Bundessozialgericht Urteil, 05. Juni 2013 - B 6 KA 31/12 R

bei uns veröffentlicht am05.06.2013

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 21. Dezember 2011 aufgehoben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. September 2010 zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

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Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit des der Berechnung zugrunde liegenden Honorarverteilungsvertrages (HVV).

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Der Kläger nimmt als Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheiden vom 10.10.2005 sowie vom 5.1.2006 setzte die Beklagte das Honorar des Klägers für die Quartale II/2005 und III/2005 fest. Dabei legte sie den am 1.4.2005 in Kraft getretenen HVV zugrunde, welcher in seiner Anl 2 die Bildung von Regelleistungsvolumen (RLV) vorsah. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 waren für die dort genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe U 2, Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe U 3 und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe U 1.

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Widersprüche und Klage sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 15.8.2006, Urteil des SG vom 29.9.2010). Auf die Berufung des Klägers hat das LSG das Urteil des SG sowie die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über den Honoraranspruch des Klägers für die Quartale II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden (Urteil des LSG vom 21.12.2011). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, der HVV der Beklagten sei rechtswidrig, weil eine Unterteilung homogener Arztgruppen bei der Verteilung der Gesamtvergütungen weder mit den gesetzlichen Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V noch mit den Bestimmungen im Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) vom 29.10.2004 ( DÄ 2004, A-3129) vereinbar sei. Die vordergründige (Teil-)Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV werde durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ unterlaufen. Die Bildung von Untergruppen führe im Ergebnis zu einer Binnendifferenzierung der von dieser Regelung betroffenen Arztgruppen, weil die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung abhänge. Der Umfang des einer Arztpraxis zustehenden RLV bestimme sich nicht allein anhand arztgruppeneinheitlicher Grenzwerte, sondern vielmehr maßgeblich nach dem Umfang der Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe in zurückliegenden Referenzquartalen. Demgegenüber sehe der Beschluss des BewA in Teil III Nr 3.2 BRLV vor, dass sich die FPZ einer Arztpraxis oder eines medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) ausschließlich aus der Zugehörigkeit zu einer Arztgruppe gemäß der Anl 1 und der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Berechnungsvorgabe in der Anl 2 zum Teil III BRLV bestimme. Hiervon weiche der HVV ab.

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Eine Berechtigung der Beklagten zur Abweichung von den (gesetzlichen bzw vertraglichen) Vorgaben bestehe nicht. Die Einführung von Untergruppen stelle keine Ergänzung der Steuerungsinstrumente im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar, wie bereits aus der strukturellen Ausrichtung folge, die mit der Binnendifferenzierung verbunden sei. Durch die Einführung von Untergruppen nach Abschaffung der Praxis- und Zusatzbudgets solle eine individualisierte Leistungsbewertung anhand des spezifischen Leistungsspektrums einer Arztpraxis gewährleistet und so deren Status quo erhalten werden. Die im HVV der Beklagten vorgesehenen RLV bauten demnach maßgeblich auf den praxisindividuellen Abrechnungsergebnissen vergangener Zeiträume auf. Damit würde der vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV bezweckte Vorteil für die Vertragsärzte konterkariert und damit abgewandelt. Im Ergebnis führten die hier beanstandeten HVV-Bestimmungen dazu, dass die Größe des RLV einer Arztpraxis im aktuellen Abrechnungsquartal maßgeblich von deren Fallwerten in den zurückliegenden Referenzquartalen abhänge. Je stärker der Fallwert einer Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der jeweiligen Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei die der Arztpraxis zuzuweisende FPZ. Unter Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung bedeute dies, dass die Arztpraxen der Untergruppe U 1 auch durch eine Steigerung ihrer Fallzahlen um den Faktor 3 kein RLV erhielten, dass dem einer in die Untergruppe U 3 eingestuften Arztpraxis mit einer nur durchschnittlichen Fallzahl entspreche.

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Vor diesem Hintergrund sei nicht erkennbar, dass die Honorarverteilung der Beklagten auf arztgruppeneinheitlichen FPZ bzw Grenzwerten aufbaue. Eine Berechtigung zur Einführung von Untergruppen könne auch nicht aus der in Satz 2 der Anl 1 zu Teil III BRLV eingeräumten Differenzierungsmöglichkeit hergeleitet werden, da sich diese nicht auf eine Modifizierung der arztgruppeneinheitlichen FPZ für die Bestimmung der RLV beziehe, sondern lediglich auf die Berücksichtigung regionaler Besonderheiten bei der Zusammensetzung der Facharztgruppen.

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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil beruhe auf Verfahrensfehlern. Zudem sei die inhaltliche Ausgestaltung des HVV mit den Vorgaben in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V (aF) sowie dem BRLV vereinbar. Die im HVV vorgesehene Differenzierung der in der Anl 1 zum Teil III BRLV genannten Arztgruppen in drei "Unterarztgruppen" beruhe auf der Rechtsgrundlage des Satzes 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV. Diese Differenzierung konterkariere auch nicht die arztgruppenbezogene Durchschnittsbetrachtung der RLV, sondern biete ebenfalls eine ausschließlich an arztgruppenbezogenen Durchschnittswerten orientierte Kalkulationssicherheit für die Praxis bzw das MVZ. Sie sei auch nicht mit Individualbudgets vergleichbar, denn im Gegensatz zu diesen errechne sich das RLV gemäß § 3 Abs 2 der Anl 2 des HVV nicht anhand arztindividueller in der Vergangenheit abgerechneter Punktzahlvolumina, sondern anhand der für die Arztgruppe des Klägers maßgeblichen durchschnittlichen und einheitlichen FPZ.

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Die Differenzierung innerhalb der Arztgruppen sei zudem sachgerecht gewesen. Bei der Betrachtung des Leistungsbedarfs der Arztgruppen zeige sich für die Fachärzte für Nervenheilkunde ein abfallender Anteil der "Standardleistungen" (Kap 16.2 und 21.2 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ) von U 1 zu U 3, während sich bei den spezialisierten Leistungen ein stark ansteigender Anteil zeige. So betrage der Anteil des gewichtigsten Leistungsbereichs der "Neurologischen Grundleistungen" (Kap 16.2 EBM-Ä) und der "Psychiatrischen Grundleistungen" (Kap 21.2 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 1" ca 70 % und in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 3" ca 56 %. Demgegenüber betrage der Anteil der "Ultraschalldiagnostik" (Kap 33 EBM-Ä), der "Nicht antragspflichtigen Leistungen" der Psychotherapie (Kap 35.1 EBM-Ä) sowie der "Psychodiagnostischen Testverfahren" (Kap 35.3 EBM-Ä) in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 1" nur 4,8 %, in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 3" hingegen insgesamt 18,7 %. Ärzte der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 3" erbrächten zudem bestimmte Leistungen, die die Ärzte der beiden anderen Untergruppen gar nicht bzw fast nicht abrechneten. Als Beispiel seien die "Diagnostischen und therapeutischen Leistungen" im Bereich der Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (Kap 14.3 EBM-Ä) sowie die "Neurophysiologische Übungsbehandlung" (Kap 30.3 EBM-Ä) genannt, welche in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 3" im Quartal II/2005 insgesamt ca 2600-mal, in der Arztgruppe "Fachärzte für Nervenheilkunde U 1" hingegen überhaupt nicht erbracht worden seien.

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Es gehe bei der differenzierten Betrachtung der Arztgruppen im HVV demnach nicht um die Bewahrung von Besitzständen in Form von Individualbudgets, sondern um eine typisierende Einteilung nach dem Leistungsspektrum der Praxen, gemessen anhand der nach dem EBM-Ä abgerechneten Punkte je Behandlungsfall. Es erfolge zudem lediglich eine am Versorgungsbedarf orientierte feinere Differenzierung der Arztgruppen: Die so ermittelten RLV bildeten gerade Durchschnittswerte ab, die den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässig widerspiegelten. Durch die typisierende Ermittlung der Arztgruppen würden die in den differenzierten Arztgruppen bestehenden unterschiedlichen Praxisausrichtungen durch unterschiedliche Qualifikationen oder sachliche und personelle Ausstattungen berücksichtigt.

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Die Schlussfolgerung des LSG, je stärker der Fallwert der Arztpraxis in der Vergangenheit von dem durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe abgewichen sei, umso kleiner bzw größer sei das der Arztpraxis zuzuweisende RLV, sei nicht zutreffend, denn eine niedrige FPZ sei nicht grundsätzlich gleichzusetzen mit einem geringeren RLV. Ärzte der Untergruppe U 1 wiesen in der Regel einen eher unterdurchschnittlichen Leistungsbedarf bei überdurchschnittlich hoher Fallzahl auf, während sich die Situation bei der Untergruppe U 3 genau umgekehrt darstelle. Nicht haltbar sei auch die Darstellung des LSG, Ärzte der Untergruppe U 1 könnten selbst bei einer starken Steigerung ihrer Fallzahlen kein RLV erhalten, das dem eines durchschnittlichen Arztes der Untergruppe U 3 entspreche. Zunächst ermittele sich die Fallzahlabstaffelungsgrenze gemäß § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV unter Berücksichtigung der vorgenommenen Differenzierung der Arztgruppen gemäß Anl 1 zum Teil III BRLV. Nach dem HVV werde die für eine Arztpraxis bzw für ein MVZ zutreffende FPZ für jeden über 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppen hinausgehenden Fall um 25 % gemindert. Insofern werde die Fallzahlabstaffelungsgrenze zunächst ausschließlich für die der Praxis zugeordnete Arztgruppe ermittelt. Da sich das RLV letztlich als Produkt aus FPZ und Fallzahl darstelle, zeige sich die grundsätzlich zutreffende Berechnung der Fallzahlabstaffelungsgrenze auf der Grundlage der durchschnittlichen Fallzahl der jeweiligen differenzierten Arztgruppe. Einer im Einzelfall erforderlichen Durchlässigkeit der differenzierten Arztgruppen trage der HVV dadurch Rechnung, dass auf Antrag eine Änderung der Arztgruppenzuordnung möglich sei. Darüber hinaus seien Erweiterungen des RLV aus Sicherstellungsgründen möglich gewesen.

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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.12.2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Hannover vom 29.9.2010 zurückzuweisen.

