Landgericht Dortmund Urteil, 18. Juni 2014 - 2 O 268/12
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 1.459,93 € (i.W.: eintausendvierhundertneunundfünfzig 93/100 Euro) nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 584,21 € seit dem 12.01.2012 und aus 875,72 € seit dem 12.06.2012 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Von den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger 4/5 und die Beklagte 1/5 nach einem Streitwert von 6.889,12 €.
Das Urteil ist gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages vorläufig vollstreckbar.
1
T a t b e s t a n d:
2Der Kläger unterhält bei der Beklagten gemäß Versicherungsschein vom 10.04.2003 eine private Krankenversicherung nach Tarif BE GSI plus. Es gelten die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten voll Versicherte, die die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Versicherung der Kosten ambulanter und stationärer Behandlungen sowie zahnärztlicher Leistungen nach dem Tarif GS 1 umfassen. Diese enthalten in Teil 1 die Musterbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94 und in Teil 2 den Tarif mit Tarifbedingungen). Die Selbstbeteiligung beträgt für den Kläger 255,00 € pro Kalenderjahr. Unter Punkt B II „Kosten zahnärztlicher Leistungen“ heißt es in Ziffer
3„1: Leistungsumfang
4Erstattet werden die Kosten zahnärztlicher Leistungen nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen, und zwar für
5- Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;
6- Material- und Laborleistungen bei Zahnbehandlungen mit 100 % des Rechnungsbetrages;
7- Behandlungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages;
8- Material- und Laborleistungen bei Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung mit 75 % des Rechnungsbetrages, für Edelmetalle und Keramikverblendungen mit 50 % des Rechnungsbetrages.
9Zusätzlich werden bei Zahnersatz die Kosten von Material- und Laborleistungen für Edelmetalle und Keramikverblendungen in Höhe von 25 % des Rechnungsbetrages erstattet...
102. „Erläuterungen
11Zahnärztliche Leistungen umfassen Zahnbehandlungen, Zahnersatz, Kieferorthopädie und Gebissfunktionsprüfung nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen...“
12Der Kläger schloss am 26.06.2011 mit dem ihn behandelnden Zahnarzt eine Gebührenvereinbarung ab, die u.a. eine Erstattung bis zum 8,2fachen Satz vorsieht unter Hinweis darauf, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet sei und § 5 Abs. 1 GOZ eine Höhe der Gebühr bis zum 3,5fachen Steigerungssatz vorsehe. Der Zahnarzt behandelte den Kläger in der Zeit vom 28.06. – 22.11.2011 zahnärztlich. Seine Leistungen rechnete die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG mit Rechnung vom 30.11.2011 mit 6.175,55 € ab, wobei 569,12 € auf die Laborkosten des Eigenlabors entfielen. Die Beklagte erstattete auf den Rechnungsbetrag an den Kläger 3.672,94 €, wobei sie den 2,3fachen Satz zugrunde legte. Wegen der Einzelheiten wird auf das Abrechnungsschreiben vom 19.01.2012 (Anlage B 6) sowie die von der Beklagten bearbeitete Rechnungskopie vom 30.11.2011, Anlage B 3, Blatt 61 ff. d.A.) Bezug genommen. Die Differenz zwischen Erstattung und Rechnungsbetrag in Höhe von 2.502,61 € ist Teil der Klageforderung.
13Unter dem 11.01.2012 traf der Kläger mit seinem Zahnarzt eine weitere Gebührenvereinbarung (Anlage K 14, Blatt 15 d.A.). In der Zeit vom 11.01. bis 15.03.2012 erfolgten weitere zahnärztliche Behandlungen, die die zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG für den Zahnarzt mit Rechnung vom 23.05.2012 in Höhe von 7.685,86 € berechnete. In dieser Rechnung waren 1.922,01 € Laborkosten des Eigenlabors enthalten. Die Beklagte erstattete mit Leistungsabrechnung vom 11.06.2012 zunächst 3.228,69 € auf diese Rechnung und sodann mit Leistungsabrechnung vom 26.07.2012 weitere 191,30 €, mithin 3.419,99 € auf diese Rechnung. Wegen der Berechnung der Beklagten im Einzelnen wird auf die Abrechnungsschreiben sowie die Rechnungskopie (Anlage B 11, Blatt 87 ff. d.A.) Bezug genommen. Der Kläger, der eine Erstattung von 3.299,35 € seiner Klageforderung zugrundelegt, macht die Differenz zwischen dieser Erstattung und dem Rechnungsbetrag in Höhe von 4.386,51 € klageerweiternd geltend.
