Amtsgericht Siegburg Urteil, 14. Juni 2016 - 128 C 102/15
Tenor
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 3.027,20€ nebst Jahreszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8.5.2015 zu zahlen und den Kläger von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € freizustellen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte.
Das Urteil ist vorläufig gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110% des jeweils vollstreckbaren Betrages vorläufig vollstreckbar.
1
Tatbestand
2Der Kläger und die Beklagte sind durch einen Krankenversicherungsvertrag im Tarif 120 verbunden. Dem Vertrag liegen die AVB zugrunde.
3In den Tarifbestimmungen zum Tarif 120 heißt es: „Bei ambulanter Heilbehandlung […] werden die innerhalb eines Kalenderjahres anfallenden Aufwendungen für […] Heilmittel […] bis 5.200,00 € zu 80% und oberhalb dieser Beträge zu 100% erstattet.
4In § 4 Ziff. 2 lit. c) Teil II der AVB heißt es: Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Ausgenommen sind Sauna- Thermal, russisch-römische und ähnliche Bäder. Nach § 4 Ziff. 1 lit. a) Teil II der AVB gilt: „Gebühren und Kosten sind im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnung sowie den Verordnungen über den Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland erstattungsfähig.“ Nach § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB besteht keine Leistungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort.
5Dem Beklagten wurden ärztlich Massagen und Fangoanwendungen verordnet. Der Kläger ließ sich in seiner Urlaubszeit in verschiedenen Hotels Massagen und Fangoanwendungen verabreichen, nämlich im Hotel H1 in E und im H2 in O.
6Bis einschließlich zur ersten Jahresabrechnung vom 12.9.2013 wurden die vom Kläger eingereichten Rechnungen von dem Beklagten zu 80% erstattet. In der Folgezeit kürzte der Beklagte Rechnungsbeträge.
7Die Parteien stritten sich in der Folge um die Erstattung.
8In der Abrechnung vom 16.6.2014 (Anlage K3, Bl. 24 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 930,00 € (H2, 18.11.2013 bis 29.11.2013) einen Leistungsbetrag von 320,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass der Kläger Leistungsansprüche geltend machen könne, wenn ein Versicherungsfall vorliege, der als medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen definiert sei und führte dann aus, für Schrothpackungen sei die medizinische Notwendigkeit nicht nachgewiesen, so dass kein Leistungsanspruch bestehe.
9In der Abrechnung vom 7.5.2014 (Anlage K3, Bl. 22 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 870,00 € (H1, 15.1.2014 bis 25.1.2014) einen Leistungsbetrag von 320,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass die Honorare der selbständigen Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe entgegenkommend zu den Höchstwerten der GebüHh plus 25% anerkannt wurden.
10In der Abrechnung vom 6.10.2014 (Anlage K6, Bl. 27 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 2x 1.008,00 € (H2, 30.5.2014 bis 11.6.2014 und 20.8.2014 bis 4.9.2014) einen Leistungsbetrag von 2x 384,00 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, dass die Honorare der selbständigen Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe entgegenkommend zu den Höchstwerten der GebüHh plus 25% anerkannt wurden.
11In der Abrechnung vom 26.3.2015 (Anlage K7, Bl. 29 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegten Rechnungen über 2x 1.008,00 € (H2, 3.11.2014 bis 15.11.2014 und 17.2.2015 bis 3.3.2015) einen Leistungsbetrag von 2x 307,20 €. Dabei erteilte sie den Hinweis, bei der Errechnung der Tarifleistungen seien bedingungsgemäß Honorare im Rahmen der GoÄ berücksichtigt bzw. entgegenkommend die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel worden.
12In der Abrechnung vom 8.4.2015 (Anlage K8, Bl. 21 d.A.) erkannte die Beklagte auf die vorgelegte Rechnung über 930,00 € (H1, 16.1.2015 bis 25.1.2015) einen Leistungsbetrag von 204,80 € an. Dabei erteilte sie den Hinweis, bei der Errechnung der Tarifleistungen seien bedingungsgemäß Honorare im Rahmen der GoÄ berücksichtigt bzw. entgegenkommend die Höchstbeträge für beihilfefähige Aufwendungen für Heilmittel worden.