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Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Der BewA habe die Arztgruppen benannt, für die Arztgruppentöpfe und RLV zu berechnen seien. Abgrenzungskriterium sei in allen Fällen das Fachgebiet bzw eine besondere fachliche Qualifikation des Arztes bzw sein Leistungsangebot gewesen; in keinem Fall sei eine Abgrenzung nach vergangenheitsbezogenen Fallwerten erfolgt. Diese seien auch nicht arztgruppentypische, sondern individuelle, nicht verallgemeinerungsfähige Abrechnungsergebnisse. Vor diesem Hintergrund könne die den Vertragspartnern des HVV eingeräumte Berechtigung zur Differenzierung nur in fachlicher Hinsicht gelten. Dies sei bei der von der Beklagten vorgenommenen Differenzierung nicht der Fall.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Beklagten ist begründet.

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Das LSG hat der Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Unrecht stattgegeben und die Beklagte zu Unrecht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch des Klägers für die Quartale II/2005 und III/2005 verpflichtet. Der angefochtene Honorarbescheid beruhte auf einer wirksamen Rechtsgrundlage, da die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage dieser erging, nicht gegen höherrangiges Recht verstießen. Der HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen(-Verbände) mit Wirkung ab dem 1.4.2005 vereinbart hatten, entsprach - soweit dies im Streit steht - den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(in der seinerzeit maßgeblichen, vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190) ebenso wie den Regelungen im BRLV.

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Die umstrittene differenzierende Zuweisung von FPZ an Arztpraxen derselben Arztgruppe je nach bisher abgerechneten Fallwerten fand ihre Rechtsgrundlage in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF, welcher die Partner der HVV ermächtigte, neben den RLV ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzusehen(1.). Die Untergruppenbildung stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme in diesem Sinne dar (2.). Die entsprechenden Regelungen des HVV waren auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF wie des BRLV vereinbar(3.). Schließlich verstießen die Regelungen des HVV auch nicht gegen die vom Senat zum Schutz unterdurchschnittlich abrechnender Praxen aufgestellten Grundsätze (4.).

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1. Die Partner des maßgeblichen HVV (in der ab dem 2. Quartal 2005 geltenden Fassung) waren berechtigt, die im BRLV genannten Arztgruppen für die Zwecke der Zuweisung von FPZ als Element des RLV weiter auszudifferenzieren. Hierzu bedurfte es wegen des grundsätzlichen Vorrangs des BRLV einer ausdrücklichen Ermächtigung (a.), welche sich aus § 85 Abs 4 SGB V aF ergab(b.). Dahingestellt bleiben kann, ob die Regelung ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand (c.).

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a. Grundsätzlich gilt, dass die Regelungen des BewA - also auch der BRLV - denjenigen des HVV vorgehen (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19). Dies folgt nach der Senatsrechtsprechung (aaO) daraus, dass in § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 iVm Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF vorgesehen war, dass "der Bewertungsausschuss … den Inhalt der nach Absatz 4 Satz 4, 6, 7 und 8 zu treffenden Regelungen" zu bestimmen hatte; zudem war in § 85 Abs 4 Satz 10 SGB V aF normiert, dass die "vom Bewertungsausschuss nach Absatz 4a Satz 1 getroffenen Regelungen … Bestandteil der Vereinbarungen nach Satz 2" waren. Durch diese beiden Bestimmungen war klargestellt, dass der Inhalt des HVV sich nach den vom BewA normierten Vorgaben zu richten hatte und dass diese Regelungen des BewA Bestandteil des HVV waren. Aus beidem folgte jeweils, dass die Bestimmungen des HVV nachrangig gegenüber den Vorgaben des BewA waren, sodass der HVV zurücktreten musste, soweit ein Widerspruch zwischen ihm und den Vorgaben des BewA vorlag (BSG aaO); nach den allgemeinen Grundsätzen der Normengeltung und -hierarchie sind dem zuwiderlaufende Regelungen des im Verhältnis zu den höherrangigen Regelungen des BewA nachrangigen HVV rechtswidrig und damit unwirksam (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 24). Dies gilt nur dann nicht, sofern der BRLV bzw höherrangiges Recht Spielräume für die Vertragspartner des HVV belässt (BSGE 105, 236 = SozR 4-2500 § 85 Nr 53, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 19).

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Mit der Untergliederung der Arztgruppen (mit mehr als 20 Mitgliedern) in drei Bereiche je nach Abweichung vom durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe im Referenzzeitraum um mehr als 15 % nach oben oder unten gingen die Partner des HVV über die in der Anl 1 zum Teil III BRLV festgelegte Benennung der Arztgruppen hinaus. Darüber hinaus wich die Untergruppenbildung vom gesetzlichen Leitbild einer für alle Praxen einer Arztgruppe gleichen FPZ ab und führte bei gleicher Fallzahl zu unterschiedlich hohen RLV je nach dem, in welche Untergruppe die einzelne Praxis eingestuft war. Eine solche weitergehende Differenzierung durch die Partner des HVV bedurfte daher einer Ermächtigung, wie das LSG zutreffend dargestellt hat.

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b. Eine solche Ermächtigung enthielt - insoweit entgegen der Auffassung des LSG - § 85 Abs 4 SGB V aF. Die HVV mussten nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF "insbesondere" arztgruppenspezifische Grenzwerte im Sinne von RLV festlegen. Damit war die Befugnis der (früheren) Partner der HVV zur Steuerung der Vergütung aber nicht erschöpft. Sie blieben vielmehr berechtigt, ergänzende Steuerungsmaßnahmen vorzugeben, soweit damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wurde. Der Senat hat wiederholt (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 83 Nr 73 RdNr 17)ausgeführt: "Die Formulierung 'insbesondere' in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V relativiert die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wird damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften".

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Schon unter der Geltung der Praxisbudgets hatte der Senat den Normgebern der Honorarverteilungsmaßstäbe (HVM) das Recht eingeräumt, etwa für nicht in die Praxisbudgets einbezogene Fachgruppen Honorartöpfe zu schaffen und/oder individuelle Budgetierungen vorzunehmen oder andere honorarbegrenzende Regelungen zu treffen, und dies damit begründet, die Praxisbudgets hätten grundsätzlich nichts an der Berechtigung der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) geändert, im HVM auch mengensteuernde Regelungen zu treffen (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 51; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 12). Nichts anderes gilt für RLV, nicht zuletzt deswegen, weil auch sie nur einen Teil der Leistungen erfassen, woraus zwangsläufig Bedarf für ergänzende Regelungen resultieren kann.

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Die in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF enthaltene Ermächtigung zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente wendete sich nicht allein an den BewA, sondern galt gleichermaßen für die Partner der HVV. Zwar war der BewA gemäß § 85 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 1 SGB V aF zur Konkretisierung der Regelungen nach § 85 Abs 4 Satz 6 und 7 SGB V aF aufgerufen. Dies änderte aber nichts daran, dass Satz 6 aaO allgemein bestimmte, dass der HVV Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes zu enthalten hatte. Die Vertragspartner des HVV waren auch dazu berechtigt, die Vorgaben des BRLV in dem vom Senat angeführten Sinne zu ergänzen.

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c. Ob die Regelung im HVV ihre Rechtfertigung auch in Satz 2 der Anl 1 zum Teil III BRLV fand, wie die Beklagte meint, bedarf daher keiner Entscheidung. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass vieles für die Sicht des LSG spricht, dass mit der dort geregelten Ermächtigung, im HVV "weitere Differenzierungen und Zusammenfassungen der nachfolgenden Arztgruppen" zu vereinbaren, nicht eine weitere Differenzierung der Arztgruppen nach Fallwerten, sondern eher nach der fachlichen Subspezialisierung gemeint sein dürfte.

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2. Die Regelung über die Untergliederung der Arztgruppen in drei Untergruppen stellt eine ergänzende Steuerungsmaßnahme iS des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF dar.

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a. Nach den Vorgaben des BRLV wurde die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische FPZ im Wesentlichen so berechnet, dass der arztgruppenspezifische Leistungsbedarf der dem RLV unterliegenden Leistungen in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 durch die KÄV-bezogene, arztgruppenspezifische Anzahl der kurativ-ambulanten Behandlungsfälle im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 geteilt und mit 0,8 multipliziert wurde. Dem entsprach § 3 Abs 2 Nr 1 der Anl 2 zum HVV. Die Besonderheit der HVV-Regelung besteht darin, dass danach die vorgegebene Berechnung nicht einheitlich für die gesamte Arztgruppe iS der Anl 1 zu Teil III BRLV durchgeführt, sondern die jeweilige Arztgruppe zunächst in drei Untergruppen unterteilt wurde, für die diese Berechnung jeweils getrennt erfolgte (vgl § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl 2 zum HVV). Die der Berechnung zugrundeliegenden Faktoren - Leistungsbedarf und Behandlungsfälle - wurden daher "unterarztgruppenspezifisch" ermittelt ("Für jede Untergruppe … erfolgt anschließend die Berechnung der FPZ gemäß Nr 1 dieses Abs"). Die Einstufung in eine der drei Untergruppen richtete sich nach dem durchschnittlichen Fallwert der Arztpraxis in Punkten im Zeitraum vom 2. Halbjahr 2003 bis zum 1. Halbjahr 2004 für RLV-relevante Leistungen. Arztpraxen, deren Fallwert ungefähr dem Arztgruppendurchschnitt - bezogen auf die noch undifferenzierte Arztgruppe - entsprach, wurden in die Untergruppe U 2 eingestuft; dies waren die Praxen mit Fallwerten in der Bandbreite bis zu 15 % unter bzw über dem Durchschnitt. Ärzte mit höherem Fallwert wurden der Untergruppe U 3 zugeordnet, Ärzte mit niedrigerem Fallwert der Untergruppe U 1.

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Begründet wurde die Bildung von Untergruppen damit, man habe der Kritik Rechnung getragen, dass frühere Regelungen, die eine Differenzierung innerhalb der Fachgruppe nach verschiedenen Leistungsschwerpunkten ermöglichten, wie zB die verschiedenen Zusatzbudgets, nicht mehr vorgesehen seien und der "Einheits-Arzt" das Aus für spezialisierte Praxen bedeute (Niedersächsisches Ärzteblatt 3/2005 S 60/61). Mit der weitergehenden Differenzierung werde die bisherige Versorgungsrealität weitaus besser abgebildet (aaO S 61). Auf diese Weise werde erreicht, dass "als Ersatz für die bisherigen Praxisbudgets, Zusatzbudgets und die alte 4.3. Regelung auch weiterhin eine differenzierte Abrechnung nach dem jeweiligen Leistungsspektrum und Leistungsbedarf der einzelnen Praxis" ermittelt werden könne (Niedersächsisches Ärzteblatt 5/2005 S 60).

