Landgericht Nürnberg-Fürth Endurteil, 12. Nov. 2015 - 8 O 9622/13

Landgericht Nürnberg-Fürth

Az.: 8 O 9622/13

IM NAMEN DES VOLKES

Endurteil

Verkündet am 12.11.2015

rechtskräftig

In dem Rechtsstreit

...

- Kläger -

Prozessbevollmächtigte: ...

gegen

...

- Beklagte -

Prozessbevollmächtigte: ....

wegen Forderung

erlässt das Landgericht Nürnberg-Fürth - 8. Zivilkammer - durch den Richter am Landgericht Dr. R. als Einzelrichter am 12.11.2015 ohne mündliche Verhandlung mit Zustimmung der Parteien gemäß § 128 Abs. 2 ZPO folgendes Endurteil

1. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger einen Betrag in Höhe von 2.357,84 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz aus 762,34 € seit 20.12.2013 und aus weiteren 1.595,50 € seit 12.12.2014 zu bezahlen.

2. Im Übrigen wird die Zahlungsklage als derzeit unbegründet abgewiesen.

3. Es wird festgestellt, dass die Beklagte im bedingungsgemäßen Umfang die Behandlungskosten der Dres. Chr. P & M. M, Kieferorthopäden, für die Behandlung von Jakob M gemäß Heil- und Kostenplan vom 10.12.12 zu erstatten hat.

4. Es wird festgestellt, dass der Versicherungsvertrag, VS-Nr. 52.452.365; Versicherungsnehmer: Rainer M, versicherte Person: Jakob M, gemäß Versicherungsschein vom 12.04.12 ohne die Vertragsänderung vom 04.03.13 fortbesteht.

5. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger außergerichtlich entstandene Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 661,16 EUR zu bezahlen.

6. Von den Kosten des Rechtsstreits haben der Kläger 10% und die Beklagte 90% zu tragen.

7. Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils zu vollstreckenden Betrags vorläufig vollstreckbar.

Beschluss

Der Streitwert wird auf 7.131,70 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Parteien streiten um Leistungsansprüche aus einer Krankheitskostenversicherung für eine kieferorthopädische Behandlung.

Der Kläger hält als Versicherungsnehmer bei der Beklagten eine Krankheitskostenversicherung. Versichert ist der am 16.06.2000 geborene Sohn des Klägers (im Folgenden: Versicherter). Der Vertrag wurde durch einen Makler unter Verwendung eines Antragsformulars der Beklagten vermittelt und am 16.02.2012 unterschrieben. Unter Nr. 7.5 („Fragen an die zu versichernden Personen“) heißt es:

„Erfolgten in den letzten 5 Jahren ambulante Behandlungen, Untersuchungen, Operationen oder wurden sie angeraten?“.

Der Kläger hat diese Frage mit „ja“ beantwortet und unter 7.13 hierzu näher ausgeführt: „Fimose, 03/2007 …“ Weiter heißt es dort: „Knick-Senk-Fuß …“. Auf Seite 4 des 4 Seiten umfassenden Antragsformulars finden sich „Wichtige Hinweise und Schlusserklärungen des Antragstellers und der zu versichernden Personen“. In dem zweispaltigen Dokument findet sich in der Mitte der linken Spalte unter der Überschrift „Wichtige Hinweise“ ein in einen Rahmen gefasster Textteil, der farblich leicht abweichend unterlegt ist. In dem Rahmen heißt es unter der Überschrift „Rechtsfolgenbelehrung nach § 19 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)“ u. a.:

„Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Das kann zur Leistungsfreiheit führen, und zwar auch rückwirkend.“

Vertragsbeginn war ausweislich des Versicherungsscheins der 13.01.2012. Dem Versicherungsvertrag liegen in Teil I die MB/KK 2009 und in Teil II die Tarifbedingungen der Beklagten zugrunde. Versichert ist der Tarif „Komfort 1“ sowie hierzu gehörige Tarifbedingungen Teil III. Unter Teil III. B. 2.3 sind genauere Erstattungsmodalitäten für „Kieferorthopädie“ geregelt. U. a. ist dort die Erstattung (zunächst) auf 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages begrenzt. 20% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages werden zusätzlich „nach erfolgreichem Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung … erstattet“. Unter 2.7. sind „Zahnhöchstsätze im Versicherungsjahr“ geregelt, u. a. im ersten Versicherungsjahr 750,00 Euro, in den ersten beiden Versicherungsjahren 1.500,00 Euro. Unter 4. ist ein Selbstbehalt für „ambulante Heilbehandlung nach B1 und stationäre Heilbehandlung nach B 3“ bestimmt. Auf die entsprechenden Versicherungsbedingungen (Anlage B 1) wird im Übrigen Bezug genommen.