13Am 25.3.2015 beauftragte der Kläger seinen Prozessbevollmächtigten mit der außergerichtlichen Geltendmachung von 3.182,40 €.
14Die Klägerin behauptet, E und O seien anerkannte Kurorte.
15Der Kläger beantragt,
16die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 3.182,40 € nebst Jahreszinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 8.5.2015 zu zahlen und den Kläger von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten in Höhe von 413,64 € durch Zahlung dieses Betrages an die K freizustellen.
17Die Beklagte beantragt,
18die Klage abzuweisen.
19Die Beklagte ist der Ansicht, es sei für Physiotherapie-Leistungen die Gebührenordnung für Ärzte heranzuziehen, selbst wenn die Behandlung durch selbständige nichtärztliche Therapeuten durchgeführt wird.
20Sie bestreitet die medizinische Notwendigkeit der streitgegenständlichen Behandlungen.
21Im Übrigen wird auf die wechselseitig ausgetauschten Schriftsätze Bezug genommen.
22Entscheidungsgründe
23I.
24Die zulässige Klage ist zum Teil begründet.
251.
26Der Kläger kann von der Beklagten 696,00 € für die mit Rechnung vom 30.11.2013 im H2 und mit Rechnung vom 24.1.2014 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
27a)
28Es kann offenbleiben, ob die Behandlungen medizinisch erforderlich waren. Dies ist zwar nach § 1 Abs. 2 Satz 1 der Tarifbedingungen Voraussetzung für den geltend gemachten Anspruch. Der Beklagte hat die medizinische Notwendigkeit aber durch seine Abrechnungsschreiben anerkannt.
29In dem Regulierungsschreiben eines Versicherers liegt jedenfalls dann ein Anerkenntnis der Haftung (bzw. hier: der Einstandspflicht) dem Grunde nach, wenn die Einstandspflicht bzw. ihr Umfang zunächst im Streit stand. Durch dieses Schuldanerkenntnis sind dem Beklagten Einwendungen gegen die medizinische Notwendigkeit der Behandlungen abgeschnitten.
30Das vertragliche bestätigende (deklaratorische) Schuldanerkenntnis, durch das dem anerkennenden Schuldner Einwendungen gegen seine Schuld in einem jeweils näher zu ermittelnden Umfang abgeschnitten werden, ist als ein im BGB nicht geregelter Vertragstypus seit langem in der Rechtsprechung anerkannt. Mit einem solchen Vertrag verfolgen die Parteien den Zweck, das Schuldverhältnis insgesamt oder zumindest in bestimmten Beziehungen dem Streit oder der Ungewissheit zu entziehen und es (insoweit) endgültig festzulegen. In dieser Festlegung besteht der rechtsgeschäftliche Gehalt des Schuldbestätigungsvertrags; der Vertrag wirkt insoweit regelnd auf die Rechtsbeziehungen der Parteien ein, als er die Verwirklichung einer Forderung von möglicherweise bestehenden Einwendungen (oder Einreden) befreit oder sogar ein möglicherweise noch nicht bestehendes Schuldverhältnis begründet, indem nämlich ein nur „möglicherweise” bestehendes Schuldverhältnis „bestätigt” wird. Die Festlegung des Schuldverhältnisses reicht nur so weit, wie es dem erklärten Willen der Beteiligten entspricht; dabei ist es eine Aufgabe der Auslegung der im konkreten Einzelfall abgegebenen Willenserklärungen, die Tragweite des Anerkenntnisses zu ermitteln. Die Annahme eines Schuldbestätigungsvertrags ist nur dann berechtigt, wenn die Parteien einen besonderen Anlass zu seinem Abschluss hatten. Da der vertragstypische Zweck darin liegt, das Schuldverhältnis - ganz oder teilweise - dem Streit oder der Ungewissheit der Parteien zu entziehen, setzt der bestätigende Schuldanerkenntnisvertrag auch notwendig einen vorherigen Streit oder zumindest eine (subjektive) Ungewissheit der Parteien über das Bestehen der Schuld oder über einzelne rechtlich erhebliche Punkte voraus. (BGH, NJW 1976, 1259)