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b. Die weitere Untergliederung der im BRLV aufgeführten Arztgruppen in drei "fallwertbezogene" Untergruppen ergänzt als weitere Steuerungsmaßnahme im Sinne der Rechtsprechung des Senats die Regelungen über die RLV. Sie findet ihre sachliche Rechtfertigung darin, dass arztgruppenspezifische Grenzwerte naturgemäß unterschiedlichen Praxisstrukturen nur unzureichend Rechnung tragen (aa.), sodass die HVV Regelungen über eine abweichende Festsetzung der RLV oder jedenfalls entsprechende Härtefallregelungen enthalten müssen (bb.). In diesem Zusammenhang ist nicht zu beanstanden, wenn der Normgeber diesen Umstand im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bereits bei den Vorgaben für die Berechnung der RLV berücksichtigt (cc.); dies schließt die Möglichkeit ein, in typisierender Berücksichtigung der unterschiedlichen Strukturen nach dem Fallwert zu differenzieren (dd.).

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aa. Die einer Arztgruppe im Sinne des BRLV angehörenden Praxen können je nach Spezialisierung und apparativer Ausrichtung ein sehr unterschiedliches Leistungsspektrum aufweisen. Praxen mit eher begrenztem Behandlungsspektrum und hohen Fallzahlen stehen solche mit sehr hohem diagnostischem oder therapeutischem Potential bei eher geringer Fallzahl gegenüber. Dieser Umstand ist dem BewA seit Jahren bekannt, weshalb in der Vergangenheit Regelungen über arztgruppenspezifische Praxisbudgets stets durch Zusatzbudgets ergänzt wurden und - zumindest im Kern - auch ergänzt werden mussten. Bezüglich dieser Zusatzbudgets war den KÄVen zudem eine Differenzierungs- und Verfeinerungsbefugnis der Art eingeräumt worden, anstelle einer einheitlichen FPZ eine Differenzierung in zwei FPZ vorzunehmen und dabei die berechtigten Ärzte in zwei Untergruppen - Ärzte mit unter- bzw mit überdurchschnittlicher Fallzahl aus den Leistungen des Zusatzbudgets - zu unterteilen (Abs 3 der Anl 4 zu den Allg Bestimmungen A I. B. des EBM-Ä idF vom 1.7.1997, DÄ 1997, A-872; s dazu BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 30 S 162; BSG Urteil vom 2.4.2003 - B 6 KA 38/02 R - Juris RdNr 23 = USK 2003-138; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 1 RdNr 14).

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Der die Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF konkretisierende BRLV berücksichtigt diese unterschiedlichen Praxisstrukturen nur ansatzweise. Zwar hat der BewA in der Anl 1 zum Teil III BRLV insbesondere die Gruppe der Ärzte für Innere Medizin nicht einheitlich betrachtet, sondern in zehn Untergruppen unterteilt und hierbei auf den (Versorgungs-)Schwerpunkt abgestellt und damit den unterschiedlichen Praxisstrukturen der einzelnen (Unter-)Gruppen. Rechnung getragen. Auch hat er dort zB die Gruppe der Fachärzte für Diagnostische Radiologie unter Berücksichtigung des Umstandes, ob diese bestimmte medizinisch-technische Geräte (CT, MRT) vorhalten, weiter ausdifferenziert. Für die vorliegend relevante Gruppe der Fachärzte für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie bleibt damit jedoch - wie gleichermaßen für andere Arztgruppen - unberücksichtigt, dass auch innerhalb dieser Gruppe gewachsene, unterschiedliche Praxisstrukturen bestehen.

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bb. Aufgrund dieser unterschiedlichen Strukturen müssen die HVV Regelungen für abweichende Festsetzungen des RLV bei bestimmten besonderen Praxisausrichtungen oder zumindest entsprechende Härteregelungen enthalten. Das hat der Senat in vier Urteilen vom 29.6.2011 näher dargelegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 ua). Es liegt auf der Hand, dass die Umstellung des Vergütungssystems von einem über Praxis- und Zusatzbudgets stärker auf die einzelne Praxis ausgerichteten System hin zu einer (weitgehenden) Begrenzung des regelhaft vergüteten Leistungsvolumens auf die durchschnittlichen Werte der Arztgruppe bei spezialisierten Praxen zu erheblichen Verwerfungen führen kann. Daher war von vornherein absehbar, dass in einer Vielzahl von Einzelfällen eine Anpassung der RLV oder einer Änderung der Honorarfestsetzung auf der Grundlage von Ausnahme- und ggf Härteregelungen erforderlich werden würde.

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cc. Die Vertragspartner des HVV durften im Rahmen des ihnen zustehenden Gestaltungsspielraums aus diesem Befund auch den Schluss ziehen, die ohnehin unvermeidliche besondere Behandlung von Praxen mit einer vom Regelfall abweichenden Praxisstruktur nicht auf einer späteren Stufe - über Sonderregelungen zum RLV für bestimmte Leistungen oder über Härtefallentscheidungen - zu realisieren, sondern bereits vorab bei der Ausgestaltung der Regelungen über die Bemessung der FPZ. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22)steht den Partnern der HVV ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Diese Gestaltungsfreiheit gilt nicht allein für die Honorarverteilung im engeren Sinne, sondern umfasst insbesondere auch die Art und Weise der Ausformung von Honorarbegrenzungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 32 RdNr 15). Den zur Normsetzung befugten Körperschaften ist es somit nicht verwehrt, im Interesse der Überschaubarkeit und Praktikabilität zu verallgemeinern, zu typisieren und zu pauschalieren (stRspr des BVerfG wie des BSG, vgl BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 39; BVerfGE 116, 164, 182 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 21 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 28).

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dd. Schließlich ist es jedenfalls nicht offensichtlich verfehlt, abweichenden Praxisstrukturen wie geschehen durch eine Unterteilung der vom BewA vorgegebenen Arztgruppen in fallwertbezogene Untergruppen - als Ausdruck einer typisierten Anpassung an die Versorgungssituation - sowie durch eine getrennte Berechnung der maßgeblichen FPZ für die jeweilige Untergruppe Rechnung zu tragen. Der Ansatz des hier zu beurteilenden HVV zur Lösung der Problematik signifikant vom Durchschnitt abweichender Praxisstrukturen besteht darin, von vornherein Praxen mit hohen Fallwerten höhere FPZ zuzuweisen als solchen, die in der Vergangenheit durchschnittliche oder unterdurchschnittliche Fallwerte aufzuweisen hatten. Zur Rechtfertigung dieser - relativ groben - Typisierung hat die Beklagte angeführt, hohe Fallwerte korrelierten ganz regelmäßig mit dem Angebot bestimmter medizinisch-technischer Leistungen, die im EBM-Ä hoch bewertet sind.

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Dass die Höhe des Fallwerts einen Hinweis auf die Struktur einer Praxis geben kann, liegt auf der Hand. Der EBM-Ä bestimmt nicht nur den Inhalt der abrechenbaren Leistungen, sondern auch ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander (§ 87 Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V). Mag im Einzelfall ein hoher Fallwert auch daraus resultieren, dass eine Vielzahl gering bewerteter Leistungen erbracht wird, indiziert eine Häufung hoher Fallwerte in einer Praxis, dass dort regelhaft höher bewertete - speziellere - Leistungen erbracht werden. Der Fallwert ist daher grundsätzlich geeignet, typisierend das Leistungsspektrum bzw die Leistungsstruktur einer Praxis wiederzugeben.

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Zudem hat die Beklagte den Zusammenhang zwischen Fallwert und Praxisstruktur für die hier zu beurteilende Gruppe der Fachärzte für Nervenheilkunde so deutlich belegt, dass der Zusammenhang dem Senat nachvollziehbar erscheint. Dabei wird nicht verkannt, dass in gewissen Grenzen hohe Fallwerte auch mit tendenziell unwirtschaftlicher Leistungserbringung verbunden sein können. Dies entwertet jedoch nicht die erwähnte Indizwirkung des Fallwerts; zudem belegen die Darstellungen der Beklagten, dass dieser Zusammenhang hier von allenfalls untergeordneter Bedeutung ist.

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Die Beklagte hat weiter dargestellt, dass der Anteil des Honorars, den Ärzte der drei Untergruppen mit dem fachgruppenbezogenen Ordinationskomplex erwirtschaften, deutlich differiert. Damit sind die Leistungen erfasst, die mutmaßlich jeder Arzt einer Arztgruppe erbringt und erbringen muss, wenn er seinen Versorgungsauftrag erfüllen will. Je höher dieser Anteil ist, desto weniger zusätzliche, in der Regel medizinisch-technische Leistungen bietet der Arzt an. Zudem korreliert die Zuweisung einer Praxis insbesondere in die Gruppe U 3 in der Regel mit einer bestimmten apparativen Ausstattung, die die Erbringung von Leistungen des EBM-Ä ermöglicht, die für das jeweilige Fach erforderlich sind, aber nicht von allen Angehörigen des Fachs erbracht werden.

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All dies lässt die getroffene Regelung trotz ihres relativ groben Ansatzes als noch vertretbar erscheinen. Dass auch feiner und vor allem zielgenauer hätte differenziert werden können - etwa unter Berücksichtigung spezieller, von der Praxis abgerechneter Leistungen oder der Nutzung spezieller medizinisch-technischer Geräte -, macht die getroffene - normativ wirkende - Entscheidung der Vertragspartner im Hinblick auf die ihnen zustehende Gestaltungsfreiheit nicht rechtswidrig.

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Auch überzeugt der Einwand nicht, dass alternative Ansätze, insbesondere in Form von Konvergenz- und Härtefallregelungen, bestanden hätten. Zum einen schließt dies den gefundenen Lösungsansatz nicht aus; zum anderen sind den Alternativen ebenfalls mögliche Fehlwirkungen eigen. Namentlich Konvergenzregelungen beinhalten die Gefahr, dass sie die gesetzliche Regelung ad absurdum führen und diese in nicht geringerem Maße "unterlaufen", als dies gegen die Bildung von Untergruppen eingewandt wurde.

37

3. Die streitgegenständlichen Regelungen des HVV waren entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch im Übrigen mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF sowie den Bestimmungen des BRLV vereinbar. Ergänzende Steuerungsmaßnahmen sind nur zulässig, soweit sie sich im Rahmen der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben halten und damit das Instrument der RLV als gesetzgeberisches Leitbild der Vergütung ab dem Quartal II/2005 nicht in Frage gestellt wird; insbesondere dürfen sie keine Regelungen enthalten oder Auswirkungen haben, die den übrigen Regelungen des BRLV zuwider laufen. Diesen Anforderungen wird die - umfangmäßig begrenzte - Differenzierung der FPZ je nach Fallwert der einzelnen Praxis noch gerecht.