14Der Kläger behauptet, es sei weder Zahnersatz gefertigt noch eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt worden. Der Kläger meint, die Beklagte sei auch ohne besondere Begründung für das Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes zur Erstattung verpflichtet, da die Gebührenvereinbarung wirksam getroffen worden sei. Auch sei die Formulierung bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen unwirksam, sofern sie eine Begrenzung der Erstattung auf das 3,5fache des Gebührensatzes bedeuten solle. Denn der durchschnittliche Versicherungsnehmer könne nicht wissen, dass mit Höchstsatz der 3,5fache Gebührensatz gemeint sein solle. Er werde vielmehr die Klausel so verstehen, dass ihm seine Aufwendungen bis zum Höchsten nach der Gebührenordnung möglichen Satz erstattet würden. Die zitierte Formulierung sei widersprüchlich, unklar und irreführend. Hinzu komme, dass im gleichen Absatz der Tarifbedingungen mehrfach vom Rechnungsbetrag die Rede sei, der bis zu 100 % erstattet werde.
15Der Kläger beantragt,
16die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.502,61 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.01.2012 sowie weitere 4.386,51 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12.06.2012 zu zahlen.
17Die Beklagte beantragt,
18die Klage abzuweisen.
19Sie meint, sie sei zu keinen weiteren Leistungen verpflichtet, da eine Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen Steigerungssatzes fehle. Sie behauptet, es seien Zahnersatzmaßnahmen im Rahmen der mit Rechnung vom 30.11.2011 abgerechneten Behandlungen erbracht worden, soweit nach GOZ Nr. 800, 801, 802, 804, 808 und 517 abgerechnet worden sei. Die Rechnung vom 23.05.2012 enthalte in einer Gesamthöhe von 4.093,92 € Kosten für Zahnersatzmaßnahmen (grün markiert) und Material- und Laborkosten für Zahnersatzmaßnahmen (rosa markiert). Unter Berücksichtigung, dass diese Positionen maximal zu 75 % erstattet würden, verbleibe ein Maximalbetrag in Höhe von 3.433,59 € aus dieser Rechnung. Wegen der Einzelheiten dieser Berechnung wird auf die tabellarische Aufstellung (Anlage B 12) Bezug genommen.
20Wegen des weiteren Parteivortrags wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, verwiesen.
21Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen L. Wegen des Beweisergebnisses wird auf das Gutachten vom 09.01.2014 Bezug genommen.
22E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e:
23Die zulässige Klage ist teilweise begründet.
24Dem Kläger steht gegen die Beklagte ein Leistungsanspruch in der tenorierten Höhe aus dem Versicherungsvertrag i.V. mit § 192 Abs. 1 VVG zu. Unstreitig war die den streitgegenständlichen Rechnungen zugrundeliegende Heilbehandlung des Klägers medizinisch notwendig, so dass der Versicherungsfall gemäß § 1 Abs. 2 MBKK 94 eingetreten war. Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich nach § 4 Abs. 1 MBKK aus den Tarifbedingungen für den hier vereinbarten Tarif GS1Plus. Teil B der Tarifbedingungen gliedert sich unter der Überschrift „Leistungen des Versicherers“ in drei Abschnitte, nämlich
25I. Kosten ambulanter Behandlungen,
26II. Kosten zahnärztlicher Leistungen und
27III. Kosten stationärer Krankenhausbehandlung.
28Unter Ziffer 1 wird in jedem Abschnitt der Leistungsumfang beschrieben. Hinsichtlich der Kosten zahnärztlicher Leistungen heißt es, dass die Kosten nach Maßgabe der jeweils gültigen gesetzlichen Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte bis zu den dort festgelegten Höchstsätzen erstattet werden. Es kann offen bleiben, ob es sich bei dieser Bestimmung um eine primäre Leistungsbeschreibung oder um eine risikoeinschränkende Klausel handelt. Denn sie verstößt weder gegen das Transparenzgebot nach § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB noch ist sie wegen unangemessener Benachteiligung des Versicherungsnehmers unwirksam. Auch stellt sie keine überraschende Klausel im Sinne von § 305 c BGB dar. Der Versicherungsnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen grundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (BGH Urteil vom 24.06.2009, NJW-RR 2009, 1625 mwN). Hier sind die Tarifbedingungen klar gegliedert und umfassen lediglich drei Seiten, in denen der Versicherungsnehmer den Leistungsumfang zahnärztlicher Leistungen ohne Weiteres auffinden und zur Kenntnis nehmen kann. Der Bundesgerichtshof hat in der oben zitierten Entscheidung weiter ausgeführt, dass eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der Versicherungsnehmer rechnen müsse, einer Anknüpfungsgröße bedarf und dass es für sich genommen weder überraschend noch intransparent sei, wenn diese, wie hier, dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte entnommen werde (BGH a.a.O. Textziffer 15).
29Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen kann. Aus dem Wortlaut der Bestimmung, auf den es in erster Linie ankommt, kann der Versicherungsnehmer erkennen, dass die Kostenerstattung des Versicherers begrenzt wird und zwar bis zu den in den Gebührenordnungen für Zahnärzte und Ärzte festgelegten Höchstsätzen. Er wird annehmen, dass sich sein Versicherungsschutz auch auf die in den GOÄ bzw. GOZ festgelegten Höchstsätze erstreckt, soweit sie gegen ihn geltend gemacht werden. Diese eindeutige Formulierung schließt aber ein Verständnis dahingehend aus, dass auch über die Höchstsätze hinausgehende Forderungen erstattet werden. Der Begriff Höchstsatz ist sprachlich durch Verwendung des Superlativ gekennzeichnet und setzt hierdurch eine unmissverständliche Schranke nach oben. Eine höhere Erstattung als die durch den Höchstsatz gerechtfertigte ist mit dieser Formulierung ausgeschlossen. Der alltägliche Sprachgebrauch stimmt insoweit mit dem Gebrauch der Rechtsprache überein, die den Begriff Höchstsatz in ständig gleicher Bedeutung in unterschiedlichen Sinnzusammenhängen verwendet (z.B. der Höchstsatz nach § 7 HOAI, Höchstsatz der verbrauchsabhängigen Heizkostenabrechnung nach § 7 Heizkosten-VO). In der Rechtsprache handelt es sich mithin bei dem Begriff „Höchstsatz“ um einen Begriff, der einen fest umrissenen Inhalt hat und keiner weiteren Auslegung bedarf (vgl. BGH Urteil vom 08.05.2013, NJW 2013, 2739, Textziffer 14 ff., 21 mwN). In diesem Zusammenhang kommt es nicht darauf an, dass die GOZ selbst nicht den Begriff Höchstsatz erwähnt, sondern den 3 1/2fachen Satz in § 5 Abs. 1 GOZ als Höchstsatz benennt. Denn nach § 15 Satz 2 Zahnheilkundegesetz sind „Mindest- und Höchstsätze“ für die zahnärztlichen Leistungen festzusetzen, so dass der in der Verordnung genannte 3 1/2fache Satz dem Höchstsatz entspricht. Diese Bestimmung in § 15 Zahnheilkundegesetz schließt auch ein Missverständnis dahingehend aus, dass nach § 2 GOZ getroffene Honorarvereinbarungen in der Lage seien, den in der GOZ festgelegten 3 1/2fachen Satz durch höhere Sätze zu ersetzen. Allein die Tatsache, dass die GOZ Honorarvereinbarungen zulässt, bewirkt nicht, dass die vereinbarten Sätze zu Höchstsätzen der GOZ werden.
30Entgegen der Ansicht der Beklagten bedarf es wegen der Honorarvereinbarungen des Klägers mit seinem Zahnarzt nicht der in § 10 GOZ vorgesehenen Begründung für eine Überschreitung des 2,3fachen Satzes. Die Beklagte ist daher verpflichtet, dem Kläger die Behandlungskosten bis zum 3,5fachen Satz zu erstatten. Diese errechnen sich hinsichtlich der Rechnung vom 30.11.2011 mit 584,21 €. Die folgende Darstellung gliedert sich in dem Mehrbetrag für nach der GOÄ abzurechnende Leistungen, Mehrbetrag für zu 100 % nach der GOZ zu erstattende zahnärztlichen Leistungen und Mehrbetrag für zu 75 % zu erstattende Leistungen. Innerhalb der einzelnen Gruppen entspricht die Reihenfolge der Darstellung der Reihenfolge in der Rechnung vom 30.11.2011.