Am 19.10.2009 hatte sich der Versicherte erstmals in der kieferorthopädischen Praxis Dr. P vorgestellt. Es wurde dort ein viszerales Schluckmuster, ein Diastema mediale und eine sagittale Stufe festgestellt. Der Kläger reichte bei der Beklagten einen kieferorthopädischen Heil- und Kostenplan des Dr. P vom 10.12.2012 ein, der voraussichtliche Behandlungskosten für den Versicherten in Höhe von 7.131,70 Euro vorsieht. Dem Kläger wurden nach Beginn der kieferorthopädischen Behandlung für den Versicherten mit Rechnungen vom 30.09.2013 und 21.12.2012 952,92 Euro, mit Rechnung vom 23.12.2013 110,92 Euro, mit Rechnung vom 31.03.2014 110,92 Euro, mit Rechnung vom 30.06.2014 weitere 110,92 Euro sowie mit Rechnung vom 30.09.2014 1.772,52 Euro in Rechnung gestellt.

Mit Schreiben vom 08.02.2013 erklärte die Beklagte die rückwirkende Anpassung des Versicherungsvertrages wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht des Klägers. Mit Versicherungsschein vom 04.03.2013 wurde ein Leistungsausschluss „für kieferorthopädische Behandlung sowie damit im Zusammenhang stehende Vor- und Nachbehandlungen“ ausgesprochen.

Der Kläger ist der Ansicht, dass die von der Beklagten ausgesprochene Vertragsänderung unwirksam sei. Die Antragsfragen seien nicht unzutreffend beantwortet worden. Im Jahr 2009 sei eine Zahn- und Kieferfehlstellung nicht bekannt gewesen. Insbesondere die Zähne 13 und 23 seien röntgenologisch unauffällig gewesen. Die 2009 gestellten Diagnosen stellten eine normale Entwicklungsstufe dar und keinen pathologischen Befund. Jedenfalls habe der Kläger keine Kenntnis von kieferorthopädischen Diagnosen gehabt, da ihm bzw. seiner Ehefrau diese nicht mitgeteilt worden seien. Erst ab Dezember 2012 sei ein Behandlungsbedarf erkennbar geworden. Eine Behandlung der beiden verlagerten Eckzähne im Oberkiefer (Nr. 13 und 23) sei erstmals im Jahr 2013 erfolgt. Da die im Behandlungsplan ausgewiesene Behandlung eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstelle, die erst nach Vertragsschluss begonnen habe, sei die Beklagte zur Erstattung bereits angefallener Kosten verpflichtet. Zudem seien die weiteren Behandlungskosten gemäß Heil- und Kostenplan zu erstatten. Da auch die Antragsfragen nicht unzutreffend beantwortet worden seien, sei der Vertrag ohne die Vertragsänderung vom 04.03.2013 fortzuführen. Außerdem könne sich die Beklagte nicht auf eine etwaige Falschbeantwortung von Antragsfragen berufen, da der Kläger nicht ordnungsgemäß über die Folgen einer Falschbeantwortung belehrt worden sei. Die entsprechende Belehrung sei nicht so gestaltet, dass sie für den Versicherungsnehmer nicht zu übersehen sei. Sie befinde sich mit weiteren Informationen zur Schweigepflichtentbindung und Beitragszuschlägen bei identischem Schriftmuster und Schriftgröße auf derselben Seite. Lediglich die Einrahmung hebe die Belehrung hervor, dies gelte aber auch für die „eingerahmten“ Hinweise zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge. Da sich die Beklagte in Folge Leistungsablehnung mit Schreiben vom 18.09.2013 in Verzug befinde, habe der Kläger auch Anspruch auf Ersatz seiner vorgerichtlich entstandenen Anwaltskosten.

Der Kläger hat zunächst beantragt:

I.

Die Beklagte wird verurteilt an den Kläger einen Betrag in Höhe von 952,92 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

II.

Die Beklagte wird verpflichtet die Behandlungskosten Dr. Chr. P & Dr. M. M, Kieferorthopäden, für die Behandlung von Jakob M gemäß Heil- und Kostenplan vom 10.12.12 zu erstatten.

III.

Die Beklagte wird verpflichtet den Versicherungsvertrag, VS-Nr. 52.452.365; VN: Rainer M, versicherte Person: Jakob M, gemäß Versicherungsschein vom 12.04.12 ohne die Vertragsänderung vom 04.03.13 fortzuführen.

IV.

Die Beklagte wird verurteilt an den Kläger außergerichtlich entstandene Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 661,16 EUR zu bezahlen.

Mit Schriftsatz vom 05.12.2014, eingegangen bei Gericht am 08.12.2014 hat der Kläger die Klage in Ziffer 1. erhöht und beantragt insoweit:

I.