38

a. Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 15; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 16).

39

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerten (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17; vgl hierzu schon BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16: "zentrale und strikte Vorgabe"). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den FPZ vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

40

Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 6 bis 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte ("… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf auch ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergibt, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden können, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17).

41

b. Diesen sich aus dem Gesetz ergebenden Anforderungen sowie deren Präzisierung durch den BRLV entsprach der HVV.

42

aa. Nach den Feststellungen des LSG sah der HVV die Bildung praxisindividueller RLV sowie die Vergütung der innerhalb des RLV liegenden ärztlichen Leistungen mit einem festen Punktwert vor (§ 2 Anl 2 HVV), genügte also grundsätzlich den genannten Vorgaben. Der Annahme eines "festen" Punktwerts steht auch nicht entgegen, dass der HVV in § 14 Abs 3 der Anl 3 eine Quotierung des in § 14 Abs 1 a aaO vorgegebenen RLV-Punktwerts von 3,4424 Cent vorsah, falls die im Arztgruppentopf vorhandenen Mittel nicht ausreichten. Der Senat hatte bislang die Frage nicht explizit entschieden, ob derartige Quotierungen mit den gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben zu vereinbaren sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 32; BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 23), jedoch in diesen Entscheidungen bereits zu erkennen gegeben, dass eine gewisse Quotierung unausweichlich ist und die Forderung eines absolut festen Punktwerts bei begrenzter Gesamtvergütung lebensfremd wäre.

43

Nunmehr beantwortet der Senat die Frage ausdrücklich dahingehend, dass die gesetzliche Vorgabe "fester" Punktwerte einschränkend dahingehend zu interpretieren ist, dass es ausreicht, wenn die Gewährung eines festen Punktwerts dem Grunde nach sichergestellt ist und es nicht regelhaft zu einer Abweichung von diesem Grundsatz kommt. Der Senat hat wiederholt dargelegt, dass die Festlegung "absolut" fester Punktwerte unter der Geltung einer gedeckelten Gesamtvergütung von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen immer ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu einem immer weiter sinkenden Punktwert für die "freien Leistungen" führen müsste (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Ein gewisses Floaten der Punktwerte ist nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40-41 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33).

44

Da die mit festen Punktwerten zu vergütenden Leistungen durch den BewA vorgegeben sind, bestünde für die Partner des HVV als einzige ernsthafte Alternative zur Quotierung die Möglichkeit, den festen Punktwert von vornherein so niedrig anzusetzen, dass er ungeachtet der Entwicklung der Leistungsmenge mit den zur Verfügung stehenden Geldmitteln finanziert werden kann. Dass dies nicht der Kalkulationssicherheit dient, liegt auf der Hand. Eine strikte Beachtung der gesetzlichen Vorgaben hätte daher zur Folge, dass der mit der gesetzlichen Regelung verfolgte Zweck, den Ärzten Kalkulationssicherheit zu geben, verfehlt würde. Dementsprechend hat der Senat seine (frühere) Aussage, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" strikt und ohne jeden Spielraum sei (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16 mwN), modifiziert und in seinem Urteil vom 6.2.2013 (B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 17)auf die Wendung, dass die Vorgabe "feste Punktwerte" eine "zentrale und strikte Vorgabe" darstelle, auf die Formel "zentrale Vorgabe" reduziert.

45

bb. Die Umsetzung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben im HVV wird entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts auch nicht durch gesonderte Berechnungsvorgaben für die FPZ "unterlaufen". Das LSG geht davon aus, dass die Regelung, die Mitglieder der Arztgruppe in drei Untergruppen mit unterschiedlich großen FPZ zur Bestimmung des RLV einzustufen, unzulässiger Weise dazu führt, dass die Größe des jeweiligen RLV neben der Behandlungsfallzahl im Abrechnungsquartal zusätzlich von einer "vergangenheitsbezogenen Fallwertbetrachtung" abhängt. Dem folgt der Senat nicht.

46

(1) Der "vergangenheitsbezogene" Bezugszeitraum für die Ermittlung der Fallwerte und damit für die Einstufung in die jeweilige Untergruppe ist als solcher nicht zu beanstanden, weil er dem Zeitraum entspricht, der durch den BRLV für die Berechnung der FPZ vorgegeben wurde; auch ohne die weitere Differenzierung beruhten die FPZ auf den Werten aus dem Zeitraum 2003/2004. Daher träfe auch bei einer arztgruppeneinheitlichen FPZ der Einwand zu, dass die Praxen an den Werten aus der Vergangenheit (2003/2004) "festgehalten" würden.

47

(2) Der Senat vermag auch nicht der Auffassung des LSG zu folgen, dass die Differenzierung bei den FPZ die Regelung des HVV unzulässig einem Individualbudget annäherte. Zutreffend ist, dass der Senat in ständiger Rechtsprechung davon ausgeht, dass Individualbudgets nicht den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF genügten, weil es an - auf (arztgruppen)durchschnittlichen Werten beruhenden - Grenzwerten fehlte, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 27 f; zuletzt BSG Urteil vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 30).

48

Dies trifft auf die in Rede stehende Regelung des HVV hingegen nicht zu. Nicht der Fallwert der einzelnen Praxis wird über die FPZ prolongiert und geschützt, sondern es werden - wie unter 2.b. dargestellt - unterschiedliche Spezialisierungen, die in der unterschiedlichen Ansatzfrequenz bestimmter, hoch bewerteter Leistungen ihren Ausdruck gefunden haben, typisierend in das neue System der RLV transformiert. Die Untergliederung lässt den Grundgedanken der Arztgruppenorientierung unangetastet; arztgruppenspezifischen FPZ kommt weiterhin - wenn auch auf die jeweilige Untergruppe bezogen - prägende Bedeutung zu. Dass damit in bestimmten Konstellationen auch besitzstandschützende Effekte verbunden sein können, trifft zu. Diese sind aber nicht so gravierend, dass die Entscheidung der Vertragspartner, zur Reduzierung einer Vielzahl von Ausnahme- und Härteregelungen, die bei einer einheitlichen FPZ für alle Ärzte einer Gruppe unvermeidlich gewesen wären, eine begrenzte Variation bei den FPZ vorzugeben, nicht hinzunehmen wäre.

49

4. Die von der Beklagten erhobenen Verfahrensrügen greifen hingegen nicht durch. Ein Verstoß gegen den Grundsatz des rechtlichen Gehörs ist weder - im Sinne einer Überraschungsentscheidung - darin zu sehen, dass das LSG der Beklagten nicht durch einen vorab gegebenen gerichtlichen Hinweis die Möglichkeit eingeräumt hat, zu seiner Annahme vorzutragen, die Fallzahlabstaffelungsregelung in § 3 Abs 3 der Anl 2 zum HVV beruhe auf der Grundlage der undifferenzierten Arztgruppen aus Anl 1 zum Teil III BRLV, noch ist dieser Grundsatz dadurch verletzt, dass das Berufungsgericht zentrales Vorbringen der Beklagten entweder nicht zur Kenntnis genommen oder bei der Entscheidungsfindung nicht berücksichtigt hätte. Da keine absoluten Revisionsgründe geltend gemacht werden, erübrigt sich ein weiteres Eingehen auf diese vermeintlichen Verfahrensfehler (§ 170 Abs 3 SGG).

50

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

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Bundessozialgericht Urteil, 05. Juni 2013 - B 6 KA 31/12 R zitiert 6 §§.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 170


(1) Ist die Revision unbegründet, so weist das Bundessozialgericht die Revision zurück. Ergeben die Entscheidungsgründe zwar eine Gesetzesverletzung, stellt sich die Entscheidung selbst aber aus anderen Gründen als richtig dar, so ist die Revision eb

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung


(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärzt

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Bundessozialgericht Urteil, 06. Feb. 2013 - B 6 KA 13/12 R

bei uns veröffentlicht am 06.02.2013

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

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(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

2

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

3

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

4

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

5

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

6

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

7

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

8

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

9

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

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Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

14

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

15

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

16

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

17

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

18

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

19

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

20

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

21

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

22

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

23

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

24

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

25

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

26

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

27

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

28

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

29

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

30

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

31

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

32

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

33

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

34

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

35

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

36

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

37

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

38

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

39

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

40

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

41

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

2

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

3

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

4

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

5

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

6

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

7

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

8

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

9

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

10

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

12

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

14

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

15

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

16

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

17

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

18

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

19

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

20

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

21

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

22

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

23

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

24

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

25

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

26

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

27

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

28

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

29

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

30

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

31

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

32

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

33

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

34

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

35

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

36

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

37

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

38

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

39

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

40

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

41

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

2

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

3

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

4

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

5

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

6

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

7

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

8

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

9

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

10

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

12

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

13

Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

14

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

15

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

16

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

17

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

18

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

19

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

20

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

21

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

22

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

23

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

24

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

25

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

26

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

27

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

28

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

29

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

30

Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

31

Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

32

Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

33

bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

34

Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

35

Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

36

Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

37

3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

38

Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

39

So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

40

Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

41

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Tenor

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für das Quartal III/2005, insbesondere die Rechtmäßigkeit der Honorarverteilungsregelungen mit Blick auf die Vorgaben für sog Regelleistungsvolumina (RLV).

2

Die Klägerin ist seit dem 1.2.2001 als Fachärztin für Plastische Chirurgie - mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie - zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zugelassen. Zur Arztgruppe Plastische Chirurgie gehörten im hier betroffenen Quartal weitere sechs Fachärzte.

3

Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin nach den Honorarverteilungsregelungen keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet; vielmehr erhielt sie wie alle sog sonstigen Arztgruppen ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts. Mit Wirkung zum 1.4.2005 setzte das Schiedsamt am 11.8.2005 einen neuen Verteilungsmaßstab (VM) fest. Hiermit wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen zugeordnet (im Folgenden als Arztgruppe bezeichnet). Zugleich wurde die Regelung getroffen, dass die Leistungen für ambulantes Operieren nicht aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet werden, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (§ 11 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3 und "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen. Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Das von den Ärzten der Arztgruppe jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde "mit der … Veränderungsrate korreliert" (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage B zum VM, unter Nr 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet, sodass das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt war. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein praxisbezogenes Regelversorgungsvolumen (pRVV) (Anlage B unter Nr 2 Satz 1 und 2). Aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe ergab sich das arztgruppendurchschnittliche Regelversorgungsvolumen (aRVV) (aaO Nr 3 Buchst a Satz 1).

