1. Schuldnerdaten

Anrede:

Vorname:

Nachname:

Akad. Grad:

Straße / Hausnummer:

PLZ / Ort:

Telefon / Handy:

Fax:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Geburtsname:

früherer Name:

Staatsangehörigkeit:

Familienstand:

2. erweiterte Schuldnerdaten

- Bankverbindung

Kontoart:

Konto-Eröffnung:

Konto-Kündigung:

Kontonummer:

BLZ:

Bank:

Kontoinhaber:

-Beruf

Berufliche Ausbildung:

ehemals selbstständig?

aktueller Berufsstand:

3. Haushaltsmitglieder

- Ehe- / Lebenspartner

- Kinder

- Weitere Personen

4. Einkommen

5. Ausgaben

6. Forderungen