Die Beklagte wird verurteilt an den Kläger einen Betrag in Höhe von 3.058,20 nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5%-Punkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beklagte ist der Ansicht, dass sie in Folge einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung zur Anpassung des Versicherungsvertrages berechtigt gewesen sei. Der Kläger habe zu einer logopädischen und kieferorthopädischen Behandlung (Frage 7.6) und dem Bestehen einer Zahn- und/oder Kieferfehlstellung (Frage 7.9.: „... oder ist eine kieferorthopädische Behandlung vorgesehen oder wird sie durchgeführt?“) unzutreffende Angaben gemacht. Tatsächlich sei der Versicherte bereits 2009 in kieferorthopädischer Behandlung gewesen. Zahnfehlstellungen bzw. Kieferanomalien und daran anknüpfende Untersuchungen, Behandlungen oder Beratungen seien auch erstmals 2009 durch den behandelnden Zahnarzt Dr. Pf festgestellt worden. Bereits 2009 sei ein Diastema mediale sowie eine sagittale Frontzahnstufe mit empfohlener Logopädie festgestellt worden. Auch die Verlagerung der Eckzähne im Oberkiefer (Nr. 13 und 23) habe bereits vor Versicherungsbeginn im Jahr 2009 bestanden. Es sei also 2009 ein kontrollbedingter Befund erhoben worden, der zu weiteren Kontrollterminen Anlass gegeben habe. Dieser Befund sei Grund für die spätere Entwicklung und Behandlung gemäß Heil- und Kostenplan geworden. Da der Kläger ausreichend drucktechnisch hervorgehoben und zutreffend über die Rechtsfolgen bei unzutreffender Beantwortung der Antragsfragen belehrt worden sei, sei die Beklagte zur Anpassung des Versicherungsvertrages berechtigt gewesen. Sie hätte den Antrag bei zutreffender Beantwortung der Antragsfragen nur unter Ausschluss kieferorthopädischer Behandlungen angenommen. Eine Leistungspflicht bestehe für die Beklagte auch deshalb nicht, da die kieferorthopädische Behandlung, die nunmehr Gegenstand des vorgelegten Heil- und Kostenplans sei, bereits 2009 mit den kieferorthopädischen Diagnosen begonnen habe. Jedenfalls aber könne der Kläger nach den einschlägigen Tarifbedingungen allenfalls 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages derzeit verlangen.

Es wurde Beweis erhoben mit Beweisbeschluss vom 26.05.2014 (Gerichtsakte S. 34) und Ergänzungsbeschlüssen (Auswechslung des Sachverständigen) vom 10.07.2014, Gerichtsakte S. 44 und vom 18.08.2014, Gerichtsakte S. 51, durch Erholung eines schriftlichen kieferorthopädischen Sachverständigengutachtens. Auf das Gutachten vom 09.12.2014 (Gerichtsakte S. 66 ff) wird Bezug genommen. Weiter wurde Beweis erhoben mit Beweisbeschluss vom 18.03.2015 durch Erholung eines ergänzenden schriftlichen Sachverständigengutachtens. Auf das Ergänzungsgutachten vom 25.08.2015 (Gerichtsakte S. 89 ff) wird verwiesen. Im Übrigen wird zur Ergänzung des Tatbestandes auf die gewechselten Schriftsätze samt Anlagen Bezug genommen.

Mit Beschluss vom 29.09.2015 wurde mit Zustimmung die Entscheidung ohne mündliche Verhandlung beschlossen, wobei die Frist zur Einreichung von Schriftsätzen auf den 27.10.2015 bestimmt war. Die Klage ist der Beklagten am 19.12.2013, die Klageerweiterung am 11.12.2014 zugestellt worden.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist ganz überwiegend begründet. Die Beklagte war zur rückwirkenden Anpassung des Versicherungsvertrages nicht berechtigt; sie ist mangels Vorvertraglichkeit zur bedingungsgemäßen Erstattung der bereits angefallenen und zukünftig entstehenden Kosten der kieferorthopädischen Behandlung verpflichtet.

I.

Der Kläger hat Anspruch auf Zahlung von 2.357,84 € (§ 1 S. 1 VVG, § 1 Abs. 2, § 4 Abs. 1 MB/KK).

1. Der Leistungsanspruch scheitert nicht an einem Risikoausschluss für kieferorthopädische Behandlungen. Die mit Versicherungsschein vom 04.03.2013 zum Vertragsbeginn vom 13.01.2012 vorgenommene Vertragsänderung, mit der die Beklagte kieferorthopädische Behandlungen ausgeschlossen hat, ist nicht wirksam. Die Voraussetzungen für eine rückwirkende Vertragsanpassung lagen nicht vor.

a) Nach § 19 Abs. 4 Satz 2 VVG werden die anderen Bedingungen (hier: Risikoausschluss wegen kieferorthopädischer Behandlungen) auf Verlangen des Versicherers rückwirkend (bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode) Vertragsbestandteil.

Mit der Beklagten ist allerdings davon auszugehen, dass der Kläger die im Antragsformular der Beklagten gestellten Gesundheitsfragen - zum Teil - unzutreffend beantwortet hat (§ 19 Abs. 1 Satz 1 VVG): Unabhängig davon, ob die Frage 7.9 (nach einer Kieferfehlstellung oder beabsichtigter kieferorthopädischer Behandlung) unzutreffend verneint worden ist, hat der Kläger doch jedenfalls die Frage 7.5 (nach ambulanten Behandlungen/Untersuchungen in den letzten 5 Jahren) unzutreffend beantwortet. Der Kläger hat diese Frage zwar bejaht, im Rahmen der Erläuterung unter 7.13 des Antragsformulars hierzu jedoch lediglich einen Aufenthalt des Versicherten in der Kinderklinik (Fimose) angegeben. Tatsächlich war der Versicherte jedoch unstreitig 2009 bei der Kieferorthopädin Dr. P zur Untersuchung und auch im selben Jahr beim Zahnarzt Dr. Pf in Behandlung. Beide Arztbesuche wären als „Behandlungen, Untersuchungen“ im maßgeblichen Zeitraum anzugeben gewesen.