4

Nach Erhalt der Mitteilung der Beklagten über das im Quartal II/2005 für sie geltende praxisbezogene pRVV (Schreiben der Beklagten vom 7.6.2005) beantragte die Klägerin eine Erweiterung ihres pRVV für die Quartale II und III/2005 (Schreiben der Klägerin vom 14.6. und 10.8.2005).

5

In ihrer Leistungsabrechnung für das Quartal III/2005 brachte die Klägerin ein Punktzahlvolumen - sog Leistungsbedarf - von 350 111,9 Punkten in Ansatz. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 mit Bescheid vom 22.2.2006 auf 22 136,48 Euro fest, unter Anerkennung von 184 554,0 Punkten als pRVV. Nach dem Inhalt des Bescheids lag das aRVV bei 143 355,1 Punkten; dabei wurde ein durchschnittlicher arztindividueller Punktwert von 4,21 Cent und ein Fallwert von 71,19 Euro bei einer Fallzahl von 207 zugrunde gelegt. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch; die Beklagte wies ihn zurück, weil die Honorarberechnung den Bestimmungen des VM entspreche (Bescheid vom 31.5.2006).

6

Die Anträge auf Erweiterung des pRVV (vom 14.6. und 10.8.2005) wies die Beklagte ebenfalls zurück (Bescheid vom 28.2.2006 und Widerspruchsbescheid vom 10.1.2007). Sie führte aus, dass dieser Bescheid Gegenstand des Klageverfahrens gegen den Honorar-(Widerspruchs-)Bescheid werde. In der Sache könne eine Erweiterung des pRVV nicht bewilligt werden. Weder habe im Quartal III/2005 ein Härtefall gemäß dem VM Anlage B Nr 3 Buchst g - mehr als 4-wöchige Abwesenheit im Quartal oder ein erhöhter Sicherstellungsbedarf - vorgelegen, noch handele es sich bei der Klägerin um eine sog junge bzw kleine Praxis im Sinne des VM aaO Nr 3 Buchst a; diese Regelung erfasse zwar neue Zulassungen nach dem 30.6.1999, aber dann nicht, wenn - wie bei ihr - das pRVV das aRVV erreicht oder überschritten habe.

7

Anders als das SG (klageabweisendes Urteil vom 24.6.2009) hat das LSG die Beklagte unter Aufhebung des Honorarbescheids und Ablehnung der Erweiterung des pRVV verurteilt, über das Honorar der Klägerin für das Quartal III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden (Urteil vom 26.1.2012): Der VM enthalte keine RLV entsprechend den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(in der seit 2004 geltenden Fassung). Er erfülle auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung, die der Bewertungsausschuss (BewA) durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert habe (Teil III. Nr 2.2 des Beschlusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄV gemäß § 85 Abs 4 SGB V, DÄ 2004, A 3129 ff): Zwar entferne er sich von den gesetzlichen Vorgaben nicht weiter als die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente; aber Auswirkungen, die denen der RLV vergleichbar seien, seien nicht feststellbar. Die pRVV wirkten weder gruppenspezifisch noch sähen sie einen festen Punktwert vor. Während RLV arztgruppenspezifische Festlegungen erforderten, mit festen Punktwerten für eine bestimmte, von einer Arztpraxis abrechenbare Punktemenge, sähen die pRVV eine für jede Praxis individuelle Festlegung eines Budgets in Anknüpfung an ihr Leistungsverhalten in einem früheren Zeitraum vor. Es fehle an dem Mindesterfordernis auf den Arztgruppendurchschnitt bezogener Leistungsmengen bzw Mengenbegrenzungen mit der für RLV charakteristischen Anknüpfung an das typische Leistungsgeschehen der Praxen einer Arztgruppe. Zwar genüge eine arztgruppenspezifische Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen; aber auch daran fehle es. Eine solche Anknüpfung ergebe sich nicht in ausreichendem Maße daraus, dass das aRVV bei der Honorarverteilung eine Rolle spiele. Dieses sei nur der Wert, bis zu dem kleine Praxen wachsen könnten. Diese bloße Rechengröße sei nicht unmittelbar honorarverteilungsrelevant. Das aRVV steuere nicht die Honorarverteilung im Sinne eines für die Honorarberechnungen aller Praxen der Arztgruppe typischen Leistungsgeschehens. Außer festen Punktwerten fehlten auch abgestaffelte Punktwerte für die über die Vergütungsgrenzen hinausgehenden Punktemengen. Es reiche nicht aus, dass in der Berechnung der pRVV eine Quotierung für die gesamte Arztgruppe bei insgesamt unzureichendem Gesamtvergütungsvolumen enthalten sei. Entscheidend sei, dass die pRVV die Gestalt von praxisindividuellen Budgets hätten. Eine ungefähre Ähnlichkeit mit einer Mengensteuerung durch ein RLV reiche nicht aus, ebenso wenig, dass den hier in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen vergleichbare Ziele zugrunde lägen wie den RLV. Nach alledem sei die Beklagte zu verurteilen, das Honorar für das Quartal II/2005 neu zu berechnen und der Klägerin einen neuen Honorarbescheid zu erteilen. Da sich hierdurch auch die Grundlagen für die Beurteilung einer Härte veränderten, sei über den Härtefallantrag ebenfalls neu zu entscheiden.

8

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, ihre Honorarverteilungsregelungen entsprächen entgegen der Auffassung des LSG der vom BewA normierten Übergangsregelung. Hierfür genüge eine nur allmähliche Anpassung an die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Die zwei Kernelemente - arztgruppenspezifische Grenzwerte und feste Punktwerte - müssten nicht sogleich vollständig umgesetzt werden. Die Honorarverteilung sei in ihren Auswirkungen den RLV vergleichbar. Der Punktwert sei über den sog kalkulatorischen Punktwert im VM (Anlage B Nr 1) für die Zeit vom 1.4. bis 31.12.2005 auf 4,87 Cent festgelegt worden. Dieser diene - nach den vorgegebenen Zwischenschritten - der Errechnung der pRVV, deren Beträge in einer Arztgruppe wiederum die Basis für das aRVV seien. Dieser kalkulatorische Punktwert sei nicht unbedingt mit den Auszahlungspunktwerten identisch, vielmehr könne sich ein Unterschied aus eventuellen Abweichungen zwischen den zunächst geschätzten und den späteren realen Stützungsbeträgen für psychotherapeutische Leistungen sowie für kleine und junge Praxen ergeben oder auch aus Abweichungen bei der Höhe der tatsächlich eingehenden Gesamtvergütungszahlungen. Die Auszahlungspunktwerte hätten im Quartal III/2005 letztlich für alle Arztgruppen höher als 4,87 Cent gelegen; dies müsse ausreichen, die Ärzte hätten so eine sichere Kalkulationsgrundlage. Auch dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte werde hinreichend Rechnung getragen. Hierfür reiche nach der Rechtsprechung des BSG ein Element arztgruppeneinheitlicher Fallpunktzahlen aus. Dem trage der VM mit dem Steuerungsinstrument des aRVV Rechnung; denn die Honorarbemessung für mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte orientiere sich am aRVV. Dies folge aus den Regelungen im VM - Anlage B Nr 3 Buchst a und c - iVm den Besonderheiten der Praxisstrukturen in Hamburg. Hier gebe es einen sehr hohen Anteil kleiner und junger Praxen, zu einem Teil bedingt durch eine überdurchschnittliche Fluktuation, zum anderen durch eine große Zahl hochspezialisierter Praxen. Für solche Praxen sei das aRVV so lange maßgebend, bis ihr pRVV höher als dieses sei. Die Begrenzung nur durch das aRVV gelte auch für einen Praxisübernehmer, wenn dessen Vorgänger nur ein kleineres pRVV gehabt habe und auch das nach ihm selbst berechnete pRVV kleiner als das aRVV wäre. Auch soweit kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV fallbezogene Zusatzvolumina erhielten, werde ihr Abrechnungsvolumen durch das aRVV begrenzt. Der Punktwert von 4,87 Euro bleibe auch insoweit maßgebend, als das Honorarkontingent einer Arztgruppe für die Honorierung der von allen Ärzten in Ansatz gebrachten Gesamtpunktemenge nicht ausreiche: Für diesen Fall sehe der VM eine Begrenzung der abrechenbaren Punktzahlvolumina der Ärzte durch eine Quotierung gemäß einer sog "Veränderungsrate" vor, die aus dem Vergleich mit dem im Vergleichsquartal vergüteten Punktzahlvolumen ergebe. Nur nach Maßgabe dieser Quotierung könne die einzelne Praxis der Arztgruppe ihre Punktemenge mit 4,87 Cent honoriert erhalten; diese quotierte Punktemenge sei - allerdings zudem begrenzt durch das im Jahr 2004 erreichte Punktzahlvolumen - das pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 1). Aus dem Durchschnitt aller pRVV in einer Arztgruppe werde das aRVV ermittelt. Die honorarverteilungsrelevante Wirkung des aRVV, die - wie dargestellt - mehr als die Hälfte der Hamburgischen Vertragsärzte betreffe, sei vom LSG verkannt worden. Somit habe sich die Honorarverteilung insgesamt den gesetzlichen Vorgaben gemäß § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF angenähert. - Schließlich habe das LSG auch deshalb nicht die Regelungen des VM beanstanden und eine Neubescheidung fordern dürfen, weil die vom LSG herangezogenen Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 - Teil III. Anlage 2 - nicht umsetzbar und deshalb unbeachtlich seien. Indem diese Regelung auf das arztgruppenspezifische, im Zeitraum vom 1.7.2003 bis 30.6.2004 in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen abstelle, sei sie auf etwas Unmögliches gerichtet. Das arztgruppenspezifische Abrechnungsvolumen in diesem Zeitraum könne nicht ermittelt werden, weil die damals in fachübergreifenden Berufsausübungsgemeinschaften erbrachten Leistungen nicht einer bestimmten Arztgruppe zugeordnet werden könnten; es habe damals die erst zum Quartal III/2008 eingeführte lebenslange Arztnummer noch nicht gegeben, und auch der Einheitliche Bewertungsmaßstab für vertragsärztliche Leistungen sei noch nicht in einzelne Fach(gruppen)kapitel gegliedert gewesen.

9

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Januar 2012 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 24. Juni 2009 zurückzuweisen.