31Die Auslegung der Äußerungen des Beklagten führt dazu, dass dieser durch schlüssiges Verhalten Einwendungen zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlungen dem Streit entziehen wollte. Denn der Beklagte hatte über die streitgegenständlichen Rechnungen abgerechnet, eine teilweise Zahlung angekündigt und dabei die hier relevanten Kürzungen eingehend begründet (z.B. mit Schreiben vom 26.6.2014, Anlage K11, Bl. 39 d.A.), ansonsten in den jeweiligen Abrechnungen die medizinische Notwendigkeit der hier streitgegenständlichen Massagen und Fangobehandlungen nicht in Abrede gestellt. Er hat in den Abrechnungen Hinweise erteilt, die sich alle nur auf die Höhe der Rechnungen bezogen. In der Abrechnung vom 17.6.2014, Bl. 24. d.A., hat er zudem die Erstattung der Kosten von Schrothkurpackungen mit der Begründung abgelehnt, Leistungsansprüche könnten nur im Versicherungsfall, also einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen, geltend gemacht werden, für Schrothkurpackungen sei diese nicht nachgewiesen. Das Verhalten des Beklagten muss bei verständiger Würdigung so ausgelegt werden, dass er den Streit zwischen den Parteien im Hinblick auf die Massagen und Fangoanwendungen auf die Höhe der Behandlungskosten begrenzen und die Frage der medizinischen Notwendigkeit einem Streit zu entziehen wollte.
32Ebenso kann offenbleiben, ob ein Anspruch auf die Zahlung von Massage und Fango im H2 in O ausgeschlossen ist, weil O ein Heilbad ist und nach § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB keine Leistungspflicht für ambulante Heilbehandlung in einem Heilbad oder Kurort besteht. Denn auch insoweit hat der Beklagte durch seine Abrechnungen die Leistungspflicht dem Grunde nach anerkannt.
33b)
34Der Erstattungsanspruch des Klägers ist nicht der Höhe nach begrenzt, er kann vielmehr tarifgemäߠ 80% der ihm in Rechnung gestellten Kosten vom Beklagten verlangen. Insbesondere müssen die Kosten nicht auf die Kosten begrenzt werden, die ein Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte in Rechnung stellen konnte. Zwar regeln die AVB, dass Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnung erstattungsfähig sind. Eine verständige Auslegung der Gebührenordnung ergibt aber, dass diese Begrenzung jedenfalls dann nicht anwendbar ist, wenn die Behandlung durch einen Physiotherapeuten vorgenommen ist und es um Heilmittel geht. Denn ein Physiotherapeut ist kein Arzt und daher bei seiner Abrechnung nicht an die GoÄ gebunden (§ 1 Abs. 1 GOÄ). Es handelt sich daher bei der GoÄ nicht um die „jeweils gültige“ Gebührenordnung für die Behandlung durch einen Physiotherapeuten. Im Übrigen werden im Allgemeinen unter „Heilmittel“ persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistungen verstanden. Daraus, dass sie vom Arzt zu verordnen sind (vgl. § 3 Abs. 3 der AVB) ergibt sich, dass das Leitbild die Durchführung der Dienstleistung von einem Nicht-Arzt ist. Auch ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer wird bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhang nicht davon ausgehen, dass die Höhe der Erstattung von Kosten für nichtärztliche Leistungen, nämlich Heilmittel, darauf begrenzt sein soll, was ein Arzt für die Durchführung der