Die Antragsfragen sind damit objektiv unzutreffend beantwortet. Angesichts der relativen zeitlichen Nähe zwischen den Behandlungen Ende 2009 und dem Vertragsschluss Anfang 2012 ist von einer zumindest grob fahrlässigen Anzeigepflichtverletzung auszugehen. Es ist seitens des Klägers weder etwas vorgetragen, noch sonst ersichtlich, was den Schluss auf ein nicht fahrlässiges Falschbeantworten der Fragen schließen lassen könnte.

Da die Beklagte unstreitig den Versicherungsvertrag bei zutreffender Beantwortung, das heißt in Kenntnis der erfolgten zahnärztlichen/kieferorthopädischen Vorbehandlungen gleichwohl geschlossen hätte, allerdings unter Ausschluss ihrer Leistungspflicht für kieferorthopädische Behandlungen, hat die Beklagte nach § 19 Abs. 4 VVG kein Rückstritts- oder Kündigungsrecht.

b) Die Beklagte kann sich allerdings auf ihr statt dessen zustehendes Recht zur Vertragsanpassung nach § 19 Abs. 4 VVG nicht berufen, da sie den Kläger nicht ordnungsgemäß auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat.

Nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG stehen dem Versicherer die Rechte nach den Absätzen 2 bis 4 nur zu, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen hat. Eine Kenntnis der Beklagten im Sinne des § 19 Abs. 5 Satz 2 VVG ist unstreitig nicht gegeben.

aa) Die auf Seite 4 des Versicherungsantrags gegebene Rechtsfolgenbelehrung genügt allerdings den maßgeblichen formellen Voraussetzungen.

Die Belehrung muss sowohl drucktechnisch als auch hinsichtlich ihrer Platzierung so ausgestaltet sein, dass sie für den Versicherungsnehmer nicht zu übersehen ist, sich insbesondere vom übrigen Text desselben Dokuments durch eine andersartige drucktechnische Gestaltung abhebt (vgl. BGH VersR 2013, 297 für Obliegenheiten).

Hier ist die Belehrung durch einen Rahmen und eine Schattierung des Schrifthintergrunds vom übrigen Inhalt abgesetzt. Entgegen der Ansicht des Klägers nimmt der Umstand, dass die Hinweise zur Höhe der monatlichen Beitragszuschläge ebenfalls grafisch abgetrennt dargestellt sind dem Rahmen um die Rechtsfolgenbelehrung nicht die entscheidende Wirkung zur Hervorhebung. Der Rahmen um die Rechtsfolgenbelehrung ist deutlich dicker als die bei den Beitragszuschlägen verwendete Linienführung. Dort handelt es sich zudem um eine Tabelle, während es sich bei der Rechtsfolgenbelehrung um einen aus lediglich vier Strecken (Linien) bestehenden Kasten handelt. Dieser ist zudem durch die sonst lediglich noch in der Unterschriftsleiste zu findende abweichende Schattierung hervorgehoben, um die Aufmerksamkeit des Versicherungsnehmers in ausreichender Weise auf die Rechtsfolgenbelehrung zu richten.

bb) Die im Rahmen des streitgegenständlichen Versicherungsvertrages erfolgte Belehrung genügt jedoch nicht den inhaltlich an eine Rechtsfolgenbelehrung nach § 19 Abs. 5 VVG für einen Krankheitskostenversicherungsvertrag zu stellenden Anforderungen.

Die Belehrung lautet im maßgeblichen Teil: „Außer im Falle der vorsätzlichen Verletzung der Anzeigepflicht sind das Rücktrittsrecht und das Kündigungsrecht des Versicherers ausgeschlossen, wenn der Versicherer den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätte. Der Versicherer kann in diesem Fall eine Vertragsanpassung verlangen, durch die die anderen Bedingungen bei schuldhafter Anzeigepflichtverletzung rückwirkend Vertragsbestandteil werden. Das kann zur Leistungsfreiheit führen, und zwar auch rückwirkend.“

Diese Belehnung ist grundsätzlich zutreffend und gibt den einschlägigen Regelungsgehalt des § 19 Abs. 4 VVG vollständig wieder. Allerdings berücksichtigt diese Formulierung nicht, dass § 19 Abs. 4 VVG für die Krankenversicherung mit § 194 Abs. 1 S. 3 VVG eine maßgebliche Modifizierung erfährt. Danach ist § 19 Abs. 4 auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Nach § 19 Abs. 4 S. 2 VVG werden die anderen Bedingungen auf Verlangen des Versicherers rückwirkend, bei einer vom Versicherungsnehmer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung ab der laufenden Versicherungsperiode Vertragsbestandteil. § 19 Abs. 4 S. 2 VVG gestattet also grundsätzlich bei einer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung eine Anpassung ex nunc. Wegen der Sonderregelung des § 194 Abs. 1 S. 3 VVG ist bei einer nicht zu vertretenden Pflichtverletzung aber auch die Anpassung ex nunc ausgeschlossen. Dem Versicherer steht also ein Recht auf Vertragsanpassung bei schuldloser Anzeigepflichtverletzung in der Krankenversicherung nicht zu (LG Dortmund r+s 2011, 241 m. w. N.). Es bleibt dann bei dem ursprünglich zustande gekommenen Versicherungsvertrag (Langheid in Römer/Langheid, VVG 4. Aufl. § 194 Rn. 117.).