31Ä 3 |
10,49 € |
|
Ä 3 |
10,49 € |
|
Ä 6 |
7,00 € |
|
Ä 3 |
10,49 € |
|
Ä 6 |
7,00 € |
|
Ä 3 |
10,49 € |
|
Ä 6 Ä 3 |
Gesamtbetrag 17,49 € |
|
Ä 6 Ä 3 |
Gesamtbetrag 17,49 € |
|
Ä 5 Ä 1 |
Gesamtbetrag 11,19 € |
|
GOZ 001 602 400 401 007 601 100 4 x 008 29 x 405 102 402 2 x 201 008 009 010 301 410 330 008 009 2 x 405 2 x 407 203 233 008 009 405 407 203 009 233 405 407 203 233 201 2 x 204 008 009 405 407 203 405 407 203 201 101 4 x 008 28 x 405 102 402 2 x 201 008 009 203 407 233 |
6,75 € 24,30 € 10,80 € 13,50 3,38 € 12,15 € 13,50 € 8,12 € 21,17 € 3,37 € 3,04 € 6,74 € 2,03 € 4,04 € 4,73 € 7,43 € 18,56 € 4,39 € 2,03 € 4,04 € 1,46 € 14,86 € 4,39 € 7,43 € 2,03 € 4,04 € 0,73 € 7,43 € 4,39 € 4,04 € 7,43 € 0,73 € 7,43 € 4,39 € 7,43 € 3,37 € 8,78 € 2,03 € 4,04 € 0,73 € 7,43 € 4,39 € 0,73 € 7,43 € 4,39 € 3,37 € 6,74 € 8,12 € 20,44 € 3,37 € 3,04 € 6,74 € 2,03 € 4,04 € 4,39 € 7,43 € 7,43 €. |
Zu 75 %: |
||
800 |
33,75 € |
|
2 x 517 |
33,75 € |
|
2 x 801 |
24,27 € |
|
802 |
27,00 € |
|
804 |
13,51 € |
|
808 |
13,51 € 145,79 €. |
Bei diesen Leistungen handelt es sich sämtlich um Gebissfunktionsprüfungen, wie der Sachverständige L in seinem Gutachten überzeugend ausführt. Nach Ziffer II. 2 d) der Tarifbedingungen sind Gebissfunktionsprüfungen mit 75 % des Rechnungsbetrages zu erstatten, so dass insoweit ein Betrag von 109,34 € verbleibt. Auch die Laborleistungen sind nur zu 75 % zu erstatten, da sie sich hier ausschließlich auf Gebissfunktionsprüfungen bezogen. Der Anspruch des Klägers in Höhe von 75 % von 569,12 € ist daher durch die Leistung der Beklagten auf die Laborleistungen in Höhe von 443,70 € vollständig erfüllt.
34Hinsichtlich der Rechnung vom 23.05.2012 errechnet sich aus der von der Beklagten bearbeiteten Rechnung ein Erstattungsanspruch von 1.067,02 €. Unter Berücksichtigung der weiter geleisteten 191,30 € verbleibt ein Anspruch des Klägers in Höhe von 875,72 €. Die Mehrbeträge bis zum 3,5 fachen Satz beziffern sich in der oben genannten Reihenfolge wie folgt:
35Ä 6, Ä 3 |
17,49 € |
||
Ä 5, Ä 1 |
11,19 € |
||
Ä 6 |
7,00 € |
||
Ä 6 |
7,00 € |
||
Ä 5, Ä 1 |
11,19 € |
||
Ä 6 |
7,00 € |
||
0080 GOZ |
2,04 € |
||
0090 |
8,08 € |
||
2 x 2040 |
8,80 € |
||
0090 |
4,04 € |
||
2030 |
9,15 € |
||
2 x 4050 |
3,92 € |
||
2330 |
14,26 € |
||
2100 |
90,28 € |
||
2330 |
15,48 € |
||
2100 |
90,28 € |
||
2030 |
9,15 € |
||
2100 |
90,28 € |
||
008, 0100, 0090 |
22,52 € |
||
4030 |
2,37 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
2 x 4050 |
1,35 € |
||
2 x 4070 |
13,49 € |
||
2 x 2100 |
86,66 € |
||
0080 |
2,03 € |
||
0100 |
4,73 € |
||
0090 |
4,05 € |
||
4055 |
0,88 € |
||
4075 |
8,78 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
4 x 2330 |
29,74 € |
||
2030, 0100, 0090 |
13,17 € |
||
2 x 4055 |
1,77 € |
||
2 x 4075 |
17,49 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
4030 |
2,37 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
4 x 2330 |
22,74 € |
||
3 x 4150 |
0,53 € |
||
4060 |
1,37 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
4060 |
0,48 € |
||
2030 |
4,39 € |
||
1000, 4 x 0080 |
3,88 € |
||
10 x 4055 |
2,47 € |
||
18 x 4050 |
12,11 € |
||
1020 |
3,38 € |
||
4020 |
3,04 € |
||
2 x 2010 |
6,76 € |
||
2 x 4060 |
0,95 € |
||
2 x 4070 |
13,49 € |
||
2120, 2120 |
103,95 € |
||
Zu 75 %: |
|||
2290 |
12,15 € |
||
2180 |
10,13 € |
||
2290 |
12,15 € |
||
2180 |
10,13 € |
||
5170 |
16,87 € |
||
2 x 8010 |
24,30 € |
||
5170 |
16,87 € |
||
2270 |
18,23 € |
||
2320 |
23,62 € |
||
5170 |
16,88 € |
||
2 x 7080 |
48,67 € |
||
5170 |
49,21 € |
||
2 x 8010, 8020, 8080 |
61,46 € |
Der geschuldete Mehrbetrag errechnet sich mit 75 % von 320,67 €, mithin 240,50 €. Bei diesen Leistungen handelt es sich bei den GOZ Nr. 2180 bis 2320, 5170 und 7080 um Zahnersatzleistungen an den Zähnen 36,46 und im Übrigen um Gebissfunktionsprüfungen, wie der Sachverständige L in seinem Gutachten überzeugend ausführt. Nach Ziffer II. 2 b) bzw. d) der Tarifbedingungen sind Zahnersatzleistungen bzw. Gebissfunktionsprüfungen mit 75 % des Rechnungsbetrages zu erstatten.