Leistung hätte berechnen können. Denn der Sinn einer solchen Leistungsbegrenzung erschließt sich nicht. Wenn die hier streitgegenständlichen Behandlungen typischerweise nicht von einem Arzt (sondern einem Physiotherapeuten) durchgeführt werden und Physiotherapeuten typischerweise nicht nach der GoÄ abrechnen (und es auch nicht müssen), ist kein nachvollziehbarer Grund erkennbar, das Leistungsversprechen auf eine Abrechnung nach der weder rechtlich maßgeblichen noch in der Praxis herangezogenen GoÄ zu begrenzen. Dass auch für Behandlungen im Ausland der Leistungsumfang auf die Höchstsätze der (im Ausland nicht anwendbaren) GoÄ begrenzt sind, stützt die Auslegung des Gerichts. Denn für Auslandbehandlungen findet sich in den AVB eine ausdrückliche Regelung, die eine Begrenzung auf die Höchstsätze der GoÄ vorsieht. Daraus ergibt sich, dass die Begrenzung von Behandlungskosten auf die Höchstsätze einer für den Behandler an sich nicht maßgeblichen Gebührenordnung einen Ausnahmefall darstellt, der ausdrücklich geregelt wird. Eine vergleichbare ausdrückliche Regelung für Hilfsmittel fehlt aber in den AVB.
35c)
36Der Beklagte muss dem Kläger 80% der ihm entstandenen Aufwendungen ersetzen, ohne dass es auf die Ortsüblichkeit der Preis ankommen würde. Grundsätzlich schuldet der Versicherer Ersatz der Entgelte, die der Versicherungsnehmer auf Grund von Verträgen zu bezahlen hat, die im Hinblick auf die Heilbehandlung geschlossen wurden. Der Kläger schuldet die später abgerechneten Preise den Hotels, weil er sie jedenfalls durch schlüssiges Verhalten vereinbart hat. Das ergibt sich schon daraus, dass der Kläger die Behandlungen regelmäßig in Anspruch genommen hat, ihm diese mit konkreten Preisen in Rechnung gestellt wurden und er nach Rechnungsstellung und Bezahlung weitere Behandlungen veranlasst hat.
37d)
38Ein Fall des § 192 Abs. 2 VVG liegt nicht vor. Aus dem Vortrag des Beklagten ergibt sich nicht, dass die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen würden. Auffällig ist das Missverhältnis i. d. R. erst dann, wenn die Vergütung das Doppelte des üblichen Werts beträgt (Voit, in: Prölss/Martin, VVG, § 192 Rn. 155ff.). Auf eine subjektive Komponente kommt es bei dieser Bestimmung nicht an. Maßgebend ist der übliche Wert der erbrachten Leistung, nicht der Preis für das medizinische Mindestmaß. Bei einer Behandlung in einer Privatklinik sind deshalb die üblichen Sätze einer Privatklinik, nicht die eines Plankrankenhauses mit der geforderten Vergütung ins Verhältnis zu setzen (BGH NJW 2003, 1596). Nach diesen Grundsätzen kommt es daher daraus an, ob die hier abgerechneten Preise deutlich über den Preisen vergleichbarer Anbieter, also selbständiger Physiotherapeuten in anderen Luxushotels, wäre. Das trägt der Beklagte aber nicht vor. Selbst wenn man auf die Preise aller selbständiger Physiotherapeuten abstellen wollte, so ergibt sich aus dem Vortrag des Beklagten nicht, wie hoch deren Preise für Massagen sind, so dass nicht beurteilt werden kann, ob die hier abgerechneten Preise mehr als Doppelt so hoch sind.
39Auf die Preise nach der GoÄ kommt es insoweit nicht an. Zwar kann nach dem Vortrag des Beklagten ein Arzt für eine Grossmassage, die vergleichbar mit einer 60minütigen Massage ist, nur einen Höchstsatz von 9,47 € nach der GoÄ abrechnen. Wie der Beklagte aber selbst einräumt, rechnen selbständige Physiotherapeuten üblicherweise nicht nach der GoÄ ab.