Diese der besonderen sozialen Schutzfunktion der Krankenversicherung geschuldete Abänderung des § 19 Abs. 4 VVG durch § 194 Abs. 1 S. 3 VVG für den Bereich der Krankenversicherung hat die Beklagte bei ihrem Hinweis missachtet, da sie nicht wie erforderlich darauf hinweist, dass bei nicht zu vertretender Anzeigepflichtverletzung eines Vertragsanpassung völlig ausscheidet. Die dem Kläger erteilte Belehrung ist damit inhaltlich falsch. Die Beklagte kann sich nach § 19 Abs. 5 S. 1 VVG folglich nicht auf die Anzeigepflichtverletzung berufen (für einen vergleichbaren Fall - wenngleich bei anders formulierter Belehnung - überzeugend und zutreffend LG Dortmund r+s 2011, 241).

2. Der von der Beklagten erhobene Einwand der Vorvertraglichkeit ist unbegründet.

a) Nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK leistet der Versicherer nicht „für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind“. Die Beweislast für die Voraussetzungen solcher Vorvertraglichkeit liegen beim Versicherer (OLG Hamm VersR 1977, 953; LG Nürnberg-Fürth r+s 2014, 514 und r+s 2014, 515; Hütt in Bach/Moser, Private Krankenversicherung 5. Aufl. § 2 MBKK Rn. 40; R. in Rüffer/Halbach/Schimikowski, VVG 3. Aufl. § 2 MBKK Rn. 1; a.A. Voit in Prölss/Martin, VVG 29. Aufl. § 2 MBKK Rn. 4; LG Leipzig VersR 2008, 526).

Versicherungsfall ist nach § 1 Abs. 2 S. 1, 2 MB/KK „die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit … Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht.“. Nach st. Rspr. des BGH ist Heilbehandlung jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf die Heilung oder Linderung der Krankheit oder Verhinderung ihrer Verschlimmerung abzielt (zuletzt BGH r+s 2015, 297), mag auch dieses Endziel erst nach Unterbrechungen oder mit Hilfe weiterer Ärzte erreicht werden (BGH VersR 1978, 271; BGHZ 133, 208, 211). Die Behandlung einer Krankheit beginnt nicht erst mit der unmittelbaren Heiltätigkeit, sondern schon mit der ersten ärztlichen Untersuchung, die auf die Erkennung des Leidens abzielt, ohne Rücksicht darauf, ob sofort oder erst nach weiteren Untersuchungen eine endgültige oder richtige Diagnose gestellt und mit den eigentlichen Heilmaßnahmen begonnen worden ist (BGH VersR 1978, 271). So stellt etwa die Fertigung einer Röntgenaufnahme eines Zahnes mit Diagnose einer Auflösung des Kieferknochens, anschließender medizinischer Beratung, fortbestehender Behandlungsbedürftigkeit im Sinne einer röntgenologischen Überwachung trotz Beschwerdefreiheit und langfristig ungünstiger Prognose, die vorhersehbar zur Entfernung des Zahns und zum Einsatz eines Implantats führt, den Beginn eines Versicherungsfalles dar, auch wenn die Erkrankung zufällig festgestellt wurde (BGH r+s 2015, 142). Der Versicherungsfall endet schließlich mit der Behandlungsbedürftigkeit nach objektivem ärztlichem Befund (BGH VersR 1976, 851).

b) Gemessen daran kann nach den Ausführungen der Sachverständigen eine Vorvertraglichkeit des streitgegenständlichen Versicherungsfalls nicht festgestellt werden.

Die Sachverständige hat dargelegt, dass die 2009 diagnostizierte sagittale Frontzahnstufe bei einem 9 Jahre und 4 Monaten alten Jungen einen altersbedingten Normalbefund darstellt. Dieser vergrößerte Abstand zwischen den Zähnen des Ober- und Unterkiefers wird durch pubertäres Unterkieferwachstum und eine Abnutzung der Milchseitenzähne „von alleine“ reduziert.

Das ebenfalls 2009 diagnostizierte Diastema mediale sei rein kosmetischer Natur gewesen, wenn sich - wie hier - keine weiteren Befunde dazu gesellten. Das Diastema stelle weder eine medizinische Behandlungsindikation noch einen in der Folge überwachungsbedürften Zustand dar.

Das ebenfalls 2009 (noch) diagnostizierte viszerale Schluckmuster sei ausweislich der Krankenunterlagen in der Folgezeit nicht mehr festgestellt worden. Es sei deshalb anzunehmen, dass sich das fehlerhafte Schluckmuster nach Beendigung der ersten Wechselgebissphase normalisiert habe, was eine physiologische, das heißt altersentsprechende Entwicklung darstelle.