37Gleiches gilt nach den Ausführungen des Sachverständigen für die Laborleistungen, die in Höhe von 441,43 € der Gebissfunktionsprüfung und im Übrigen der Zahnersatzleistung zuzuordnen sind. Die Erstattung der Beklagten in Höhe von 1.464,45 € (Anlage B10) hat mithin den Erstattungsanspruch des Klägers betreffend die Laborleitungen bereits vollständig erfüllt.
38Die Kostenentscheidung beruht auf § 92 Abs. 1 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 709 ZPO.
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Referenzen - Gesetze
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
(3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere
- 1.
die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen; - 2.
die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 3.
die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 4.
die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; - 5.
die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.
(4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.
(5) Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.
(6) Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.
(7) Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
(1) Das Honorar richtet sich nach der Vereinbarung, die die Vertragsparteien in Textform treffen. Sofern keine Vereinbarung über die Höhe des Honorars in Textform getroffen wurde, gilt für Grundleistungen der jeweilige Basishonorarsatz als vereinbart, der sich bei der Anwendung der Honorargrundlagen des § 6 ergibt.
(2) Der Auftragnehmer hat den Auftraggeber, sofern dieser Verbraucher ist, vor Abgabe von dessen verbindlicher Vertragserklärung zur Honorarvereinbarung in Textform darauf hinzuweisen, dass ein höheres oder niedrigeres Honorar als die in den Honorartafeln dieser Verordnung enthaltenen Werte vereinbart werden kann. Erfolgt der Hinweis nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig, gilt für die zwischen den Vertragsparteien vereinbarten Grundleistungen anstelle eines höheren Honorars ein Honorar in Höhe des jeweiligen Basishonorarsatzes als vereinbart.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Durch Vereinbarung zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Absatz 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwertes (§ 5 Absatz 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.
(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Zahnarzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Zahnarztes schriftlich zu treffen. Dieses muß neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem vereinbarten Steigerungssatz und dem sich daraus ergebenden Betrag auch die Feststellung enthalten, daß eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.
(3) Leistungen nach § 1 Absatz 2 Satz 2 und ihre Vergütung müssen in einem Heil- und Kostenplan schriftlich vereinbart werden. Der Heil- und Kostenplan muß vor Erbringung der Leistung erstellt werden; er muß die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, daß es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. § 6 Absatz 1 bleibt unberührt.
(4) Bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären privatzahnärztlichen Leistungen ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlzahnarzt persönlich erbrachte Leistungen zulässig.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Wenn jede Partei teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jeder Partei zur Hälfte zur Last.
(2) Das Gericht kann der einen Partei die gesamten Prozesskosten auferlegen, wenn
- 1.
die Zuvielforderung der anderen Partei verhältnismäßig geringfügig war und keine oder nur geringfügig höhere Kosten veranlasst hat oder - 2.
der Betrag der Forderung der anderen Partei von der Festsetzung durch richterliches Ermessen, von der Ermittlung durch Sachverständige oder von einer gegenseitigen Berechnung abhängig war.
Andere Urteile sind gegen eine der Höhe nach zu bestimmende Sicherheit für vorläufig vollstreckbar zu erklären. Soweit wegen einer Geldforderung zu vollstrecken ist, genügt es, wenn die Höhe der Sicherheitsleistung in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages angegeben wird. Handelt es sich um ein Urteil, das ein Versäumnisurteil aufrechterhält, so ist auszusprechen, dass die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil nur gegen Leistung der Sicherheit fortgesetzt werden darf.