40e)
41Es liegt auch kein Verstoß gegen § 9 Abs. 4 MB/KK bzw. §§ 194 Abs. 1, 82 Abs. 1 VVG vor. Die Minderungspflicht bezieht sich auf den Schaden, nicht auf die Leistungsverpflichtung des Versichers. Deshalb kann ein Wirtschaftlichkeitsgebot aus dieser Bestimmung nicht entnommen werden (Voit, in: Prölss/Martin, VVG, MB/KK 2009 § 9 Rn. 12).
422.
43Ein weitergehender Anspruch steht dem Kläger nicht zu. Insbesondere kann er nicht die Kosten für Schrothkurpackungen verlangen. Das ergibt sich sowohl daraus, dass es sich hierbei um kein Heilmittel handelt, das in § 4 Ziff. 2 lit. c) Teil II der AVB aufgezählt wird. Zum anderen erfolgte die Behandlung in O. Eine Erstattung kann der Kläger nicht verlangen, weil es sich insoweit um ein Heilbad bzw. Kurort handelt und Ansprüche durch § 5 Abs. 1 lit. e) Teil I der AVB ausgeschlossen sind. Dass O ein Heilbad ist, trägt der Kläger selbst vor.
443.
45Der Kläger kann weiter 844,80 € für die mit Rechnungen des H2 vom 13.6.2014 und 4.9.2014 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
46Es wird insoweit auf die obigen Ausführungen verwiesen.
474.
48Der Kläger kann weiter 1.486,40 € für die mit Rechnungen des H2 vom 15.11.2014 und 3.3.2015 und mit Rechnung des H1 vom 25.1.2015 in Rechnung gestellten Massagen und Fangobehandlungen verlangen.
49Auch insoweit wird auf die obigen Ausführungen verwiesen.
505.
51Der Zinsanspruch folgt aus §§ 288, 286 BGB, der Anspruch auf Ersatz vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten aus §§ 280, 286 BGB.
52II.
53Der Kostenausspruch beruht auf § 92 Abs. 2 Nr. 1 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit auf § 709 ZPO.
54III.
55Streitwert: 3.182,40 €
56Rechtsbehelfsbelehrung:
57A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
581. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
592. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
60Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht X, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
61Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht X zu begründen.
62Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht X durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
63Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
64B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Y statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht Y die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Y, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
65Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Amtsgericht Siegburg Urteil, 14. Juni 2016 - 128 C 102/15
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Referenzen - Gesetze
(1) Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.
(2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind.
(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.
(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
(3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere
- 1.
die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen; - 2.
die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 3.
die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; - 4.
die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; - 5.
die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.
(4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.
(5) Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.
(6) Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.
(7) Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.
(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.
(1) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzuwenden. Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden. § 19 Abs. 4 ist auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Abweichend von § 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre.
(2) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist § 86 Abs. 1 und 2 entsprechend anzuwenden.
(3) Die §§ 43 bis 48 sind auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der Versicherungsnehmer sie gegenüber dem Versicherer in Textform als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat; die Benennung kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung verlangen. Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es nicht.
(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.
(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.
(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.
(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.
(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.
(1) Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug. Der Mahnung stehen die Erhebung der Klage auf die Leistung sowie die Zustellung eines Mahnbescheids im Mahnverfahren gleich.
(2) Der Mahnung bedarf es nicht, wenn
- 1.
für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist, - 2.
der Leistung ein Ereignis vorauszugehen hat und eine angemessene Zeit für die Leistung in der Weise bestimmt ist, dass sie sich von dem Ereignis an nach dem Kalender berechnen lässt, - 3.
der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert, - 4.
aus besonderen Gründen unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der sofortige Eintritt des Verzugs gerechtfertigt ist.