Was die letztlich zur Indikation der streitgegenständlichen kieferorthopädischen Behandlung führende Verlagerung der oberen Eckzähne Nr. 13 und 23 im Knochen angehe, sei nach Angaben der Sachverständigen die Panoramaschichtaufnahme von 2009 völlig unauffällig ohne Verdacht auf pathologischen Befund gewesen. Es sei kein therapeutisch relevanter Befund erkennbar gewesen, so dass auch eine Nachkontrolle nicht notwendig gewesen sei. Die moderate Verlagerung der Zähne sei erstmals anhand des Röntgenbilds vom 05.12.2012 - also nach Versicherungsbeginn - feststellbar gewesen.

Insgesamt sei also 2009 noch keine kieferorthopädische Behandlungsindikation zu erkennen gewesen. Die Überwachung des Zahnwechsels aus prophylaktischer Sicht sei richtig gewesen, auch wenn zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung eine spätere Behandlungsnotwendigkeit weder vorhersehbar noch zu erwarten gewesen sei.

Diese Ausführungen sind schlüssig und auch für einen medizinischen Laien ohne Weiteres nachvollziehbar. Die Parteien sind dem letztlich auch nicht weiter entgegen getreten. Damit ist zusammenfassend festzuhalten, dass es 2009 noch an der für einen vorvertraglichen Versicherungsfall notwendigen Krankheit im Sinne eines anormalen Körperzustands fehlte, jedenfalls aber an einer (fortdauernden) Heilbehandlung.

3. Dass die streitgegenständliche kieferorthopädische Behandlung in Folge der Verlagerung der oberen Eckzähne eine medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK ist, ist zwischen den Parteien unstreitig. Auch der nach Nr. 2.8 geforderte begründete Heil- und Kostenplan vor Beginn der Behandlung liegt vor.

4. Hinsichtlich der bereits dem Kläger in Rechnung gestellten kieferorthopädischen Behandlungskosten besteht ein Erstattungsanspruch in Höhe von derzeit 2.357,84 €.

a) Soweit der Kläger während des laufenden Rechtsstreits die Klage im Leistungsantrag erhöht hat, liegt hierin eine zulässige Klageänderung, auf die sich die Beklagte sachlich eingelassen hat (§ 263 Alt. 1 ZPO).

b) Unstreitig belaufen sich die inzwischen aufgelaufenen Behandlungskosten auf 3.058,20 €. Nach den Tarifbedingungen Teil III B 2.3 beträgt die Erstattung allerdings nur 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages. Die restlichen 20% werden erst nach erfolgreichem Abschluss (der Behandlung) erstattet - an dem es bislang unstreitig fehlt.

Gegen die rechtliche Wirksamkeit einer derart gestaffelten Erstattungsfähigkeit bestehen keine Bedenken. Hintergrund einer solchen Staffelung ist es, den Versicherten bzw. Versicherungsnehmer zu einem erfolgreichen Abschluss der begonnen Behandlung zu motivieren. Eine solche Regelung ist für den Versicherungsnehmer deshalb weder überraschend, noch stellt sie angesichts des Verhältnisses von 80% („sofort erstattungsfähig“) zu 20% („nach Abschluss der erfolgreichen Behandlung“) eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers dar. Die konkrete Regelung ist auch aus Transparenzgründen nicht zu beanstanden.

Damit sind also derzeit 2.357,84 € (dazu sogleich) fällig. Im Übrigen war die Klage insoweit als derzeit unbegründet abzuweisen.

c) Nach Nr. 2.7 gelten zudem gestaffelte Höchstleistungen für kieferorthopädische Leistungserstattungen („Zahnhöchstsätze“).

aa) Die Höchstsätze nach Nr. 2.7 sind nach der systematischen Regelung der Tarifbestimmungen im Anschluss an die Berechnung des erstattungsfähigen Betrages nach Nr. 2.3 anzulegen. Gegen eine solche Höchstsatzstaffelung bestehen keine rechtlichen Bedenken (vgl. BGH VersR 1995, 328). Gleiches gilt für die ab dem 5. Versicherungsjahr vorgenommene Deckelung auf 5.000,00 Euro pro Versicherungsjahr. Da die Begrenzungen nicht für Aufwendungen aufgrund eines Unfalls gelten, wird der Versicherungsnehmer durch die im Übrigen transparente und klar formulierte Regelung nicht einseitig und unzumutbar benachteiligt.