10

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11

Das LSG habe zu Recht festgestellt, dass die in Rede stehenden Honorarverteilungsregelungen rechtswidrig seien. Individualbudgets, die auf in der Vergangenheit abgerechneten Abrechnungsvolumina aufsetzten - und zudem mit einer Veränderungsrate korreliert würden -, hätten nicht der vom BewA geschaffenen Übergangsregelung entsprochen. Der kalkulatorische Punktwert sei kein fester Punktwert im Sinne der genannten Anforderungen; er werde nicht der Auszahlung zugrunde gelegt. Diese Honorarkonstruktion mit der Quotierung habe dem politischen Ziel gedient, den Krankenkassen aufzuzeigen, welch geringe Leistungsmengen bei Annahme eines kalkulatorischen Punktwerts von 4,87 Cent nur noch angeboten werden könnten. Ein arztgruppentypischer Grenzwert fehle ebenfalls. Das aRVV ergebe lediglich den Arztgruppendurchschnitt, bis zu dem kleine und/oder junge Praxen wachsen könnten. Unmaßgeblich sei das Vorbringen der Beklagten, die überwiegende Anzahl der Praxen habe einer Steuerung durch das aRVV unterlegen; dies sei schon nicht vorinstanzlich festgestellt worden. Schließlich greife der Einwand der Beklagten, der Beschluss des BewA sei nicht umsetzbar; wenn die Leistungen fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften nicht einer Arztgruppe zugeordnet werden könnten, so sei im Zweifel eine kopfanteilige Zuordnung vorzunehmen. Im Übrigen könne die - unterstellte - Undurchführbarkeit des Beschlusses eine gesetzwidrige Honorarverteilung nicht legitimieren.

12

Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Entscheidungsgründe

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Die Revision der Beklagten ist nicht begründet.

14

Das LSG hat die Beklagte zu Recht zur erneuten Entscheidung über den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal III/2005 verpflichtet; denn dem Honorarbescheid fehlt es an einer wirksamen Rechtsgrundlage. Die Honorarverteilungsregelungen, auf deren Grundlage der Honorarbescheid erging, verstoßen gegen höherrangiges Recht. Der VM, den das Schiedsamt am 11.8.2005 mit Wirkung zum 1.4.2005 festgesetzt hatte, entsprach nicht den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(unten 1.). Seine Regelungen erfüllten auch nicht die Voraussetzungen der Übergangsregelung in Teil III Nr 2.2 des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129) (unten 2.). Der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass die gesetzlichen Vorgaben bzw die Übergangsregelung - wie die Beklagte geltend macht - nicht umsetzbar seien (unten 3.).

15

1. Die Regelungen des VM waren nicht mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 ) vereinbar, wie das LSG zutreffend dargelegt hat. Zu Recht hat es an den durch das Schiedsamt festgesetzten VM keine anderen Maßstäbe angelegt, als für vereinbarte Honorarverteilungsregelungen gelten; Schiedssprüche sind an denselben rechtlichen Vorgaben zu messen wie die Vereinbarungen, die sie ersetzen (stRspr, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 iVm 13; BSG vom 13.11.2012 - B 1 KR 27/11 R - RdNr 27 mwN).

16

a) Nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF waren in der Honorarverteilung "insbesondere … arztgruppenspezifische Grenzwerte festzulegen, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind (Regelleistungsvolumina)". Kernpunkt dieser Bestimmung waren zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte; gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V aF waren außerdem für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen abgestaffelte Punktwerte vorzusehen(stRspr seit BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 14; zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 18 und Nr 70 RdNr 15).

17

Das Erfordernis der Festlegung fester Punktwerte (anstelle sog floatender Punktwerte) stellte eine zentrale Vorgabe dar (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 15; stRspr, zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 mwN und Nr 70 RdNr 16). Zu der weiteren - ebenfalls zentralen - Vorgabe der Festlegung "arztgruppenspezifischer Grenzwerte" hat der Senat ausgeführt, dass diese nicht notwendigerweise arztgruppen"einheitliche" Festlegungen in dem Sinne fordert, dass der gesamten Arztgruppe dieselben RLV zugewiesen werden müssten. Vielmehr entsprach dem Erfordernis arztgruppenspezifischer Grenzwerte auch eine Regelung, die eine arztgruppeneinheitliche Festlegung nur bei den Fallpunktzahlen vorgab, dann deren Multiplikation mit den individuellen Behandlungsfallzahlen vorsah und so zu praxisindividuellen Grenzwerten führte (BSGE 106 aaO RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 und Nr 70 RdNr 16). Die zentrale Bedeutung der Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF hatte der Gesetzgeber dadurch zusätzlich deutlich gemacht, dass er die bis dahin bestehenden bloßen Soll- und Kann-Vorschriften(Satz 6: "… soll sicherstellen …" und Satz 7: "Insbesondere kann …" sowie Satz 8: "… kann …") mit Wirkung ab dem 1.1.2004 zu verbindlichen Regelungen umgestaltet hatte (Satz 6-8: "… hat … vorzusehen" und "… sind … festzulegen …" sowie "… ist vorzusehen …"). Diese Änderung wurde in den Begründungen zum Gesetzentwurf ausdrücklich hervorgehoben (BT-Drucks 15/1170 S 79 und BT-Drucks 15/1525 S 101). Die Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF relativierte die Verbindlichkeit nicht etwa im Sinne eines lediglich möglichen Regelungsinhalts; wie der Kontext ergab, wurde damit vielmehr die Notwendigkeit solcher Festlegungen nochmals hervorgehoben und zugleich klargestellt, dass darüber hinaus auch noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden könnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen dürften (BSGE 106 aaO RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19 aE und Nr 70 RdNr 16 aE).

18

b) Die anhand dieser Maßstäbe vom LSG beanstandeten Honorarverteilungsregelungen waren - nach den maßgeblichen Feststellungen des LSG zum Inhalt des Landesrechts (vgl § 162 SGG und dazu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 21 und Nr 70 RdNr 18) - zum 1.4.2005 neu gestaltet worden: Bis zum 31.3.2005 war die Klägerin keinem speziellen Arztgruppenkontingent (Arztgruppentopf) zugeordnet gewesen und hatte wie die Ärzte aller sog "sonstigen Arztgruppen" ihre Vergütung unbudgetiert auf der Grundlage eines sog floatenden Punktwerts erhalten. Mit Wirkung zum 1.4.2005 wurden die Fachärzte für Plastische Chirurgie einem gemeinsamen, budgetierten Honorarkontingent mit den Chirurgen, Neurochirurgen und Kinderchirurgen - mit einem Unterkontingent für belegärztliche Leistungen - zugeordnet (§ 11 Abs 2 und 5 VM iVm Anlage I unter "Honorarkontingente" Nr 3). Zugleich wurden die Leistungen für ambulantes Operieren nicht mehr aus dem jeweiligen Arztgruppenkontingent vergütet, sondern aus einem gesonderten, nur diese Leistungen umfassenden Honorartopf (Anlage I unter "Leistungskontingente" Nr 1). Die arztgruppen- bzw leistungsspezifischen Honorarkontingente wurden entsprechend den Vergütungsanteilen im Jahr 2004 bemessen (§ 11 Abs 2 Satz 1 VM). Reichte im aktuellen Quartal das Honorarkontingent nicht aus, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten, so erfolgte eine Quotierung ("Veränderungsrate"): Diese Quotierung wurde an die Ärzte der Arztgruppe "durchgereicht", indem das von ihnen jeweils in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen "mit der … Veränderungsrate korreliert" - dh entsprechend der Quote heruntergerechnet - wurde (Anlage B zum VM, unter Nr 2 Satz 1). Das vom einzelnen Arzt in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen wurde außerdem nur innerhalb der Grenzen, die sich aus dem von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumen ergaben, vergütet (Anlage B unter Nr 2 Satz 1); somit war das von ihm erreichbare Honorarvolumen nach Maßgabe des vorjährigen begrenzt. Das so errechnete Punktzahlvolumen war sein pRVV (Anlage B unter Nr 2 Satz 2). In begrifflichem Gegensatz hierzu stand das aRVV; dieses ergab sich aus dem Durchschnitt der pRVV in einer Arztgruppe (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1).

19

Wegen der weiteren - im Revisionsverfahren nicht relevanten - Einzelheiten der Ausgestaltung der Honorarverteilung wird auf die Ausführungen des LSG Bezug genommen: Dieses hat unter anderem darauf hingewiesen, dass aus dem zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungsvolumen vorab diverse Kosten und Vergütungen zu zahlen bzw Rückstellungen vorzunehmen waren (Ärztlicher Notfalldienst, Kostenerstattungen bzw -pauschalen für Dialyse und anderes, Vergütungen für Laborleistungen, Hausärztliche Grundvergütung, Koloskopien uÄ - § 7 Abs 1 Satz 1 iVm § 8 und § 7 Abs 1 Satz 2 VM), und, dass das verbleibende Gesamtvergütungsvolumen in einen haus- und einen fachärztlichen Anteil entsprechend den Vorgaben des BewA aufgeteilt wurde (§ 7 Abs 1 Satz 3 VM), sowie, dass im fachärztlichen Bereich - nach Vorabzahlungen für spezielle Leistungen und für die fachärztliche Notfall-Rufbereitschaft sowie nach Rückstellungen wegen Rechtsstreitigkeiten und Punktwertstützungen ua (§ 11 Abs 1 Buchst a, Buchst b, Buchst c und Buchst d) - die verbleibende Gesamtvergütung in Honorarkontingente unterteilt wurde, die einerseits für bestimmte Leistungsbereiche wie ambulantes Operieren sowie für histo- und zytologische Auftragsleistungen und andererseits für die Arztgruppen zu bilden waren (§ 11 Abs 2 VM iVm Anlage I).

20

Von Bedeutung ist schließlich noch die - von der Beklagten insbesondere in Bezug genommenen - Sonderregelungen für junge und kleine Praxen (Anlage B unter Nr 3): Hatte ein Arzt seine vertragsärztliche Tätigkeit erst nach dem 30.6.1999 aufgenommen, blieb aber sein pRVV (noch) unter dem aRVV, so war bei ihm das aRVV zugrunde zu legen (Nr 3 Buchst a Fall 1). Dasselbe galt für einen Arzt, der eine vertragsärztliche Praxis übernahm und dessen pRVV unter dem aRVV lag (Nr 3 Buchst a Fälle 2 und 3). Das aRVV spielte weiterhin eine wichtige Rolle, wenn kleine Praxen wegen ihres geringeren pRVV Zusatzvolumina erhielten (Nr 3 Buchst c).