(3) Der Schuldner einer Entgeltforderung kommt spätestens in Verzug, wenn er nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang einer Rechnung oder gleichwertigen Zahlungsaufstellung leistet; dies gilt gegenüber einem Schuldner, der Verbraucher ist, nur, wenn auf diese Folgen in der Rechnung oder Zahlungsaufstellung besonders hingewiesen worden ist. Wenn der Zeitpunkt des Zugangs der Rechnung oder Zahlungsaufstellung unsicher ist, kommt der Schuldner, der nicht Verbraucher ist, spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und Empfang der Gegenleistung in Verzug.
(4) Der Schuldner kommt nicht in Verzug, solange die Leistung infolge eines Umstands unterbleibt, den er nicht zu vertreten hat.
(5) Für eine von den Absätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarung über den Eintritt des Verzugs gilt § 271a Absatz 1 bis 5 entsprechend.
(1) Verletzt der Schuldner eine Pflicht aus dem Schuldverhältnis, so kann der Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen. Dies gilt nicht, wenn der Schuldner die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.
(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.
(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.
(1) Leistet der Schuldner auf eine Mahnung des Gläubigers nicht, die nach dem Eintritt der Fälligkeit erfolgt, so kommt er durch die Mahnung in Verzug. Der Mahnung stehen die Erhebung der Klage auf die Leistung sowie die Zustellung eines Mahnbescheids im Mahnverfahren gleich.
(2) Der Mahnung bedarf es nicht, wenn
- 1.
für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt ist, - 2.
der Leistung ein Ereignis vorauszugehen hat und eine angemessene Zeit für die Leistung in der Weise bestimmt ist, dass sie sich von dem Ereignis an nach dem Kalender berechnen lässt, - 3.
der Schuldner die Leistung ernsthaft und endgültig verweigert, - 4.
aus besonderen Gründen unter Abwägung der beiderseitigen Interessen der sofortige Eintritt des Verzugs gerechtfertigt ist.
(3) Der Schuldner einer Entgeltforderung kommt spätestens in Verzug, wenn er nicht innerhalb von 30 Tagen nach Fälligkeit und Zugang einer Rechnung oder gleichwertigen Zahlungsaufstellung leistet; dies gilt gegenüber einem Schuldner, der Verbraucher ist, nur, wenn auf diese Folgen in der Rechnung oder Zahlungsaufstellung besonders hingewiesen worden ist. Wenn der Zeitpunkt des Zugangs der Rechnung oder Zahlungsaufstellung unsicher ist, kommt der Schuldner, der nicht Verbraucher ist, spätestens 30 Tage nach Fälligkeit und Empfang der Gegenleistung in Verzug.
(4) Der Schuldner kommt nicht in Verzug, solange die Leistung infolge eines Umstands unterbleibt, den er nicht zu vertreten hat.
(5) Für eine von den Absätzen 1 bis 3 abweichende Vereinbarung über den Eintritt des Verzugs gilt § 271a Absatz 1 bis 5 entsprechend.
(1) Wenn jede Partei teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jeder Partei zur Hälfte zur Last.
(2) Das Gericht kann der einen Partei die gesamten Prozesskosten auferlegen, wenn
- 1.
die Zuvielforderung der anderen Partei verhältnismäßig geringfügig war und keine oder nur geringfügig höhere Kosten veranlasst hat oder - 2.
der Betrag der Forderung der anderen Partei von der Festsetzung durch richterliches Ermessen, von der Ermittlung durch Sachverständige oder von einer gegenseitigen Berechnung abhängig war.
Andere Urteile sind gegen eine der Höhe nach zu bestimmende Sicherheit für vorläufig vollstreckbar zu erklären. Soweit wegen einer Geldforderung zu vollstrecken ist, genügt es, wenn die Höhe der Sicherheitsleistung in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrages angegeben wird. Handelt es sich um ein Urteil, das ein Versäumnisurteil aufrechterhält, so ist auszusprechen, dass die Vollstreckung aus dem Versäumnisurteil nur gegen Leistung der Sicherheit fortgesetzt werden darf.