bb) Im Rahmen der Bestimmung der gestaffelten Höchstbeträge ist für das Entfallen auf das jeweilige Versicherungsjahr das konkrete Rechnungsdatum maßgeblich. Dies ergibt eine Auslegung der einschlägigen Klausel 2.7. Diese nimmt ausdrücklich auf „Leistungen nach Nr. 2.1 bis 2.6“ Bezug. Nach 2.3 beträgt die Erstattung 80% „des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages“. Eine andere Auslegung erscheint aus der Sicht eines maßgeblichen durchschnittlichen Versicherungsnehmers (st. Rspr. zuletzt BGH r+s 2015, 297) auch nicht interessengerecht, da anderenfalls - wenn man auf das Datum des Leistungsantrages oder das Auszahlungsdatum des Versicherers abstellen würde - es einer der beiden Vertragspartner in der Hand hätte, durch entsprechende (verzögerte) zeitliche Handhabung die Höchstgrenzen zu seinen Gunsten zu verschieben. Jedenfalls ist eine Auslegung nach dem Rechnungsdatum als maßgeblichem Datum genauso gut vertretbar, wie eine Auslegung nach Leistungsantrags- bzw. Auszahlungsdatum. Dann muss die für den Versicherungsnehmer günstigste Auslegung maßgeblich sein (§ 305 c Abs. 2 BGB; vgl. z. B. BGH-VersR 2004, 1039; BGH VersR 2003, 1163). Durch die Bezugnahme auf Nr. 2.3 wird auch klar, dass für die Höchstleistungen die konkret zu erstattenden Beträge, mithin 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages maßgeblich sind.

cc) Konkret bedeutet dies:

Im ersten Versicherungsjahr ist der dem Kläger am 21.12.2012 in Rechnung gestellte Rechnungsbetrag von 445,00 € mit 356,00 € (80%) uneingeschränkt (Höchstgrenze 750,00 €) erstattungsfähig.

Aus den Rechnungen vom 30.09.2013 über 507,92 € und vom 23.12.2013 über 110,92 € sind jeweils 80%, also weitere 495,08 € (406,34 € + 88,74 €) erstattungsfähig. Die (aufsummierte) Höchstgrenze für das zweite Versicherungsjahr von 1.500,00 € schränkt die Erstattungsfähigkeit insoweit nicht ein.

Damit verbleiben hinsichtlich der Höchstgrenze „in den ersten drei Versicherungsjahren: 3.000 EUR“ für das dritte Versicherungsjahr (2014) noch weitere 2.148,92 € als erstattungsfähig „zur Verfügung“. 2014 sind demnach mit den Rechnungen vom 30.06.2014 über 110,92 € und vom 30.09.2014 über 1.772,52 € weitere 1.506,76 Euro (je 80%: 88,74 € + 1.418,02 €) erstattungsfähig.

Insgesamt sind damit - ohne dass die „Zahnhöchstsätze“ limitierend greifen würden - 80% der Rechnungsbeträge, also 2.357,84 € zu erstatten.

5. Der Kläger hat Anspruch auf Verzinsung seiner berechtigten Erstattungsansprüche. Der Zinsanspruch beruht auf §§ 288 Abs. 1 Satz 2, 288 Abs. 1 BGB. Die Verzugsvoraussetzungen sind in tatsächlicher Hinsicht zwischen den Parteien nicht im Streit. Im Hinblick auf die Klageerweiterung war der Zinsanspruch entsprechend zu staffeln.

II.

Der Kläger hat Anspruch auf Feststellung der Einstandspflicht der Beklagten für weitere im Rahmen der Ausführung des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplans entstehende Aufwendungen.

1. Der entsprechende Klageantrag II. ist bei verständiger Würdigung als Feststellungsantrag auszulegen. Als solcher ist er zulässig.

Nach st. Rspr. des BGH kann bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststellung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung geklagt werden, wenn die Feststellung ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den Parteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der Klageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. Das ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, sondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungsinteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungspflichten zu erwarten ist (BGH VersR 2006, 535 m. w. N.).

Hier geht der Streit im Kern lediglich um die Frage, ob die Beklagte sich auf den nachträglichen Risikoausschluss und den Einwand der Vorvertraglichkeit berufen kann. An der Feststellung dieser Punkte hat der Kläger ein berechtigtes Interesse. Da die medizinische Notwendigkeit der im Heil- und Kostenplan konkretisierten Behandlung und deren Kosten der Höhe nach unstreitig sind, ist mit der begehrten Feststellung eine Beilegung des Streits zwischen den Parteien berechtigterweise zu erwarten.

2. Der Feststellungsantrag ist auch begründet.

Nach den vorstehenden Ausführungen (zu I.) sind die Behandlungsmaßnahmen aufgrund des Heil- und Kostenplans als medizinisch notwendige Heilbehandlung im bedingungsgemäßen Umfang - insoweit war klarstellend zu tenorieren - von der Beklagten zu erstatten: Die entsprechenden kieferorthopädischen Aufwendungen sind weder durch einen Risikoausschluss noch aufgrund gegebener Vorvertraglichkeit ausgeschlossen.

III.

Der streitgegenständliche Versicherungsvertrag ist ohne Vertragsänderung vom 04.03.2013 (Risikoausschluss) fortzuführen.

1. Auch der entsprechende Klageantrag III. ist insoweit bei verständiger Würdigung als Feststellungsantrag auszulegen. Als solcher ist er ebenfalls zulässig.

