungsservice des Vorjahres, mit dem sich der Bescheid vom 8.9.2003 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.1.2004 beschäftigt hatte, und er hat deshalb diesen Bescheid weder abgeändert noch ersetzt, wie es § 96 SGG vorschreibt.

29: Das LSG hat jedoch über den Kostenerstattungsanspruch wegen Zahlung dieser Gewährleistungspauschale sachlich mitentschieden, weil es den gesamten Rechnungsbetrag in Höhe von 1.867,63 Euro (1.692,94 Euro plus 174,69 Euro) als über eine Klageerweiterung in das Verfahren einbezogen erachtet hat. Ob diese Erweiterung nach § 99 Abs 3 Nr 2 SGG ("Erweiterung in der Hauptsache") fiktiv nicht als Klageänderung anzusehen ist, weil - wie das LSG meint - der Klagegrund aus der Sicht des Klägers nicht geändert worden ist, erscheint zweifelhaft. Letztlich kann diese Frage aber offen bleiben, weil gemäß § 99 Abs 4 SGG die Entscheidung, dass eine Änderung der Klage nicht vorliege oder zuzulassen sei, unanfechtbar ist, im Revisionsverfahren also ohne Nachprüfung hinzunehmen ist. Durch die Unanfechtbarkeit der Entscheidung des LSG, die Klageerweiterung stelle gemäß § 99 Abs 3 Nr 2 SGG keine Klageänderung dar, ist es auch als unschädlich anzusehen, dass der Widerspruch des Klägers vom 17.3.2004 gegen den Bescheid vom 3.3.2004 von der Beklagten nicht mehr förmlich beschieden worden ist. Ein Verstoß gegen den Zwang zur Durchführung eines Vorverfahrens (§ 78 SGG) kann auch bei fälschlicher Annahme der Voraussetzungen des § 99 Abs 3 SGG nicht mit Erfolg gerügt werden; eine solche Rüge haben die Beteiligten im Übrigen auch nicht erhoben.

30: 2) Im Grundsatz ist dieser Kostenerstattungsanspruch ebenfalls begründet. Auch im Jahre 2004 waren die Krankenkassen verpflichtet, der Instandhaltung dienende, notwendige Wartungen und technische Kontrollen eines Hilfsmittels als Sachleistung zu erbringen (vgl oben B 2 - 4).

31: 3) Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass es möglicherweise an einer vertragsärztlichen Verordnung des vierten Wartungsservice fehlt. Der Kläger hat zwar vorgetragen, sein Hausarzt habe auch hierfür eine Verordnung ausgestellt und er habe diese dem Sanitätshaus zur Weiterleitung übergeben; allerdings befindet sich eine solche Verordnung nicht in den Akten. Es bedarf jedoch keiner Ermittlungen, ob der Vortrag des Klägers zutrifft. Auf das etwaige Fehlen der Verordnung könnte sich die Beklagte schon deshalb nicht berufen, weil sie den Leistungsantrag des Klägers vom 16.2.2004 bereits aus grundsätzlichen Erwägungen abgelehnt hatte und das - denkbare - Fehlen der Verordnung weder in dem Bescheid vom 3.3.2004 noch im bisherigen gerichtlichen Verfahren beanstandet worden ist. Zudem hat der erkennende Senat bereits wiederholt entschieden, dass der Arztvorbehalt des § 15 Abs 1 Satz 2 SGB V im Hilfsmittelbereich nicht gilt und das Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung den Leistungsanspruch auf ein Hilfsmittel grundsätzlich nicht ausschließt (vgl Urteile vom 16.9.1999, BSGE 84, 266 = SozR 3-2500 § 33 Nr 33 und vom 28.6.2001, BSGE 88, 204 = SozR 3-2500 § 33 Nr 41) .

32: D) Das LSG hat in dem erneuten Berufungsverfahren die erforderlichen Ermittlungen zur Frage der Notwendigkeit der dritten und vierten Wartungsservice-Einheiten durchzuführen. Maßstab der Notwendigkeit dieser Instandhaltungsmaßnahmen ist die seit dem 1.4.2007 in § 33 Abs 1 Satz 4 SGB V (idF des GKV-WSG) normierte Regelung. Dabei wäre die Notwendigkeit der Wartungsarbeiten auch ohne weitere Ermittlungen zu bejahen, wenn die Beklagte mit Blick auf die grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkassen bei C-leg-Prothesen mittlerweile einen generellen Wartungsvertrag mit dem Hersteller geschlossen hätte. Der Einwand der Entbehrlichkeit und Unwirtschaftlichkeit der Wartungsarbeiten (§ 12 Abs 1 SGB V) wäre dadurch von vornherein ausgeschlossen (§ 242 BGB) .

33: E) Das LSG hat auch über die außergerichtlichen Kosten des Klägers im Revisionsverfahren zu entscheiden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2011 - L 5 KR 31/10

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 15. Dez. 2011 - L 5 KR 31/10

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