21

Zusammenfassend ergibt sich, dass der VM - abgesehen von den Sonderregelungen für die jungen und kleinen Praxen - durch zweierlei Arten von Honorarbegrenzungen gekennzeichnet war: Zum einen war eine für alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßige Quotierung vorgesehen; diese griff ein, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Zum anderen erfolgte eine individuelle Begrenzung für den einzelnen Arzt nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004; dem kommt, wie im Folgenden auszuführen ist, nicht nur bei der Beurteilung anhand der gesetzlichen Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF(nachfolgend c), sondern auch bei der Überprüfung am Maßstab der Übergangsregelung (unten 2.) maßgebliche Bedeutung zu.

22

c) Diese Regelungen des VM erfüllten nicht die seit 2004 geltenden Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF - und im Übrigen auch nicht, was später unter 2. darzulegen ist, die Anforderungen der Übergangsregelung -. Eine lediglich gleichwertige Zielsetzung konnte nicht ausreichen (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 22 und Nr 70 RdNr 19). Für die gesetzlichen Vorgaben ist entscheidend, ob in dem VM feste Punktwerte und arztgruppenspezifische Grenzwerte festgelegt waren, und ferner, ob die Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgingen, nach abgestaffelten Punktwerten vergütet wurden. Diese Anforderungen erfüllte der VM nicht.

23

Zwar wurde in der Anlage B unter Nr 1 ein Punktwert mit einem bestimmten Betrag, nämlich 4,87 Cent, benannt. Dies war aber nur ein - wie die Beklagte ihn selbst bezeichnet - "kalkulatorischer" Punktwert. Konnte wegen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens und der dementsprechend auch begrenzten Honorarkontingente der Arztgruppen nicht das gesamte von den Ärzten in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen mit einem Punktwert von 4,87 Cent vergütet werden, so wurde eine Quotierung vorgenommen (im Sprachgebrauch des VM: "Veränderungsrate") (Anlage B unter Nr 1 Satz 3). Nur im Umfang dieser Quote wurde dem einzelnen Arzt das aufgrund der von ihm erbrachten Leistungen in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen bei der Honorierung berücksichtigt. Damit gab es zwar keinen floatenden Punktwert, aber eine insoweit nicht feststehende Punktemenge (zur Vergleichbarkeit von Punktwert- und Punktemengen-Begrenzungen vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 mit Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 411). Ob dies schon die Unvereinbarkeit mit der Vorgabe des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF begründete, kann hier dahingestellt bleiben(zu den Maßstäben vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40 und Nr 70 RdNr 32 f).

24

Jedenfalls war die Honorarverteilung nicht in der erforderlichen Weise durch arztgruppenspezifische Grenzwerte geprägt. Für dieses Erfordernis würde an sich noch eine arztgruppeneinheitliche Festlegung jedenfalls bei den Fallpunktzahlen genügen (hierzu vgl oben RdNr 17). Eine klare Orientierung an einem arztgruppenspezifischen bzw arztgruppendurchschnittlichen Wert galt aber nur für die jungen und kleinen Praxen, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Dies betraf indessen nicht die schon länger etablierten Praxen: was für diesen strukturellen Regelfall galt, ist die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit eines VM mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Insoweit ist das Vorbringen der Beklagten, dass rein tatsächlich die jungen und kleinen Praxen die Mehrheit in Hamburg stellten und also für die Mehrheit der Praxen das aRVV gegolten habe, nicht von ausschlaggebender Bedeutung. Eine solche atypische faktische Lage kann die rechtliche Beurteilung anhand des strukturellen Regelfalls nicht in Frage stellen. Greift der Hinweis der Beklagten auf diese besondere Praxisstruktur in Hamburg mithin schon aus Rechtsgründen nicht, so bedarf es keines Eingehens auf die Erwiderung der Klägerin, insoweit handele es sich um neue Tatsachen, die bisher weder vorgetragen noch vom LSG festgestellt worden seien und im Revisionsverfahren nicht mehr berücksichtigt werden könnten. Der nach der Struktur der Honorarverteilungsregelungen maßgebende Regelfall war demgegenüber dadurch gekennzeichnet, dass der Punktwert von 4,87 Cent nur ein rechnerischer Zwischenschritt war und auch das aRVV keine durchgreifende Bedeutung hatte: Die oben dargestellte Quotierung (vgl oben RdNr 18) ergab zwar noch eine arztgruppeneinheitliche Begrenzung, aber hinzu kam, dass bei jedem einzelnen Arzt das von ihm in Ansatz gebrachte Punktzahlvolumen nach Maßgabe des von ihm im Jahr 2004 erreichten Punktzahlvolumens begrenzt war (hierzu vgl noch unten RdNr 33-36). Das aRVV, das sich aus dem Durchschnitt der pRVV in der Arztgruppe ergab, hatte überhaupt nur für die jungen und kleinen Praxen durchschlagende Bedeutung, wie auch der VM selbst deutlich macht (Anlage B unter Nr 3 Buchst a Satz 1: "Zur Ermittlung der Abrechnungsbegrenzung für die nach dem 30.06.1999 zugelassenen Vertragsärzte wird ein … aRVV gebildet").

25

Schließlich enthielt der VM auch keine Regelung für eine Vergütung von Leistungsmengen, die über die Begrenzungen hinausgehen, nach abgestaffelten Punktwerten. Vielmehr wurden die über die Begrenzungen hinausgehenden Leistungs- bzw Punktemengen überhaupt nicht vergütet.

26

2. Die Regelungen des VM genügten auch nicht den Anforderungen der Übergangsregelung, die der BewA durch Beschluss vom 29.10.2004 normiert hat (Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff; - zur Vereinbarkeit mit der zugrunde liegenden Ermächtigungsgrundlage in § 85 Abs 4a Satz 1 iVm Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF s grundlegend BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 20 ff, und aus jüngerer Zeit BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 23 und Nr 70 RdNr 20). Die dort festgelegten Voraussetzungen - Fortführung von Steuerungsinstrumenten, die mit der gesetzlichen Regelung in ihren Auswirkungen vergleichbar sind - wurden nicht erfüllt.

27

a) Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, fehlte es allerdings - anders als in dem vom Senat mit Urteil vom 17.3.2010 (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54)entschiedenen Fall - nicht bereits an einer Fortführung bisheriger Steuerungsinstrumente: Die Regelung des BewA über die "Fortführung" stand zwar grundsätzlich Honorarverteilungsregelungen entgegen, die von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF wegführen(BSG aaO RdNr 22, 25), hinderte aber nicht einzelne Änderungen der Honorarverteilung, soweit die wesentlichen Grundzüge des Steuerungsinstruments unverändert blieben (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 24 und Nr 70 RdNr 21). Nach diesen Maßstäben hatte der zum 1.4.2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM die bis zum 31.3.2005 geltenden Steuerungsinstrumente in ausreichendem Maße "fortgeführt". Nach den Ausführungen des LSG, das insoweit auf sein Urteil vom selben Tag mit dem Az L 1 KA 22/09 verwiesen hat, waren auch schon die vorhergehenden Honorarverteilungsregelungen durch pRVV enthalten (damals in der Anlage B "Vergütung nach praxisbezogenen Regelversorgungsvolumina"). Dies hat der zum 1.4. 2005 vom Schiedsamt festgesetzte VM, wie sich aus obigen Ausführungen (oben RdNr 24) ergibt, weitergeführt.

28

b) Indessen ist nicht erkennbar, dass die fortgeführten Steuerungsinstrumente im Sinne des weiteren Erfordernisses der Übergangsregelung "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff).

29

aa) Das in der Übergangsregelung normierte Tatbestandsmerkmal der "vergleichbaren Auswirkungen" bedarf der Auslegung bzw Konkretisierung. Wie der Senat mit Blick auf die Regelungskompetenz des BewA auf der Grundlage des § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V aF in seinen Urteilen vom 17.3.2010 und vom 14.12.2011 ausgeführt hat (BSGE 106, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 54, RdNr 21 sowie BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 28 und Nr 70 RdNr 23), ist nicht eine sofortige volle Übereinstimmung mit den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF erforderlich; eine solche Forderung wäre vielmehr wegen des berechtigten Interesses der Ärzte an Kontinuität beim Honorierungsumfang und im Hinblick auf die Verwaltungspraktikabilität problematisch gewesen. Deshalb hat der Senat den BewA als befugt erachtet, eine nur allmähliche Anpassung genügen zu lassen und übergangsweise noch Abweichungen zu tolerieren. Ausgeschlossen ist indessen eine Auslegung der Übergangsvorschrift, die faktisch zu einer vollständigen Suspendierung der gesetzlichen Vorgaben - überdies für einen weit über eine Übergangsphase hinausgehenden Zeitraum - geführt haben würde. Deshalb kann es im Rahmen der Übergangsvorschrift nicht gestattet sein, dass eine Honorarverteilungsregelung sich im Vergleich zu den bisherigen - sei es auch nur vorübergehend - weiter von den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF entfernt(BSG aaO RdNr 21 f bzw 28 f bzw 23 f). Dies erfordert entweder, dass die zu prüfende Honorarverteilungsregelung dem gesetzlichen Ziel deutlich näher steht als die Vorgängerregelung, oder, dass die Regelung bereits - ohne dass es einer Änderung bedurfte - eine ausreichende Nähe zu den gesetzlichen Vorgaben aufweist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 30 und Nr 70 RdNr 24). Unzureichend ist es, wenn allein die Ziele der Neuregelung mit denjenigen der gesetzlichen Regelung des § 85 Abs 4 SGB V aF vergleichbar sind; erforderlich sind vielmehr vergleichbare Auswirkungen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31-33 und Nr 70 RdNr 25 f; vgl auch oben RdNr 22 ).

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Wesentliche "Auswirkung" der gesetzlichen Regelung war, dass ein arztgruppenspezifisch definiertes RLV gebildet wurde, innerhalb dessen die erbrachten Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, nebst abgestaffelten Punktwerten für die darüber hinausgehenden Leistungsmengen (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 34 und Nr 70 RdNr 27). Dies erforderte insbesondere Grenzwerte, die auf (arztgruppen-)durchschnittlichen Werten beruhen. Daran fehlte es, wenn das Honorarvolumen des Arztes im Sinne eines typischen Individualbudgets durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt wurde. Individualbudgets genügten weder den Anforderungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF noch den - abgeschwächten - Anforderungen der Übergangsregelung, wie der Senat deutlich hervorgehoben hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 35 f und Nr 70 RdNr 27 f).