Da die Beklagte auf der Wirksamkeit der nachträglichen Vertragsanpassung durch Aufnahme eines Risikoausschlusses beharrt, besteht sowohl ein gegenwärtiges Rechtsverhältnis als auch ein rechtliches Interesse des Klägers an einer entsprechenden Feststellung im Sinne des § 256 Abs. 1 ZPO. Das Rechtsschutzbedürfnis scheitert nicht daran, dass die Beklagte aufgrund des Feststellungsausspruchs zu II. bereits dazu verpflichtet ist, zukünftige Aufwendungen auf der Grundlage des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplans zu ersetzen. Es besteht zumindest die Möglichkeit, dass eine weitere kieferorthopädische Behandlung - außerhalb des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplans - medizinisch notwendig wird. Diese „überschießende“ Behandlung ist vom Feststellungsantrag zu II. nicht erfasst, sondern bedarf einer zusätzlichen „Absicherung“ durch „Rückgängigmachung“ des Risikoausschlusses.

2. Der Feststellungsantrag ist begründet.

Nach dem Vorstehenden ist festzuhalten, dass die Voraussetzungen für eine nachträgliche Vertragsanpassung nach § 19 Abs. 4 VVG nicht vorgelegen haben. Der Risikoausschluss ist damit nicht wirksam Vertragsbestandteil geworden.

IV. Der Kläger hat nach §§ 286 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 3, 280 Abs. 1 BGB Anspruch auf Ersatz seiner vorgerichtlich erforderlich gewordenen Rechtsanwaltskosten.

Die Beklagte befand sich bereits durch ihr Schreiben vom 08.02.2013 mit der Kostenerstattung auf Grundlage des streitgegenständlichen Heil- und Kostenplans in Verzug. Mit diesem Schreiben hat die Beklagte erklärt, einen Leistungsausschluss für kieferorthopädische Behandlungen rückwirkend in Kraft zu setzen und diesen in einen neuen Versicherungsschein zu dokumentieren. Hierin kommt aus maßgeblicher Sicht des Klägers unzweifelhaft eine endgültige und ernsthafte Erfüllungsverweigerung für die Erstattung entsprechender kieferorthopädische Aufwendungen in Betracht (§ 286 Abs. 2 Nr. 3 BGB). Da diese Leistungsablehnung vor Mandatierung der Klägervertreterin erfolgte (vgl. Schreiben des Klägers vom 13.03.2013 persönlich an die Beklagte, Anlage B 6) handelt es sich bei den insoweit entstandenen Kosten um einen kausalen Verzugsschaden (vgl. BGH NJW 2008, 1888).

Die Kosten richten sich nach dem berechtigten Gegenstandswert (BGH NJW 2005, 1112), hier in Höhe von 7.131,70 Euro (voraussichtliche Behandlungskosten gemäß Heil- und Kostenplan; dazu sogleich unter B.); bei Ansatz einer 1,3 Gebühr, 20,00 Euro Auslagenpauschale zzgl. Mehrwertsteuer errechnet sich deshalb ein Schadenersatzanspruch in Höhe von 661,16 Euro.

B.

I.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO.

Dabei ist insgesamt von einem Streitwert von 7.131,70 Euro auszugehen:

Der Leistungsantrag I. war in bezifferter Höhe anzusetzen.

Der Feststellungsantrag zur Erstattung zukünftiger Aufwendungen aus dem Heil- und Kostenplan wäre mit 80% (20% Feststellungsabschlag) der voraussichtlichen Behandlungskosten in Höhe von 7.131,70 Euro anzusetzen. Dabei ist im Verhältnis zum Leistungsantrag allerdings zu sehen, dass dieser in der Höhe seiner konkreten Bezifferung mit den Aufwendungen aus dem Heil- und Kostenplan des Feststellungsantrag Ziffer II. wirtschaftlich identisch ist (vgl. § 39, § 45 Abs. 1 S. 3 GKG). Die Bezifferung in I. stellt insoweit lediglich die betragliche Konkretisierung des Feststellungsantrags II. dar. Deshalb ist auch eine Streitwertänderung durch die Klageerweiterung, die den Streitwert lediglich vom Feststellungsantrag in den Leistungsantrag „verlagert“, nicht geboten.

Demgegenüber ist der weitergehende Feststellungsantrag III. (Wegfall des Risikoausschlusses) in wirtschaftlicher Hinsicht mit dem Feststellungsantrag II. betreffend zukünftige Aufwendungen aus dem Heil- und Kostenplan nur zum Teil wirtschaftlich identisch. Die Situation ist insoweit der kumulativen Feststellung des Fortbestandes eines (Berufsunfähigkeits-)Versicherungsvertrages vergleichbar, wenn im selben Rechtsstreit bereits ein konkreter Versicherungsfall geltend gemacht wird, in dessen Zusammenhang eine inzidente Prüfung des Bestandes des Versicherungsvertrages zu erfolgen hat (vgl. BGH VersR 2012, 76). Der „überschießende“ Wert des streitgegenständlichen Feststellungsantrages III. ist deshalb ebenfalls eher gering anzusetzen. Er kann sich der Höhe nach am Wert der streitgegenständlichen kieferorthopädischen Behandlung orientieren und ist mit weiteren 20% hiervon ausreichend bewertet.

Im Hinblick darauf, dass der Leistungsantrag derzeit „nur“ zu 80% Erfolg hat, die mit zu bewertenden Feststellungsanträge bei teilweiser wirtschaftlicher Identität aber in vollem Umfang, kann mittelnd eine Kostenquote von 90% angesetzt werden.

II.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 709 Satz 1 und 2 ZPO.