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Der Gesetzgeber ist mit der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte erkennbar von der bis 2003 weit verbreiteten Praxis der KÄVen abgewichen - und hat davon abweichen wollen -, Honorarbegrenzungsregelungen in Form von Individualbudgets zu normieren (zur früheren grundsätzlichen Billigung von Individualbudgets vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 32 und Nr 70 RdNr 26). Dass es sich bei der arztgruppenbezogenen Bestimmung des Grenzwerts bzw des Vergütungsvolumens um eine grundlegende Richtungsentscheidung des Gesetzgebers gehandelt hat, zeigt sich auch an der späteren Gesetzesentwicklung: Auch unter Geltung der vom 1.1.2009 bis 31.12.2011 geltenden RLV waren die Werte nach Arztgruppen festzulegen (§ 87b Abs 3 Satz 1 SGB V). Arztgruppenspezifische Werte liegen weiterhin den Richtgrößen im Arzneimittelbereich (vgl § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V) und letztlich auch der Degressionsregelung im vertragszahnärztlichen Bereich (vgl § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V) zugrunde.

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Hinzu kommt, dass es für die vom Gesetzgeber mit der Einführung von RLV - neben dem Aspekt der Kalkulationssicherheit - verfolgten Ziele der Berücksichtigung von Kostendegression und Mengenbegrenzung sehr wohl von Bedeutung ist, anhand welcher Kriterien der maßgebliche Grenzwert bzw das "privilegierte" Vergütungsvolumen bestimmt wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29). Durch die Vergütung der den Grenzwert überschreitenden Leistungen mit abgestaffelten Punktwerten - und damit auch schon durch die Bestimmung des hierfür maßgeblichen Grenzwerts - soll zum einen der Kostendegression bei steigender Leistungsmenge Rechnung getragen und zum anderen der ökonomische Anreiz zu übermäßiger Leistungsausweitung begrenzt werden (vgl Begründung zum Gesetzentwurf für das GMG, BT-Drucks 15/1525 S 101 zu Art 1 Nr 64 Buchst h Doppelbuchst cc = § 85 SGB V). Im Hinblick auf diese Ziele ist es bedeutsam, ob bei der Bestimmung des "privilegierten" Vergütungsvolumens arztgruppenspezifische Durchschnittswerte herangezogen werden oder ob dabei das ggf "übermäßige" individuelle Abrechnungsverhalten des Vertragsarztes in der Vergangenheit zugrunde gelegt wird. Es liegt auf der Hand, dass sich das Ziel einer Mengenbegrenzung sachgerechter anhand von arztgruppenspezifischen Durchschnittswerten als durch eine Fortschreibung vorhandener Besitzstände erreichen lässt. Zu berücksichtigen ist schließlich, dass Durchschnittswerte den Versorgungsbedarf der Versicherten zuverlässiger widerspiegeln als praxisindividuelle Werte (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 37 und Nr 70 RdNr 29).

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bb) Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe, wonach Regelungsstrukturen, die in wesentlichem Ausmaß Individualbudgets ähneln, nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA erfüllen, weil dies keine Steuerungsinstrumente sind, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff), waren auch die vorliegend zu beurteilenden Bestimmungen des vom Schiedsamt zum 1.4.2005 festgesetzten VM rechtswidrig. Die Regelungen des VM wiesen die Struktur von Individualbudgets auf. Das Honorarvolumen des Arztes wurde nämlich in wesentlichem Ausmaß durch praxisindividuelle Werte aus vorangegangenen Vergütungszeiträumen bestimmt.

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Zwar war die abrechenbare Punktemenge jeden Arztes nicht nur durch die Bindung an die von ihm im Jahr 2004 zur Abrechnung gebrachte Punktzahlvolumen begrenzt, sondern außerdem durch die ggf eingreifende - alle Ärzte der Arztgruppe gleichmäßig treffende - Quotierung, die dann eingriff, wenn das Honorarkontingent der Gesamtgruppe nicht ausreichte, um alle Leistungen mit dem sog kalkulatorischen Punktwert von 4,87 Cent zu vergüten. Diese zusätzliche Begrenzung änderte aber nichts an der Relevanz der jeweiligen individuellen Begrenzung nach Maßgabe seines Leistungsvolumens im Jahr 2004, wodurch die für den Arzt abrechenbare Punktemenge entscheidend begrenzt war. Diese Regelungen in dem VM mit der Anknüpfung an praxisindividuelle Werte vorangegangener Vergütungszeiträume - Individualbudgets - hatten ungeachtet der außerdem bestehenden Quotierungsregelungen prägende Bedeutung.

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Keine solche individuelle Begrenzung gab es lediglich, wie oben dargestellt (vgl oben RdNr 20), unter bestimmten Voraussetzungen für junge und kleine Praxen sowie für Praxisübernehmer, nämlich dann, wenn bei ihnen ihr pRVV an sich unter dem aRVV lag und deshalb für sie das aRVV galt (§ 11 Abs 6 VM iVm Anlage B Nr 3 Buchst a). Diese Regelung betraf aber eben nur die Sonderfälle der jungen und kleinen Praxen, nicht die klassische Konstellation einer schon länger etablierten Praxis; diese aber ist als struktureller Regelfall die Beurteilungsgrundlage für die Vereinbarkeit mit den Regelungen des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF. Daher ist es rechtlich ohne Relevanz, dass - wie die Beklagte herausstellt - die jungen und kleinen Praxen in Hamburg faktisch in der Mehrheit seien, sodass das nicht-individuelle aRVV für die Mehrzahl der Praxen gegolten habe. In diesem Zusammenhang ohne Bedeutung ist auch der Hinweis der Beklagten darauf, diese besonderen Strukturen in Hamburg seien durch die große Zahl hoch spezialisierter Praxen bedingt, die in erheblichem Umfang auch Leistungen erbrächten, die anderswo nur stationär erbracht würden, und die in großer Zahl auch von Patienten aus dem Umland aufgesucht würden.

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Da mithin der VM durch Regelungsstrukturen im Sinne von Individualbudgets geprägt war, wies er keine Steuerungsinstrumente auf, die "in ihren Auswirkungen mit der gesetzlichen Regelung in § 85 Abs 4 SGB V vergleichbar sind"(Teil III. Nr 2.2 BRLV, DÄ 2004, A 3129 ff). Der VM erfüllte somit nicht die Anforderungen der Übergangsregelung des BewA.

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3. Der daraus abzuleitenden Verpflichtung der Beklagten zur Neuregelung der Honorarverteilung steht nicht entgegen, dass - wie sie einwendet - die Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 und 8 SGB V aF iVm der Übergangsregelung im Beschluss des BewA vom 29.10.2004 (Teil III. Anlage 2) nicht umsetzbar seien. Dies trifft nicht zu.

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Zwar mögen in der Tat Schwierigkeiten bestehen, im Rahmen der Vorgabe arztgruppenspezifischer Grenzwerte umfassend dem Erfordernis Rechnung zu tragen, alle erbrachten Leistungen jeweils einer bestimmten Arztgruppe zuzuordnen; die richtige Zuordnung ist problematisch, soweit Arztgruppenübergreifende Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften betroffen sind und eine Zeit in Frage steht, als individuelle Zuordnungen mit Hilfe lebenslanger Arztnummern noch nicht erfolgten. Für vergleichbare Schwierigkeiten hat der Senat aber in seiner Rechtsprechung bereits mögliche Lösungswege aufgezeigt.

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So hat der Senat in seinen Urteilen vom 20.1.1999 eine bundesmantelvertragliche Regelung gebilligt, die die Budgetierung der Basislaborleistungen durch Fallpunktzahlen in der Weise umsetzt, dass bei fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen der arithmetische Mittelwert aus den Laborkontingenten der beteiligten fachverschiedenen Ärzte gebildet wird (BSG USK 9990 S 519, 523 und SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 103). Mit Urteil vom 26.6.2002 hat der Senat im Zusammenhang mit Auflösungen von fachübergreifenden Gemeinschaftspraxen Regelungen über Honorar-Aufteilungen nach Kopfteilen akzeptiert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 47 S 398 ff, 402 f). Hieran hat er mit Urteil vom 21.3.2012 angeknüpft für die Frage, wie bei fachübergreifenden Job-Sharing-Gemeinschaftspraxen der Zuwachs um 3 % ermittelt werden kann (- B 6 KA 15/11 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 12 RdNr 21 ff iVm RdNr 23 und 26). In ähnlicher Weise hat der Senat zu § 106 SGB V ausgeführt, dass bei der Prüfung der für eine effektive Wirtschaftlichkeitsprüfung erforderlichen Mindestzahl an Behandlungsfällen eine Relation zur Zahl der Mitglieder der Berufsausübungsgemeinschaft herzustellen ist(vgl BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 24).

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Gegenüber der Rechtsfolge notwendiger Neuregelung der Honorarverteilung greift schließlich auch nicht der Einwand durch, dass der Zuschnitt von RLV in weitem Umfang nur mit Hilfe von Schätzungen bewältigt werden könnte. Der Rückgriff auf Schätzungen ist hier ebenso wie sonst in Angelegenheiten des Honorarwesens und der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vornherein ausgeschlossen (vgl zB BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69, und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 38).

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4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten Beigeladener ist nicht veranlasst; diese haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO; vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

(1) Ist die Revision unbegründet, so weist das Bundessozialgericht die Revision zurück. Ergeben die Entscheidungsgründe zwar eine Gesetzesverletzung, stellt sich die Entscheidung selbst aber aus anderen Gründen als richtig dar, so ist die Revision ebenfalls zurückzuweisen.

(2) Ist die Revision begründet, so hat das Bundessozialgericht in der Sache selbst zu entscheiden. Sofern dies untunlich ist, kann es das angefochtene Urteil mit den ihm zugrunde liegenden Feststellungen aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Gericht zurückverweisen, welches das angefochtene Urteil erlassen hat.

(3) Die Entscheidung über die Revision braucht nicht begründet zu werden, soweit das Bundessozialgericht Rügen von Verfahrensmängeln nicht für durchgreifend erachtet. Dies gilt nicht für Rügen nach § 202 in Verbindung mit § 547 der Zivilprozeßordnung und, wenn mit der Revision ausschließlich Verfahrensmängel geltend gemacht werden, für Rügen, auf denen die Zulassung der Revision beruht.

(4) Verweist das Bundessozialgericht die Sache bei der Sprungrevision nach § 161 zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung zurück, so kann es nach seinem Ermessen auch an das Landessozialgericht zurückverweisen, das für die Berufung zuständig gewesen wäre. Für das Verfahren vor dem Landessozialgericht gelten dann die gleichen Grundsätze, wie wenn der Rechtsstreit auf eine ordnungsgemäß eingelegte Berufung beim Landessozialgericht anhängig geworden wäre.

(5) Das Gericht, an das die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen ist, hat seiner Entscheidung die rechtliche Beurteilung des Revisionsgerichts zugrunde zu legen.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.